Профессиональные технологии лечения и реабилитации позвоночника

медицинские науки

Пермяков Олег Михайлович , старший преподаватель
Галиева Яна Мануковна , старший преподаватель
Российский государственный профессионально-педагогический университет

ЗАБОЛЕВАНИЯ
МЕТОД
ПОЗВОНОЧНИК
МАССАЖ

Похожие материалы

Бронхиальная астма: эпидемиология, этиология и факторы риска
Язва желудка: причины, диагностика, лечение
Полифазный сон: методы и актуальность
Спорт — как способ продления жизни
Основные критерии качества и доступности медицинских услуг населению в РФ

За последние 3 года процент людей со всевозможными заболеваниями позвоночника в России увеличился. В основном это такие заболевания как: остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника, протрузия и грыжи дисков, спондилоартроз, остеопороз, гемангиома позвоночника. Особенно эта тенденция касается жителей крупных город, чей образ жизни в основном сидячий и малоподвижный. К этим факторам прибавляется также и психоэмоциональная нагрузка, что сказывается на здоровье крайне отрицательно [3].

На данный момент в России существует ряд методик для лечения различных заболеваний, связанных с позвоночником, которые включают в себя:

– Пункционное (без разрезов) лечение протрузии и грыж дисков лазером. Лазерное излучение проводится к месту воздействия через специальную иглу, это делает манипуляцию малотравматичной. Иглу вводят в диск под местным обезболиванием в точке, где отсутствуют нервные окончания. Через иглу к месту воздействия проводят лазерный кабель и камеру микрохирургического эндоскопа. В процессе облучения межпозвоночный диск нагревается в разных точках до 70 градусов Цельсия, но при этом не разрушается. Происходит испарение поврежденных структур пульпозного ядра, в результате чего оно сжимается, а давление, оказываемое им на нервные корешки, значительно уменьшается. Это способствует частичному или полному устранению негативных последствий грыжи, а также уменьшить ее размеры [1].

– Вертебропластика. Пункционная, малоинвазивная (щадящая) процедура, обеспечивающая быстрое уменьшение болевого синдрома и механическое укрепление тела позвонка. Применяется в лечении болевого синдрома у пациентов с вертебральныма гемангиомами, компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза или метастатического поражения позвоночника. Операция проводится под местной анестезией. Короткий восстановительный период после операции [2].

– Массаж. Массаж, применяемый в сочетании с другими лечебными методиками, улучшает питание межпозвоночных дисков и трофику окружающих позвоночник мягких тканей, активизирует кровообращение, уменьшает и постепенно ликвидирует дистрофические явления в позвоночных артериях, препятствует атрофии мышц, способствует укреплению мышечного корсета. Кроме этого, благодаря массажным процедурам значительно уменьшаются боли, возникшие вследствие раздражения проводящих нервов, улучшается эмоциональное и общее физическое состояние больного. Однако для достижения желаемого результата курсы массажа необходимо проводить регулярно. Выбор метода и вида проведения сеансов массажа зависит не только от конкретной болезни, но и от характера ее течения, стадии развития и специфики действия применяемых приемов на организм. Также нельзя забывать, что одна и та же болезнь у разных пациентов протекает неодинаково, поэтому нужно учитывать индивидуальные особенности каждого больного (пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).

– Иглорефлексотерапия. Стимулирование биологически активных точек организма с помощью длинных или коротких игл, которые устанавливают на глубину 3–15 мм и оставляют на 20–30 минут.

– Вытяжение. Растягивание позвоночника под собственным весом пациента, дополнительными грузами или при помощи мануального воздействия.

Так, например, многие едут в Израиль. По статистике, 88 % пациентов возвращаются после лечения к привычному образу жизни. Отличительная черта израильской медицины — быстрая диагностика и эффективное лечение, в 80 % случаев позволяющее обойтись без операции [4].

Наиболее востребованными методиками лечения заболеваний позвоночника в Израиле выделяются:

– Лечение многофункциональными электродами (PASHA). Суть процедуры — в блокировании спинальных нервных окончаний при помощи электрического тока с целью препятствовать проводимости импульсов боли. Игла, введенная в позвонок, нагревается, прижигая нервное окончание и делая его неспособным проводить боль. Улучшение наступает практически на следующий день после процедуры. Эндоскопическая коррекция позвоночника. При таком вмешательстве через небольшой разрез хирург вводит зонд эндоскопа в естественные отверстия позвоночника, удаляя грыжу. Вся процедура продолжается около полутора часов, а эффект от нее длится до 20 лет.

– Лечение грыжи позвоночника Disc-FX. В ходе этой процедуры с помощью специальных инструментов проводится удаление пульпозной ткани, чистка межпозвонкового диска и ликвидация разрывов пульпарного кольца с помощью радиоволн. Через 1–2 часа после процедуры пациент может возвращаться домой. Госпитализация не требуется.

– Перкутанная нуклеопластика. Введение в диск холодной плазмы, посредством чрескожного введения пункционной иглы. Содержимое диска испаряется, он перестает давить на нервные окончания и боль уходит. Успешность операции составляет 85%.

– Малоинвазивные вмешательства с помощью роботизированных комплексов. Роботизированная система Renaissanse позволяет выполнять на позвоночнике операции любой степени сложности. Само хирургическое вмешательство проводится через небольшие разрезы, контроль осуществляется с помощью трехмерного моделирования и особой навигационной платформы, с помощью которой возможно с идеальной точностью выполнить все манипуляции.

Также хотелось бы отметить одну из самых малораспространенных, но при это не менее действенную методику, которая на данный момент существует в Болгарии и помогает решить сразу ряд проблем:

– Подводное вытяжение позвоночника. На пациента надевается фиксирующий корсет. При полном погружении в воду, позвоночник вытягивают. Процедура выполняется 3 раза в день на протяжении месяца (иногда дольше, в зависимости от проблемы). На протяжении всего лечения пациенту запрещается вставать и ходить самостоятельно, поэтому передвижение осуществляется на инвалидном кресле.

Таким образом, подробно изучив зарубежные методики лечения заболеваний позвоночника, можно сказать, что их количество и качество значительно превышает уже существующие российские. Эффективное лечение заболеваний позвоночника, начинается с высокоточной диагностики, после которой следует взвешенный выбор и применение передовых методов малоинвазивного вмешательства. Все это требует не только самого современного оборудования, но и высокого профессионализма специалистов, обладающих огромным опытом результативного лечения заболеваний позвоночника.

Список литературы

Электронное периодическое издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), свидетельство о регистрации СМИ — ЭЛ № ФС77-41429 от 23.07.2010 г.

Соучредители СМИ: Долганов А.А., Майоров Е.В.

Пятнадцать лет успешной работы и более 5000 выпущенных аппаратов — что может лучше охарактеризовать предприятие которое не только производит медицинское оборудование, осуществляет полное сервисное обслуживание, но и ведет при этом собственные разработки, которые в комплексе позволяют сохранить правильную осанку, снять напряжение с мышц спины, поставить на место сдвинутые позвонки, устранить сдавливание нервов и, следовательно, избавиться от хронических болей в спине, радикулита и других заболеваний.

Это происходит путем снижения высокого междискового давления за счет увеличения межпозвонкового пространства с использованием аппаратных методов декомпрессии межпозвонковых дисков. Во время процедуры на проблемный участок позвоночника осуществляется механическое воздействие, способствующее дозированному раздвижению двух сопряженных позвонков на величину ∆δ. При этом создается вакуум-эффект, всасывающий грыжевое выпячивание.

На рисунках так же можно увидеть схему локального силового воздействия роликов-массажеров на позвоночный столб за счет подъемной силы электропривода подъемника. При таком механическом воздействии на позвоночник в процессе перемещения в зоне действия роликов-массажеров межпозвонковые связки поочередно и многократно сгибаются и разгибаются на определенную величину или сжимаются и растягиваются. Векторы сил, действуя на элементы позвоночно-двигательных сегментов одновременно, имеют разные направления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что обеспечивает высокий лечебный эффект.

В результате снимается мышечный спазм и восстанавливается нормальная подвижность позвонков. Таким образом, формируется мышечный корсет позвоночника, устраняется защемление или сдавливание нервных окончаний. Восстанавливается проводимость нервных импульсов к внутренним органам и тканям, что обеспечивает кровообращение в стволе головного мозга и служит активной профилактикой мозгового ишемического инсульта.

Подход к лечебному вытяжению во всех случаях индивидуален и дозируется не только по продолжительности и количеству процедур. В зависимости от состояния и его ощущений, применяется метод индивидуального дозируемого вытяжения поясничного и грудного отделов позвоночника.

Рычаги вытяжения позволяют провести вытяжение под различными углами как по вертикали, так и по горизонтали. С ними возможно проведение комплексных процедур (паравертебрального вибромассажа с вытяжением поясничного или шейного отделов позвоночника) и вытяжение суставов верхних и нижних конечностей. Для удобства врача пульт управления аппаратом имеет сенсорный жидкокристаллический дисплей управления, позволяющий отображать проводимую процедуру на графике вытяжения в реальном времени.

Лечебному учреждению для проведения процедур нет необходимости приобретать подъемник — он уже встроен в корпус ванны. Крепление поясов вытяжения производится на уровне бортика ванны, над поверхностью воды. Угловое дно ванны позволяет полностью погрузить пациента в воду, закрывая зону грудной клетки и шейного отделов позвоночника. На уровне паравертебральной зоны установлены гидромассажные форсунки и хромолампы.

Бесконтактная гидромассажная ванна для регенерации мышечных тканей предназначена для проведения лечебных процедур без непосредственного контакта тела пациента с водой. Поверхность ванны — тонкое эластичное покрытие, позволяющее полностью исключить контакт пациента с водой и сохранить при этом все лечебные эффекты, присущие исключительно водолечению.

Водный массаж без контакта с водой резко снижает число противопоказаний к применению данного метода и риск возникновения инфекционных заболеваний. Основным преимуществом гидромассажа является мягкость воздействия. Это идеальная установка для курортов, медицинских центров, салонов красоты, комнат отдыха, гостиниц. Метод практически не имеет противопоказаний.

Автоматизированный подъемник для проведения процедур вытяжения в ванной — вспомогательное средство необходимое в любом лечебном учреждении, с подвесным ложе из нержавеющей стали.

тел. (34377)7-40-97, 7-29-80

Современные методики и
импланты в нейрохирургии позвоночника

Самые распространенные
заболевания позвоночника

Чрезмерное искривление позвоночника сзади. Визуально выглядит как сутулость или выгнутость спины в области лопаток.

Дегенеративное изменение межпозвонковых сочленений.

Заболевание, при котором происходит вдавливание межпозвонкового диска в костную ткань соседнего верхнего или нижнего позвонка.

боль (зачастую она локализуется в области поражения позвоночника, различается по интенсивности и характеру); ограничение подвижности позвоночника; онемение кожи спины, рук или ног; изменение осанки;

Причины заболеваний позвоночника:

Суперсовременные методы лечения

Показания для дискэктомии с функциональной стабилизацией искусственным межпозвонковым диском:

Искусственные диски шейного отдела позвоночника М6-С и поясничного отдела позвоночника М6-L разработаны для имитации анатомической структуры и биомеханических свойств естественного диска. Его инновационная конструкция включает искусственное ядро, обеспечивающее осевое сжатие, и кольцо из волокнистого материала, обеспечивающее подвижность с контролируемой амплитудой и с шестью степенями свободы. Эта физиологическая подвижность предназначена для сохранения подвижности сегмента позвоночника и, возможно, предотвращения или отсрочки дальнейшей дегенерации дисков на уровне соседних позвонков.

Биомеханические испытания искусственного диска шейного отдела позвоночника М6 продемонстрировали качество подвижности, эквивалентное здоровому человеческому диску.

Инновационная конструкция искусственного фиброзного кольца и ядра М6 является важнейшим компонентом имитации физиологической подвижности, так как искусственный диск обеспечивает ограниченность и контроль, свойственные естественной амплитуде подвижности позвоночника.

Показания к операции:

предотвращение развития синдрома смежного уровня при стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника; дегенеративный стеноз в поясничном отделе позвоночника, вызванной гипертрофией желтой связки и/или фасеточных суставов; фасет-синдром; синдром “black disc” (бэк диск); нестабильность позвоночно-двигательного сегмента в виде его гипермобильности или спондилолистеза; реклинационный антелистез; дестабилизирующие обширные дискэктомии.

Основной группой пациентов для установки имплантата Кофлекс являются больные, консервативное лечение которых является безуспешным, в случаях, когда еще не показана полная ламинэктомия или спондиллодез, и целесообразно сохранение естественной подвижности позвоночника. Кофлекс перспективен как для пациентов молодого и трудоспособного возраста, так и пожилым людям.

Основными показаниями для установки имплантата являются:

рентгенографически подтвержденный стеноз от умеренного до выраженного с неврологической симптоматикой, приводящий к болям и хромоте; изолированные корешковые симптомы 1 – 2 степени на уровне от L 1 до L 5, сопровождаемые болью в поясничной области; динамическая стабилизация после выполненной декомпрессии нервных корешков сегмента; пролапс и протрузия межпозвонковых дисков.

Дополнительными показаниями на усмотрение врача являются:

межпозвонковая нестабильность связанная с рецидивирующими грыжами; обширная первичная грыжа диска; стабилизация уровней над или под сегментом спондиллодеза, что значительно минимизирует степень дегенерации; комбинация имплантата с замещением ядра диска; комбинация имплантата с полным замещением диска со слабой или средней фасеточной дегенерацией; комбинация имплантата при установке жестких систем для динамической стабилизации прилежащих сегментов.

Показания к операции:

коррекция деформаций позвоночника и его стабилизация; хирургический спондилодез; стабилизация переломов позвоночника; дегенеративные и опухолевые процессы в позвоночнике; псевдоартроз и ревизионная хирургия; протезирование задних опорных структур позвоночника;

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) — метод восстановления поврежденных сегментов позвоночника посредством специальных титановых винтов. На сегодняшний момент ТПФ является золотым стандартом в хирургии позвоночника.
Такая процедура, считающаяся сложным оперативным вмешательством, позволяет надежно зафиксировать позвоночник для его восстановления после травмы, при различных заболеваниях позвоночника. Следует заметить, что метод ТПФ постоянно модернизируется, дополняется новыми возможностями.

Сам метод представляет установку титановых винтов в позвонок через ножку (педикулу). Винты между собой соединяют специальными креплениями. Таким образом выполняется надежная фиксация участка позвоночника, при которой у пациента появляется возможность восстановления после травмы или при заболеваниях позвоночника.

Существуют модификации ТПФ позволяющие как жестко фиксировать пораженный отдел позвоночника в правильном положении, так и устраняющие патологическое смещение позвонка при этом, сохраняющие подвижность в оперированном отделе позвоночника (динамические системы).

При наличии остеопороза (сниженной плотности костной ткани) у пожилых пациентов существуют модификации ТПФ, позволяющие защитить конструкцию от расшатывания в хрупких позвонках.

Показаниями на усмотрение врача являются:

Альтернативные методики: кто и как лечит суставы и позвоночник

Пациенты занимаются в центрах под присмотром врачей по индивидуально составленной программе. Они выполняют упражнения со снарядами и без, используют тренажеры. Нагрузка строго дозируется.

Также в центрах Бубновского используют вытягивание и массаж. Большое значение имеет правильность выполнения упражнений, поэтому занимаются пациенты с инструкторами.

Показания к кинезитерапии – остеохондроз, сколиоз, межпозвонковые грыжи, дорсалгия и другие заболевания позвоночника и суставов.

Валентин Иванович Дикуль – артист цирка. Во время исполнения номера воздушной гимнастики упал с высоты 13 метров и получил перелом позвоночника, черепно-мозговую травму и множество локальных переломов.

Ноги отказали артисту, но в период реабилитации он стал тренироваться, изучать медицинскую литературу и делать силовые упражнения. Так у него появилась идея включить в тренировочный комплекс нерабочие части тела, двигая ими так, как если бы они были здоровы.

Для этого Дикуль привязал к ногам веревки. Хотя больницу он покинул с инвалидностью первой группы, после выписки к нему стали приходить письма от других людей с инвалидностью – они просили описать разработанный им комплекс.

Так Валентин Иванович начал консультировать больных, а затем открыл центр реабилитации.

Дикуль разработал целый комплекс упражнений для лечения позвоночника. Важно строго соблюдать методику: порядок выполнения, количество подходов и повторов, регулярность выполнения.

Также не следует перегружать организм в процессе. Все движения выполняются плавно , рывки недопустимы. Дикуль разработал комплексы упражнений для укрепления разных отделов позвоночника.

Его метод рассчитан на людей с серьезными травмами и повреждениями ОДА, но есть и профилактические комплексы для тех, кто ведет сидячий образ жизни.

Личность самого Норбекова и его систему неоднократно критиковали, но фантастические, на первый взгляд, тезисы из его книг имеют под собой научное обоснование. Связь между эмоциями человека и его физическим состоянием – не выдумка Норбекова, эмоции действительно влияют на физиологию.

Она была описана в качестве одного из компонентов лечения зрения, но по сути является универсальной. Суставная гимнастика и комплекс упражнений для позвоночника приведены в книгах, их можно найти на видео или на многочисленных сайтах.

Фактически эта гимнастика является выжимкой из разных комплексов лечебной физкультуры, и если ее правильно и регулярно выполнять, она может принести пользу. Особенно если вы жалуетесь на остеохондроз, нарушение осанки.

Он разработал целую идеологию здорового образа жизни, важное место в которой занимает физическая активность. Хотя Брэгг умер еще в 1976 году, его книги регулярно переиздаются, и популярностью пользуется его система укрепления позвоночника.

Комплекс оздоровительных упражнений для позвоночника по Брэггу включает не только упражнения для рук, ног, пресса и мышц спины, но также ходьбу и занятия плаванием.

Плавание действительно полезно для позвоночника. Это единственный вид физической активности, полностью снимающий нагрузку со спины. Ходьба – тоже полезное занятие при условии, что нет острых болей в суставах и позвоночнике.

Что касается комплекса упражнений, который предлагает Брэгг, то важно внимательно читать противопоказания, не перегружать организм, а еще лучше – перед началом занятий проконсультироваться с лечащим врачом.

Гимнастика Кацудзо Ниши

Японец Кацудзо Ниши не был медиком. Он был инженером и учителем айкидо. Однако Ниши пришлось с юности побороться за свое здоровье, медицина начала двадцатого века ему не слишком помогала.

Если вы ознакомились с методом Кацудзо Ниши , и он подошел вам, обратите внимание, что огромное значение имеет правильность выполнения упражнений. Ее надо контролировать.

Если же у вас есть серьезные проблемы с позвоночником, например, межпозвонковые грыжи, то, чтобы состояние не усугубилось, лучше предварительно проконсультироваться с врачом, убедиться, что упражнения Ниши не повредят вам. Для здоровой осанки придется укрепить не только мышцы позвоночника, но также мышцы пресса.

Анатолий Болеславович Ситель специализируется на мануальной терапии, но в своих книгах описывает не только ее, но также упражнения для позвоночника. В начале карьеры Ситель изучал сосудистую неврологию, мануальной терапии он обучался в Чехословакии.

В клинике Сителя пациентам делают рентген позвоночника в нескольких проекциях. Консультирует сам Анатолий Болеславович. Курс мануальной терапии длится в среднем две недели. После завершения курса врач может посоветовать упражнения – все зависит от вашего состояния.

Выбирая мануальную терапию , помните, что этот метод – рекордсмен по числу осложнений, и он не является панацеей. Если вы не перемените образ жизни или не укрепите позвоночник, проблемы со временем вернутся.

Чтобы узнать цену и внимательно изучить возможности массажного оборудования , нужно обратиться в один из демонстрационных центров компании. Кроме оздоровления позвоночника, производитель обещает решение многих проблем: бессонницы, ночного недержания мочи, мигреней.

Компания была основана в 2002 году конструктором медицинского оборудования. Корейские технологии в сфере аппаратного массажа стремительно развиваются, на Востоке эта продукция очень востребована.

Слепо верить обещаниям чудодейственного исцеления точно не стоит. С особой осторожностью к такой продукции стоит относиться, если у вас остеохондроз, сколиоз или грыжи межпозвонковых дисков.

Ошибки при выполнении массажа с этими диагнозами обычно усугубляют проблемы, но аппарат не может подкорректировать технологию, исходя из вашего состояния и реакций. Другими словами, пользоваться массажными столами могут только более-менее здоровые люди, без серьезных заболеваний.

Больше всего опасений вызывают уверения продавцов, будто массажные столы помогают людям с гипертонией, сосудистыми заболеваниями и мигренями. При многих заболеваниях сосудов массаж противопоказан вообще, а людям с хрупкими сосудами не стоит пользоваться аппаратами.

Человек, который страдает высоким давлением, после такой процедуры, скорее всего, не испытает облегчения, а наоборот – кровяное давление повысится.

Большинство заболеваний позвоночника носят хронический затяжной характер и приводят к ограничению некоторых функций организма. Чтобы восстановить утраченные двигательные, трудовые или иные потребности пациенту необходима реабилитация, особенно после острого периода болезни.

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 20 по 30 июня! Записывайтесь сейчас!

Реабилитация – это комплекс мер, предпринимаемых для предотвращения рецидива заболевания и направленных на компенсацию ограничений, вызванных болезнью, а также на восстановление, полное или частичное, функций позвоночника и расположенных рядом тканей.

Начинается реабилитация больного сразу как только минует острый период: должен быть купирован болевой синдром, снят отек и остановлен воспалительный процесс. Даже небольшая отсрочка может привести к значительному ухудшению двигательных функций и затруднит дальнейшее восстановление.

Восстановление начинается еще в стационаре и продолжается амбулаторно. Важным на этом этапе является согласованность лечащих врачей и соблюдение разработанной стратегии действий, направленных на восстановление пациента.

заболевания позвоночника чаще всего носят волновой характер: обострение (рецидив), период сразу после пика заболевания, время ремиссии. Рекомендовано начинать реабилитацию на любом этапе заболевания, но чем раньше, тем лучше. Учитывая особенности каждого периода и, исходя из этого, ставятся следующие задачи реабилитации:

Расслабить нервные отростки;
Максимально уменьшить атрофию мышц, при длительном постельном режиме;
Сократить спазмы мускулатуры;
Постараться усилить мышцы;
Добиться максимально правильного положения тела пациента.

В период восстановления в комплексе с медикаментами используют разнообразные методики и оборудование. Соответственно, подбираются они в зависимости от этапа заболевания, с учетом главного патологического процесса и строго индивидуально. Кроме того, могу подвергаться корректировке на любом из этапов.

В идеальном случае консилиум из нескольких врачей разной специализации (невролог, нейрохирург, кардиолог, эндокринолог, ортопед-травматолог, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, массажист, психолог) разрабатывают индивидуальный план реабилитации для каждого больного. Контроль над процессом восстановления осуществляет специалист по медицинской реабилитации.

Как говорилось ранее, методов и способов восстановления множество, что назначат врачи – зависит от течения заболевания и его вида. Но наиболее эффективные приведены ниже:

Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), новокаиновые блокады, стероидные препараты, миорелаксанты, витаминные комплексы;
Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, электротерапия (использование импульсных токов, диадинамотерапия, интерференцтерапия, сквозь кожная электрическая нейростимуляция) лазеротерапия, ударно-волновая и детензор-терапия, электрофорез, ультразвуковое излучение, вибрационное воздействие;
Диета. Приведение веса в пределы нормы, если имеется излишки массы тела. Питание должно быть сбалансированным и обеспечивать потребности во всех витаминах и микроэлементах. Особое внимание на витамины группы В, витамин С, кальций, магний;
Лечебная физическая культура. Первые несколько сеансов проходят под контролем инструктора, в дальнейшем при приобретении необходимых навыков пациент занимается самостоятельно;
Классический массаж и разнообразные приемы, используемые при массировании области спины: поглаживание, растирание, разминание, ударные приемы, поколачивание, пунктирование, вибрация;
Профилактика: регулярная физическая активность, закаливание, профилактика травм и ушибов, отказ от вредных привычек, контроль массы тела, отсутствие стрессов, избегание переохлаждений.

Стоит запомнить, что даже после окончания реабилитационного периода, пациентам необходимо помнить о профилактических мерах.

Читайте также: