Повреждения позвоночника и таза лекция

Позвоночник у взрослого человека состоит из 32-33 позвонков – 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3-4 копчиковых.

Повреждения чаще бывают закрытыми, в следствие удара, падения на спину, на голову, на ягодицы, от сдавления, при резких вращательных и сгибательно-разгибательных движениях. У взрослых чаще повреждаются позвонки в месте перехода одной физиологической кривизны в другую т. е. в нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения.

Нестабильные, при котором имеется тенденция к смещению позвонков, когда нарушается задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы). К нестабильным относится и так называемый флексионно-ротационный перелом.

Стабильные – это клиновидные, компрессионные, отрыв передне-верхнего или передне-нижнего угла. Стабильные переломы редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала, по сравнению с нестабильными.

Диагностика: частой жалобой является локальная боль, охватывающая не менее 2-3х позвонков. Корешковые боли, зависят от тяжести костных отломков. Изменение физиологической кривизны позвоночника, вследствие (повреждения позвонков, спазма одноименной мускулатуры). Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа.

Диагностика: Обзорная и прицельная рентгенография позвоночника, томография, рентгенография в косых проекциях.

Лечение переломов и вывихов шейных позвонков. Ручная одномоментная репозиция таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, чаще проводят вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех позвонков вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.

Не ранее 5-7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2-3 мес. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Больных с осложненными переломами позвонков, как неоперированных, так и после операции, направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию.

Восстановление утраченных функций проводится комплексно: с непосредственным участием медсестры, медикаментозное лечение, физиотерапия и ортопедо-хирургическое лечение.

Кроме этого существуют следующие повреждения позвоночника:

Компрессионные переломы позвоночника при остеопорозе, переломы поперечных и остистых отростков, повреждение надостистых и межостистых связок.

Повреждения костей таза. Повреждения костей таза составляют 4-7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения сопровождаются тяжелым шоком, массивным кровотечением (более 2 л.).

В зависимости от величины повреждения тазового кольца переломы костей таза делят на следующие группы: а) краевые переломы; б) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности; в) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца; г) повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец; д) переломы вертлужной впадины. Повреждения таза сопровождаются забрюшинной гематомой, с симптомами раздражения брюшины.

Лечение: сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1% раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, ногу больного со стороны перелома укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. В случае значительного смещения к описанному лечению добавляют положение на гамаке. Срок постельного лечения от 3-х до 9 недель.

Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.

В каждом конкретном случае – к лечению подходят индивидуально. В лекции даются лишь общие принципы, характерные для всех видов повреждений.

Литература.

1. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. – Л.: Медицина, 1976. –229 с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М.: Медицина, 2000.

3. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. хирургия. М.: Медицина, 1998.

4. Войно-Ясинецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л.: Медгиз, 1956. – 630 с.

5. Гостищев В.К., Затолкин В.Д., Тамбиев Э.И. Острый мастит. – Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 1982. – 132 с.

6. Дмитреева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии. СПб.: Паритет, 2002.

7. Кузнецова В.А. Сестринское дело в хирургии. Ростов-на-Дону, 2000.

8. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1976. – 504 с.

9. Шлапоберский В.Я. Хирургический сепсис. – М.: Медгиз, -- 1952. – 196 с.

10. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.

Дополнительная:

1. Бунатян А.А. Пути развития советской анестезиологии // Анестезеол. и реаниматол. –1982. №6. – С. 3-4.

2. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. – СПб.: Гиппократ, 1995.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 2002.

4. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Высшая школа, 1994.

5. Земан М.М. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.

6. Кабарухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. М.: ВУНМЦ, 1999.

7. Петровский Б.В. Общаая и частная деонтология. – М.: Медицина, 1984.

8. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. – «-е изд. – М.: Медицина, 1964.

9. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.

10. Горбунов В.М. Пособие по онкологии для медицинский сестер. М., 2000.

11. Медицинская сестра. 2000, №2.

12. Медицинская сестра. 2001, №4.

13. Медицинская помощь. 1996, №3.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

1. Причины, механизм и виды повреждения позвоночника

Частота повреждений позвоночника во многом опреде­ляется характером травмы.

Среди травм позвоночника наиболее опасны поврежде­ния самих позвонков. Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагно­стика может быть причиной усугубления тяжести травмы и, что особенно опасно, может привести к вторичному повре­ждению спинного мозга и его корешков. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непря­мом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне пере­хода одной физиологической кривизны в другую, т. е. ниж­ние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.

Классификация переломов тел позвонков:

1. По механизму травмы:

· Переломовывих происходит при сгибании позвоноч­ника, сопровождающемся сильным толчком вперед

· Компрес­сионный — возникает при вертикальном сдавлении позвоноч­ника

· Раздробленный — происходит при резком сгибании позвоночника и падения в этот момент тяжести на спину

2. В зависимости от целостности заднего связочного комплекса (в него входят межостистые, надостистые и желтые связки):

· Нестабильные - повреждения, сопрово­ждающиеся полным разрушением заднего связочного ком­плекса. К неста­бильным повреждениям относятся вывихи и переломовывихи позвонков, переломы с клиновидной ком­прессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более

· Стабильные - задний связочный комплекс сохранен. К стабильным относятся - отрыв угла, клиновидная компрессия менее поло­вины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. Взрывной перелом возникает при осе­вой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравли­ческого удара на несколько фрагментов

Стабильные повреждения встречаются чаще нестабильных.

3. В зависимости от вовлечения в травматические измене­ния содержимого позвоночного канала выделяют:

· Осложнен­ные - сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Осложненным может быть любое повреждение позвоночника

· Неосложненные повреждения позвонков без повреждения спинного мозга

2. Клинические признаки и диагностика переломов тел позвонков.

В ран­ние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника.

Интенсивность болей зависит не только от тяжести кост­ных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и т. д.

Осмотр:

· Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позво­ляет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы

· При переломе позвоночника больные обычно прини­мают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков

· При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лор­доза или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация

· У мускулистых людей бывает выражен сим­птом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастичес­кое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом

Пальпация:

· Остистых отростков на уровне повреждения болезненна

· Кроме болезненности при паль­пации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка

· Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения

· Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

3.Осложненные переломы тел позвонков.

Осложненные переломы –это переломы, сопровождающие повреждением спинного мозга и его корешков.

Клинические признаки.

При повреждении спинного мозга в поясничном и нижне­грудном отделах — паралич нижних конечностей, нарушение акта дефекации и мочеиспускания, пролежни. При поврежде­нии в шейном отделе — тетраплегия и нарушение дыхания.

При повреждении на уровне первого шейного позвонка — моментальная смерть за счет остановки сердца и дыхания.

Гематомиелиячаще развивается на уровне шейного и поясничного утолщения спинного мозга. При локализации кровоизлияния в се­ром веществе нижнешейного отдела позвоночника отмечается сужение глазной щели и зрачка с западением глазного яблока, при повреждении верхнешейного отдела развивается паралич или раздражение диафрагмы, что проявляется одышкой или икотой.

При утрате всех видов чувствительности соответствующе­го уровня нарушаются тазовые функции (задержка мочеиспус­кания и стула). Кровоизлияние в области поясничного утолщения проявляется парезом нижних конечностей и промежности.

Уточнить уровень и характер сдавления спинного мозга позволяет миелография, а в условиях специализированных стационаров — компьютерная томография и исследование ядерно-магнитным резонансом.

Осложненные повреждения позвоночника являются наи­более частой причиной инвалидизации больных. Восходя­щий отек мозга, пролежни, восходящая мочевая инфекция, сепсис, пневмония, а в позднем периоде и кровотечение в желудочно-кишечный тракт — вот наиболее частые при­чины гибели этих больных.

4. Неотложная помощь и лечение повреждений тел позвонков.

Неотложная помощь:

· Введение обезболивающих препаратов (по показаниям – наркотических и ненаркотических)

· Транспортировка постра­давших с подозрением на перелом позвоночника возможна на спине на жестком щите. Необходимо помнить, что при сгиба­нии туловища может наступить или усилиться сдавление спин­ного мозга, поэтому пострадавшего перекладывают осторожно, одновременно строго по команде на щит втроем. К щиту следует прификсировать

· При бессознательном состоянии пострадавшего, его голо­ву поворачивают набок для предупреждения асфиксии

· При переломах шейных позвон­ков дополнительно накладывают воротниковую шину по Шанцу

· По показаниям вводят сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, проводят противошоковые мероприятия

Лечение:

Консервативные методы проводятся при неосложненных повреждениях:

· При наличии острого синдрома сдавления спин­ного мозга в результате компрессионного перелома позвоноч­ника показано оперативное вмешательство в виде ламинэктомии — удаление дужек позвонка, костных обломков, гемато­мы, укрепление позвоночника пластинами (остеосинтез)

· Лечение при гематомиелии главным образом сводится к предупреждению осложнений со стороны мочевыводящей сис­темы и нарушению трофических функций. Больным назначают постельный режим на жестком матраце, тщательно следят за состоянием кожных покровов (профилактика пролежней)

· В случае нарушения функции тазовых органов осуще­ствляется катетеризация мочевого пузыря и промывание его анти­септическими растворами

· При ушибе спинного мозга без синдрома сдавления лече­ние, как правило, консервативное. Необходимо обеспечить по­ложение больного на спине или боку, на жесткой постели, с повертыванием через каждые 3—4 ч и гигиену кожных покро­вов, устранение складок в постельном белье, массаж, лечеб­ную гимнастику (при отсутствии повреждений позвоночника) начиная с 10-го дня после травмы. Для отведения мочи используют постоянный катетер или цистостому, для опорожнения кишечника — слабительные, очистительные или сифонные клизмы.

5.Механизм и виды повреждений таза.

Повреждения костей таза относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловлен­ным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массив­ным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Особенно опасны повреждения таза, сопровождающиеся ранением подвздошных и подчревных сосудов. Такие ране­ния быстро приводят пострадавших к гибели.

Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями, телом подвздошной кости, лобковыми и седалищ­ными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошным сочленениями.

6.Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

Это переломы костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и посред­ством другой половины.

К этим повреждениям относятся:

· Одно- или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости

· Одно- или двусторонние переломы седа­лищных костей

· Перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой

Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или при нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Клинические признаки.

· Общее состояние больных с неосложненными перело­мами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное

· Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лоб­ковых костей) или в промежности (при переломе седалищ­ных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой

· Сдавление таза в боковом (симптом Вернейля) и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. Легкое разведение крыльев подвздошных костей также вызывает усиление болей (симптом Ларрея)

7. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности

При таких повреждениях каждая половина таза ока­зывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается спорность таза.

Выделяют следующие повреждения:

· Вертикальный перелом крестца или пере­лом боковой массы крестца

· Разрыв крестцово-подвздошного сочленения

· Вертикальный перелом подвздошной кости

· Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон

Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наи­более часто (до 50%). Они, как правило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм повреждений в большинстве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д.

1. /6руслек.doc

Лекция. I. Тема: Повреждении позвоночника и костей таза. II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ. III. Цель лекции

6. Лекция. I.Тема: Повреждении позвоночника и костей таза.

II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ.

1. Ознакомить студентов с неосложненными и осложненными переломами позвоночника.

2. Ознакомить студентов с повреждениями костей таза и осложнениями их.

IV. ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ.

1. Механизмы развития повреждений позвоночника, клиника, методы лечения, и осложнения.

2. Переломы костей таза, механогенез, классификация, осложнения и методы лечения.

3. Переломы вертлужной впадины и их лечение

V. Содержание лекции.

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Неосложненными называются такие повреждения позвоночника, которые не сопровождаются повреждениями спинного мозга и его корешков. Среди них прогностически наиболее неблагоприятными являются вывих и перелом позвонков. Несвоевременная диагностика этих повреждений может быть причиной вторичного повреждения как самих позвонков, так и содержимого дурального мешка – спинного мозга и его корешков. Следует помнить, что диагноз ушиба спины, повреждения связок и т.п. можно установить только после того, как полностью исключен диагноз повреждения позвонков.

Вывих и перелом тел позвонков. Повреждения тел позвонков при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при так называемом хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника при наезде на машину, резком торможении и др.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Вывих чаще встречается в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Диагностика. Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и др. В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травм других органов, больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике и травма остается незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симптоматического синдрома – клиники ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии и даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних нго отделов: дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение перелома нижнегрудных и поясничных позвонков. При оказании первой помощи пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на специальных носилках со щитом или подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника.

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили одномоментная репозиция с последующим наложением корсета, функциональный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела позвонка.

Принцип метода. Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию проводят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межкостный промежуток над сломанным позвонком на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков.

Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона – Джонса – Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего лицом вниз (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. При этом менять положение больного не следует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника имеет некоторые особенности. Основная цель его – препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес. В дальнейшем и в случае значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более ½ высоты тела позвонка) и отсутствие сдавления содержимого спинномозгового канала.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься ЛФК. Срок постельного режима 1,5-2 мес. Через 4-6 мес. решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция.

Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. С последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постеле со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 сут. высоту валика увеличивают и доводят к 7-10-м суткам до 10-12 см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер, расположенных одна над другой. камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации регулируют последовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пневмореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металлические конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15-20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.

Расправление сломанного позвонка производят в предоперационном периоде методом одномоментной или постепенной репозиции.

Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышц спины по Юмашеву – Силину. При операции этим методом фиксации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.

При нестабильных повреждениях и переломе тел позвонков с нарушением целостности передней стенки позвоночного канала показана фиксация металлическими пластинами, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения.

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельного режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время операции. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву – Силину больных поднимают на ноги через 4-6 суток, после фиксации контрактором Цивьяна и Рамиха – через 14-16 суток, а после фиксации пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед. Через 2-3 мес. решают вопрос о восстановлении трудоспособности.

Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Средне- и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому, перелом такой локализации обычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается.

Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Роиневской и Древинг. При переломе верхних грудных позвонков (до Тh₅) вытяжение проводят не за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона.

Лечение перелома и вывиха шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних позвонков – скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите. Вытяжение достигается подвешиванием груза от 6-7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или подниманием головного конца кровати на 50-60 см.

При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди. После репозиции перелома груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати опускают до высоты 25-30 см. дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не менее 5-7 суток после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину и верхний отдел позвоночника, а верхней частью поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2-3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным: проводят ЛФК, физиотерапию и массаж. Срок постельного режима 1,5-2 мес.

если консервативное вправление вывиха не удалось, а также если предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения могут быть проведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом. Задняя хирургическая фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.