Помощь на догоспитальном этапе и транспортировка при травме спинного мозга

Травмы позвоночника и спинного мозга подразделяются на открытые повреждения позвоночника и спинного мозга и закрытые. Последние, в свою очередь, могут сопровождаться повреждением спинного мозга различной степени (сотрясение, ушиб, анатомический перерыв и т. д.). Наиболее часты переломы XII грудного, I поясничного и V—VI шейных позвонков.

Симптомы. Они зависят от варианта травмы, вида повреждения позвоночника и уровня поражения спинного мозга. При повреждении верхнешейного отдела развивается спастический паралич всех конечностей, утрачиваются все виды чувствительности, наблюдаются нарушения функции тазовых органов, корешковые боли в области затылка, шеи. Изредка могут присоединяться бульбарные расстройства, спинальная гипертермия При повреждении нижнешейного отдела развиваются вялый паралич верхних конечностей и спастический — нижних, корешковые боли в руках, снижение чувствительности с уровня поражения синдром Бернара—Горнера, нарушения функции тазовых органов. При повреждении грудного отдела развиваются спастическая нижняя параплегия параанестезия тазовые расстройства по центральному типу. При повреждении поясничного утолщения развиваются вялый паралич нижних конечностей, параанестезия с уровня паховой складки, тазовые расстройства, исчезают коленный и ахиллов рефлексы, рано возникают трофические нарушения.

Неотложная помощь.

Подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл кордиамина. При нарушении дыхания — ИВЛ с помощью дыхательной трубки. Обезболивающие средства (2 мл 50% раствора анальгина), 1 мл 3% раствора феназепама внутримышечно. Катетеризация мочевого пузыря. При нарушении дыхания — ИВЛ с использованием дыхательной трубки.

Правильная транспортировка больного на щите с соблюдением строго горизонтального положения и исключением сгибательных, боковых и вращательных движений в позвоночнике. При переломах шейных отделов позвоночника желательна фиксация больного в раме Стрикера, в которой имеется приспособление для скелетного вытяжения Установлено, что именно во время транспортировки, сопровождающейся смещением элементов повременного позвонка, возникает дополнительная травматизация спинного мозга. В первые часы после травмы проводятся противошоковые мероприятия, гемостатическая и дегидратационная терапия, катетеризуется мочевой пузырь.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника. Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из двух лестничных шин по 120 см. Вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем, обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой. Шину прикладывают к пострадавшему и укрепляют ее бинтами шириной 14 – 16см. Иммобилизацию должны выполнять не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй – подкладывает и прибинтовывает шину.
Иммобилизация ватно-марлевым воротником.Толстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14 - 16 см. Повязка не должна сдавливать органы шеи и мешать дыханию. Ширина слоя ваты должна быть такова, чтобы края воротника туго подпирали голову.
Транспортировка пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника осуществляется на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища.

Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника. Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения.
Транспортная иммобилизация у пострадавших с повреждениями позвоночника достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.).
Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин. Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают три – четыре шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным порядком могут быть уложены фанерные шины. Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают больного.
Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и др. укладывают и прочно связывают между собой. Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его. При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего на ней. Для транспортировки и переноски раненого можно приспособить снятую с петель дверь. Вместо досок можно использовать лыжи, лыжные палки, жерди, уложив их на носилки. Однако следует очень тщательно обезопасить от давления те участки тела с которыми эти предметы будут соприкасаться, чтобы предупредить образование пролежней.
При любом способе иммобилизации, пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, при подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из серой ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года больной должен быть тщательно укутан одеялами.
В крайних случаях, при отсутствии стандартных шин и подручных средств, пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе.

Эвакуация больного должна осуществляться санитарным транспортом. При транспортировке обычным транспортом, под носилки необходимо подстелить солому и т.д., чтобы свести до минимума возможность дополнительной травматизации. Повреждения позвоночника часто сопровождаются задержкой мочеиспускания, поэтому во время длительной транспортировки необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь больного.

Госпитализация: в травматологический, нейрохирургический или специализированный спинальный стационар. Рентгенография позвоночника, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. Хирургическое вмешательство по показаниям проводится в ранние сроки, до развития пролежней и осложнений со стороны внутренних органов.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

При любых повреждениях позвоночника первая помощь должна быть оказана незамедлительно. Такие травмы называются тяжелыми, так как без соответствующего лечения приводят к параличу или тяжелой инвалидности. Рассмотрим, чем отличаются симптомы повреждений в каждом отделе позвоночника и какова доврачебная помощь при них.

Виды повреждений

При травмах позвоночника неотложная помощь оказывается очень аккуратно, чтобы не навредить пострадавшему. Ее выбор базируется на локализации и глубине травмы. Также имеет значение способ травмирования костного и мышечного аппарата. В зависимости от этих критериев травмы позвоночника подразделяют на такие группы:

Характеризуется изменением целостности всех тканей позвоночника: позвонков, мышц, сосудов и нервных окончаний. В этом случае человек лежит без движения в неестественной позе. Травма может закончиться инвалидностью или летальным исходом. Более всего такому повреждению подвержен шейный отдел позвоночника.

Развитие патологии характеризуется травмированием позвонков из-за смещения суставной ткани, их соединяющей. Чаще других диагностируется в районе шеи и поясницы.

Менее опасное травмирование. После ушибов не наблюдаются структурные изменения в спинном мозгу и позвонках. Признаки и симптомы травмы позвоночника проявляются чаще всего на кожных покровах. Они выглядят так:

1. Большое число ярко выраженных кровоподтеков;
2. Омертвение тканей;
3. Передавливание нервных окончаний;
4. Проблемы с движением жидкости, находящейся в позвоночном столбе.

Больше всего фиксируются нарушения в отделах позвоночника, расположенных в области груди и поясницы.

Опасная патология, возникающая из-за разрыва позвонка, части которого травмируют и раздражают нервные окончания.

Паралич рук и ног, к которому привела травма спинного мозга.

Причины

Вызвать опасное травмирование позвоночного столба может множество причин. Чаще всего к нему приводят такие факторы:

• Падение;
• Неправильное погружение в воду;
• Происшествия на дороге, аварии, несчастные случаи;
• Неправильно распределенная нагрузка на позвоночник;
• Родовые травмы;
• Сильный удар по спине;
• Ранения и взрывы;
• Изменения в хрящевой и костной ткани, вызванные возрастом;
• Болезни хронического характера, влияющие на изменение костной и суставной ткани, которые необходимо лечить, чтобы избежать перелома позвоночника.

Рассмотрим, как оказывается первая помощь при травмах позвоночника разной локализации.

Специфика неотложных действий

Помощь пострадавшему оказывается после краткого осмотра. При симптомах перелома нужно немедленно вызывать бригаду медицинских работников. Обратите внимание на такие признаки:

• Сильная боль в области поврежденной части спины;
• Полное или частичное нарушение чувствительности конечностей;
• Неестественное положение тела;
• Возможно отсутствие сознания;
• Возможно прекращение сердечной и дыхательной деятельности;
• Непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации.

Поражения позвонков – опасная травма, поэтому доврачебная помощь должна оказываться крайне аккуратно. Действия спасателя просты, однако они требуют постоянного присутствия рядом с пострадавшим, терпения и психологической поддержки.

Рассмотрим основной алгоритм неотложной помощи, который состоит из следующих действий:

• Осмотрите больного и проверьте функционирование его жизненно важных систем: дыхания, сердца, пульса;
• При отсутствии признаков жизни приступайте к реанимационным действиям;
• При отсутствии сознания пострадавший должен находиться в положении на боку, чтобы исключить попадания в дыхательные пути рвотных масс;
• Если больной в сознании, помогите ему принять анальгетическое средство;
• При сильном кровотечении примите меры по его устранению: используйте жгут, давящую повязку, пережатие.

Нужно все время наблюдать, чтобы пострадавший находился в состоянии покоя и не делал никаких движений.

Помните! Некоторые действия могут привести к противоположному результату, вызвав травматический шок или повредив спинной мозг.

Перечислим самые важные из них:

• Не пытайтесь менять положение тела больного, самостоятельно перемещать его;
• Не кладите его на мягкие поверхности;
• Не пробуйте самостоятельно вправлять позвонки;
• При отсутствии чувствительности не растирайте, не щипайте и не дергайте конечности;
• Не используйте лекарственные средства, кроме анальгетиков.

Если нет возможности вызвать медицинских работников, отвезите больного в учреждение здравоохранения сами. Помните, что без специальных медицинских средств и устройств делать это нужно очень осторожно. Важно выполнить эти действия правильно:

• Найдите твердый плоский предмет, например, дверь;
• Зафиксируйте голову и шею больного;
• Аккуратно перенесите на самодельные носилки пострадавшего в том положении, в котором он находился до этого;
• Следите за положением головы в момент перекладывания.

Перечислим порядок неотложных действий при повреждениях разных отделов позвоночника.

Травмирование этого отдела крайне опасно. Оно часто сопровождается сдвигом и разрывом позвонков. Рассмотрим порядок действий при такой локализации травмы:

1. Позвоните в скорую помощь.
2. Успокойте больного, постоянно разговаривая с ним.
3. Предупредить повреждения спинного мозга в позвоночнике возможно. Для этого нужно максимально ограничить движения головы, наложив на шею специальный воротник.
4. Чтобы избежать дальнейшего смещения позвонков, положите под плечи больного скрученный валиком предмет.

Направьте свои действия на облегчение боли пострадавшего. Не оставляйте его одного до прибытия медицинского персонала.

Однако при этой травме потерпевшему невозможно терпеть сильную боль, которая скажется на работе сердца и органов дыхания. Действовать нужно быстро и в такой последовательности:

• Вызов медицинских работников;
• Если транспортировка осуществляется самостоятельно, осторожно переложить больного на жесткую поверхность;
• Расстегнуть или ослабить давящие элементы одежды;
• Не позволять больному делать резкие движения, которые могут стать причиной повреждения спинного мозга;
• Дайте больному выпить 2 таблетки анальгетика;
• До приезда медицинских работников не оставляйте пострадавшего в одиночестве.

Помните, что шоковые состояния возникают при сильном болевом синдроме. Поэтому, пока не подействовало обезболивающее средство, можно приложить на травмированное место холод.

Неотложные действия в этом случае выполняют по следующей схеме:

• Вызов бригады неотложной медицинской помощи;
• Помочь пострадавшему принять положение на спине или животе;
• Если больной выбрал положение на животе, подложите ему под грудь скрученную валиком одежду или большую подушку;
• Предложите анальгетик (лучше использовать 2 таблетки);
• Воспользуйтесь жестким поясом, который поможет максимально обездвижить травмированный участок спины.

Переломы тазового отдела позвоночника и другие повреждения костей таза крайне опасны. В этой области расположено много внутренних органов, которые повреждаются обломками костной ткани. Травма всегда сопровождается обильным кровотечением и болевым шоком.

Перелом тазовых костей визуализируется так:

• Изменение формы тазовой кости;
• Укорочение одной ноги;
• Боль в травмированном месте.

Доврачебная помощь при повреждениях сводится к таким действиям:

• Вызов бригады медицинских работников;
• Оценка общего самочувствия больного;
• Дать обезболивающее средство;
• Зафиксировать шейный отдел позвоночника;
• Подложить под спину валик, скрученный из подручных средств;
• Таз зафиксировать с помощью широких ремней;
• Закрепить ноги в позе лягушки;
• До осмотра пострадавшего медиками, контролировать его состояние.

Помните, что от ваших быстрых и слаженных действий зависит жизнь и состояние здоровья человека. Поэтому действовать при переломе позвоночника нужно быстро, но очень аккуратно.

Проявления спинального шока могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела, рубцы) в течение многих недель и месяцев, расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют проявления спинального шока. Нервные клетки расположенные в непосредственной близости к очагу поражения' находятся в состоянии запредельного торможения. Длительные функциональные нарушения нейронного аппарата спинного мозга могут привести к формированию в них органических изменений.

При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга возможны особые проявления спинального шока (так называемая десимпатизация спинного мозга). Наблюдаются снижение артериального давления, брадикардия; нижние конечности становятся теплыми. При гиповолемическом шоке травматического генеза артериальное давление снижается, возникают тахикардия и акроцианоз, конечности становятся холодными.

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. На догоспитальном этапе следует уточнить данные анамнеза: время и место травмы, обстоятельства травмы и ее механизмы (сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный, компрессионный, ножевое или огнестрельное ранение). Определяют состояние пострадавшего непосредственно после травмы (нарушение сознания, пульс, наличие расстройств дыхания, состояние чувствительности, наличие движений в конечностях, отхождение или задержка мочи и кала), наличие или отсутствие признаков алкогольного опьянения.

При объективном исследовании необходимо:

1. оценить общее состояние больного;
2. оценить состояние сознания;
3. выявить наличие или отсутствие внешних признаков телесных повреждений (ссадины, отеки, кровоподтеки);
4. оценить поведение и положение пострадавшего (активен, обездвижен, принимает вынужденное или щадящее положение, описать позу пострадавшего);
5. осторожно провести пальпацию и перкуссию позвоночника, выявить боль и деформацию в месте повреждения, сколиоз, локальную болезненность. Осевая нагрузка опасна!

При позвоночно-спинномозговой травме клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.

Для перелома позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях и особенно при ходьбе. Движения позвоночника ограничены, мышцы спины на уровне травмы напряжены.

При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы.

При переломах нижнегрудных или поясничных позвонков вследствие образования забрюшинной гематомы возможны болезненность и даже напряжение мышц живота.

В редких случаях клинические проявления перелома позвоночника могут почти полностью отсутствовать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выявляют лишь при рентгенографии позвоночника.

Симптомы повреждения спинного мозга включают:

1. Двигательные нарушения.
2. Расстройства чувствительности.
3. Нарушения функций тазовых органов.

Двигательные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме. Нарушения движений обычно проявляются симметрично тетра- или параплегиями (парезами). При этом двусторонние вялые параличи, возникающие после травмы, могут клинически симулировать анатомический перерыв спинного мозга вследствие развивающегося спинального шока.

Асимметричные или односторонние двигательные расстройства могут возникать при колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при повреждении конского хвоста.

При тяжелых травмах движения исчезают сразу. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной гематомы, дисциркуляторной ишемией спинного мозга, отеком спинного мозга, дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел.

Мышечный тонус непосредственно после травмы значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и грудного отдела спинного мозга атония постепенно сменяется повышением мышечного тонуса парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. Появляются патологические и защитные рефлексы.

Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерна для поражения области шейного и поясничного утолщения, конского хвоста спинного мозга.

Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее, чем через 4 - 5 нед после травмы.

Нарушения чувствительности при позвоночно-спинномозговой травме проявляются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия), так и качественными сдвигами (боль, парестезия, гиперпатия). Характер и выраженность нарушений чувствительности зависят от локализации и тяжести поражения.

При полном поперечном повреждении спинного мозга возникают проводниковые двусторонние расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройства мочеиспускания протекают на фоне спинального шока и проявляются задержкой мочи.

Помощь на догоспитальном этапе

При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие заглатывания воды и водорослей, паралича мышц грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. Необходимо очистить полость рта пострадавшего и восстановить адекватное дыхание. Обязательна фиксация шеи иммобилизирующими воротниками.

Первая помощь должна быть направлена на устранение спинального шока, профилактику и лечение отека спинного мозга.

При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 - 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что раннее (до 8 ч) введение больших доз (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 - 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем - в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает прогноз.

Метилпреднизолон является ингибитором перекисного окисления липидов. Препарат ингибирует гидролиз липидов, поддерживает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из нейронов кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. В этом отношении метилпреднизолон во много раз активнее дексона, преднизолона и гидрокортизона.

Вводят также лазикс в дозе 40 - 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.

Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин - по 15 - 30 мл также внутривенно.

Так как наблюдается задержка мочи, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить отток мочи.

Больных с позвоночно-спинномозговой травмой госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Алгоритм оказания помощи при позвоночно-спинномозговой травме: хирургический, неврологический осмотр; оценка состояния по функциональной классификации Frankel; нормализация нарушенного дыхания (очистка полости рта, выведение языка и нижней челюсти, введение воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - ИВЛ); катетеризация мочевого пузыря; катетеризация вены: противошоковая терапия (введение атропина, солевых растворов, декстранов, бинтование нижних конечностей, введение обезболивающих, седативных препаратов); введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно или 16 мг дексаметазона; госпитализация с иммобилизацией в нейрохирургическое отделение ОКБ или травматологическое отделение ЦРБ; поворачивание больного через каждые 1,5 - 2 ч.

Осмотр пациентов и диагностика травмы спинного мозга (СМ) основываются на предположении о наличии у них сочетанной травмы.
Стандартные направления диагностического поиска в случае предположения наличия травмы спинного мозга:

1. Выявление локальных признаков травмы. Важным представляется наличие даже незначительного дискомфорта в области позвоночника.
2. Оценка двигательной активности. Американская ассоциация травмы спинного мозга (ASIA — American Spinal Injury Association, 1992) установила следующие положения: неврологическим уровнем повреждения является наиболее каудальный сегмент с сохраненной двигательной и чувствительной функциями; при С5-тетраплегии двигательная и чувствительная функции от С6-уровня и ниже нарушены. ASIA рекомендует следующую шкалу для оценки двигательной функции (мышечной силы) при травме спинного мозга:

0: движения отсутствуют;
1: минимальные движения;
2: активные движения, но не преодолевающие гравитацию;
3: активные движения против гравитации;
4: активные движения против сопротивления;
5: активные движения против сопротивления с усилием.

1. Оценка чувствительности (тесты на определение болевой, тактильной, проприоцептивной и температурной чувствительности). Существует унифицированная шкала тяжести травмы спинного мозга (Fran- kelH.L. et al., 1969):

А: полное отсутствие движений и чувствительности ниже уровня поражения;
В: полное отсутствие движений, но сохранена чувствительность ниже уровня поражения;
С: слабые движения конечностей, недостаточные для выполнения функций;
D: слабость в конечностях, не мешающая выполнению их функций;
Е: расстройств нет.

1. Оценка рефлекторной активности. Вследствие травматического повреждения спинного мозга изменяется активность рефлексов: от полного исчезновения до гиперактивности выше и ниже уровня травмы. Повышенная рефлекторная активность наблюдается после травмы и часто сочетается со спастичностью, это обычно соответствует травме меньшей тяжести и предполагает более благоприятный прогноз.
2. Оценка состояния сфинктеров (оценка функции мочевого пузыря и пищеварительного тракта).
3. Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Дифференцировать нейрогенный и геморрагический шок у больных с травмой спинного мозга, которые иногда различить достаточно трудно, помогают следующие положения:

• нейрогенный шок возникает только при повреждении выше уровня Т6. Причиной шока при травме спинного мозга ниже Т6 практически всегда является кровотечение;
• артериальная гипотензия при изолированном переломе позвоночника без неврологического дефицита чаще всего обусловлена кровопотерей;
• при уровне повреждения выше Т6 могут отсутствовать классические признаки кровопотери/кро- вотечения: тахикардия, периферическая вазоконстрикция;
• в связи со стертыми клиническими симптомами при травме спинного мозга и высокой частотой сопутствующих повреждений необходимо провести тщательное обследование в целях выявления источника кровотечения.

1. Изменения дыхательной функции. При клиническом обследовании следует определять частоту дыхания (ЧД), учитывать экскурсии грудной клетки, движения передней брюшной стенки, наличие кашля, травм грудной клетки, легких.

Инструментальная визуализация повреждения шейных позвонков предусматривает, прежде всего, рентгенологическое исследование — рентгенограммы в трех проекциях: передней/задней (при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника), латеральной, с открытым ртом. Рентгенография неинформативна при малых переломах (Schrei- ber D., 2001), данные компьютерной томографии более достоверны при повреждениях С и С2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет лучше распознавать травмы спинного мозга без повреждения костных структур (экстрадуральные гематомы, абсцессы, опухоли, кровоизлияния в спинного мозга); МРТ применяется в посттравматический период при ухудшении неврологического статуса. Достоверность диагноза травмы шейного отдела позвоночника (ШОП), основанного на рентгенограммах, составляет 67-99% (Crosby E.T., Lui A., 1990). Для постановки диагноза полного или неполного перерыва спинного мозга целесообразно использовать методику соматосенсорных вызванных потенциалов спинного мозга.

Лечение пациентов с травмой спинного мозга следует начинать на месте травмирования. Иммобилизация ШОП должна осуществляется во всех случаях, когда вероятность травмы исключить нельзя. Пациентов без сознания следует рассматривать как имеющих травму спинного мозга до тех пор, пока не будет доказано обратное. На догоспитальном этапе помощь пациентам с травмой спинного мозга предусматривает:

• иммобилизацию позвоночного столба;
• респираторную поддержку;
• стабилизацию гемодинамики;
• быструю транспортировку в хирургический стационар.

Тромботические осложнения

Доказана эффективность и безопасность назначения низкомолекулярных гепаринов в целях профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с травмой спинного мозга: эноксапарин натрия 30 мг подкожно каждые 12 ч (Harris S. et al., 1996). Профилактика ТЭЛА также включает применение антиагрегантов и пневматических чулок.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

У 75% пациентов с травмой спинного мозга развиваются осложнения со стороны мочевыделительной системы, чаще всего — сопутствующая инфекция. У 26% пациентов развивается везикоуретральный рефлюкс (Gallien IP et al., 1998). Наиболее частый возбудитель, выделяемый при бактериологическом исследовании, — E. соїі. Профилактика включает принятие следующих мер: перемежающуюся катетеризацию, кондом-катетерный дренаж с абляцией сфинктера. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется в связи с недоказанным эффектом и возможным риском развития антибиотикорезистентной флоры.

Осложнения со стороны пищеварительного тракта

Осложнения со стороны пищеварительного тракта обычно представлены динамической кишечной непроходимостью или пептической язвой — данное осложнение развивается у 10% пациентов (Piek J. et al., 1994). В острый период травмы для профилактики аспирации и для начала энтерального питания устанавливается назогастральный зонд. Для профилактики пептической язвы применяют антагонисты Н2-рецепторов, сукральфат. У больных с сопутствующей патологией пищеварительного тракта целесообразно применять соматостатин, который ингибирует секрецию желудка и двенадцатиперстной кишки (в целях профилактики стрессовой язвы), подавляет экскреторную функцию поджелудочной железы, нормализует спланхнический кровоток (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998). Для устранения динамической кишечной непроходимости используют метоклопрамид, слабительные (магния сульфат, масло касторовое), гипертонические клизмы c одновременной стимуляцией кишечника (неостигмин бромид). Необходимо следить, чтобы не возник каловый завал. На стадии атонии показано введение газоотводной трубки. По мере восстановления перистальтики стимуляцию с помощью клизм заменяют на свечи. Пациенты с травмой спинного мозга нуждаются в нутритивной поддержке в объеме приблизительно 150% от основного энергетического обмена. Необходима высококалорийная, богатая белками диета. При невозможности энтерального приема пищи питание осуществляют парентерально или через назогастральный зонд.

Являются важной и неотъемлемой частью комплекса терапии пациентов с травмой спинного мозга (особенно с высоким уровнем повреждения и выраженным неврологическим дефицитом). Основное направление ухода — профилактика трофических расстройств мягких тканей (пролежней), профилактика суставных контрактур. Для этих целей регулярно меняют положение тела (каждые 2 ч), применяют массаж, пассивные движения в суставах.

В клинику хирургии позвоночника и спинного мозга КГКБСМП с 1996 по 2000 г. поступили 1495 пострадавших с травмой позвоночника. 60% этих пациентов не нуждались в хирургическом лечении. Оперативные вмешательства проводились 502 пострадавшим (33,6%). На ШОП оперативные вмешательства выполняли в 67% случаев, на грудном отделе — в 8%, на поясничном — в 25%. Общая летальность составила 1,3% (20 пациентов), послеоперационная — 1,4% (7), интраоперационная летальность не зафиксирована.
Единого мнения о целесообразности немедленного оперативного вмешательства по поводу травмы позвоночника нет. В клинике хирургии позвоночника и спинного мозга КГКБСМП показаниями к операции у пострадавших с травмой являются нестабильность позвоночника, сдавление спинного мозга, повреждение твердой мозговой оболочки в результате ранения. По этому вопросу клиника располагает следующими данными: летальность среди пациентов, оперированных в первые часы после травмы, составляет 9,5%, в отсроченный период — 0,8%; при этом регрессирование неврологической симптоматики у пациентов первой группы отмечено в 34% случаев, второй группы — в 52%. Наиболее неблагоприятным для оперативного вмешательства является период с 3-х по 20-е сутки, поскольку в течение 2 суток после травмы максимально нарастает отек спинного мозга, наиболее выражены сосудистые нарушения в области травмы, развивается выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (при травме сегментов С(-Т6). Существенным для пациентов с повреждением ШОСМ является то, что в подострый период травмы они адаптируются к условиям самостоятельного дыхания только за счет диафрагмального компонента и это позволяет без труда перейти на самостоятельное дыхание в ранний послеоперационный период, избежав осложнений, связанных с продленной ИВЛ. Большинство операций выполняют в положении пациента на животе с использованием стола Холл-Релтона, конструкция которого позволяет исключить компрессию нижней полой вены и избежать вызванных ею гемодинамических нарушений, а также уменьшить заполнение эпидуральных вен. Для пациентов с повреждением ШОСМ поворот на живот является опасным, поскольку на фоне неадекватной симпатической компенсаторной реакции возможно развитие катастрофической гипотонии, а сам поворот требует, как правило, отключения мониторных линий. При выполнении поворота на живот пациенту с травмой ШОП необходимо наложить фиксирующий воротник.
Мониторинг у данной группы пациентов должен включать: измерение АД, ЭКГ во втором стандартном и пятом грудном отведениях, определение SpO2, капнографию (etCO2), контроль диуреза, термометрию. Последняя особенно актуальна у пострадавших с травмой ШОСМ, поскольку у них быстро развивается интраоперационная гипотермия. Длительные оперативные вмешательства обязательно должны сопровождаться согреванием пациента с помощью введения теплых растворов, применения одеял и матрасов с подогревом. Контроль центрального венозного давления и инвазивное измерение АД целесообразно проводить в случаях возможной массивной кровопотери у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. При задержке возмещения кровопотери у пострадавших с травмой ШОСМ развивается синдром малого выброса, поэтому до ввода в наркоз целесообразно обеспечить два периферических венозных доступа с использованием катетеров 18-16 G. В ряде исследований доказано, что даже существенное снижение онкотического давления не может обусловить развитие отека мозга, тогда как изменение суммарной осмолярности — существенно влияет на этот процесс. Следовательно, у больных с гиповолеми- ей и повреждением спинного мозга инфузионной средой выбора является 0,9% раствор натрия хлорида, плаз- мозамещающим раствором — раствор гидроксиэ- тилкрахмала, осмолярность которых превышает 300 мосм/л. При одновременном вмешательстве на двух или более позвонках, в том числе при использовании внутренних фиксаторов с транспедунку- лярными винтами, возможна значительная крово- потеря, что требует применения оборудования для сбора аутокрови в операционной ране (cell-saver) (Морган Дж.Э. мл., Михаил М.С., 2000).
Трудности при интубации трахеи, а также альтернативные методики обеспечения ИВЛ описаны во многих публикациях, поэтому целесообразно рассмотреть только два аспекта этой проблемы. При положении вытяжения за теменные бугры быстро развивается гипертонус жевательных мыши, и при оперативном вмешательстве, проводимом в под- острый период, возможна сниженная подвижность височно-нижнечелюстного сустава даже после введения мышечныгх релаксантов. Длительная ИВЛ через лицевую маску из-за невозможности разгибания шеи у пациента с травмой ШОП часто приводит к нагнетанию воздушно-кислородной спинного мозгаеси в желудок или вовсе неэффективна. Альтернативой интубации по фибробронхоскопу или ретроградной интубации мы считаем временное применение ла- рингеальной маски. Она также позволяет произвести эндотрахеальную интубацию в условиях хорошей релаксации без риска для пациента. Однако ларингеальная маска не может быть рекомендована к применению в положении пациента на животе и не применима при операциях на ШОП с передним доступом, поскольку вызывает спинного мозгаещение мягких тканей шеи и ограничивает хирургический доступ.
Параметры ИВЛ при операции на ШОП такие же, как и в хирургии головного мозга. Спинальный, как и мозговой кровоток, снижается при гипервентиляции, поэтому уровень РаСО2 следует поддерживать в пределах 25-30 мм рт. ст., а режим ИВЛ выбрать таким образом, чтобы повышение внутри- грудного давления бышо минимальным. При использовании хирургом трансторакального доступа к позвоночнику рационально проведение одноле- гочной вентиляции.
Оптимальными мышечныши релаксантами для пострадавших с травмой спинного мозга являются атракурий и векуроний, поскольку они позволяют исключить из схемы вводного наркоза суксаметоний. Важныш моментом в профилактике гемодинамических нарушений при вводе наркоза и повороте пациента на живот является коррекция гиповолемии непосредственно перед операцией. Определенный положительный эффект дает применение противотром- боэмболических чулок, препятствующих заполнению поверхностный вен нижних конечностей.
По ряду причин в КГКБСМП в течение длительного времени ингаляционные анестетики не используются; для обеспечения длительной анестезии (свыше 6 ч) нами применяется комбинация следующих препаратов: натрия оксибутират (суммарная доза не более 60 мг/кг) + тиопентал натрий (суммарная доза не более 12 мг/кг) + пропофол. Тиопентал и пропо- фол — химически совместимые препараты, сочетание их носит синергический характер; натрия оксибутират обладает церебропротекторныши свойствами. Эта комбинация позволяет, во-первыгх, избежать нежелательного снижения АД, выгзышаемого пропо- фолом, во-вторыж, добиться адаптации пациента к ИВЛ без повторного введения мышечныж релаксантов (что важно у пострадавших с тетраплегией) и также позволяет быстро экстубироваты пациента, обеспечив его перевод из операционной в палату, а не в отделение интенсивной терапии.

Критерии отлучения от ИВЛ и экстубации пациентов с травмой ШОСМ после проведения оперативного вмешательства:

• гемоглобин >100 г/л;
• диурез >50 мл/ч;
• 60 90 мм рт. ст. без поддержки вазопрессорами;
• SpO2>95% при дыжании атмосферным воздухом;
• ЧД 20 спинного мозга Н2О.

При сохранении всех вышеуказанный параметров в течение 30 мин, а также при отсутствии угнетения сознания (проверяется способностью выполнять простые указания, например показать язык) пациент может быть экстубирован.
При анестезиологическом обеспечении операций с механическими приспособлениями для фиксации позвоночника, в частности конструкций с транспедункулярныши винтами, несмотря на использование фентанила в высоких дозах не всегда удается добиться стабильного течения анестезии. В этом случае оправдано применение адренергичес- ких средств (клонидин). Препарат вводят перед наркозом в дозе 1,5-2,5 мкг/кг. Клонидин позволяет снизить дозу фентанила, является эффективным в профилактике послеоперационной тахикардии, тошноты и рвоты. Хотя его применение может провоцировать синдром слабости синусного узла и снижение АД в интраоперационный период, его применение не считается опасным у пациентов со спи- нальной травмой при проведении адекватного мониторирования и инфузионной терапии. Кроме того, клонидин используется в качестве профилактики автономной гиперрефлексии у пациентов с хроническим повреждением спинного мозга (Габа Д.М. и со- авт., 2000).
При интраоперационном вытяжении винтовыми фиксаторами существует риск повреждения спинного мозга, при этом виде операций целесообразно после применения диазепама и тиопентала натрия для вводного наркоза отказаться от них и использовать про- пофол. Как показывает практика, преднамеренное интраоперационное пробуждение пациента за счет прекращения инфузии пропофола без снижения дозы фентанила позволяет оценить двигательную его функцию после наложения конструкции (Морган Дж.Э. мл., Михаил М.С., 2000).
В послеоперационный период применение наркотических анальгетиков у пациентов с повреждением верхних отделов спинного мозга не рекомендуется. Общее обезболивание в случае применения трансторакального доступа дополняют введением местного анестетика в плевральный дренаж (если дренирование выполнено по Бюлау).

Таким образом, в терапии травматического повреждения спинного мозга можно выделить следующие основные положения: