Перелом апофиза тела позвонка

Ключевые аспекты

Синоним: кольцевой апофиз тела позвонка или лимб.

Определение: перелом или отрыв кольцевого апофиза тела позвонка при травме, полученной до наступления зрелости скелета.

Перелом передней части кольцевого апофиза называется переломом лимба.

Перелом задней части кольцевого апофиза в англоязычной литературе называется PAR-переломом (posterior apophyseal ring).

Перелом кольцевого апофиза тела L4 позвонка (стрелки). КТ

Лучевая диагностика

Наиболее типичный симптом: отрыв концентрического костного фрагмента от края замыкательной пластинки тела позвонка.

Локализация.

Наиболее часто травмы данного типа встречаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Реже — в грудном и наиболее редко в шейном отделе.

Как правило, перелом кольцевого апофиза формируется на уровне L3—S1.

Перелом задней части кольцевого апофиза преимущественно встречается в L4 и S1 позвонках.

Перелом может распространяться на верхнюю или нижнюю замыкательную пластинку.

Отломок кольцевого апофиза обычно локализуется по срединной линии.

Размер: вариабелен.

Морфология: наиболее типичной является кольцевидная форма костного отломка, однако нередко фрагмент не имеет определенной формы.

Рентгенография: отрыв костного фрагмента ог угла замыкательной пластинки.

Миелография: при переломах задней части кольцевого апофиза тела позвонка сместившийся фрагмент имеет вид дефекта контрастирования в позвоночном канале.

КТ без контрастного усиления.

при переломах задней части кольцевого апофиза тела позвонка (PAR-переломы) кзади отдорзального края замыкательной пластинки тела позвонка определяется дугообразный или прямоугольный костный фрагмент;
дифференцировать донорское место при этом достаточно сложно;
при переломах лимба фрагмент той же формы визуализируется кпереди от переднего края замыкательной пластинки и локальная кифотическая деформация.

Подострый и хронический период:

по краям костного фрагмента и донорского участка формируется ободок остеосклероза;
размер донорского участка в отсроченном периоде, как правило, увеличивается, в особенности при переломах лимба.

Дискография: контрастный препарат выходит в пространство между телом позвонка и костным фрагментом.

При переломах кольцевидного апофиза тела позвонка формируется дефект тела позвонка, в который смещается часть прилежащего межпозвонкового диска.

Костный фрагмент характеризуется МР-сигналом низатылочной костной интенсивности за счет отека в остром периоде и остеосклероза — в отсроченном.

Данный тип травм сопровождается формированием дефекта замыкательной пластинки тела позвонка.

Между донорским местом и костным фрагментом прослеживается гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска.

STIR: позволяет более контрастно визуализировать зону отека костного мозга.

Т2*-ВИ gradient echo: в хроническом периоде данная импульсная последовательность позволяет выявить остеосклероз.

Т1-ВИ с контрастным усилением: в остром периоде в области донорского участка регистрируется накопление контрастного препарата.

Переломы задней части кольцевого апофиза тела позвонка часто сопровождаются дорзальными грыжами или протрузиями прилежащего межпозвонкового диска.

Вещество диска может смещаться в промежуток между материнским позвонком и оторвавшимся фрагментом (достаточно редко).

Костный отломок с волокнами Шарпея на изображениях в сагиттальной плоскости имеет форму цифры 7 или буквы Y.

Переломы данного типа часто сопровождаются снижением высоты прилежащего межпозвонкового диска и понижением МР-сигнала вТ2-взвешенности.

Со временем высота и структура диска восстанавливаются.

Сцинтиграфия скелета: в остром периоде после травмы в области перелома наблюдается очаговая гиперфиксация РФП.

Оптимальный метод диагностики: КТ.

При этом анализ изображений следует выполнять как в костном, так и в мягкотканом окне.

Рекомендации к методике исследования: получение тонких срезов, построение многоплоскостных реконструкций.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника
2. Определения:
• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:
о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra
о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома апофизарного кольца:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой
• Локализация:
о Наиболее часто - пояснично-крестцовый отдел позвоночника, грудная и шейная локализация встречаются редко:
- L3-S1
- ПЗАК обычно встречается на уровне L4, S1
о Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки
о Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии
• Размеры:
о Размеры фрагмента достаточно вариабельны
• Морфология:
о Фрагмент(ы) обычно имеет вытянутую форму, однако может быть и аморфным

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки
о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК

6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях

7. Другие методы исследования:
• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме
• Протокол исследования:
о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция (старый перелом кольцевого апофиза поясничного позвонка): смещение и ремоделирование передне-нижнего апофиза L1 позвонка. Обратите внимание на интерпозицию вещества диска между фрагментом апофиза и основной массой тела позвонка.
(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.

в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:

1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:
• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков
• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца

2. Грыжа Шморля:
• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть
• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях

3. Кальцификация и оссификация межпозвонкового диска:
• Сопровождающаяся болевым синдромом кальцификация пульпозного ядра межпозвонкового диска у детей, этиология неизвестна:
о Нередко многоуровневое поражение, шейный > грудной отдел, иногда - бессимптомное течение о Спонтанная резорбция кальцинатов и разрешение клинической симптоматики

4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:
• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно
• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него
• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг

5. Грыжа межпозвонкового диска:
• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)

(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (свежий перелом кольцевого апофиза шейного позвонка) видны признаки отека костного мозга и отрыв передне-нижнего угла тела СЗ позвонка. Обратите также внимание на отек превертебральных мягких тканей, наблюдаемый при свежих повреждениях. Передняя продольная связка (ППС) интактна.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о LV: проникновение вещества пульпозного ядра между кольцевым апофизом и телом позвонка
о Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:
- Механизм, аналогичный LV
- Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза
• Генетика:
о Нередко наблюдается при болезни Шейерманна
• Сочетанная патология:
о Грыжи межпозвонковых дисков о Кифоз
• Эмбриональная анатомия:
о Верхняя и нижняя поверхности развивающихся тел позвонков образованы тонкими утолщающимися по периферии хрящевыми пластинками → краевой хрящевой гребень
о Энхондральная оссификация этого гребня начинается в возрасте 7-9 лет → формируется КА
о КА (на рентгенограммах, сагиттальных/фронтальныхтомограммах) определяются как небольшие треугольные фрагменты в области углов тела позвонка
о КА отделен от тела позвонка тонкой хрящевой прослойкой до момента слияния с ним в возрасте 18-20 лет → эта зона на границе межпозвонкового диска с телом позвонка до момента окончания оссификации является слабым местом
о Наиболее периферические волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются к КА, фиксируя диски к телам позвонков

2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:
• Модифицированная классификация Takata:
о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)
о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента
о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка
о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска
• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными

4. Микроскопия:
• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)
• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний

д) Клинические проявления:

1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В острых случаях (у подростков) боль в спине
• Внешний вид пациента:
о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины
о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта
• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:
о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:
- У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)
о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска
• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:
о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков

2. Демография:
• Возраст:
о Старший детский и подростковый возраст
• Пол:
о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)
• Эпидемиология:
о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)

3. Течение заболевания и прогноз:
• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):
о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации
• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит

4. Лечение перелома апофизарного кольца:
• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период
• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:
о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ
• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR

ж) Список использованной литературы:
1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013
2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013
3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011
4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008
5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006
6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003
7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002
8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998
9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998
10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019

Ключевые аспекты

Синоним: кольцевой апофиз тела позвонка или лимб.

Определение: перелом или отрыв кольцевого апофиза тела
позвонка при травме, полученной до наступления зрелости скелета.

Перелом передней части кольцевого апофиза называется
переломом лимба.

Перелом задней части кольцевого апофиза в англоязычной
литературе называется PAR-переломом (posterior apophyseal ring).

Перелом кольцевого апофиза тела L4 позвонка (стрелки). КТ

Лучевая диагностика

Наиболее типичный симптом: отрыв концентрического
костного фрагмента от края замыкательной пластинки тела позвонка.

Локализация.

Наиболее часто травмы данного типа встречаются в
пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Реже — в грудном и наиболее редко в шейном отделе.

Как правило, перелом кольцевого апофиза формируется на
уровне L3—S1.

Перелом задней части кольцевого апофиза преимущественно
встречается в L4 и S1 позвонках.

Перелом может распространяться на верхнюю или нижнюю
замыкательную пластинку.

Отломок кольцевого апофиза обычно локализуется по срединной
линии.

Размер: вариабелен.

Морфология: наиболее типичной является кольцевидная
форма костного отломка, однако нередко фрагмент не имеет определенной формы.

Рентгенография: отрыв костного фрагмента ог угла
замыкательной пластинки.

Миелография: при переломах задней части кольцевого
апофиза тела позвонка сместившийся фрагмент имеет вид дефекта контрастирования в
позвоночном канале.

КТ без контрастного усиления.

при переломах задней части кольцевого апофиза тела
позвонка (PAR-переломы) кзади отдорзального края замыкательной пластинки
тела позвонка определяется дугообразный или прямоугольный костный фрагмент;
дифференцировать донорское место при этом достаточно
сложно;
при переломах лимба фрагмент той же формы
визуализируется кпереди от переднего края замыкательной пластинки и
локальная кифотическая деформация.

Подострый и хронический период:

по краям костного фрагмента и донорского участка
формируется ободок остеосклероза;
размер донорского участка в отсроченном периоде, как
правило, увеличивается, в особенности при переломах лимба.

Дискография: контрастный препарат выходит в
пространство между телом позвонка и костным фрагментом.

При переломах кольцевидного апофиза тела позвонка
формируется дефект тела позвонка, в который смещается часть прилежащего
межпозвонкового диска.

Костный фрагмент характеризуется МР-сигналом низатылочной
костной интенсивности за счет отека в остром периоде и остеосклероза — в
отсроченном.

Данный тип травм сопровождается формированием дефекта
замыкательной пластинки тела позвонка.

Между донорским местом и костным фрагментом прослеживается
гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска.

STIR: позволяет более контрастно визуализировать
зону отека костного мозга.

Т2*-ВИ gradient echo: в хроническом периоде данная
импульсная последовательность позволяет выявить остеосклероз.

Т1-ВИ с контрастным усилением: в остром
периоде в области донорского участка регистрируется накопление контрастного
препарата.

Переломы задней части кольцевого апофиза тела
позвонка часто сопровождаются дорзальными грыжами или протрузиями прилежащего
межпозвонкового диска.

Вещество диска может смещаться в промежуток между
материнским позвонком и оторвавшимся фрагментом (достаточно редко).

Костный отломок с волокнами Шарпея на изображениях в
сагиттальной плоскости имеет форму цифры 7 или буквы Y.

Переломы данного типа часто сопровождаются
снижением высоты прилежащего межпозвонкового диска и понижением МР-сигнала
вТ2-взвешенности.

Со временем высота и структура диска восстанавливаются.

Сцинтиграфия скелета: в остром периоде после травмы в
области перелома наблюдается очаговая гиперфиксация РФП.

Оптимальный метод диагностики: КТ.

При этом анализ изображений следует выполнять как в
костном, так и в мягкотканом окне.

Рекомендации к методике исследования: получение тонких
срезов, построение многоплоскостных реконструкций.

Далее —
Дифференциальный
диагноз, патоморфология, клиника и лечение

Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга

Похожие материалы

Взрывной перелом позвонка С1

Взрывной перелом позвонка С2

Взрывной перелом шейного позвонка

Повреждение шейного отдела позвоночника: сгибательно-ротационный механизм

Латеральный компрессионный перелом позвонка в грудном отделе

Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой
травме

Качесов В.А. Основы
интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга

Гранди
Д., Суэйн Э. Травма спинного мозга

Лучевая диагностика перелома апофизарного кольца позвонка

а) Терминология:

• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника

• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:

о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra

о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома апофизарного кольца:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой

о Наиболее часто — пояснично-крестцовый отдел позвоночника, грудная и шейная локализация встречаются редко:

— ПЗАК обычно встречается на уровне L4, S1

о Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки

о Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии

о Размеры фрагмента достаточно вариабельны

о Фрагмент(ы) обычно имеет вытянутую форму, однако может быть и аморфным

2. Рентгенологические данные:

о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки

о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)

3. КТ при переломе апофизарного кольца:

о Острое повреждение:

— ПЗАК: дугообразный или прямоугольный костный фрагмент, расположенный позади заднего края замыкательной пластинки

— LV: изменения аналогичны ПЗАК, вентральная локализация, ± незначительно выраженный кифоз

о Несвежее или застарелое повреждение:

— Склероз фрагмента и краев материнского ложа

— Размеры дефекта обычно увеличены (особенно при LV)

4. МРТ при переломе апофизарного кольца:

о Краевой дефект костного мозга тела позвонка с внедрением в дефект вещества межпозвонкового диска

о Гипоинтенсивный костный фрагмент, связанный с окружающими связочными структурами

о Дефект замыкательной пластинки; гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска между фрагментом и телом позвонка

о Часто можно видеть снижение высоты межпозвонкового диска ± обезвоживание вещества диска:

— И то, и другое со временем усиливаются

о Усиление сигнала прилежащих участков костного мозга в свежих случаях

о АналогичныеТ2-ВИ изменения, признаки отека более выражены

о Акцентуация склерозированных участков кости при застарелых повреждениях

о Усиление сигнала костного мозга в области материнского ложа при свежих повреждениях

5. Несосудистые рентгенологические исследования:

о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК

6. Радиоизотопные исследования:

о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях

7. Другие методы исследования:

• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка

8. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме

о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции

(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.

в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:

1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:

• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков

• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца

2. Грыжа Шморля:

• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть

• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях

3. Кальцификация и оссификация межпозвонкового диска:

• Сопровождающаяся болевым синдромом кальцификация пульпозного ядра межпозвонкового диска у детей, этиология неизвестна:

о Нередко многоуровневое поражение, шейный > грудной отдел, иногда — бессимптомное течение о Спонтанная резорбция кальцинатов и разрешение клинической симптоматики

4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:

• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно

• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него

• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг

5. Грыжа межпозвонкового диска:

• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)

(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

о LV: проникновение вещества пульпозного ядра между кольцевым апофизом и телом позвонка

о Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:

— Механизм, аналогичный LV

— Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза

о Нередко наблюдается при болезни Шейерманна

о Грыжи межпозвонковых дисков о Кифоз

о Верхняя и нижняя поверхности развивающихся тел позвонков образованы тонкими утолщающимися по периферии хрящевыми пластинками → краевой хрящевой гребень

о Энхондральная оссификация этого гребня начинается в возрасте 7-9 лет → формируется КА

о КА (на рентгенограммах, сагиттальных/фронтальныхтомограммах) определяются как небольшие треугольные фрагменты в области углов тела позвонка

о КА отделен от тела позвонка тонкой хрящевой прослойкой до момента слияния с ним в возрасте 18-20 лет → эта зона на границе межпозвонкового диска с телом позвонка до момента окончания оссификации является слабым местом

о Наиболее периферические волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются к КА, фиксируя диски к телам позвонков

2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:

• Модифицированная классификация Takata:

о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)

о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента

о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка

о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска

• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными

4. Микроскопия:

• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)

• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний

(Справа) Этот аксиальный КТ-срез (этот же пациент) подтверждает, что костный фрагмент тела С6 является смещенным кольцевым апофизом этого позвонка.

д) Клинические проявления:

1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о В острых случаях (у подростков) боль в спине

• Внешний вид пациента:

о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины

о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта

• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:

о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:

— У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)

о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска

• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:

о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков

2. Демография:

о Старший детский и подростковый возраст

о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)

о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)

3. Течение заболевания и прогноз:

• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):

о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации

• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит

4. Лечение перелома апофизарного кольца:

• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период

• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:

о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ

• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR

ж) Список использованной литературы:

1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013

2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013

3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011

4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008

5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006

6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003

7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002

8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998

9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998

10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019

Молодой человек пришёл на приём к невропатологу с жалобами на периодическую боль в пояснице. Травму отрицает. Занимается тяж. атлетикой. У меня возникло подозрение на застарелый перелом. А что посоветуют коллеги?

Читайте также: