Операция на позвоночнике для детей с дцп

Добрый день, дорогие читатели. Возможно многие из вас столкнулись с тем, что адаптивные схемы лечения ДЦП, такие как медикаментозное лечение, массаж, ЛФК, кинезиотерапия, приводят к недолгому эффекту или дают минимальный результат. И вы с сожалением констатируете, что:

• нет улучшений в моторных функциях ребенка,
• нет прогресса в умственном и психическом развитии,
• нет положительной динамики в восстановлении функций органов, в частности органов таза и т.п.

В таких случаях на помощь приходит нейрохирургия. Нейрохирургия при ДЦП – чаще всего включает такие методики как селективная невротомия, ризотомия, электростимуляция спинного мозга. О них и пойдет речь.

Показания к нейрохирургии

Безусловно, нейрохирургия довольно радикальный метод лечения. И поэтому прибегать к нему нужно тщательно все взвесив, проконсультировавшись со специалистами и не один раз, и не с одним. Я позволю себе поделиться с вами лишь своим личным субъективным мнением. В случаях, когда адаптивные методы лечения не имеют значимых результатов, а мышечный тонус или гиперкинезы все больше и больше сковывают ребенка, движения вызывают боль – нужно прибегать к нейрохирургии. Иначе ухудшение состояния ребенка неизбежно. Прогресс спастического паралича приводит к воспалению эпидуральной клетчатки, влияющей на коллатеральное кровообращение. Нарушается венозный отток в шейных позвонках, что пагубно сказывается на спинном мозге в целом. Как альтернативу, прежде проводят минимум 2 блокады ботулотоксина, если и они не имеют необходимого эффекта, тогда вариантов больше нет.

Кстати, нужно знать, что хирургическое вмешательство возможно только по достижении ребенком 3-4 летнего возраста.

Эффективность методов

Селективная ризотомия – двухстороннее сечение корешков спинного мозга с патологическим ответом на электромиографию. Выполняется в затылочной и пояснично-крестцовой зоне. Перед операцией ребенку дополнительно проводят серию тестов и обследований. В частности, ультразвуковая допплерография и тепловизионное исследование обеспечивают диагностике информативность. И позволяют судить:

• о состоянии позвонков,
• скорости и полноте кровотока в позвоночных артериях,
• индексе Гослинга,
• степени сжатия корешков спинного мозга.

После вмешательства, прежде всего нивелируется спастика. Открывается доступ к двигательным корешкам, находящимся в позвоночном канале. Отсутствие повышенного мышечного тонуса и боли как бы освобождают ребенка, снимают общее нервное напряжение и высвобождают, не использованный в достаточной степени прежде, интеллектуальный потенциал. Большинство родителей замечают положительные изменения и в психическом состоянии ребенка. Упрощается уход за ребенком. Мало того, в разы увеличиваются возможности ребенка в самообслуживании.

Ризотомия может быть:

1. Полной или зональной.
2. Открытой (ламинэктомия) или закрытой.

Принцип сечения периферических нервов

Эта технология носит название — селективная невротомия, и считается эффективной при:

• деформации ступни;
• мышечной дистонии;
• частичных спастических парезах.

Чаще всего аномалии возникают на фоне гипертонуса трехглавой либо приводящих мышц нижних конечностей. В первом случае внимание фокусируется на большеберцовом нерве, во втором – запирательном.

На верхних конечностях метод используют только:

• при миогенных контрактурах в локтях, развившихся на фоне высоко тонуса в плечевых мышцах;
• при ограниченной амплитуде движения суставов запястья.

Для того что бы увидеть предполагаемый результат оперативного вмешательства и убедиться в правильности выбора тех или иных периферических нервов применяются инъекции анестетиков. Если результат такой блокады положительный, приступают к операции. Раньше процесс осуществлялся непосредственно на нервном стволе, где при интервенции под оболочку нерва происходило его сегментальное деление на фасцикулы. Сегодня технология трансформировалась, и операция проводится над оболочкой – только в волокнах периферических нервов. Цель:

1. Отсечение фасцикул с деструктивными нейронами, утратившими функцию торможения.
2. Снижение тонуса.
3. Частичная денервация.

Повторный процесс обычно выявляет новые деструктивные фрагменты, реагирующие на импульсы патологическими реакциями. Инактивирование нервных окончаний, особенно результативно при имеющемся фасеточном синдроме в поясничной зоне. Поскольку при любом движении происходит нагрузка на суставы, провоцирующая боль.

Несмотря на то, что после избавления от деформаций и контрактур уменьшается спастичность, мнения специалистов, относительно эффективности операции противоречивы.

1. Сложно выделить деструктивные волокна.
2. При обширных двигательных патологиях требуется несколько операций.
3. При вмешательстве в затылочной зоне случаются осложнения с дыханием.
4. При ДЦП отмечается лишь частичный спад мышечного напряжения.

Инновационные решения

К инновационным методам я бы отнесла возможности функциональной нейрохирургии, она принципиально отличается от методов, описанных выше. И служит единственной цели – снижение спастики и гиперкинезов, увеличение двигательных возможностей человека. Но это уже другая история, познакомиться с ней можно будет в отдельной статье.

Выражаю надежду, что статья была вам интересна и полезна. Полученная информация позволит вам сформировать собственное мнение относительно традиционных методов лечения ДЦП и методов нейрохирургии.

ДЦП, травма позвоночника, инсульт — серьезные диагнозы, которые требуют квалифицированного лечения. Но даже после вмешательства самых опытных врачей болезнь затрудняет полноценную жизнедеятельность, ограничивая человека в передвижении, обслуживании в быту, из-за функциональных расстройств речи, слуха… Чтобы вновь почувствовать себя свободным и самостоятельным, после тяжелого заболевания необходимо комплексное восстановление. Для этого применяются специальные тренажеры, физиопроцедуры, используются многочисленные методики реабилитации. Но главное — необходима команда психологов и врачей с узкой специализацией. Где и за какие деньги можно найти все это в Москве и Московской области?

В какой центр реабилитации можно обратиться?

Что лучше выбрать для реабилитации: санаторий, дневной стационар или специализированный восстановительный центр? И тех, и других в Москве и ее окрестностях достаточно. Рассмотрим плюсы и минусы всех вариантов.

Очень часто врачи советуют провести реабилитационный период в санатории. Здесь пациент получает сразу несколько преимуществ:

• он находится под наблюдением врачей, причем разного профиля, включая психологов и логопедов;
• у него остается много свободного времени, которое можно проводить на свежем воздухе, так как чаще всего санатории находятся в лесных массивах и у водоемов;
• очень часто в санаториях предоставляется услуги грязелечения, лечения с помощью местной минеральной воды — дополнительно к базовой программе восстановления здоровья.

Однако есть и минусы. Основной — стоимость проживания в санатории: как правило, она довольно высока. Кроме того, в санатории направляются больные, способные самостоятельно передвигаться и не нуждающиеся в обслуживании. Да и не всегда в таких учреждениях есть необходимые отделения, чаще всего это учреждения широкого профиля, в которых сочетается лечение, диетическое питание и физнагрузки. Далеко не факт, что лечебные процедуры будут предоставляться каждый день, в нужном объеме и пропорциях, с учетом индивидуальных особенностей человека и его заболевания.

Более узкую специализацию имеют профилактории. Но они сейчас все более приближены к простым санаториям, тогда как в советское время лечение в них подразумевало сохранение привычного режима работы. Отличие профилакториев от санаториев — большая доступность, так как чаще они находятся в городской черте, но при этом обладают меньшими возможностями лечения и реабилитации.

Обычно санатории являются ведомственными, что одновременно и плюс, и минус. В ведомственных лечебницах лучше уход и более квалифицированный персонал, но и попасть в такие учреждения сложнее, а стоимость проживания для не резидентов ведомства (государственной или частной организации) опять же довольно высока. Словом, санаторий — хороший выбор, здесь можно не только улучшить здоровье, но и хорошо отдохнуть, однако получить в санатории специализированную помощь в реабилитации практически невозможно.

Очевидно, что самое эффективное восстановление после серьезных заболеваний и травм можно получить в центрах, которые специализируются на реабилитации. В такие учреждения подбираются не только врачи-реабилитологи с соответствующим опытом, но также кинезиотерапевты, эрготерапевты, массажисты, нейропсихологи, урологи, специально обученный младший медицинский персонал. Ключевое достоинство центров реабилитации — персональный подбор программы восстановления для каждого пациента. Поступить на лечение можно как в государственный, так и в частный центр — как правило, все они предоставляют платные услуги.

• Государственные центры
  В федеральные реабилитационные центры есть шанс попасть бесплатно, бюджетных мест в них больше, чем в частных. Но ради экономии денег придется долго ждать своей очереди. При этом лечение по ОМС включает в себя лишь ограниченный набор процедур, и если пациент пожелает еще что-то, в том числе и дополнительные обследования, то придется заплатить. К тому же многие государственные клиники пока не достигли европейского уровня — ни по качеству оборудования, ни по характеру сервиса. Проблема нехватки квалифицированных кадров и отсутствие должного внимания к каждому больному в госучреждениях пока сохраняется.
• Частные центры
  Главный их недостаток — высокая стоимость услуг. Хотя и здесь предоставляют бюджетные места, но их число невелико. Частные реабилитационные центры мало напоминают больницы в привычном понимании и больше похожи на комфортабельные гостиницы и санатории. В таких центрах пациенты не испытывают проблем с передвижением на колясках и костылях, так как все приспособлено для маломобильных граждан. И, конечно, частные клиники в борьбе за клиента стараются уделять своим пациентам максимум внимания и заботы.

Палаты пациентам предлагаются одно- и двухместные, как с удобствами, так и без них. Периодически организуются культурные и спортивные мероприятия. Сутки реабилитации могут стоить от 3500 до 11 000 рублей — все зависит от диагноза, а также объема процедур и срока лечения, которые назначит реабилитационная комиссия больницы. Если необходимы дополнительные обследования и лечебные мероприятия, за это возьмут отдельную плату. Стоимость проживания для сопровождающих — 3200 рублей в сутки с человека.

Лиц. Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения № ФС-99-01-009021 от 26 марта 2015 г.

Стоимость пребывания в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава РФ составляет от 3000 до 7000 рублей в сутки. Цена одной процедуры варьируется от 300 до 5000 рублей (может быть и выше). Полная стоимость лечения складывается индивидуально для каждого. Попасть на реабилитацию в этот центр непросто, особенно по квоте, но такая возможность есть.

От тех, кто прошел реабилитацию в Лечебно-реабилитационном центре, поступают многочисленные благодарности врачам за профессионализм и медперсоналу за доброжелательность. Многих приятно удивляют чистота и порядок в больнице. Отдельно отмечают пациенты современное и богатое техническое оснащение клиники.

Лиц. Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения № ФС-77-01-007179 от 25 декабря 2015 г.

В центре европейского уровня, рассчитанном на 50 пациентов, можно размещаться в номерах на 1–4 человека, где кровати и санузлы оборудованы удобствами для маломобильных пациентов. За состоянием больных наблюдают круглосуточно и в любой момент готовы оказать нужную помощь.

Чтобы гости не скучали, им предлагают курсы по работе на компьютере, по фотоделу, изучению иностранных языков и игре в бильярд, хоровому пению, мастер-классы и встречи с известными людьми, часто выступают артисты с концертами. В центре реабилитации есть библиотека, кинозал, караоке, бильярд и настольный футбол, зимний сад.

Центр реабилитации собирает положительные отзывы: клиенты довольны удобством палат, вежливостью медсестер и квалификацией докторов. Нравятся пациентам развлекательные мероприятия и большой зимний сад. Стоимость пребывания и восстановления устраивает, конечно, не всех.

Лиц. Департамента здравоохранения города Москвы № ЛО-77-01-005844 от 23 марта 2013 г.

Это частный реабилитационный центр расположен в Щелковском районе Подмосковья, в чистом, зеленом районе. В центре 35 одноместных номеров, полностью оборудованных для людей с ограничениями в движении. Как палаты, так и весь центр ни сколько не напоминают больницу — это скорее комфортабельный четырехзвездочный отель, где даже те, кто не может себя самостоятельно обслуживать, чувствуют себя максимально комфортно. В номерах предусмотрены безопасные душевые, тревожные кнопки, пациенты находятся под чутким присмотром медперсонала, каждому обеспечивают необходимый уход, из-за чего многие больные не боятся приезжать сюда без сопровождения родственников.

Реабилитационный центр собирает теплые отзывы: пациенты отмечают в первую очередь эффективность восстановительного лечения, персональное внимание и ответственный, индивидуальный подход, и в целом — самое благожелательное отношение абсолютно всех работников центра: от обслуживающего и младшего медицинского персонала до врачей-реабилитологов и заведующих отделений.

Итак, мы представили описание четырех наиболее крупных и известных московских центров реабилитации. Видно, что базовый набор услуг и процедур в них схож, но каждый в чем-то сильнее: где-то больше тренажеров, где-то более обходительный персонал, где-то лучше организован досуг пациентов, кого-то привлекает камерная и уютная обстановка или набор применяемых методик реабилитации. Каждый выбирает свой уровень комфорта и решает, во сколько он готов оценить свое возвращение к здоровой жизни. Но при выборе следует помнить, что самое главное — это результат реабилитации, который складывается сразу из многих составляющих и не может зависеть от чего-то одного.

Оперативные вмешательства при ДЦП

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

• Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
• Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможность к передвижению и самообслуживанию.
• Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
• Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

• Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
• Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
• Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
• Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая . В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.

В России на 1 000 родов приходится 6-8 случаев ДЦП. Всего, по данным на 2016 год, в нашей стране живет полтора миллиона человек с таким диагнозом. Каково это — растить ребенка с этим заболеванием и сколько стоит поставить его на ноги во всех смыслах, разбирался Финтолк.

История болезни

26-летняя Эрна Касперская одна воспитывает дочь Лику, которой в июле исполнилось 5 лет. Официальный диагноз Лики последние 4,5 года — ДЦП. Непонятно, как сводить концы с концами, ведь трудиться классическую пятидневку с восьми до пяти Эрна себе не может позволить, такой график не совместим с уходом за больным ребенком.

Эрна Касперская

Лика родилась абсолютно здоровой, но переношенной. На 26 неделе из-за удара произошло раскрытие, врачи пережали шейку матки, чтобы в дальнейшем не было еще одного. В итоге Эрна доходила до 42 недели. На тот момент у ребенка уже было слабое КТГ (сердцебиение — прим. ред.), но после каждого осмотра девушку отправляли домой, нарушая правила обследования — вместо состояния покоя роженицу заставляли двигаться, фиксируя ее движения вместо шевелений ребенка.

Бои без правил

После постановки диагноза у Эрны началась битва за получение инвалидности, поскольку этот статус дает больше возможностей лечить ребенка. Получила отказ, потом еще один и еще, и еще. Дошли до Москвы. Оттуда в один из дней позвонили на тот момент уже бывшему мужу Эрны, спросили, есть ли возможность приехать с ребенком. Он дал отрицательный ответ, тогда на основе одних лишь бумаг снова вынесли отказной вердикт.

Через полгода Эрна попала на операционный стол. В пятницу ее оперировали, а в понедельник она сидела у федерального депутата на приеме, который таки помог ей получить инвалидность для дочери. Это и правда открыло новые двери. Вот только часть столь необходимых вещей так и не попала в Ликин индивидуальный план реабилитации — например, компрессионная обувь и туторы. Некоторым детям нужны памперсы и/или коляски, но дочь Эрны, к счастью, обходится без этого.

Не сказка про Золушку

Особых требований к одежде для ребенка с ДЦП нет. Правда, мама покупает Лике вещи только из хлопчатобумажной ткани, но это связано с аллергией.

Для детей с ДЦП главное — это обувь. Для тех малышей, что сами ходить не могут, нужны ортезы (внешнее медицинское приспособление, предназначенное для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетной системы — прим. ред.), стоящие от 30 000 до 50 000 рублей. Лика носит ортопедическую корректирующую обувь, которую делают на заказ: у нее большая разница в длине ног. Пока было полсантиметра, Эрна клала подпяточник, но сейчас разница уже в 1,8 сантиметра. На год необходимы две пары зимней обуви, они быстрее выходят из строя, одни осенне-весенние уличные ботиночки и одни для садика, плюс летняя обувь. В среднем, например, одни сандалики для детского сада обходятся в 5 000 рублей, зимняя обувь — 6 000-7 000 рублей. Всего — около 20 000 рублей. Лика растет очень медленно, если процесс пойдет быстрее — траты увеличатся.

Еще нужна одна пара туторы, на руку и ногу (лангетка, которая делается по гипсовому слитку — прим. ред.), она обходится Эрне в 14 000 рублей, ее хватает на год.

Ни рыба ни мясо

У Лики специальное питание, но это из-за аллергии, с ДЦП меню не связано никак. Ей нельзя животные и молочные продукты. Максимум мяса, которое ее меню может себе позволить, — изредка кролик. Овощи нельзя все яркие — красного, желтого цвета. Рыбу нельзя, орехи, шоколад, апельсин, сахар в большом количестве — нельзя.

В целом же у детей с ДЦП по еде главный нюанс в том, что они малоподвижны, поэтому им нужно щадящее питание. То есть они, как обычный ребенок, не могут съесть кусок мяса, им надо помогать ферментами для расщепления. Даешь еду и тут же — таблетки.

Эрна к лекарствам относится очень осторожно — в 2,5 года Лике восстанавливали печень. Девочке назначали транквилизаторы, ноотропы и много чего еще. После лечения мама сократила до минимума ее список лекарств.

Круговорот врачей в природе

Для поддержания и улучшения состояния ребенка необходима совокупность методов лечения, профилактики и медицинской реабилитации.

Сколько денег Эрна отдает за всевозможные занятия, она с трудом может сосчитать, это круговорот: отдала — взяла — отдала.

Очень хорошие результаты, по ее словам, принесли занятия плаванием. Лика второй год ходит на занятия в бассейн к единственному в городе тренеру, который занимается исключительно с детьми-инвалидами. Все специалисты заметили, что, после того как Лика начала заниматься, спина стала покрепче и тонус мышц легче становится. Занятия бесплатные по инвалидности. Не платит девушка по этой же причине и за детский сад, без инвалидности он бы стоил 3 000 рублей. Лика посещает садик для слабовидящих и слепых детей. Ходит в обычную группу, не коррекционную — старается идти по программе, но, естественно, отстает.

Также ребенок бесплатно проходит реабилитационные курсы двух видов.

Серия массажа из 10 сеансов выходит 5 000 рублей, это минимальный курс в месяц, но большего позволить себе Эрна не может, да и его — не всегда. На самом деле это стоит дороже, но врач знает Ликину историю и наблюдает девочку с года, поэтому делает большую скидку.

Одно часовое занятие с ортопедом обходится в 700 рублей. Идеальный вариант — это курс-интенсив, он стоит 21 000 рублей. График, который подошел бы, по мнению врача, Лике идеально: трехнедельный курс и две недели перерыв — по кругу весь год.

На чемоданах

Самый действенный метод — это выездные реабилитации. Все специалисты отмечают резкое улучшение здоровья Лики после каждого курса.

Когда в 2017 году Эрна с Ликой съездили в Анапу, девочка заговорила. Сейчас она иногда путает слоги или не знает, какое слово подобрать правильно, но в целом у нее хорошо развита речь.

Чтобы попасть в Анапу, Эрне оба раза приходилось организовывать благотворительные сборы средств. В первый раз требовалось 150 000 рублей, во второй – 120 000 рублей. На аналогичную реабилитацию в Калугу Фонд социального страхования дал путевку бесплатно, правда, со скандалом.