Краниовертебральный переход – это граница между основанием черепа и верхнешейным отделом позвоночника. Нормальное взаиморасположение данных костных структур обеспечивает адекватное пространство, содержащее нижние отделы ствола головного мозга и краниальный участок шейного отдела спинного мозга.

Существует ряд приобретенных и врожденных аномалий развития, которые способствуют сужению данного пространства и приводят к перемежающейся или постоянной компрессии мозговых структур.

Одной из подобных аномалий, нередко встречающейся в МРТ-диагностике, является платибазия.

Представляет собой уплощение основания черепа, в большей степени задней черепной ямки. Платибазия может быть как врожденной (при болезни Дауна, в сочетании с аномалией Арнольда-Киари идр.), так и приобретенной (при фиброзной дисплазии, остеомаляции или как следствие длительной внутричерепной гипертензии в детском возрасте).

Клинически данная дисплазия в большинстве случаев бессимптомна.

Платибазия редко встречается изолированно. В большей части случаев данная аномалия сочетается с базиллярной импрессией.

Базиллярная импрессия – это импрессия основания черепа в полость задней черепной ямки. Манифестирует чаще к 15-25 годам. Проявляется головными болями, стволовыми и мозжечковыми симптомами: атаксия, нистагм, парезы каудальной группы черепных. Возможны патологические рефлексы. При компрессии спинного мозга присоединяются пирамидные расстройства различной степени тяжести.

Клинический интерес представляет также такая патология краниовертебрального перехода, как ассимиляция атланта, т.е. частичное или полное сращение его с затылочной костью. Это приводит к ограничению движений в верхнем шейном и нестабильности в нижнем шейном отделах позвоночника. Кроме того возможна компрессия мозговых структур данной области с соответствующей клинической картиной.

Аномалия кранио-вертебрального перехода: ассимиляция С1, затылочной кости, зубовидного отростка С2 позвонка; базиллярная импрессия. Ротационное смещение С1 позвонка, гипертрофия боковых масс тела С1 позвонка. Стеноз большого затылочного отверстия. Очаговая миелопатия на уровне С2 позвонка.

Сращение правых отделов боковых масс атланта и основания затылочной кости (синостоз правого атланто-окципитального сочленения).

Кроме того, при исследовании краниовертебрального перехода возможно выявление различного рода объемных образований, поражающих оболочки или вещество головного и спинного мозга, а также аномалии развития мозговых структур задней черепной ямки.

Объемное образование по передней поверхности задней дуги атланта (менингиома)

Интрамедуллярное объемное образование шейного отдела позвоночника. Малая форма варианта Денди-Уокера.

Аномалия Арнольда –Киари.

Атланто-дентальное сочленение представляет собой прочное соединение первых двух шейных позвонков: атланта и аксиса. Вместе с крепким связочным аппаратом они формируют прочный костно-связочный сустав, препятствуя чрезмерной подвижности атланта или зубовидного отростка.

Тем не менее повреждение данного сочленения за счет различных заболеваний и патологических процессов способствует нарушению прочности соединения и развитию патологической подвижности.

Слияние точек окостенения аксиса и зубовидного отростка происходит на 4-6 г. жизни, а полное прирастание зуба в 8-10 лет. Однако нередко встречаются случаи неполного слияния зубовидного отростка – аномалия развития. Подобная ситуация способствует патологическому смещению атланта вместе с зубовидным отростком при незначительном механическом воздействии.

Вариант неполного слияния зубовидного отростка.

Клинически характерно ограничение подвижности (пациенты придерживают голову руками), боль в шее и затылочной области.

При переломах со смещением отмечаются неврологические расстройства: тетрапарез, онемение конечностей, дисфагия, нарушение дыхания.

Транслигаментозный вывих зубовидного отростка.

Перелом зуба С2 позвонка

Атланто-дентальное сочленение достаточно часто подвергается повреждению у пациентов с ревматоидным артритом. Воспалительные изменения в суставе способствуют развитию эрозивных изменений зубовидного отростка, декальцификации и ослаблению связочного аппарата. Это может провоцировать развитие подвывиха или вывиха сустава, в том числе с компрессией мозговых структур.

При МРТ - исследовании четко визуализируется положение зубовидного отростка, состояние мягкотканых структур, степень паннуса, последствия подвывиха или вывиха (состояние спинного и продолговатого мозга, окружающих мягких тканей).

Авто, ЖД травма, примеры диагноза

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ. Комбинированная травма. Тупая сочетанная травма головы, грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Ссадина правой лобной области. Закрытая травма грудной клетки: Ушиб сердца. Ушиб легких с повреждением ткани. Множествен-ные двухсторонние переломы ребер: слева полные поперечные сгибательные по среднеклю-чичной линии – 3,4,5,6,7, по передней подмышечной – 8, полные косопоперечные разгиба-тельные по задней подмышечной линии – 4,5,6,7, по лопаточной – 7,9,10,11, с повреждением пристеночной плевры в проекции переломов 6,7,8,9 ребер; слева неполные сгибательные по передней подмышечной линии – 3,4,5,6,7,8,9, полные поперечные по задней подмышечной линии – 8,9 с повреждением пристеночной плевры. Кровоизлияние в наружную оболочку аорты. Полный поперечный оскольчатый перелом тела 11 грудного позвонка с размозжением спинного мозга. Ссадины левой половины грудной клетки (3), левого надплечья (5), задней поверхности грудной клетки слева (1). Разлитой кровоподтек передней поверхности правой половины грудной клетки. Закрытая травма живота: Ушиб печени с обширным разрывом ткани диафрагмальной поверхности обеих долей. Открытый оскольчатый полный перелом основной фаланги 2 пальца левой кисти. Ушибленные раны локтевой поверхности правой кисти (2), тыла левой кисти (1), передней поверхности левой голени (1). Ссадины передней поверхности правого плеча (10), задней поверхности правого плеча в верхней трети (1), на передней поверхности левого предплечья (1), на задней поверхности левого предплечья (5), на задней поверхности правого предплечья (5), на передней поверхности левого коленного сустава и в верхней трети голени (8), на передней поверхности правого коленного сустава (1), на передневнутренней поверхности правого коленного сустава с переходом на переднюю поверхности правого бедра в нижней трети (1), передней поверхности правого бедра в сред-ней трети (1), в верхней трети (3), на левой ягодице (1), в левой подколенной ямке (1).Кровоизлияния в правую икроножную мышцу (1), в левую двуглавую мышцу бедра (1).
Резаные раны передней поверхности правого плеча в верхней и нижней трети (2), пра-вой локтевой ямки (1), передней поверхности правого предплечья в средней трети (4), задней поверхности правого предплечья в средней трети (1), задней поверхности левого предплечья (6), тыла левой кисти (9).
ОСЛОЖНЕНИЯ. Шок сложного генеза (травматический, плевро-пульмональный, спинальный, геморрагический). Обильная кровопотеря: гемоторакс левосторонний – 1200 мл, правосторонний – 840 мл, гемоперитонеум – 800 мл.
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Атеросклероз коронарных артерий 3 типа. Концентрация этилового спирта в крови 3,6 ‰, в моче 3,1 ‰.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Сочетанная тупая травма головы, позвоночника, верхних и нижних конечностей: многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с множественными разрывами твердой и мягкой мозговых оболочек и размозжением вещества головного мозга правого полушария, кровоизлияния в мягкие ткани головы, правую височную мышцу, ушибленная рана головы, многооскольчатые переломы костей лицевого скелета (верхней челюсти, правой скуловой кости, костей носа), множественные ссадины лица, Разрыв атланто-окципитального сочленения, вывих зуба 2 шейного позвонка, кровоизлияния над. Под твердой мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе, перелом левой плечевой кости в средней трети, многооскольчатые переломы правой локтевой и лучевой костей, ссадина левого предплечья, рвано-ушибленные раны пальцев кистей, травматическая ампутация части 3 пальца правой кисти, обширные рвано-ушибленные раны стоп, разрыв суставной сумки правого голеностопного сустава, разрывы связок и размозжение мягких тканей стоп с почти полной травматической ампутацией правой стопы.
Концентрация этилового спирта в крови 3,0 промилле.

На основании судебно-медицинской экспертизы трупа . данных лабораторных методов исследования, прихожу к следующим выводам:
При судебно-медицинской экспертизе трупа . обнаружены телесные повреждения: многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с множественными разрывами твердой и мягкой мозговых оболочек и размозжением вещества головного мозга правого полушария, кровоизлияния в мягкие ткани головы, правую височную мышцу, ушибленная рана головы, многооскольчатые переломы костей лицевого скелета (верхней челюсти, правой скуловой кости, костей носа), множественные ссадины лица, Разрыв атланто-окципитального сочленения, вывих зуба 2 шейного позвонка, кровоизлияния над. Под твердой мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе, перелом левой плечевой кости в средней трети, многооскольчатые переломы правой локтевой и лучевой костей, ссадина левого предплечья, рвано-ушибленные раны пальцев кистей, травматическая ампутация части 3 пальца правой кисти, обширные рвано-ушибленные раны стоп, разрыв суставной сумки правого голеностопного сустава, разрывы связок и размозжение мягких тканей стоп с почти полной травматической ампутацией правой стопы. Данные телесные повреждения могли образоваться от действия твердого тупого предмета (предметов), незадолго до наступления смерти, состоят с последней в прямой причинной связи и имеют признаки ТЯЖКИХ телесных повреждений. Данные телесные повреждения могли быть причинены при контакте с рельсовым транспортом в момент, когда потерпевший находился в вертикальном либо близком к таковому положении, однако вследствие того, что индивидуальные следообразующие особенности травмирующего предмета (предметов) в повреждениях не отобразились, высказаться какой частью железнодорожного транспорта травмирован . не представляется возможным. Все вышеописанные телесные повреждения образовались в результате контакта с движущимся рельсовым транспортом и при падении на покрытие полотна железной дороги.
Смерть . наступила от сочетанной тупой травмы головы, позвоночника, верхних и нижних конечностей.
Морфологических признаков, указывающих на то, что данные повреждения причинены колющими, рубящими или режущими орудиями, не имеется.
При судебно-медицинской экспертизе трупа не обнаружены морфологические признаки тяжких заболеваний органов слуха и зрения, а также иных заболеваний, состоящих в причинной связи с наступлением смерти.

Пассажир автомобиля
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Тупая сочетанная травма тела. Тупая травма головы: ушибленная рана в левых отделах теменной области, ушибленные раны (3) в левых отделах лобной области, ушибленная рана и ссадина в правых отделах лобной области, ушиблено-рваная рана в нижне-левых отделах лобной области с переходом на спинку носа и верхнюю губу справа, кро-воподтек в правой щечной области, ушибленные раны (2) в правых отделах верхней губы и в области правого угла ротовой щели, ушибленная рана в левых отделах нижней губы, открытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей носа, полный двусторонний перелом тела нижней челюсти, острое правостороннее субдуральное кровоизлияние (20 гр.), субарахнои-дальное кровоизлияние на выпуклой поверхности теменной доли правого большого полушария головного мозга. Тупая травма груди: кровоподтек и множественные ссадины на перед-ней поверхности груди справа, кровоизлияние в мышцы правой половины груди, полный косопоперечный перелом тела правой ключицы, полный разрыв левого грудино-ключичного сочленения и полный поперечный перелом тела грудины, полные переломы 3,6 левых ребер по окологрудинной линии без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 2-6 левых ребер по среднеключичной линии с повреждениями пристеночной плевры, полные переломы 5-12 левых ребер между переднеподмышечной и заднеподмышечной линиями, полные переломы 4-9 левых ребер между заднеподмышечной и лопаточной линиями без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 4,5 правых ребер по окологрудинной линии, полные переломы 1-8 правых ребер по среднеключичной линии, полные переломы 1-5 ребер по переднеподмышечной линии без повреждений пристеночной плевры, полные пере-ломы 2,3,8-11 правых ребер по околопозвоночной линии с повреждениями пристеночной плевры, перелом тела правой лопатки в области надостной ямки, переломы остистых отрост-ков 2-8 грудных позвонков, кровоизлияние в клетчатку переднего средостения, разрыв пра-вого легкого с повреждениями сосудов в области его корня, разрыв передней части сердеч-ной сорочки, сквозной разрыв передней стенки левого желудочка сердца, кровоизлияние в правую плевральную полость (250 мл), кровоизлияние в левую плевральную полость (100 мл). Тупая травма живота: кровоподтек в правой подвздошной области, разрывы правой доли печени, кровоизлияние в малый сальник, кровоизлияние в брюшную полость (100 мл). Закрытый полный безоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети. Множественные ссадины на правой боковой поверхности шеи. Кровоподтек на передней поверхности правого плечевого сустава. Кровоподтеки в области правой кисти. Кровоподтек и ссадина на тыльной поверхности левой кисти. Кровоподтеки на наружной поверхности правого и левого тазобедренного суставов. Кровоподтек на передней поверхности правого бедра в средней трети. Кровоподтеки на наружной и внутренней поверхностях правого коленного сустава. Кровоподтек на внутренней поверхности левого коленного сустава. Кровоподтек на задне-внутренней поверхности левой голени. Кровоподтек на задне-внутренней поверхности правой голени в верхней трети.
Осложнение основного: ---.
Сопутствующий: Поверхностные резаные раны (4) на тыльной и ладонной поверхностях третьего пальца, на тыльной поверхности пятого пальца правой кисти. Атеросклероз аорты, сосудов основания головного мозга и венечных артерий. Наличие этилового спирта в крови в концентрации 0,15 промилле.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е
На основании судебно-медицинского исследования трупа NNN, 19xx г.р., данных дополнительных исследований прихожу к следующему заключению:
1. При судебно-медицинского исследовании трупа NNN обнаружены телесные повреждения в виде тупой сочетанной травмы тела, проявившейся:
1.1. в области головы и шеи - тупой травмой головы: ушибленная рана в левых отделах теменной области, ушибленные раны (3) в левых отделах лобной области, ушибленная рана и ссадина в правых отделах лобной области, ушиблено-рваная рана в нижне-левых отделах лобной области с переходом на спинку носа и верхнюю губу справа, кровоподтек в правой щечной области, ушибленные раны (2) в правых отделах верхней губы и в области правого угла ротовой щели, ушибленная рана в левых отделах нижней губы, открытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей носа, полный двусторонний перелом тела нижней че-люсти, острое правостороннее субдуральное кровоизлияние (30 гр.), субарахноидальное кро-воизлияние на выпуклой поверхности теменной доли правого большого полушария головно-го мозга; множественные ссадины на правой боковой поверхности шеи;
1.2. в области груди – тупой травмой груди: кровоподтек и множественные ссадины на передней поверхности груди справа, кровоизлияние в мышцы правой половины груди, полный косопоперечный перелом тела правой ключицы, полный разрыв левого грудино-ключичного сочленения и полный поперечный перелом тела грудины, полные переломы 3,6 левых ребер по окологрудинной линии без повреждений пристеночной плевры, полные пе-реломы 2-6 левых ребер по среднеключичной линии с повреждениями пристеночной плевры, полные переломы 5-12 левых ребер между переднеподмышечной и заднеподмышечной ли-ниями, полные переломы 4-9 левых ребер между заднеподмышечной и лопаточной линиями без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 4,5 правых ребер по окологру-динной линии, полные переломы 1-8 правых ребер по среднеключичной линии, полные пе-реломы 1-5 ребер по переднеподмышечной линии без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 2,3,8-11 правых ребер по околопозвоночной линии с повреждениями при-стеночной плевры, перелом тела правой лопатки в области надостной ямки, переломы остистых отростков 2-8 грудных позвонков, кровоизлияние в клетчатку переднего средостения, разрыв правого легкого с повреждениями сосудов в области его корня, разрыв передней час-ти сердечной сорочки, сквозной разрыв передней стенки левого желудочка сердца, кровоизлияние в правую плевральную полость (250 мл), кровоизлияние в левую плевральную полость (100 мл);
1.3. в области живота – тупой травмой живота: кровоподтек в правой подвздошной области, разрывы правой доли печени, кровоизлияние в малый сальник, кровоизлияние в брюшную полость (100 мл);
1.4. в области верхних конечностей - закрытый полный безоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети; кровоподтек на передней поверхности правого плечевого сустава; кровоподтеки в области правой кисти; кровоподтек и ссадина на тыльной поверхности левой кисти;
1.5. в области нижних конечностей - кровоподтеки на наружной поверхности правого и левого тазобедренного суставов; кровоподтек на передней поверхности правого бедра в средней трети; кровоподтеки на наружной и внутренней поверхностях правого коленного сустава; кровоподтек на внутренней поверхности левого коленного сустава; кровоподтек на задне-внутренней поверхности левой голени; кровоподтек на задне-внутренней поверхности правой голени в верхней трети.
Морфологические свойства телесных повреждений, указанных в п.п. 1.1.-1.5., свиде-тельствуют о том, что выявленные у NNN телесные повреждения являются прижизненными и образовались незадолго до наступления смерти потерпевшей.
2. Смерть NNN последовала в результате указанной в п.1. тупой сочетанной травмы тела, сопровождавшейся повреждениями мягких тканей головы, груди, живота, конечностей, переломами костей лицевого скелета, оболочечными кровоизлияниями головно-го мозга, множественными двусторонними переломами ребер, переломами грудины, правой плечевой кости, разрывами правого легкого, сердечной сорочки, левого желудочка сердца, печени.
3. Указанные в п.п.1.1.-1.5. телесные повреждения, составляющие тупую сочетанную травму тела, являются опасными для жизни и по этому признаку в совокупности квалифицируются как тяжкий вред здоровью, привели к смерти NNN и имеют прямую причинно-следственную связь с наступлением смерти потерпевшей.
4. Телесные повреждения, указанные в п.п.1.1.-1.5., образовались от ударных воздействий и трения твёрдых тупых предметов, а также от общего сотрясения тела в условиях имевшего место дорожно-транспортного происшествия.
4.1. Помимо указанных в п.п.1.1.-1.5. телесных повреждений, при исследовании трупа NNN выявлены поверхностные резаные раны (4) на тыльной и ладонной поверхностях третьего пальца, на тыльной поверхности пятого пальца правой кисти, которые образовались незадолго до наступления смерти потерпевшей в результате воздействий острорежущей кромки травмирующего предмета (предметов), вполне возможно, от воздействий осколков стекла. Данные телесные повреждения как в отдельности, так и в совокупности не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
5. При судебно-медицинском исследовании крови и почки от трупа NNN обнаружен этиловый спирт в крови в концентрации 0,15 промилле, не обнаружен этиловый спирт в моче. Обнаруженная концентрация этилового спирта в крови от трупа NNN не является токсической и не вызывает состояние алкогольного опьяния.

Основной.Автомобильная травма от столкновения автомобиля с пешеходом: сочетанная травма головы, груди, живота. Закрытая травма груди: разрыв сердца с отрывом правого желудочка, разрыв перикарда, гемоперикард (. мл.); кровоизлияния в мягкие ткани груди слева в проекции V межреберья, кровоподтек груди слева. ЗЧМТ, субарахноидальное кровоизлияние левой височной и левой теменной долей, линейный перелом левой височной кости; кровоизлияние в левую височную мышцу, кровоизлияния мягких тканей головы слева; ушибленная рана в теменной области слева. Закрытая травма живота: кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки; ушиб полюса правой почки. Открытый оскольчатый перелом большеберцовой кости слева (бампер-перелом); кровоизлияния в мягкие ткани левой голени с задней поверхности; ушиблено-рваная рана левой голени с передней поверхности.
Осложнение.Острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под висцеральную плевру (пятна Тардье), жидкое состояние крови.
Сопутствующий.Множественные ссадины лица, туловища, верхних и нижних конечностей.

У взрослых случаются травмы шейного отдела позвоночника на всех уровнях. Чаще всего они обусловлены падением или мотоциклетной травмой, при которых непосредственное воздействие на голову приводит к сгибанию, разгибанию, смещению в сторону или ротации шейного отдела.

Травмы шейного отдела позвоночника на уровне первого позвонка

Вывихи в атланто-окципитальном сочленении обусловлены перерастяжением, переразгибанием или передаточными воздействиями. Основным стабилизатором атланто-окципитального сочленения является покровная мембрана, разрываемая в результате травмы. Зависимо от направления смещения I позвонка по отношению к затылочной кости различают передний и задний вывих. Наиболее часто встречаются передние вывихи. Среди сопутствующих повреждений могут быть ранения подбородка, разрывы задней части глотки и переломы нижней челюсти. Достаточно часто наблюдаются и обычно приводят к смерти пациента повреждения черепно-мозговых нервов, разрывы позвоночной артерии, а также повреждения первых трех шейных спинномозговых корешков.

При переломах I позвонка также могут происходить переломы мыщелков затылочной кости. Они возникают вследствие компрессии или бокового смещения. При этом происходит перелом мыщелка или отрыв крыловидной связки. Часто при переломах мыщелков затылочной кости возникают параличи черепно-мозговых нервов.

Переломы I шейного позвонка возникают за счет сочетанного воздействия на атлант как осевой нагрузки, так и усилия сгибания или разгибания. Выделяют переломы передней и задней дужки атланта, а также комбинированные переломы передней и задней дужек (взрывные переломы или переломы Джефферсона). И хотя переломы атланта обычно не сопровождаются повреждениями нервов, 50% из них сочетаются с переломами других шейных позвонков. Наиболее часто наблюдает сочетание перелома зубовидного отростка осевого позвонка и задней дужки. Переломы поперечных отростков и нижнего бугорка CI являются отрывными.

Травмы шейного отдела позвоночника на уровне второго позвонка

Травмы шейного отдела позвоночника на уровне третьего позвонка и ниже

Переломы CIII-CVII чаще являются следствием тупой травмы, автомобильных аварий, ныряний и падений. Согласно классификации Аллена и Фергюсона эти переломы группируются по механизму их возникновения. Наиболее часто их относят к компрессионным и сгибательным.

Компрессионно-сгибательные травмы шейного отдела позвоночника, расположенные ниже II шейного позвонка, приводят к прогрессирующей неспособности задних отделов позвоночника выдерживать растяжение, а передних — компрессию. Эти повреждения являются следствием переломов концевых пластинок позвонков и ведут к полному вывиху и раздроблению тел позвонков, а также к слабости заднего связочного аппарата. В результате вертикальных компрессионных повреждений возникают разрывы концевых пластинок тел позвонков. Менее тяжелые повреждения не сопровождаются значительными смещениями позвонков. Однако при более значительных воздействиях костные фрагменты могут сместиться в сторону спинномозгового канала и повредить спинной мозг. Наиболее часто указанные повреждения отмечают на уровне CVI-CVII.

Субаксиальные травмы шейного отдела позвоночника вследствие растяжения возникают под действием сгибания или разгибания. Одновременное растягивание и сгибание приводит к повреждению заднего связочного аппарата. В результате возможны одно- и двусторонние вывихи, подвывихи — со смещением суставных поверхностей по вертикали. При прогрессирующем смещении тела верхнего позвонка кпереди возможно сужение позвоночного канала и повреждение спинного мозга. Повреждения спинного мозга возникают при уменьшении диаметра позвоночного канала до 13 мм и менее (в сагиттальной плоскости). Растяжение и одновременное разгибание приводят к повреждению переднего связочного аппарата или переломам передней части тел позвонков, отчего расширяется передний межпозвонковый промежуток. По мере прогрессирования изменений происходит повреждение заднего связочного аппарата, что приводит к смещению тела вышележащего позвонка кзади.

Субаксиальные боковые сгибательные травмы шейного отдела позвоночника обусловлены односторонним асимметричным приложением силы со стороны головы. При этом на стороне воздействия возникает повреждение дужки позвонка, а на противоположной — повреждение связок. На стороне поврежденных связок возможно смещение как дужки позвонка, так и его суставных поверхностей.

Отрывные переломы остистых отростков (так называемые утиные переломы) являются сгибательными и возникают на уровне CII -TI позвонков. Наиболее часто перелом возникает на уровне CVII, но также часто поражаются CVI и TI.

Диагностика травмы шейного отдела позвоночника

Повреждения позвоночника следует подозревать после падения с высоты, автомобильной аварии или другой тяжелой травмы. Первая медицинская помощь должна быть оказана на месте происшествия. Она заключается в иммобилизации позвоночника и транспортировке пострадавшего в травматологический стационар. При необходимости должны проводиться соответствующие реанимационные мероприятия и интенсивная терапия для поддержание основных жизненных функций пострадавшего. Указанные мероприятия описаны в руководствах Американской хирургической ассоциации.

Анамнез и объективное исследование. После проведения необходимой интенсивной терапии и стабилизации состояния пациента следует собрать детальный анамнез и провести объективное исследование. При наличии повреждений лица, головы, шеи и живота возрастает вероятность сопутствующей травмы позвоночника. Исследование позвоночника включает его пальпацию, при которой можно выявить локальную болезненность, асимметрию или патологическую подвижность остистых отростков. Следует провести тщательное неврологическое обследование пациента, включающее исследование чувствительности, двигательных функций и рефлексов. Для оценки выраженности спинального шока следует исследовать тонус сфинктера заднего прохода и чувствительность в перианальной области. Сохранность при первичном осмотре луковично-перепончатого (луковично-пещеристого) рефлекса свидетельствует об отсутствии спинального шока и о том, что неврологическая симптоматика вызвана повреждением спинного мозга. Отсутствие указанного рефлекса свидетельствует о наличии спинального шока. Восстановление луковично-перепончатого рефлекса, наблюдаемое обычно через 24-48 ч, свидетельствует, что спинальный шок разрешился и неврологический дефицит обусловлен структурными изменениями спинного мозга.

Повреждения спинного мозга могут сопровождаться тотальным или частичным неврологическим дефицитом. Тотальный неврологический дефицит характеризуется отсутствием чувствительности и двигательной активности ниже уровня повреждения. При частичном неврологическом дефиците ниже места повреждения отдельные спинальные функции сохранены.

Выделяют четыре типа частичного неврологического дефицита.

1. Наиболее частое центральное повреждение спинного мозга приводит к параличу рук и ног, а также к нарушению функций кишечника и мочевого пузыря. Восстановление функций более выражено в области нижних конечностей по сравнению с верхними.
2. Передний спинальный синдром характеризуется сохранностью глубокой чувствительности и проприоцепции, но потерей двигательной активности и поверхностной чувствительности. Моторная функция практически не восстанавливается.
3. Задний спинальный синдром характеризуется сохранением моторной функции и чувствительности, но потерей проприоцепции, глубокой баро- и болевой чувствительности.
4. Синдром Броун-Секара — одностороннее повреждение спинного мозга, приводящее к потере двигательной активности с противоположной стороны, а также к потере кожной температурной чувствительности.

Изобразительные методы исследования . В отделении неотложной помощи необходимо выполнить рентген при травме шейного отдела позвоночника с включением уровня CVII-TI. После стабилизации состояния больного необходимо выполнить полное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, включая рентгенографию в переднебоковой проекции, а также проекцию, позволяющую оценить состояние зуба осевого позвонка. Изучая рентгенограммы, следует оценить кости и мягкие ткани на предмет аномалий, а также правильность расположения позвонков. В норме у взрослых расстояние от базиона (самой нижней точки переднего края большого затылочного отверстия) до зуба составляет 4 мм. Увеличение расстояния свидетельствует о вывихе в атланто-окципитальном суставе. При увеличении расстояния между атлантом и зубом, выявляемого при исследовании рентгенограммы боковой проекции шейного отдела позвоночника, надо заподозрить нестабильность на уровне CI-CII позвонков. Ротационный подвывих на уровне CI-CII следует заподозрить при асимметрии суставных поверхностей осевого позвонка, выявляемой на рентгенограмме, выполненной через открытый рот.

Для выявления и оценки характера поражения мягких тканей и спинного мозга также можно использовать МРТ и КТ при травме шейного отдела позвоночника. Некоторые пациенты не способны сообщить о появляющихся у них во время вправления вывихов шейных позвонков неврологических симптомах. Поэтому перед вправлением следует выполнять МРТ при травме шейного отдела позвоночника. Скрытые переломы шейного отдела позвоночника лучше всего выявляют при КТ-исследовании.

Лечение травмы шейного отдела позвоночника

Повреждения CI и CII шейных позвонков . Вывихи в атланто-окципитальном сочленении можно лечить либо иммобилизацией, либо путем спондилодеза затылочной кости и CII. При использовании вытяжения в петле следует избегать излишней дистракции. При стабильных переломах мыщелков затылочной кости используют иммобилизацию в воротнике Шанца, при их нестабильности — иммобилизацию в головном фиксаторе Хало. Взрывные переломы CI, а также переломы его передней дужки обычно лечат иммобилизацией в головном фиксаторе Хало, в случае хронической нестабильности и болевом синдроме показан остеосинтез CI-CII. Переломы задней дужки CI обычно являются стабильными и их можно лечить путем иммобилизации ортопедическим аппаратом. Травматическая нестабильность CI-CII часто служит показанием к заднему остеосинтезу. При вывихе или ротационном подвывихе CI-CII показана репозиция вытяжением с последующим остеосинтезом или иммобилизацией в головном фиксаторе Хало.

Лечение переломов CII определяется не только типом перелома, но и наличием сопутствующего вывиха или деформации. При переломах зуба 1-го типа показана иммобилизация ортопедическим аппаратом. При переломах 2-го типа, не сопровождающихся вывихом, также при переломах 3-го типа показана иммобилизация в головном фиксаторе Хало в течение 12 нед. Если при этом между CI и CII сохраняется смещение более 5 мм либо имеется смещение под углом или несращение, то показан задний остеосинтез. При переломах перешейка CII, не сопровождающихся вывихом, показана иммобилизация в головном фиксаторе Хало. При наличии вывиха и переломов со смещением под углом показана репозиция с последующей иммобилизацией в головном фиксаторе Хало. Если же возникает прогрессирующий неврологический дефицит и формирование грыжи межпозвоночного диска, то показана передняя декомпрессия и остеосинтез CII-CIII. При выраженном угловом смещении и вывихе показан задний остеосинтез CI-CII.

Повреждения CIII-CVII . При сгибательных компрессионных субаксиальных повреждениях, не сопровождающихся повреждениями среднего и заднего столбов, шейный отдел позвоночника остается стабильным, поэтому показана иммобилизация в головном фиксаторе Хало в течение 8-12 нед. Однако при повреждении среднего и заднего столбов для предотвращения отсроченной деформации может потребоваться оперативное лечение. Хирургическое лечение заключается в передней корпорэктомии с корпородезом (фиксацией тел смежных позвонков). При нестабильности и смещении отломков кзади также может потребоваться задний спондилодез.

При вертикальных компрессионных субаксиальных травмах шейного отдела позвоночника и отсутствии неврологического дефицита обычно показана иммобилизация фиксатором головы Хало. Если же имеется неврологический дефицит, то показана передняя декомпрессия со спондилодезом.

При дистракционных субаксиальных повреждениях шейного отдела позвоночника тактика лечения зависит от характера травмы — сгибательное оно или разгибательное. Дистракционные сгибательные повреждения нестабильны и часто сопровождаются формированием грыж дисков. Лечение заключается в точной репозиции и заднем спондилодезе. Перед репозицией при наличии частичного неврологического дефицита и одно или двустороннего вывиха необходимо выполнить МРТ. При наличии дистракционного разгибательного повреждения и интактной задней продольной связки адекватным методом лечения будет иммобилизация фиксатором головы Хало. Если же имеется повреждение задней продольной связки, то показана передняя декомпрессия со спондилодезом шейной пластиной.

Открытая стабилизация показана при боковых сгибательных субаксиальных травмах шейного отдела позвоночника, сопровождающихся повреждением связки и нестабильностью, а также смещением дужек.