Рентгенологическая диагностика травм позвоночника

Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

• Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника
• Недостатки спондилографии
• Все страницы

Спондилография — обязательный метод исследования в диагностике повреждений позвоночника. Рентгенография в трех проекциях выявляет изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и С2 позвонка, костную деформацию и изменение тени паравертебральных мягких тканей (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенография шейного отдела позвоночника:

а — в боковой проекции стрелками отмечен левосторонний вывих С5 позвонка со смещением его кпереди и косвенными признаками разрыва диска С5-6; б — в прямой проекции — видно смещение С5 позвонка вправо с сужением дискового пространства слева — признак левостороннего вывиха С5 позвонка; в — в боковой проекции стрелкой указан перелом дужки С2 позвонка, переходящий на суставные отростки; г, д — в боковой и прямой проекциях: компрессионный перелом С5 позвонка, подвывих С4 позвонка кпереди и увеличение межостистого промежутка С4-5 (стрелки); е, ж — в боковой и прямой проекциях - перелом С2 позвонка со смещением отломка кзади (стрелки)

Измерение расстояния между корнями дужек позвонков на прямых рентгенограммах позволяет определить целостность средних и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между корнями дужек свидетельствует о продольном переломе тела позвонка и одной из дужек, что говорит о нестабильном переломе позвонка (рис. 12). Увеличение расстояния между остистыми отростками возникает при разрыве межостистой связки.

Рис. 12. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника

в а — прямой и б — боковой проекциях. Определяется нестабильный компрессионный перелом тела L2 позвонка (указан сплошной стрелкой) и увеличение расстояния между корнями его дужек. Пунктирной стрелкой указан стабильный компрессионный перелом тела L1 позвонка

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции иногда определяется смещение тела позвонка кпереди на 2—6 мм, без или с незначительной кифотической деформацией. Ограничиваться заключением об антеолистезе или подвывихе позвонка нельзя — надо искать причину смещения. Для уточнения диагноза необходимы полубоковые снимки или рентгенограммы с поворотом рентгеновской трубки на 3/4. Тогда можно обнаружить переломы дужек сместившегося или вышележащего позвонка. Другой причиной антеолистеза может быть односторонний вывих позвонка, для которого характерно наличие двойного контура задних отделов тел позвонков, лежащих выше зоны повреждения (рис. 13, 14).

Рис. 13. Смещения шейных позвонков:

а — рентгенограмма шейного отдела позвоночника в 3/4, на которой виден перелом дужки С5 позвонка (указан стрелкой) с его подвывихом в суставном отростке и смещением тела С5 позвонка кпереди на 3 мм; б— боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, на которой определяется односторонний вывих С6 позвонка (вывихнутый суставной отросток указан стрелкой) и смещение этого позвонка кпереди на 6 мм. Вывихнутый позвонок и все вышележащие имеют двойной контур задних отделов тел

Рис. 14. Больной К. с неосложненным нестабильным переломом С2 позвонка 3 типа.

На боковой рентгенограмме: а - на аксиальных КТ-снимках С2 позвонка этого же больного видна линия перелома (указана стрелкой), идущая в косом направлении и с диастазом костных отломков 4 мм; б — определяется смещение С2 позвонка кпереди на 2 мм (указано стрелкой)

Этот феномен свидетельствует о ротационном смещении вывихнутого позвонка и при выполнении дополнительных рентгенограмм в косой (3/4) проекции с двух сторон можно увидеть вывих одного из суставных отростков этого позвонка.

При оценке рентгенограмм необходимо измерять степень снижения высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.) и величину деформации позвоночного столба в градусах.

Рентгенография в ряде случаев не в состоянии ответить на все возникающие у нейрохирурга вопросы. Она может не выявить имеющийся перелом позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

При некоторых травмах, особенно шейного отдела позвоночника, линия перелома позвонка с большим диастазом костных отломков на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, а также и на рентгенограммах в косых (1/2 и 3/4) проекциях может быть не видна. В этих случаях ставят диагноз ушиба (или растяжения) шейного отдела позвоночника, а лечение ограничивают ношением мягкого головодержателя или мягкого воротника Шанца в течение 2—3 недель. При проведении КТ-исследования выявляют перелом позвонка с большим диастазом костных отломков (рис. 14). Следовательно, тактика лечения больного будет иной.

Спондилография не всегда, даже по косвенным признакам, выявляет компрессию спинного мозга костными фрагментами тел или дужек позвонков фрагментами дисков и связок (рис. 15). Это приводит к ошибкам, как в определении показаний к операции, ее объему, так и срокам ее выполнения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ или МРТ.

При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно. КТ выявляет полный объем костной травмы, при этом не требуются сложные укладки больного (рис. 16, 17). Время обследования — несколько минут.

Рис. 15. Больной М. с травмой шейного отдела позвоночника на фоне деформирующего спонди-лоартроза.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой (а) (видны С1— С5 позвонки, так как нижние экранируются плечевым поясом) и прямой (б) проекциях костно-травма-тических повреждений нет. Определяются унковретебральные разрастания - остеофиты, уплотнения замыкательных пластинок тел позвонков, снижение высоты дисков и нарушение оси позвоночного столба во фронтальной проекции. При МРТ шейного отдела позвоночника (в) видна компрессия спинного мозга травматической грыжей диска СЗ—4 с формированием очага пониженной плотности в спинном мозге (стрелка). Имеются протрузии дисков С4—5, С6—7 и утолщение задней продольной связки на этих уровнях. Видна деформация и утолщение желтых связок. Комплекс этих изменений формирует стеноз позвоночного канала

Рис. 16. Больной В. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом T4 позвонка.

На прямой (а) и боковой (б) рентгенограммах верхнего грудного отдела позвоночника определяется снижение высоты тела T4 позвонка (стрелки). При КТ этого отдела позвоночника (в) выявляется нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела Тп4 позвонка и смещение тела ТЗ позвонка кпереди на 1,2 см с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала

Рис. 17. Больная Е. с неосложненным нестабильным компрессионным переломом L1 позвонка.

На боковой и прямой (а) рентгенограммах поясничного отдела позвоночника и на 3D-KT реконструкции позвоночного столба (б) создается впечатление о стабильном компрессионном переломе тела L1 позвонка. По КТ данным в сагиттальной (в) и аксиальной (г) проекциях виден нестабильный характер перелома этого позвонка с разрушением передней и средней колонн

Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, без жалоб на боль в шее, без напряжения околопозвоночных мышц и тем, у которых исключена сочетанная травма.

Таким образом, по нашим данным, прижизненная диагностика повреждений позвоночника по результатам рентгенографии в специализированном стационаре возможна только у 50% больных, а полный объем травмы позвоночника выявляют лишь у 13% пациентов. Это обусловлено низким качеством рентгенограмм, отсутствием одной из проекций у реанимационных больных, непопаданием в снимок нижних позвонков, неквалифицированным описанием рентгенограмм и плохой визуализацией сломанных дужек и суставных отростков.

Рентгенография позвоночника применяется при широком спектре паталогических состояний позвоночного столба.

Компьютерная томография позвоночника позволяет получить более детальные снимки, по сравнению с традиционной рентгенографией позвоночника.

Магнитно-резонансная томография позвоночника позволяет получить снимки позвоночного столба без использования ренгеновского излучения.

Рентгеноденситометрия позвоночника направленна на определение минеральной плотности костной ткани.

В современных коммерческих лабораториях рентгенография позвоночника проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, а результаты могут быть записаны на компакт-диск.

Методы диагностики патологий позвоночника

Заболевания позвоночника развиваются постепенно и дают о себе знать резкими болями, когда болезнь уже прогрессирует, поэтому очень важно следить за состоянием позвоночника. Для этого рекомендуется периодически осуществлять его диагностику.

На сегодняшний день существует множество методов обследования позвоночника. Поговорим о них подробнее.

• Неврологическое исследование – самое простое и древнее. Оно обычно проводится на первичном осмотре. С помощью специального молоточка врач проверяет рефлексы, что дает общее представление о состоянии пациента.
• Электромиография – исследование мышечной активности при помощи электрических импульсов. Этот метод позволяет конкретизировать болезни позвоночника. В ходе процедуры в мышцы вводятся тонкие иглы, через которые подается электрический сигнал.
• Электронейрография – метод, позволяющий с помощью электричества оценить состояние периферических нервов. Обследование осуществляется путем прикрепления к телу пациента электродов.
• Ультразвуковая допплерография – метод волновой диагностики, дающий представление о кровотоке в позвоночнике.
• Денситометрия – рентгенологическое исследование костной ткани, показывающее ее плотность.
• Рентгенотомография – метод диагностики, базирующийся на анализе снимков отделов позвоночника, позволяющих увидеть объемные структуры спинного мозга и позвоночника.
• Спондило(уро)графия – метод лучевой диагностики позвоночника, сочетающий спондилографию (рентген позвоночника без контрастирования) с контрастированием мочевыводящих путей. Этот метод обычно применяют при осуществлении диагностики позвоночника у детей с врожденной патологией позвонков и одновременным подозрением на аномалии мочевыводящей системы.
• Миело(томо)графия – обследование позвоночного канала, предусматривающее введение контрастных веществ в субарахноидальное пространство (полость между мягкой и паутинной мозговой оболочкой спинного и головного мозга). Это позволяет визуализировать спинной мозг и определить проходимость субарахноидального пространства.
• Эхоспондилография (ЭСГ) – метод исследования позвоночника с помощью ультразвука. ЭСГ используют в диагностировании пороков пренатального развития позвоночника.
• Эпидурография – рентгенологическая диагностика позвоночника с введением в эпидуральное пространство (пространство снаружи мозгового канала) при помощи прокалывания ткани водорастворимых контрастных веществ. Метод позволяет увидеть дегенеративные процессы в позвоночнике.
• Веноспондилография (ВСГ) – еще один метод контрастной рентгенографии, позволяющий оценить состояние сосудов вокруг спинного мозга. При проведении ВСГ контрастное вещество вводится в губчатую ткань остистого отростка позвонка.
• Радиоизотопное сканирование скелета – метод диагностики болезней позвоночника, позволяющий определить активность метаболических процессов в костной ткани. Обследование осуществляется путем регистрации накопления остеотропного радиофармпрепарата. Метод дает возможность обнаружить костные очаги с повышенным метаболизмом – опухоли, воспаления.
• Дискография – контрастное обследование межпозвоночного диска. Метод применяется при полисегментарных дископатиях для определения сегмента, ставшего причиной болевого синдрома.

Однако чаще всего для диагностики заболеваний позвоночника доктора назначают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). С помощью этих методов можно диагностировать травмы, дегенеративные состояния позвоночника, наблюдать динамику лечения. Поговорим о них более подробно.

Полезные советы

Остеохондроз – слово знакомо, увы, даже юным пациентам. Это одно из самых распространенных заболеваний позвоночника, вызванное дегенеративными процессами в хрящевой ткани межпозвоночных дисков и сопровождаемое сильной болью. Вот что советуют доктора для профилактики этого недуга:

• Больше двигайтесь и занимайтесь физкультурой: делайте зарядку, плавайте, ездите на велосипеде, катайтесь на лыжах, совершайте пешие прогулки.
• Не носите тяжести, избегайте больших физических нагрузок на позвоночник.
• Одевайтесь по погоде: переохлаждение плохо сказывается на здоровье позвоночника.
• Следите за своим весом: избыточные килограммы дают серьезную нагрузку на позвоночник.
• Старайтесь разнообразить пищу, употреблять больше витаминов и микроэлементов и, конечно, не забывайте про кальций, содержащийся в большом количестве, например, в молочных продуктах.

С помощью рентгеновских лучей производится базовое обследование позвоночника. Пациент лежит при этом на кушетке, снимки делаются в двух проекциях с помощью специального аппарата, позволяющего максимально захватить весь позвоночник. Современное оборудование позволяет сделать 10-кратное увеличение изображения на снимке.

Рентгенография дает возможность оценить позвоночник: состояние паравертебральных тканей, размеры позвоночного канала и патологической ротации позвонков, величину деформации позвоночника.

Процедура длится 3-5 минут и не требует специальной подготовки. Результат и медицинское заключение могут быть готовы в течение 30 минут. Частота проведения рентгенографии устанавливается лечащим врачом. В профилактических целях рентген позвоночника достаточно делать один раз в год. Данная процедура не наносит вреда здоровью, но минимальное облачение все же имеет место, поэтому рентген не рекомендуется делать беременным женщинам.

Средняя стоимость рентгенологического обследования одного отдела позвоночника в частных клиниках Москвы в среднем составляет 2000 рублей.

Данный метод отличается высокой информативностью и представляет собой обследование позвоночника с помощью электромагнитного излучения. Самые современные томографы имеют открытый контур, то есть пациент не помещается в закрытую тубу, а значит, такое обследование могут проходить люди, страдающие клаустрофобией. Кроме того, метод не предполагает воздействия на организм ионизирующего излучения, следовательно, обследование безвредно.

МРТ обычно назначается, если у пациента наблюдаются частые головные боли и головокружения неизвестного происхождения, имеются травмы позвоночника, боли в спине, выявленные заболевания позвоночника, например, грыжи.

Противопоказанием к проведению МРТ является наличие кардиостимуляторов, сосудистых клипс, ферромагнитных имплантов, металлокерамических зубных протезов, любых электронных устройств в теле. При проведении процедуры на пациенте не должно быть металлических украшений, женщинам следует приходить на обследование без макияжа, так как в составе косметики могут быть частицы металлов.

Процедура длится 20-30 минут. Пациент располагается на удобной кушетке. Его главная задача – лежать неподвижно, от этого зависит точность результатов. Специально запрограммированный томограф выполняет ряд снимков с различных ракурсов. Результаты сразу же видны на мониторе, их можно сохранить на цифровых носителях, а при необходимости – распечатать.

Особой подготовки МРТ не требует, частота проведения процедуры определяется лечащим врачом.

Стоимость МРТ-обследования одного отдела позвоночника в частных клиниках Москвы начинается от 5000 рублей.

Это обследование предполагает использование рентгеновских лучей. В отличие от традиционного рентгена исследование позволяет получить послойное изображение тканей, конкретизировать степень поражения костных и хрящевых структур в позвоночном канале. Показанием к КТ являются травмы, боли в спине, грыжи межпозвоночных дисков, мониторинг состояния позвоночника до и после операции, выявление различных опухолей и воспалений.

Как и при МРТ, пациент должен лежать неподвижно на кушетке, все движения вокруг него делают излучатель и датчик, а компьютер фиксирует результаты. Длительность исследования редко превышает 15-20 минут. Заключение можно получить сразу же после процедуры. Специальной подготовки перед обследованием не требуется, частоту его проведения определяет врач. Беременным женщинам данный метод диагностики не рекомендуется из-за воздействия Х-лучей.

Средняя стоимость КТ одного отдела позвоночника в частных клиниках – от 4 000 рублей.

Все существующие методы обследования позвоночника позволяют доктору поставить диагноз. Однако КТ и МРТ, в отличие от рентгенографии, дают более детальную клиническую картину, отображая множество нюансов, которых не дает обычный рентгеновский снимок. Поэтому при серьезных проблемах с позвоночником лучше отдать предпочтение этим методам обследования. Если же сравнивать информативность КТ и МРТ, то первый метод для изучения позвоночника врачи считают более точным. МРТ же незаменима при исследовании состояния хрящей, например, при диагностировании межпозвоночной грыжи. С точки зрения безопасности КТ проигрывает абсолютно безвредной МРТ. Однако, справедливости ради, следует сказать, что в современных компьютерных томографах доза облучения кране незначительна.

В Москве достаточно широко представлены услуги проведения обследования позвоночника. Выбирая клинику, следует оценить ее репутацию, оснащенность современным оборудованием, профессионализм сотрудников.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-015932 от 18.04.2018.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Лучевое исследование позвоночника у пострадавших производят по назначению хирурга или невропатолога (нейрохирурга). При острой травме подготовки больного к исследованию не требуется, но необходимо соблюдать основной принцип транспортировки: горизонтальное положение и выпрямленное тело пострадавшего. Исследование, как правило, проводят в том положении, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет.

С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считали рентгенографию в двух проекциях. Именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы, подвывихи и вывихи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения.

