Шейного и верхне грудного отдела

Диагноз "остеохондроз позвоночника" - собирательное понятие о хроническом заболевании, в основе которого лежат дистрофические изменения межпозвоночных сегментов.

В зависимости от стадии процесса, локализации поражения и возраста больного в клинической картине остеохондроза позвоночника различают несколько вариантов заболевания.

Шейный остеохондроз вследствие морфологических и функциональных особенностей характеризуется клиническим проявлением радикулярных и нерадикулярных синдромов.

При поражении корешка С3 возникают боли в половине шеи, изменение вкуса во рту, ощущение припухлости языка, затруднение в передвижении им пищи.

Раздражение корешка С4 вызывает боли в области ключицы, надплечья, атрофию и снижение тонуса задних мышц шеи, что приводит к увеличению надключичной воздушной подушки.

При сдавлении или раздражении корешка С5 появляются боли в надплечье и по наружной поверхности плеча, гипотрофия дельтовидной мышцы.

При раздражении корешка С6 возникают боли в области шеи и лопатки, иррадиирующие по нарушенной поверхности плеча, предплечья и в большой палец руки, гипотрофия двуглавой мышцы.

Травматизация корешка С7 ведет к возникновению болей в шее, лопатке с иррадиацией по нарушенной поверхности плеча, в тыльную поверхность предплечья и ко II и III пальцам кисти.

Вертебробазилярный синдром - это в основном функциональные нейрососудистые нарушения позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Симпаталгический синдром - характеризуется шейно-плечевыми болями жгучего, сдавливающего характера, преимущественно по ночам. После длительного нахождения руки в покое в ней возникают различного характера боли, что вынуждает больных не только просыпаться и изменять положение руки, но и встать, что бы совершить качательные движения рукой. Нередко боли распространяются в затылок и плечелопаточно-грудную область.

Синдром плече-лопаточного периартрита, возникающий при шейном остеохондрозе вследствие дистрофических и воспалительных изменений в капсуле сустава, сопровождается интенсивными болями в области плечевого сустава. Отведение и ротация плеча резко болезненны, что вынуждает больных щадить руку, держать ее в состоянии иммобилизации, а это приводит к рубцовым перерождениям периартикулярных тканей и образованию стойкой приводящей контрактуры или анкилоза плечевого сустава, сопровождающегося атрофией периартикулярных мышц и гиперрефлексией.

Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера) является симпатокомплексом рефлекторной нейроваскулярной вегетативной дистрофии конечности при шейном остеохондрозе и проявляется болями в суставах и мышцах пораженной руки, отечностью, цианозом кисти, гиперестезией и гипертермией кожи кисти. Ограничение функции руки приводит к сгибательным контрактурам и атрофии мышц и кожи. Позднее может наступить диффузный остеопороз костей руки.

Синдром передней лестничной мышцы - это рефлекторная мышечная контрактура при шейном остеохондрозе. Спазм передней лестничной мышцы приводит к сдавлению плечевого сплетения и подключичной артерии.

Клиника: боль в шее с иррадиацией по локтевой поверхности предплечья и кисти, побледнение, похолодание, парестезии и иногда отечность кисти. Боль усиливается во время глубокого вдоха, при отведении плеча и при наклоне головы в здоровую сторону. Иногда наблюдается припухлость надключичной ямки. Позже присоединяются гипотрофия и слабость мышц кисти.

К висцеральным синдромам относятся кардиоваскулярный и пульмональный синдромы, а так же вегето-ирритативный синдром при холецистите и шейном остеохондрозе.

Кардиоваскулярный синдром возникает вследствие раздражения симпатических образований при патологии шейных дисков, однако кардиалгия может вызываться при симптоме малой грудной мышцы, иннервируемой корешками С5-С7 (боли в области сердца, грудной клетки, за грудиной, в надплечье, левой руке).

Возникшая вертебральная патологическая импульсация, достигшая венечных артерий и мышц сердца, вызывает раздражение окончаний чувствительных нервов, затем через задние корешки поступает в гипоталагическую область, вовлекая гипоталамус в патологический процесс рефлекторным путем по типу обратных связей.

Пульмональный синдром при остеохондрозе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника характеризуется застойными и пневмоническими проявлениями со стороны легких, ведущих к кислородному голоданию и нарушению кислотно-щелочного равновесия, что заметно ухудшает общее состояние больного и усугубляет течение основного заболевания.

Вегето-ирритативный синдром при холецистите и шейно-грудном остеохондрозе проявляется отраженным импульсом от пораженного органа, однако он формируется при сочетании поражений желчного пузыря и шейно-грудного остеохондроза. Патологический импульс, возникший из этих двух очагов, направляется по диафрагмальному нерву и симпатическими волокнами к шейному отделу спинного мозга и суммируется там по типу доминанты. Холецистит и остеохондроз находятся в тесной патологической связи.

Грудной остеохондроз характеризуется разнообразной клинической картиной, что связано с анатомно-физиологическими особенностями этого отдела позвоночника. Несмотря на то, что число дисков в грудном отделе вдвое больше, чем в шейном или поясничном отделе, клинические проявления остеохондроза наблюдается значительно реже. Это явление можно объяснить меньшей подвижностью грудного отдела позвоночника, малым размером пульпозного ядра и небольшой толщиной межпозвонкового диска, что реже приводит к образованию грыж. однако физиологический грудной кифоз способствует образованию передних и боковых остеофитов.

Остеофиты в области позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений контактируют со спинномозговыми нервами, вызывая межреберную невралгию или приводят к раздражению симпатического ствола и возникновению вегетативных синдромов. Нижнешейный и верхнегрудной симпатические узлы соединяются на уровне С7 - Д1, затем симпатические ветви отходят к сердцу, пищеводу, бронхам, позвоночнику, сонным артериям и возвратному нерву. От симпатических узлов Д5 - Д10 образуется брюшной нерв, проходя диафрагму, вплетается в солнечное сплетение.

Вегетативная иннервация внутренних органов

Сердце - D1 - D6
Пищевод - D5 - D9
Кардиальный отдел пищевода - D6 - D7
Желудок - D6 - D9
Тонкая кишка - D9 - D10
Толстая кишка - D11 - D12
Печень и желчный пузырь - D7 - D10
Почки - D12 - L1
Гениталии - D12 - L1

Радикулярные синдромы при грудном остеохондрозе проявляются клиникой межреберной невралгии. Протрузии в боковом и заднебоковом направлении или осеофиты чаще возникают в нижнегрудных сенментах D10 - D12.

Клиника: Боль, являющаяся первым симптомом заболевания, в зависимости от уровня пораженного диска носит либо межреберную, либо абдоминальную, либо паховую локализацию. Она часто сопровождается онемением и парезом ног и реже - тазовыми нарушениями (недержание или задержка мочи, дисфункции прямой кишки, импотенции и др.). Иногда наблюдаются диффузные рахиалгические боли, обусловленные раздражением симпатической системой связочного аппарата позвоночника.

Висцеральные синдромы возникают в связи с тем, что в состав грудных корешков входят симпатические волокна и торакальные радикулопатии могут сопровождаться болями в груди и верхних отделах живота в результате трофических, возомоторных и секреторных расстройств. Выраженные при этом боли в нижних отделах спины и поясницы могут быть связаны с поражением поясничных и сакральных корешков.

К висцеральным синдромам относят кардиоваскулярный, пульмональный и абдоминальный.

Кардиоспазм (болезненный спазм привратника и пищевода), возникающий как функциональное поражение при длительном течении переходит в органическое заболевание вследствие вторичных трофических изменений в мышцах сфинктера.

Язвенная болезни желудка и 12-перстной кишки считается результатом повышенной активности симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы, ведущей к нарушению секреторной функции желудка и спазму привратника.

Поясничный остеохондроз

Клиническими признаками являются боль в пояснично-крестцовой области по типу люмбаго, люмбоишалгии, ишиалгии, анталгические позы и вегетативные расстройства нижних конечностей и органов малого таза.

Больных с диагнозом "остеохондроз позвоночника", при наличии вышеперечисленных синдромов, рекомендуется направлять к врачу мануальному терапевту и врачу невропатологу на консультацию (лечение).

Столь редкое заболевание, как синдром Клиппеля-Фейля, представляет собой порок развития шейных и верхнегрудных позвонков, при этом основным внешне видимым признаком болезни выступает лишь короткая и малоподвижная шея.

При этом важно отметить, что это, по сути, не болезнь, а особая особая аномалия развития человека, приводящая к возникновению многих других болезней позвоночника.

Что представляет собой? ↑

Согласно статистическим данным, это довольно редкий порок развития человека — с ним сталкивается один человек из 120-ти тысяч.

Данная аномалия характеризуется:

• значительной деформацией и укорочением шеи;
• сращением позвонков, их малыми размерами по сравнению с нормой;
• меньшим количеством имеющихся шейных позвонков.

Фото: внешние признаки синдрома Клиппеля-Фейля

Обычно у таких больных лопатки расположены слишком высоко.

Это может обусловливаться тем, что восполняется недостающее количество шейных позвонков за счет позвонков грудного отдела.

Заболевание Клиппеля–Фейля специалисты также именуют синдромом короткой шеи.

Данный недуг описали впервые еще в 1912 году двое опытных французских врачей, а именно — Клиппель Морис и Фейлем Андре, их именами в дальнейшем и был назван данный синдром.

По мнению специалистов, данное заболевание способно привести к 3-ем различным типам деформации позвоночника:

• уменьшению количества шейных позвонков;
• синостозу шейного отдела (в этом случае он срастается в неподвижное и монолитное образование с затылочной костью);
• сочетанию первых двух деформаций, когда наблюдается синостоз нижнегрудных и поясничных позвонков.

Причины возникновения ↑

Развитие данного заболевания в внутриутробный период может произойти в результате:

• сегментации;
• нарушения васкуляризации;
• аплазии;
• задержки слияния в фетальном и эмбриональном периодах парного формирования позвонков;
• гипоплазии.

Сформировавшиеся синостозы верхних грудных и шейных позвонков, уменьшение количества шейных позвонков до 4х — 5-ти, несращение тел и дуг позвонков позволяют по итогу определить не только общую клиническую картину, но и понять, насколько сильна деформация при этом синдроме.

Все специалисты выделяют наследственные факторы, которые способствуют возникновению синдрома Клиппеля-Фейля:

• Генетический наследственный дефект в 12 или 5, 8 хромосоме. У больного ребенка при этом полностью наблюдается нарушение образования так называемой дифференциации роста, необходимой для нормального дальнейшего развития скелета (в том числе, для образования между суставами и костями границ). Это неизбежно приводит со временем к нарушению формирования и закладки верхних грудных и шейных позвонков на 3-ей – 8-ой неделе развития внутри утробы матери.
• Аутосомно-доминантный тип наследования болезни. При этой форме наследования в семье, в которой один из родителей болеет, вероятность появления на свет больного ребенка составляет от 50-ти до 100 процентов. Данный тип наследования встречается чаще всего при синдроме Клиппеля-Фейля.
• Аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания. В этом случае в семье, в которой один из родителей болеет, вероятность появления на свет больного ребенка составляет от нуля до 50-ти процентов.

Симптомы и признаки ↑

Классическая триада признаков включает в себя:

• чрезмерно короткую шею;
• низко расположенную границу между волосами и шеей;
• ограничение подвижности всех суставов головы.

Наиболее ярко выраженным признаком считается именно укороченная шея, но в плане диагностики самым информативным симптомом выступает ограниченное движение головы. Как правило, в большей степени нарушаются ротационные движения.

Важно отметить, что данный синдром довольно часто сочетается со многими другими аномалиями.

Так, примерно у 25-ти – 30-ти процентов больных определяются при осмотре:

• сколиоз;
• костная ригидная форма кривошеи;
• крыловидные складки на шее;
• высокое расположение лопаток — болезнь Шпренгеля.

Фото: болезнь Шпренгеля

Кроме того, он может сопровождаться развитием аномалии нижних и верхних конечностей:

• гипоплазией первого пальца кисти;
• синдактилией;
• дополнительными пальцами;
• отсутствием локтевой кости;
• гипоплазией грудинной мышцы;
• гипоплазией верхней конечности;
• деформацией стоп.

Скрытые аномалии в развитии внутренних органов у пациентов с этим заболеванием собой представляют большую опасность для их жизни, чем сам синдром Клиппеля-Фейля .

Дело в том, что примерно у 35-ти процентов больных имеются весьма тяжелые и опасные аномалии развития почек в форме гипоплазии лоханок, аплазии, гипоплазии, эктопии мочеточников и гидронефроза.

Помимо этого, довольно часто наблюдаются аномалии развития сердечной и сосудистой систем (незаращение боталлова (артериального) протока, дефекты в развитии межжелудочковой перегородки, отсутствие легкого, декстропозиция аорты и другие).

Рис.: аномалии развития аорты

Нарушение развития всего позвоночного столба нередко сопровождается серьезными сбоями в развитии у ребенка его нервной системы:

• в раннем возрасте негативные изменения со стороны центральной нервной системы могут проявляться в форме синкинезий, то есть, содружественных, непроизвольных движениях рук, кистей;
• в более старшем возрасте неврологическая симптоматика в большинстве случаев дополняется сложными вторичными изменениями корешков и спинного мозга, развившимися в результате дегенеративных различных изменений позвоночника, а также из-за протрузии черепного основания и сужения всего позвоночного канала.

Также при синдроме Клиппеля-Фейля могут встречаться симптомы, наличие которых вовсе не является обязательным, однако при этом заболевании у детей они появляются в настоящее время довольно часто.

К ним относятся:

• асимметрия лица;
• сколиоз — боковое искривление позвоночника;
• кривошея (сильное искривление шеи);
• высокое расположение лопатки;
• сморщивание кожи на шее;
• слабость лицевых мышц (иными словами — параличи);
• глухота;
• расщепления неба.

Как распознать растяжение связок в колене? Симптомы растяжения связок коленного сустава вы можете найти в нашей статье.

Помогает ли иглоукалывание при остеохондрозе? Узнайте здесь.

Классификация (типы заболевания) ↑

На основе полученных данных при проведении рентгенологического исследования, специалисты выделяют следующие классификации синдрома:

• Сращение шейных позвонков (нескольких одновременно).
• Отсутствие нескольких позвонков (шейных).
• Уменьшенные размеры шейных позвонков.

Так же возможна комбинация любых из названных признаков.

Тип заболевания определяется врачами по уменьшению количества позвонков и по уже сформировавшимся синостозам.

Поскольку этот порок является врожденным, он начинает проявлять себя с самого рождения ребенка.

Диагностика ↑

При первом же осмотре пациента врач анализирует жалобы больного (родителей) и проводит анамнез заболевания.

Первое, что спросит доктор — были ли в вашей семье случаи похожего заболевания?

Врач оценивает подвижность шеи (наклоняет ее вбок и вперед-назад, делает ею вращения по сторонам).

Также доктор оценивает наличие искривлений позвоночника.

Это исследование так же называется спондилографией.

Оно позволяет в точности произвести оценку состояния позвонков, выявить, насколько они уменьшены, имеется ли сращение.

Важно отметить, что ренгтенологическое исследование обязательно проводится и в положении полного разгибания и сгибания шеи, дабы можно было выявить нестабильность шейного отдела позвоночника.

Фото: синдром Клиппеля-Фейля на снимке

В настоящее время на основании достоверного рентгенологического метода и благодаря исследованиям Фейля, специалисты выделяют две формы заболевания:

• Первый тип болезни: Си и G полностью слиты в один костный конгломерат, в него вовлечены и остальные шейные позвонки. Как правило, шейный отдел представлен 4-мя — 5ью позвонками. Могут встречаться и другие аномалии в развитии позвонков, чаще всего это незаращение позвоночных дуг (spina bifida).
• Второй тип болезни по Фейлю. Характеризуется костными сращениями шейных ребер и нижележащих позвонков, присутствием синостоза так называемого атлантозатылочного сустава.

Аномалия в развитии шейного отдела обычно сочетается с различными неврологическими расстройствами.

Для того, чтобы выявить нестабильность позвонков, сужение позвоночного канала, гипоплазию и аплазию дисков, гипермобильность суставов, специалисты делают рентгенограммы в сагиттальной плоскости шейного отдела, при этом, больной должен максимально сгибать и разгибать голову.

Исследуется:

• сердце (нередко синдром сочетается с незаращением так называемого Боталлова протока – он закрывается примерно на 1-ой – 2-ой неделе после появления на свет ребенка, и незаращением всей межжелудочковой перегородки);
• почки (при синдроме Клиппеля-Фейля иногда отсутствует у ребенка одна почка).

Данный метод исследования необходим для обнаружения признаков нарушенной работы сердца.

Оно проводится при помощи подробной беседы с пациентом и, по возможности, всеми его родственниками.

Дело в том, что имеет большое значение информация о возможном наличии аналогичных жалоб у родственников больного, а также возраст, в котором появились первые признаки недуга и степень родства (далекое, близкое).

Данное исследование проводится не только у больного, но и некоторых у членов его семьи для того, чтобы обнаружить генетический дефект, передающийся детям по наследству.
.
Патологоанатомическое исследование позволяет выявить:

• частичное или полное спаивание двух или же больше грудных и шейных позвонков;
• межпозвоночные небольшие отверстия;
• деформацию позвонков или пока что только наличие небольших полупозвонков;
• присутствие некоторых медуллярных опухолевидных образований (ангиолипом);
• овального незаращение отверстия сердца;
• добавочные доли одного легкого;
• кистозные образования, расположенные по длине так называемого дигестивного тракта.

Каким должен быть лордоз поясницы? Ответ в нашей статье про лордоз поясничного отдела.

Почему возникает болезнь Шинца у детей? Читайте здесь.

Парамедианная грыжа — что это такое? Узнайте тут.

Методы лечения ↑

Многие люди считают, что данный синдром неизлечим.

Однако для того, чтобы понять, можно ли вылечить данное заболевание и поможет ли операция, следует пройти обследований у высококвалифицированного специалиста.

С синдромом Клиппеля-Фейля следует обращаться к травматологу и хирургу. Также, возможно, понадобится консультация медицинского генетика и нейрохирурга.

Некоторые специалисты за основу берут исключительно консервативные методики лечения, которые в себя включают лечебную физкультуру и массаж.

Что касается медикаментозной терапии, то она подключается уже в тех тяжелых случаях, когда у больного появляются компрессия корешков (нервных) и сильные болевые ощущения.

В этой ситуации доктора редко назначают противовоспалительные нестероидные препараты, поскольку они малоэффективны.

И так как воспаления у больных синдромом Клиппеля-Фейля не наблюдается, врачи прописывают им традиционные анальгетики и назначают различные физиотерапевтические процедуры, которые призваны понижать болевой синдром.

При наличии синдрома Клиппеля-Фейля некоторые врачи предлагают косметическую операцию, при которой происходит удаление 4-ех первых ребер – они расположены выше, чем это требует норма.

• хирург производит паравертебральный разрез по меж краем лопатки (внутренним) и остистыми отростками;
• от края лопатки врач отсекает ромбовидную и трапециевидную мышцы — их отводят внутрь, а лопатку кнаружи.
• затем, на протяжении 10-ти – 18-ти см доктор резецирует I-IV ребра и удаляет надкостницу.

После осуществляют иммобилизацию гипсовой кроваткой, а позже — полиэтиленовым головодержателем.

Операция выполняется на одной стороне, а когда завершается период восстановления, операция проводится на другой стороне.

После операции прогноз благоприятный, шея не только становится длиннее, но и приобретает значительно большую подвижность.

Прогноз для больного ↑

Прогноз и течение болезни — относительно благоприятные.

По мнению специалистов, существующие аномалии не сильно сказываются на функциональной способности систем и аппаратов больных.

Поэтому, хоть и с некоторыми затруднениями, но все они могут свободно включаться в обыденную общественную жизнь.

В худшем случае движение головы все больше ограничивается из-за дегенеративных вторичных изменений позвоночника, которые иногда приводят к неврологическим тяжелым расстройствам.

К сожалению, проведение профилактики данного синдрома не представляется возможным, потому как он является сложным наследственным заболеванием.

Тем семьям, в которых уже наблюдались случаи подобной болезни, необходимо получить высококвалифицированное медико-генетическое консультирование – его суть состоит в тщательном обследовании пары, которая планирует зачатие ребенка.

Это крайне необходимо для оценки рисков рождения больного малыша.

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. А.П. Громов) I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова

С целью изучения характера повреждений позвоночника, возникающих при падении на плоскости и ударе затылком о покрытие, проделано 29 экспериментов на биоманекенах на специальном стенде, позволяющем моделировать данный механизм травмы. Сила удара определялась с помощью регистрирующего устройства типа мессдозы, соединенного с тензоусилителем 8 АНЧ7м шлейфовым осциллографом Н-102, и составляла от 506 кг до 2090 кг.

При ударе затылком о грунт — мерзлую землю или бордюрный камень — происходило резкое вентральное сгибание головы и шейной части позвоночника, обусловливающее повреждения, которые локализовались в основном на уровнях С1—С2 и С6—Т1.

Отмечены растяжения и разрывы пучков мышц, связок, посмертные кровоизлияния в клетчатку и адвентицию позвоночной артерии на уровне С1—С2, в клетчатку эпидурального пространства, где они окружали спинномозговые корешки и узлы; компрессионные повреждения межпозвоночных дисков С4—С7 и тел позвонков (С5).

Установлено, что характер и интенсивность травмы позвоночника определяются прежде всего степенью его вентрального сгибания, а не силой удара головы о покрытие. Зависимости между обширностью травмы костей черепа и тяжестью повреждений позвоночника не выявлено.

Таблица 1. Иллюстрация 1.

библиографическое описание:
Экспериментальные повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника при падении на плоскости и ударе затылком о покрытие / Пырлина Н.П., Дербоглав В.В., Салтыкова О.Ф., Живодеров Н.Н., Воронцов В.С., Фарбер Ф.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1974. — №4. — С. 5-9.

код для вставки на форум:

Травма шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, возникающая при падении на плоскости, специально не изучалась, и в судебно-медицинской литературе сведений о характере и механизме возникновения таких повреждений мы не встретили.

Из экспертной практики известно, что при падении на плоскости, например навзничь, и при ударе областью затылка о тупую твердую поверхность, кроме черепно-мозговой травмы, могут произойти повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

Для установления характера, локализации и особенностей таких повреждений мы произвели эксперименты на 29 биоманекенах. Одновременно ставили задачу выяснить условия, способствующие возникновению повреждений шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и значения для их образования силы удара затылком о то или иное покрытие.

Для воспроизведения подобного механизма травмы использовали специальный стенд, сконструированный для моделирования повреждений головы при падении на плоскости (А.П. Громов, Б.С. Болонкин, О.А. Ромодановский).

Максимальная
сила удара
(в кг)

Для определения величины ударных нагрузок под поверхность соударения помещали специальное регистрирующее устройство типа мессдозы 1 соединенное с тензоусилителем 8 АНЧ 7 М и шлейфовым осциллографом Н-102. Для расшифровки полученных осциллограмм использовали тарировочный график, показывающий зависимость изменения силы тока от заведомо известной приложенной нагрузки.

Для эксперимента использовали трупы лиц мужского (24) и женского (5) пола в возрасте от 17 до 70 лет (в возрасте до 50 лет — 20 экспериментов), окружность шеи которых составляла 36—40 см, а длина (от наружного затылочного бугра до остистого отростка С7) — 12—15 см.

Перед экспериментом окоченение мышц шеи разрешали настолько, чтобы голова склонялась вперед на 15—20°, вследствие чего при падении биоманекена навзничь разгибательное движение головы и шеи кзади было выражено незначительно. В 12 экспериментах на голову биоманекена одевали шапку-ушанку.

Максимальная сила удара (F) при нулевой начальной скорости падения составляла 506—748 кг (при ударе о мерзлую землю) и 530—726 кг (при ударе о бордюрный камень); после толчка сила удара о мерзлую землю достигала 2090 кг (см. таблицу).

После проведения эксперимента описывали образовавшиеся повреждения мягких тканей головы, костей черепа и позвоночного столба. Шейный и верхнегрудной отделы позвоночника извлекали для анатомо-топографического препарирования. Производили вскрытие позвоночного канала и позвоночных артерий. Ткани с кровоизлияниями (мышцы, связки, межпозвоночные хрящи) исследовали микроскопически.

В результате удара возникали повреждения мягких тканей затылочной области (кровоизлияния, ссадины, ушибленные раны) и костей черепа (переломы и трещины свода и основания).

Повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника возникали постоянно, в том числе при отсутствии переломов и трещин черепа (см. таблицу).

В 19 случаях обнаружены кровоизлияния у мест прикрепления поверхностных и глубоких длинных мышц спины и шеи к затылочной кости и сосцевидным отросткам ниже (или тотчас ниже).

В сочетании с этими повреждениями, а также при их отсутствии отмечали (в 16 экспериментах) кровоизлияния в глубоких коротких мышцах затылка (прямых и косых). Они имели полосчатый характер, распространялись вдоль мышечных пучков или локализовались у места их прикрепления к затылочной кости, поперечным отросткам C₁—С₂ и к задней дуге атланта. Эти кровоизлияния были больше выражены на той стороне, где пришелся удар и возникли переломы затылочной кости, сопровождавшиеся затеканием крови в затылочные мышцы. Подобные кровоизлияния выявлены также в 3 случаях без повреждения костей. Такие же повреждения затылочных мышц постоянно наблюдали при нанесении экспериментальных ударов в теменную область головы (1972), когда условий для образования повреждений затылочной кости или прикрепленных к ней мышц не было, а происходило резкое сгибание головы и верхней части шеи.

Помимо этого, возникали симметричные или односторонние кровоизлияния в заднюю перепончатую связку между затылочной костью и атлантом (membrana atlanto-occipitalis poster.) и прилежащую к ней сзади клетчатку (18 наблюдений). Кровоизлияния окружали задние ветви первого шейного спинно-мозгового нерва (C₁) — n. suboccipitalis. Наиболее постоянными признаками травмы были кровоизлияния в заднюю перепончатую связку между C₁ и С₂ (membrana atlanto-axialis posterior) и прилежащую к ней клетчатку (23 наблюдения), что можно объяснить растяжением ее в связи с большой подвижностью позвоночника в сочленении между этими позвонками. Кровоизлияния распространялись на клетчатку, окружающую заднюю ветвь 2-го шейного спинномозгового нерва (С2), ее разветвления, в частности наиболее длинную ветвь n. occipitalis major (спинная ветвь С₂), проникали в эпиневрий, что можно было видеть при микроскопическом исследовании.

При рассечении задней перепончатой связки между C₁ и С₂ в эпидуральной клетчатке, как правило, отмечали светло-красные кровоизлияния, окружающие корешки и спинно-мозговые узлы, а также начальный отдел спинномозгового нерва (С₂). В двух наблюдениях кровоизлияния имели место в наружные слои твердой мозговой оболочки на уровне C₁—С₂, что было подтверждено гистологически.

Наблюдали растяжения с кровоизлияниями (2) и разрывы (11) межостистых связок, главным образом на уровне С₆—С₇ и С₅—С₆, причем в 5 случаях произошли разрывы 2—3 межостистых связок, в том числе вышележащих позвонков (С₃—С₄). Разрывы надостистых и желтых связок обнаружили дважды, они сочетались с разрывами трех межостистых связок и сопровождались растяжением и кровоизлиянием в капсулу межпозвоночных суставов.

Повреждения на вентральной поверхности позвоночника не были значительными. В 4 наблюдениях в возрастной группе 51—70 лет имели место компрессионные повреждения (кровоизлияния, размятия, разрывы) передних отделов межпозвоночных дисков С₄—С₅ (1), С₅—С₆ (2), С₆—С₇ (1). В одном из этих случаев, кроме того, возник компрессионный перелом переднего верхнего края тела С5. Передняя продольная связка позвоночника не повредилась и лишь в одном случае под ней имелось небольшое кровоизлияние (без препарирования передней продольной связки указанные повреждения могли остаться незамеченными).

В 15 экспериментах образовались симметричные кровоизлияния в клетчатку, окружающую позвоночную артерию, и в ее адвентицию на участке прохождения в канале на уровне С₂—C₁ и после выхода из канала в борозде атланта. Кроме того, в 3 случаях кровоизлияния образовались в канале позвоночной артерии на уровне компрессионных повреждений дисков и тел позвонков.

Наряду с повреждениями шеи возникали контактные повреждения задней поверхности тела. В 15 экспериментах наблюдали ограниченные кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку на уровне С₇—Т₁ проникавшие до поверхностной фасции, иногда и под нее, и в поверхностные мышцы (они не были связаны с кровоизлияниями в глубокие мышцы спины и шеи). Два раза наблюдали переломы вершин остистых отростков С₇.

Сравнительная оценка результатов экспериментов показала, что повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, возникающие при ударах затылком о мерзлую землю и бордюрный камень, в основном однотипны, поскольку механизм их возникновения сходен. Однако степень выраженности повреждений была более значительной при ударах о бордюрный камень в связи с более резким вентральным сгибанием головы и шеи. Повреждения позвоночника в этих случаях (при максимальной силе удара затылком 530—726 кг) оказались более значительными, чем при падении тела на мерзлую землю, когда при сообщении ему начальной скорости сила удара была 1122—2200 кг.

Таким образом, характер и интенсивность травмы в нашем эксперименте определялись прежде всего степенью сгибания головы и шейного отдела позвоночника, а не силой удара затылком о покрытие.

Вместе с тем следует отметить, что в одинаковых условиях эксперимента при ударах о мерзлую землю без предшествующего толчка (сила удара 506—748 кг) постоянно возникали лишь кровоизлияния в места прикрепления длинных мышц спины к затылочной кости, а также в перепончатую связку между C₁ и С₂. Только в одном случае произошло кровоизлияние в короткие глубокие мышцы затылка. При падении же с начальной скоростью (сила удара превышала 1000 кг) возникали (с различной частотой) описанные выше повреждения, включая разрывы связок, размятия и разрывы межпозвоночных дисков, кровоизлияния в клетчатку, окружающую позвоночную артерию, и т. д. Эти данные свидетельствуют о значении и силе удара, прежде всего как фактора, обусловливающего большую степень сгибания позвоночника.

Зависимости между тяжестью травмы позвоночника и костей черепа в наших наблюдениях не выявлено. Более того, при ударах о мерзлую землю (4) и о бордюрный камень (1), когда повреждения черепа не возникло, травма позвоночника была значительной: в 3 случаях возникли компрессионные повреждения межпозвоночных дисков, а в одном из них — компрессионный перелом верхнего края тела С6, наблюдались множественные разрывы связок и т. п.

Головной убор ослаблял силу удара и уменьшал интенсивность повреждений мягких тканей и костей черепа. Из 5 только что упомянутых наблюдений в 4 на голове был головной убор. В то же время наличие или отсутствие головного убора не оказывало влияния на возникновение и степень выраженности повреждений позвоночника.

Проведенное исследование показало, что повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника часто возникают при падении на плоскости и ударе затылочной областью о жесткую поверхность (отмечены во всех проведенных экспериментах). Для обнаружения их в

ряде случаев требуется дополнительная препаровка, для чего необходимо изымать указанные отделы позвоночника вместе с частью затылочной кости.

Выявленные данные о характере повреждений позвоночника при падении на плоскости могут иметь значение при решении вопроса о механизме травмы. Эти повреждения могут обусловить соответствующие клинические симптомы, которые необходимо принимать во внимание при решении вопроса о степени тяжести телесных повреждений.

• — Громов А.П., Прудковский А.Б., Ромодановский О.А. и др. Суд.-мед. эксперт., 1971, № 2, с. 8.
• — Зинченко А.П., Брок Ф.Л. Вопр. нейрохир., 1971, № 2, с. 46.
• — Кураченков А.И. Вестн. рентгенол., 1973, № 3, с. 185.
• — Майорников Ю.Н., Брюханов В.А. В кн.: Вопросы судебной медицины и экспертной практики. Чита, 1973, в. 5, с. 106.
• — Щеголев П.П. В кн.: Сборник научных работ сотрудников кафедры судебной медицины Ленинградск. ин-та усовершенствования врачей. Л., 1957, в. 10, с. 58.

1 Принцип установления ударных нагрузок с помощью мессдоз заимствован из техники, методика применения их для регистрации величины приложенной силы при моделировании повреждений разработана на кафедре судебной медицины (А.П. Громов и соавт., 1971).

Закрытая тупая травма спинного мозга / Пиголкин Ю.И., Мамрова Г.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 103-104.

К судебномедицинской характеристике повреждений позвоночника / Джигора С.Т., Кабаков Б.З. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №3. — С. 7-12.