Паравертебральные точки шейного отдела позвоночника

Шейно-плечевые синдромы — это комплекс симптомов, развивающихся при поражении шейных корешков и плечевого сплетения и характеризующихся болевыми ощущениями различной интенсивности, парестезиями, мышечной слабостью, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз) в области надплечья, руке.

Происхождение шейно-плечевых синдромов может быть обусловлено дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника, опухолями позвонков или шеи, травмами (перелом ключицы и первых ребер со смещением отломков) и другими патологическими факторами.

Прогрессирующее развитие остеохондроза в шейном отделе позвоночника наиболее часто встречается после 40 лет и сопровождается деформацией тел позвонков и образованием костных разрастаний (остеофитов) и межпозвонковых грыж. Болевой синдром в виде неутолимых острых, ноющих, сверлящих, тянущих болей возникает после физической перегрузки шейного отдела позвоночника, после перенесенной инфекции и пр. Боли из шейного отдела позвоночника иррадиируют в надплечье, предплечье и кисть. Пальпация паравертебральных точек шейного отдела позвоночника болезненна. На рентгенограммах определяются различной выраженности признаки остеохондроза и спондилеза.

К врожденным факторам, вызывающим сдавление плечевого сплетения, относится шейное добавочное ребро или его фиброзное перерождение со смещением кпереди от места прикрепления средней лестничной мышцы. Клинически такая аномалия проявляется болями по внутренней поверхности плеча, во всей руке. Боли могут быть стреляющими, тупыми, жгучими. Они появляются и нарастают к концу рабочего дня. Боли зависят от позы. Подъем и поддержка локтя, наклон головы в больную сторону приводят к ослаблению болей. Боли сочетаются с гиперестезиями, парестезиями или анестезиями в руке (см. Чувствительность). Отмечаются понижение силы в руке, атрофия мышц кисти и предплечья, вегетативные расстройства.

Причиной возникновений шейно-плечевых синдромов могут быть доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли стволов плечевого сплетения, как правило, являются невриномами. Размеры неврином плечевого сплетения могут быть от нескольких миллиметров до 5—10 см.

При локализаций их выше ключицы они обычно невелики. При расположении ниже ключицы невриномы достигают больших размеров и легко доступны пальпации.

Злокачественные опухоли, возникающие по соседству с плечевым сплетением, могут переходить на его ткани, вызывая неутолимые боли по ходу нервных стволов и выпадение двигательной и чувствительной функций руки.

Больные с шейно-плечевыми синдромами должны направляться фельдшером в неврологические стационары для обследования.

Лечение. При острых болях необходимо оказать первую доврачебную помощь, а именно: для уменьшения натяжения корешков шейного отдела спинного мозга руку в согнутом локтевом суставе фиксируют на косынке, назначают болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин). В условиях неврологического стационара при остеохондрозе позвоночника иногда проводят вытяжение, физиопроцедуры. При сдавлении плечевого сплетения и сосудов в случае безуспешности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство (удаление межпозвонковых грыж, добавочного ребра, рассечение гипертрофированной лестничной мышцы, устранение смещения отломков ключицы, ребра, удаление опухоли).

Шейно-плечевые синдромы — группа синдромов, характеризующихся болевыми ощущениями различной степени, распространяющимися из области шеи или надплечья на верхнюю конечность. Болевые синдромы в шейно-плечевой области наблюдаются примерно у 10% больных с заболеваниями периферических нервов.

Наиболее частой причиной болей в шейно-плечевой области является вовлечение в патологический процесс нервных структур шеи в результате дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Значительно реже аналогичные проявления могут сопутствовать опухоли шейного отдела спинного мозга или его корешков, опухолям позвонков или шеи, а также некоторым аномалиям развития шейной области.

При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника сдавление корешков возникает постольку, поскольку изменяются обычные соотношения между позвонками, уменьшается диаметр межпозвонковых отверстий, могут образоваться задние грыжи межпозвонковых дисков; последние при боковой и срединно-боковой локализации приводят к компрессии корешков в позвоночном канале. Прогрессирующее течение остеохондроза сопровождается деформацией тел позвонков и образованием костных разрастаний — остеофитов, которые могут расти вентрально, латерально, в просвет межпозвонковых отверстий и дорсально в позвоночный канал.

Наряду с изменениями межпозвонковых дисков и костного аппарата развиваются дегенеративные и реактивные изменения в связочном аппарате и мягких тканях позвоночника — возникает фиброз желтой связки и влагалищ корешков, уплотнение эпидуральной клетчатки, венозный стаз, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости и лимфы, наблюдаются изменения в оболочках спинного мозга.

Изменения позвоночника являются причиной ирритации или компрессии не только спинномозговых корешков, но также позвоночной артерии и нерва, пограничного шейного симпатического ствола и самого спинного мозга. Чаще поражается наиболее подвижный нижнешейный отдел позвоночника (C_V—C_VII).

Заболевание развивается обычно в возрасте после 40 лет; лица, перенесшие травму шейного отдела позвоночника или работающие в неблагоприятных условиях, могут заболеть в более раннем возрасте. Проявлению заболевания могут способствовать перегрузка шейного отдела позвоночника, неловкие движения головой и шеей, резкие колебания температуры. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Появление первых симптомов заболевания у женщин нередко совпадает с нарушением менструального цикла.

Болевой синдром в виде упорных, ноющих, сверлящих, тянущих болей различной интенсивности возникает после физической нагрузки, после перенесенной инфекции, а иногда без видимой внешней причины. Боли локализуются в нижнешейном отделе позвоночника, иррадиируют в надплечье, плечо, предплечье и кисть. Им могут сопутствовать боли в затылке, межлопаточной области, в грудине; при левосторонней локализации синдрома иногда возникают боли в области сердца, напоминающие стенокардию.

Голова больного и шейный отдел позвоночника обычно фиксированы. Голова слегка наклонена вперед и иногда в сторону. Наклон головы назад болезнен. Движения в шейном отделе могут сопровождаться хрустом. Болезненна пальпация остистых отростков и межостистых промежутков в шейном отделе. Боли, как правило, распространяются по нисходящему типу — от шеи к периферии. Типичными являются так называемые дорсолатеральные болевые поля, захватывающие задне-наружную поверхность надплечья и плеча. Типичны точки, давление на которые вызывает боли: между поперечными отростками C_III—Th_I по переднему краю трапециевидной мышцы, в подключичной ямке на уровне клювовидного отростка, между акромиальным отростком и большим бугорком плеча. Нагрузка по оси позвоночника при наклоне головы в сторону поражения вызывает боли в руке. В острых случаях заболевания, связанных с резким физическим перенапряжением, можно наблюдать выраженную контрактуру мышц шеи и плечевого пояса.

Из области надплечья и плеча боли примерно у половины больных распространяются на предплечье и кисть. Здесь чаще, Чем в проксимальных отделах, наблюдаются парестезии. В случае распространения корешковых расстройств на дистальный отдел конечности клинически удается довольно четко установить уровень поражения и пораженный корешок.

При грыже диска или остеофитах на уровне C_IV—C_V поражается корешок C_V. При этом боли из шейно-плечевой области распространяются по наружной поверхности Предплечья на тыл I пальца. В этой же зоне могут быть выявлены и расстройства чувствительности. Поражению CV корешка сопутствует снижение или выпадение рефлекса с двуглавой мышцы плеча, снижается сила сгибателей предплечья.

При патологии на уровне межпозвонкового диска C_V—C_VI страдает преимущественно корешок C_VI. Боли распространяются по дорсальной поверхности предплечья и переходят на тыл II, III и IV пальцев кисти, уменьшается сила трехглавой мышцы плеча, снижается или выпадает рефлекс с нее.

Корешок C_VII поражается при вовлечении в дегенеративный процесс межпозвонкового диска C_VI—C_VII. Боли и расстройства чувствительности локализуются по ульнарной поверхности кисти и V пальца. Расстройства чувствительности в зонах пораженных корешков не бывают грубыми, чаще выявляются зоны гипестезии с участками гиперпатии. Двигательные нарушения развиваются позже чувствительных и редко достигают степени пареза.

Монорадикулярная картина неврологических нарушений встречается лишь у 1/3 больных. У остальных больных выявляется поражение двух и даже трех корешков одновременно. Встречаются и двусторонние формы поражений с корешковыми болями.

Шейно-плечевой синдром может протекать остро, носить ремиттирующий характер, обостряясь после воздействия различных патогенных факторов, или принимать хроническую форму течения. Интенсивность болевого синдрома может быть различной. Характер болей в значительной мере определяется степенью участия вегетативных отделов нервной системы. При их вовлечении боли принимают особенно мучительный характер, зоны их становятся более распространенными.

Плечелопаточный периартрит характеризуется острыми болями в области плечевого сустава, резким ограничением движений в нем. В зоне иннервации кожной ветви подкрыльцового нерва выявляется гиперестезия. Боли могут иррадиировать в шею, локоть, пальцы кисти. В процесс обычно вовлекаются периартикулярные ткани: набухают стенки слизистых сумок, сухожилия, в них откладываются соли извести.

Развивающийся при шейном остеохондрозе рефлекторный спазм передней лестничной мышцы (скаленус-синдром, синдром Наффцигера) приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка, что проявляется болями в предплечье и локтевой части кисти. Кисть становится холодной, цианотичной. Роль добавочных ребер в возникновении скаленус-синдрома большинство авторов отвергает, так как он встречается одинаково часто и при отсутствии их.

Со скаленус-синдромом сходен по механизму синдром Райта. Для него характерны боли в области грудной мышцы с преимущественной иррадиацией болей в плечо, побледнение кисти. При отведении плеча можно наблюдать исчезновение пульса на лучевой артерии. Механизм этого синдрома, описанного как самостоятельное заболевание, заключается в сдавлении сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей; при отведении плеча он придавливается к клювовидному отростку лопатки. Синдром встречается при благоприятствующих его развитию вариантах строения подключичной области. Возникает он после резких и непривычных движений в плечевом суставе.

Исключительно редко боли в руке бывают обусловлены аномалией крупных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение верхней конечности (синдром Педжета — Шреттера). При этом может наблюдаться картина артериальной недостаточности с побледнением кисти и ослаблением пульса на лучевой артерии или чаще венозная недостаточность, сопровождающаяся отеком руки.

Практически наиболее часто приходится встречаться с шейно-плечевыми болями, обусловленными шейным остеохондрозом. В этих случаях диагноз заболевания базируется на анамнезе, типичном характере болевого синдрома, данных неврологического обследования и рентгенографии шейного отдела позвоночника. При рентгенографии обычно выявляют различные степени остеохондроза и спондилеза на фоне нарушения нормальной статики. Рентгенограммы, произведенные в задней, боковой и косых (в 3/4) проекциях, позволяют обнаружить выпрямление шейного лордоза или кифоз какого-нибудь сегмента, снижение высоты диска, нарушение конфигурации тел позвонков, сужение межпозвонковых отверстий, задние остеофиты тел позвонков. Выраженность клинических симптомов не всегда соответствует степени рентгенологических изменений позвоночника.

В большинстве случаев диагностика типичных шейно-плечевых синдромов не вызывает затруднений.

Лечение, особенно при острых болях, лучше проводить в условиях стационара.

При шейно-плечевых синдромах, обусловленных шейным остеохондрозом, в комплекс лечебных мероприятий входит разгрузка шейного отдела позвоночника, что достигается наложением картонно-ватно-марлевой (типа Шанца) повязки, специальными пластмассовыми фиксаторами или шейными корсетами. Рекомендуется осторожное вытяжение шейного отдела позвоночника, которое можно проводить ручным способом или при помощи петли Глиссона с грузом 2— 6 кг по 2 раза в день по 10—15 мин.

При острых корешковых болях эффективно вводить новокаин в переднюю лестничную мышцу (1% раствор — 5—10 мл). Вегетативный компонент болевого синдрома, особенно при плечелопаточном периартрите, значительно уменьшается или прекращается после новокаиновых блокад звездчатого узла да стороне поражения.

Для уменьшения натяжения корешков руку целесообразно фиксировать на косынке. При всех болевых синдромах показано применение болеутоляющих средств (амидопирин, анальгин и др.), при резких болях в течение нескольких дней допустимо применять наркотики в сочетании с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, беллоид, витамины В-комплекса).

При шейно-плечевых синдромах (за исключением обусловленных опухолями) назначают физиoтepaпeвтические процедуры — диадинамическую терапию, ультразвук на шейную область, электрофорез с новокаином, дикаином, хлором. Применение тепловых процедур на область шеи при остеохондрозе приводит к обострению болей.

Консервативное комплексное лечение в большинстве случаев бывает эффективно. Однако болевой синдром и ограничение трудоспособности могут иногда длиться 2—3 мес. При малой эффективности консервативного лечения проводят курс рентгенотерапии (анальгетические дозы) на шейный отдел позвоночника с передне-наружных и задне-наружных полей.

Полная неудача консервативного лечения при продолжающемся стойком болевом корешково-вегетативном синдроме в результат те шейного остеохондроза дает, основание обратиться к хирургическим методам лечения.

Больным с шейно-плечевыми синдромами, производят следующие операции: фораминотомию с декомпрессией корешков, удаление грыжи диска после гемиламинэктомии или ламинэктомии, передний спондилодез пораженного сегмента позвоночника или сочетают некоторые из этих видов вмешательств.

Диагностические точки в вертеброневрологии

Болевые точки при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника:

Шюделя точка: местная локальная болезненность при пальпации остистых отростков L1-L5

Гара (Gara) болевые точки:

•верхняя (передняя) точка – данная точка находится на средней линии живота, несколько ниже пупка (соответствует передней поверхности диска L4-L5, а на 3-4 см ниже – L5-S1)

•задние точки – точки, находящиеся под поперечными отростками L4-S1 позвонков (соответствуют межостистым связкам L4-L5, L5-S1), точки паравертебрально на уровне L3-L5, а также точки по ходу седалищного нерва

•подвздошно-крестцовая точка – данная точка находится над одноименным сочленением

•подвздошная точка – данная точка находится над верхней задней подвздошной остью

Гаром описана также болезненность:

•при боковом давлении на остистые отростки L4-L5 позвонков

•при сдавлении ахиллова сухожилия

•постукивании молоточком по пяточной кости (пяточная точка Гара)

Валле (Valleix) болевые точки. Располагаются там, где периферические нервы ближе всего подходят к поверхности тела и могут быть прижаты к кости. Практическое значение имеют (описаны в 1841 году):

•крестцово-подвздошная точка – у гребешка задней верхней ости подвздошной кости

•подвздошная точка – у середины гребешка подвздошной кости

•крестцово-ягодичная точка – в верхней части седалищной ямки, над местом выхода седалищного нерва (посредине между седалищным бугром и большим вертелом)

•верхняя бедренная точка – посередине задней поверхности бедра

•нижняя бедренная точка – кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, в нижней его трети

•подколенная точка – в наружной части подколенной ямки

•позади головки малоберцовой кости точка

•посередине икроножной мышцы точки

•у наружнего края малоберцовой кости точки

•позади наруднего мыщелка точка

•подошвенная точка Бехтерева медиоплантарная болевая точка – болевая точка на середине подошвы. Отмечается при ишиорадикулите.

Также исследуют следующие болевые точки в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях:

•Точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задне-верхней подвздошной остью.

•Сосудисто-нервного пучка бедра точка – по передне-внутренней поверхности бедра.

•Гребня подвздошной кости точка.

•Капсулы крестцово-подвздошного сочленения точка.

•Большого вертела бедра точка.

•Грушевидной мышцы точка. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней 1/3 этой линии.

•Обтураторная точка – между седалищным бугром и краем нижней части крестца.

•Выхода бокового кожного нерва бедра точка – на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

•Переднего отдела капсулы тазобедренного сустава точка– на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости.

•Длинной приводящей мышцы бедра точка – в середине или в верхней третьи мышцы.

•Внутреннего края средней 1/3 двуглавой мышцы бедра точка.

•Наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени точки – в подколенной ямке.

•Передней большеберцовой мышцы точка – на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени.

•Внутреннего края камбаловидной мышцы точка – кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине.

•Бирбраира ахиллова точка – в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (часто болезненна при поражении S1 корешка).

Реберно-лестничная точка – данная точка определяется при наличии вертеброгенном синдроме Наффцигера в мессе фиксации передней и средней лестничных мышц к ребру.

Эрба надключичная (верхняя)точка – данная точка определяется в точке, находящейся на расстоянии в один поперечный палец латеральнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне C5-C7 позвонков – примерно на два сантиметра выше ключицы(впервые точка описана при параличе Дюшена-Эрба и плечевой плекопатии).

Лазарева точка (лопаточная) – данная точка находится на середине внутреннего края лопатки.

Малого затылочного нерва точка – точка у сосцевидного отростка по заднему краю места прирепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Большого затылочного нерва точка – точка на середине линии. соединяющей сосцевидный отросток и атлас.

Также в области шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и рук исследуют следующие основные болевые точки:

•Шейных межпозвонковых дисков точки . Врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного, погружает II-III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника.

•Надэрбовские точки – это уровень поперечных отростков позвонков. Они расположены выше точки Эрба. Врач стоит лицом к исследуемому, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков.

•Передней лестничной мышцы точка. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутрь. Больной производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расставлены широко, то нижний конец лестничной мышцы прощупывается между ними.

•Верхнего внутреннего угла лопатки точка.

•Области гребня лопатки точка.

•Прикрепления дельтовидной мышцы к плечу точка – на границе верхней и средней третьи плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавной мышцами.

•Области четырехстороннего отверстия точка – место выхода подмышечного нерв (по задней поверхности плеча).

•Области кубитального канала точка– место наиболее доступное для пальпации локтевого нерва (n. ulnaris).

•Области пронатора предплечья (m. pronator teres) точка, между двумя ножками которого проходит срединный нерв.

•Области запястья (карпальный канал) точка, путем пальпации и перкуссии.

Болевые (диагностические) точки при синдроме позвоночной артерии:

•Повоночной артерии точка (описана Я.Ю. Попелянским) – она пальпируется на линии. соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком второго шейного позвонка. У лиц с хорошо видимыми мышцами ее можно прощупать между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и наружным краем длинных мышц шеи. топографически эта точка соответствует месту, где повоночная артерияпокидает отверстие в поперечном отростке позвонка С2 и направляется к отверстию в боковой массе атланта. здесь на некотором протяжении позоночная артерия не прикрыта сзади костными образованиями и расположена под мягкими тканями, в частности под нижней косой мышцей головы.

•Бирбраирависочная точка – определяется скользящей пальпациейнаруной височной артерии, проводится также поколачивание по ней для определения реактивности сосудистой стенки (феномен Вермеля).

•Гринштейнаорбитальная точка – пальпируется в области верхневнутреннего угла орбиты, она соответствует выходу веточки глазничной артерии и описана А.М.Гринштейном при заболеваниях в средней черепной ямке и при раздражении на любом отрезке шейного вегетативного аппарата.

Методы исследования пациентов соматоневрологическими синдромами

2.1. Методы нейроортопедического обследования

2.1.1 Особенности сбора анамнеза

Прием больного должен всегда начинаться с опроса, врачу необходимо выяснить жалобы пациента и собрать анамнез. При сборе анамнеза особое внимание требуется обратить на наличие:

· факторов, способствующих развитию заболевания (неблагоприятные профессиональные и бытовые статико-динамические перегрузки опорно-двигательного аппарата, гиподинамия, вынужденное положение, стресс, вредные привычки и т.д.).

· факторов, провоцирующих обострение заболевания (обострение соматического заболевания, подъем тяжести, травма, неловкое движение и т.д.).

· симптомов, предшествовавших обострению заболевания (утяжеление течения соматического заболевания, изменение длительности и характера болевых ощущений, появление церебральных или других симптомов и т.д.).

· перенесенных ранее заболеваний, травм и операций.

Опрос так же включает в себя получение данных о темпе развития дебюта заболевания, характере его дальнейшего течения, длительности ремиссий, влиянии заболевания на качество жизни пациента, степени компенсации нарушенных функций, трудоспособности. Необходимо выяснить длительность заболевания в целом, среднее количество обострений заболевания в год, длительность последнего обострения, применяемые ранее методы лечения и их эффективность.

По мере сбора анамнеза врач получает представление о психической и интеллектуальной сфере больного, о его отношению к болезни.

2.1.2. Объективное обследование

Объективное обследование включает в себя оценку соматического статуса по схемам, принятым в клинике внутренних болезней с проведением необходимых лабораторных тестов, оценку неврологического статуса, оценку нейроортопедического статуса.

2.1.2.1 Исследование осанки

Для первоначальной оценки осанки пациента необходимо поставить на двух электронных весах. К остистому отростку С7 прикладывают длинную нить с отвесом. В норме отвес должен проходить через все остистые отростки позвоночника, ягодичную щель и располагаться точно между обеими пятками. Обращают внимание на асимметричное положение надплечий, стояния остей лопаток, задних верхних остей подвздошных костей, ягодичных складок, разную длину ног, отклонение различных отделов позвоночника. Одновременно учитывают асимметрию нагрузки на правые и левые весы. В норме весы показывают симметричную нагрузку.

Наиболее простой методикой определения выраженности кифоза и лордоза позвоночника, а так же подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости является курвиметрия. В норме грудной кифоз, в положении стоя, у взрослого человека достигает в среднем 13 мм, поясничный лордоз - 18 мм, при максимальном прогибе назад - 30 мм.

2.1.2.2 Исследование объема активных движений

· Определение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника можно провести по следующей методике: верхний конец сантиметровой ленты фиксируется на уровне остистого отростка С7. Измеряется исходное расстояние от остистого отростка С7 до крестца. В норме при наклоне вперед это расстояние увеличивается не менее чем на 4-7 см, при наклоне назад уменьшается на 5-6 см. Для измерения боковых наклонов в поясничном отделе позвоночника используется большой транспортир со стрелой 55 см. Центр транспортира должен лежать на остистом отростке первого крестцового позвонка. Боковые движения отсчитываются по транспортиру в градусах. В норме угол наклона равен 25-30°.

· Объем активных движений в шейном отделе в норме представлен по данным Я.Ю. Попелянского (2004): сгибание в шее возможно до соприкосновения подбородка с грудиной, объем сгибания-разгибания составляет 130-160°, наклон головы происходит до 35°, поворот головы в пределах 90°.

· Грудной отдел позвоночника имеет грудной кифоз, угол которого в норме равен около 42°. Минимальный угол кифоза определяется в сегментах Т₁-Т₂ и Т₁₂, максимальный - в Т₅-Т₆, Т₆-Т₇. Наибольший вклад в грудной кифоз вносят сегменты Т₅-Т₆, Т₆-Т₇. Вклад отдельных сегментов в подвижность грудного отдела позвоночника увеличивается от верхних сегментов к нижним. Наибольшая подвижность определяется в сегментах Т₁₀-Т₁₁, Т₁₁-Т_12,Т₁₂-L_1. Сгибательно-разгибательная подвижность грудного отдела позвоночника в норме составляет 35-37°, с возрастом она уменьшается. Объем сгибания в грудном отделе позвоночника можно определить с помощью курвиметра.

· Ротацию туловища определяют в момент поворота его в одну сторону при фиксированном тазе. Объем движения равен примерно 90° в каждую сторону.

· Амплитуду подвижности в суставах определяют при активных и пассивных движениях. Объем движений в суставах измеряется угломером или гониометром

Рис.2.1
Исследование объема движений гониометром

2.1.2.3. Исследование мышечного тонуса и определение болезненных триггерных точек

Мышечный тонус паравертебральных мышц наиболее часто исследуется методом пальпации. Различают три степени напряжения паравертебральных мышц:

· Первая степень - мышца мягкая, палец хорошо в нее погружается.

· Вторая степень - мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу.

· Третья степень - мышца каменистой плотности, ее невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации.

Кроме того, для клинициста наибольший интерес представляют триггерные мышечные пункты. При пальпации в мышцах определяются узлы различной плотности, различного размера, болезненные, меняющие величину под влиянием давления на них. При этом у пациента появляется болевая реакция в виде вздрагивания, гримасы боли, соответствующего словесного отчета, положительный "симптом прыжка". Особенно часто триггерные пункты определяются в местах переходов мышц в сухожилия и фасции.

2.1.2.4. Исследование болезненности других стандартных точек

· Остистые отростки позвонков: чаще всего болезненны на уровне С₂, С₅-С₇, Т₃-Т₆, Т₈-L₁, L₅-S₂. Болезненность определяется постукиванием или интенсивной пальпацией.

· Паравертебральные точки - определяется болезненность при пальпации паравертебральных мышц на 2-3 см кнаружи от соответствующих остистых отростков, чаще всего болезненность паравертебральных точек по уровню локализации совпадает с болезненностью остистого отростка.

· Гребешковая точка подвздошно-поясничной связки располагается на гребне подвздошной кости, на 6-7 см кнаружи, выше и кпереди от задней верхней ости подвздошной кости, у перехода к передним отделам гребня. Боль при перкуссии этой точки иррадиирует в область паха и переднюю поверхность бедра.

· Задние верхние ости подвздошной кости - наиболее часто болезненны при болях в пояснице, коксартрозе, тазовых болях и т.д.

· Большой вертел - часто выявляется болезненность при вертеброгенных синдромах. Здесь под прямым углом прикрепляется грушевидная мышца, особенно актуальна при синдроме грушевидной мышцы, коксартрозе, контрактурах в тазобедренном суставе.

· Наружная и внутренняя головки трехглавой мышца голени - в положении пациента на животе, расслабив ногу в полусогнутом положении, интенсивная пальпация позволяет четко прощупать болезненные указанные головки трехглавой мышцы, особенно у пациентов с жалобами на крампи.

· Передняя большеберцовая точка - пальпируется на середине верхней трети переднее-наружной поверхности голени. Боли могут отдавать в наружную лодыжку и стопу.

· Малоберцовая точка - соответствует проекции головки малоберцовой кости, наиболее актуальна при перонеальном синдроме.

· Точки затылочных нервов - соответствуют местам выхода большого и малого затылочных нервов. Первый прощупывается у сосцевидного отростка по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, второй - на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с первым шейным позвонком. Нередко болезненность распространяется на сосцевидный отросток височной кости и на теменную кость. Иногда боль при пальпации отдает в висок, лоб или глазницу.

· Точка позвоночной артерии - она расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса. Болезненность точки позвоночных артерий чаще отмечаются при вегетативных синдромах, болевом синдроме в области сердца, синдроме вертебрально-базилярной артериальной системы, висцеральной патологии.

· Точка клювовидного отростка - болезненность этой точки особенно часто отмечается у больных плече-лопаточным периартрозом.

· Ость лопатки - наиболее часто болезненна при шейно-грудном остеохондрозе, плече-лопаточном периартрозе, вертебрально-кардиальном, вертебрально-пульмональном синдромах, комплексном регионарном болевом синдроме верхней конечности.

· Стернальный триггерный пункт - болезненность в верхней трети грудины. Точка особенно часто болезненна при сочетании висцеральной и шейно-грудной вертебральной патологии.

· Точка грудинно-мечевидного сочленения и грудинно-реберные точки - болезненны при заболеваниях шейного и грудного отделов позвоночника, заболеваниях легких, сердца или их сочетаниях.

2.1.2.5. Висцеро-кутанные проекции при заболеваниях внутренних органов

У пациентов с наличием висцерального заболевания часто выявляются активные кожные зоны гипер- или гипоестезии. Исследуя болевую или температурную чувствительность, можно достаточно точно определить патологический висцеральный очаг. Считается, что изменения чувствительности кожных зон зависят от остроты импульсации соматического органа и от выраженности вертебрального очага поражения.

Локализованы следующие висцеро-кутанные проекции:

· Большая кривизна желудка - Т₁₀-Т₁₁;