В последние годы особое значение приобрели КT и МРТ. При спинальной травме КТ обладает рядом несомненных преимуществ. Прежде всего ее легко выполнить в горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Однако главное заключается в том, что КТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей, а тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков. МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях.

Первая задача при анализе рентгенограмм - установление формы позвоночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, сглаживаются или устраняются нормальные физиологические изгибы, а линия, проведенная по контуру задней поверхности тел позвонков и в норме образующая плоскую ровную дугу, выпрямляется или изгибается на уровне повреждения. Важным способом выявления травматических повреждений связочного аппарата позвоночника является функциональная рентгенография - получение рентгенограмм в фазы максимального сгибания и разгибания. При этом исследовании обнаруживают важный симптом нестабильности - смещение позвонков более чем на 1-2 мм (что наблюдается в норме).

Вторая задача - выявление нарушения целости тел позвонков, их дуг или отростков. В зависимости от механизма травмы возникают различные переломы, но подавляющее большинство их относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке; верхушка клина обращена кпереди; сплющивается главным образом верхняя часть тела позвонка; изменение топографоанатомических условий выражается в угловом кифозе и подвывихе в межпозвоночных суставах; вокруг поврежденного позвонка на снимках может быть заметна полуовальная тень с дугообразными наружными контурами - изображение паравертебральной гематомы. Следует с особым вниманием проверить очертания позвоночного канала на уровне сломанного позвонка: не произошло ли сужения этого канала. Кроме того, нужно тщательно исследовать контуры дуг и отростков позвонков, чтобы не пропустить их перелом, а также вывих в межпозвоночных суставах, а при огнестрельных ранениях - локализацию инородных тел.

Хотя обычные снимки - надежный инструмент диагностики, все же более полно раскрывает картину повреждения КТ. На томограммах яснее выделяются переломы тел, дуг и отростков и, что важнее всего, состояние стенок позвоночного канала. Отчетливо вырисовываются травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, смещения спинного мозга. Для более точного выявления повреждения спинного мозга КТ проводят в сочетании с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство, т.е. с миелографией. При МРТ повреждение спинного мозга и интрамедуллярное кровоизлияние распознают и без миелографии. МРТ обеспечивает выявление травматической грыжи диска и эпидуральной гематомы, т.е. повреждений, для устранения которых необходимо оперативное вмешательство. В реабилитационном периоде на месте внутримозгового кровоизлияния обычно возникает посттравматическая киста, и ее тоже обнаруживают при МРТ.

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы

Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации следует расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:

а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия;

б) осмотр и пальпация больного;

в) определение неврологического статуса пациента;

г) инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, магнитно-резонансным томографом с напряженностью магнитного поля не менее 1 Тесла.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury -международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений (опция). В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей(см. приложение 2 - карта осмотра).

Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления.

Силу мышц оценивают с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ- не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить еѐ в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, С5- латеральная сторона локтевой ямки, С6- большой палец, С7- средний палец, С8- мизинец, Т1- медиальная сторона локтевой ямки, Т2- вершина подмышечной впадины, Т3- третий межреберный промежуток, Т4- уровень сосков, Т6- Т9- соответствующие межреберные промежутки, Т10- уровень пупка, Т11- одиннадцатый межреберный промежуток, Т12- паховая складка, L1- половина расстояния между Т12 иL2, L2- середина передней поверхности бедра, L3- медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава, S1- латеральная поверхность пятки, S2- подколенная ямка по средней линии, S3- седалищный бугор, S4-5- перианальная зона. 10. Чувствительность оценивают по следующей шкале:

0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея. Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения - полное или нет.

При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают какотсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно- суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 типов: Тип А- полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. ВS4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности. Тип В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5. Тип С– неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Тип D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более. Тип Е- норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

В классификации используют следующие определения.

Тетраплегия – полная потеря функций (тетрапарез – частичное нарушение функций) рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Параплегия – полная потеря функций (парапарез – частичное нарушение функций) туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике. Повреждение спинного мозга может быть полным(анатомическим или функциональным за счет спинального шока) и неполным (сотрясение и ушиб спинного мозга). Сотрясение спинного мозга проявляется легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков. Ушиб спинного мозга- это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток. Спинальный шок: отсутствие функции спинного мозга в зоне травмы в течение 3-30 дней в результате его отека, ушиба и, возможно, запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток. Поддерживается микро- и макротравматизацией спинного мозга при нефиксированных нестабильных переломах позвоночника и\или при продолжающейся его компрессии. Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром - повреждение встречается только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром- нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара- нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурнойчувствительности на противоположной(половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста- вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.

Инструментальные методы диагностики ПСМТ в остром периоде

Главная задача врача– отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Поэтому у каждого больного с ПСМТ нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями. До операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:

I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.

II. Характер повреждения позвонка(позвонков): а) количество поврежденных позвонков;

б) наличие и степень повреждения тела позвонка;

в) переломы дужек, суставных и\или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков;

г) вид перелома (стабильный или нестабильный);

д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения;

е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.

III. Состояние позвоночного столба:

а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);

в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба.

г) состояние связочного аппарата;

На основании полученных данных определяют:

1. Показания к оперативному или консервативному лечению.

2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме);

3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность).

Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, т. к. спинальный шок, а также медленное нарастание сдавление спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Для ответа на поставленные вопросы(кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс. Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности:

a) Спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов и дополнительно через рот– для шейного отдела.

b) Спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий).

d) Поясничная пункция с ликвородинамическими пробами.

e) Миелография восходящая или нисходящая.

h) Соматосенсорные вызванные потенциалы.

i) Вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника).

Решение диагностических задач в ряде случаев не требует всего перечисленного комплекса инструментальных исследований. Наиболее оптимальным является выполнение СКТ и МРТ, которые позволяют у 95-98% больных установить правильный диагноз. В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у80-90% больных неинформативна, поэтому целесообразно производить сразу спиральную КТ всех отделов позвоночника, а больным с подозрением на сочетанную травму– СКТ всего пациента.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения СКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и С2 позвонка, и в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника(при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ(стандарт) или МРТ(опция) исследования. При КТ исследовании(без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у кого нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц и нет сочетанной травмы(стандарт). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным рентгенографии и КТ, можно прекратить при а) отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах или б) отсутствии повреждений на МРТ, которая получена в пределах48 часов после травмы(опция).

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в бессознательном состоянии и без повреждений позвоночника по данным рентгенографии и КТ можно прекратить а) после выполнения адекватных функциональных рентгенограмм под ЭОПом, или б) отсутствии патологии при МРТ, которая получена в пределах48 часов после травмы, или в) по усмотрению лечащего врача (опция).

Миелография является дополнительным методом исследования, позволяющим определить нарушение проходимости субарахноидального пространства, выявить уровень деформации позвоночного канала, сдавление спинного мозга, наличие разрывов твердой мозговой оболочки. Показанием для миелографии служит наличие неврологической симптоматики при отсутствии рентгенологических и КТ данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ. Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства производят восходящую миелографию (вводят раствор омнипака с концентрацией иода 300мг/мл в промежутке L4-5 илиL5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока производят нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочные цистерны) с подъемом головного конца рентгеновского стола. При травме шейного отдела позвоночника на уровнях С3-7 нисходящую миелографию необходимо делать путем пункции боковой цистерны, т. к. поворачивать пациента, а тем более наклонять ему голову нельзя. При травме С1-2 позвонков проведение миелографии нецелесообразно, т. к. субарахноидальное пространство на этом уровне достаточно большое и даже при значительном смещении позвонков С1, С2 или их фрагментов блока может не быть.

Спиральная компьютерная томография (стандарт) и КТ- миелография (рекомендация) являются методом выбора при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника (опция). КТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.

При КТ-миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала.

В тех случаях, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг целесообразно проведение МРТ исследования.

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями(ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска.

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов и определение Вызванного моторного ответа (ВМО) при транскраниальной магнитной стимуляции в остром и подостром периодах спинальной травмы при частичном повреждении спинного мозга может помочь определить уровень повреждения и свидетельствовать о сохранности проводниковой функции спинного мозга при клинической картине его функционального перерыва. Но при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга мы не можем точно сказать: имеется ли в это время анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный.