Скелетотопия шейного отдела пищевода
Пищевод,esophagus, является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной 23-25 см.
Топография пищевода:
Голотопия: располагается в области шеи, грудной и брюшной полостях;
Скелетотопия: начинается на уровне VI -VIIшейных позвонков и заканчивается на уровне XI грудного позвонка.
Синтопия: Соответственно топографии, в пищеводе выделяют три отдела:
шейный отдел, он начинается на уровне VI-VIIшейных позвонков, заканчивается на уровне I–II грудного позвонка, располагаясь позади трахеи. Длина этого отдела составляет примерно 5 см.
грудной отдел, самый длинный (15–18 см), заканчивается на уровне X–XI позвонков, у места вхождения в пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь перед грудными позвонками. Вначале он расположен справа и сзади от грудной части аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от неё.
брюшной отдел, он наиболее короткий, длина его составляет 1–3 см, располагается под диафрагмой, прикрывается левой долей печени и в месте перехода в желудок слегка расширяется.
Правый главный бронх
Нисходящая часть аорты
Строение пищевода:
Пищевод имеет 3 сужения: верхнее, среднее и нижнее. Первое находится на уровне VI – VIIшейных позвонков, где глотка переходит в пищевод; второе – на уровне IV –Vгрудного позвонка, где пищевод прилежит к левому главному бронху, и третье – на уровнеX–XIгрудных позвонков, при прохождения пищевода через диафрагму.
Стенка пищевода состоит из трех оболочек:
Слизистая оболочка, tunica mucosa, с подслизистой основой,tela submucosa. Слизистая оболочка пищевода покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и образует продольные складки, способствующие продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из внутреннего – циркулярного (суживающий) и наружного – продольного (расширяющего) слоев. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечно-полосатых мышечных волокон, а в нижних 2/3 – из гладких.
Соединительно-тканная оболочка (адвентиция), tunica adventitia, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Брюшная часть пищевода покрыта брюшиной,tunica serosa.
Желудок
Желудок, ventriculus– лат.,gaster– греч., представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Выделяемый железами желудочный сок содержит пищеварительные ферменты, соляную кислоту и другие физиологически активные вещества, расщепляет (переваривает) белки, частично жиры, оказывает бактерицидное действие.
Топография желудка:
Голотопия: Располагается в верхнем этаже брюшной полости, под диафрагмой и печенью: ¾ желудка находятся в левой подреберной области (regio hypochondriaca sinistra), ¼ - в надчревной области (regio epigastrica).
Скелетотопия: Входное кардиальное отверстие расположено слева от тела XIгрудного позвонка, выходное отверстие привратника – у правого краяXIIгрудного илиIпоясничного позвонка.
Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке.
Малая кривизна соприкасается с висцеральной поверхностью левой доли печени.
Позади желудка находится сальниковая сумка.
Снизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Дно желудка прилежит к селезенке.
Забрюшинно, позади тела желудка расположены верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочная железа.
Форма и размер желудка могут изменяться в зависимости от количества содержащейся в нем пищи. В целом он имеет вид мешковидного образования емкостью до 3 л.
Части желудка:
кардиальная часть, или входной отдел, pars cardiaca;
тело желудка, corpus ventriculi;
дно желудка, fundus ventriculi;
привратниковая часть, или выходной отдел, pars pylorica.
Строение желудка:
У желудка выделяют переднюю стенку, paries anterior, и заднюю стенку, paries posterior . Вогнутый край желудка называется малой кривизной желудка,curvatura ventriculi minor, а выпуклый — большой кривизной желудка,curvatura ventriculi major. Дно желудка отделяется от кардиальной части кардиальной вырезкой,incisura cardiaca.
Входной отдел желудка начинается кардиальным отверстием, ostium cardiacum, представляющим собой место его соединения с пищеводом. Выходной отдел,ostium pyloricum, открывается в двенадцатиперстную кишку.
Передняя стенка желудка
Большая кривизна желудка
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
Верхний изгиб двенадцатиперстной кишки
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки
Пилорический отдел желудка
Малая кривизна желудка
Кардиальная часть желудка
Стенка желудка образована тремя оболочками:
Слизистая оболочка, tunica mucosa, с сильно развитой подслизистой основой,tela submucosa. Толщина слизистой оболочки желудка составляет 1,5 – 2 мм. Сама оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием. Содержит желудочные железы,glandulae gastricae: собственные желудочные, пилорические и кардиальные. Слизистая оболочка образует большое количество желудочных складок,plicae gastricae, располагающихся преимущественно на задней стенке желудка. Слизистая оболочка поделена на желудочные поля,areae gastricae, диаметром от 1 до 6 мм, на которых располагаются желудочные ямочки,foveolae gastricae, диаметром 0,2 мм. В эти ямочки открываются выводные отверстия протоков желудочных желез. В области малой кривизны желудка складки продольные, а в области отверстия привратника располагается циркулярная складка слизистой оболочки, ограничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника –valvula pylorica.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из трех слоев гладкомышечных клеток. Наружный продольный слой,stratum longitudinale, является продолжением одноименного слоя пищевода. Средний круговой слой,stratum circulare, также представляет собой продолжение одноименного слоя пищевода и полностью охватывает желудок. У выхода из желудка (на уровне привратника) он образует утолщение, которое называется сжимателем, или сфинктером, привратника,m. sphincter pylori. Глубокий слой состоит из косых волокон,fibrae obliquae, пучки которых образуют отдельные группы. В области входа в желудок пучки охватывают его петлеобразно, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела желудка. Сокращение мышечной петли обуславливает наличие кардиальной вырезки.
Серозная оболочка, tunica serosa, представляет собой висцеральный листок брюшины, покрывающий желудок со всех сторон (интраперитонеально), кроме небольших полосок малой и большой кривизны, где между листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды.
Пищевод, esophagus, имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком (рис. 488-491). Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, а место перехода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. У живого человека эти границы могут изменяться при запрокидывании головы, глубоком вдохе или опущении желудкд. Длина пищевода - до 25 см.
Небольшая часть пищевода залегает в области шеи, далее пищевод через верхнюю апертуру грудной клетки опускается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в полость живота, переходя в кардиальную часть желудка (см. рис.489). В связи с этим в пищеводе различают три части: шейную часть, pars cervicalis, грудную часть, pars thoracica, и брюшную часть, pars abdominalis.
Шейная часть, pars cervialis, располагается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см.
Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину - 15 -18 см и заканчивается на уровне IX-X грудных позвонков, т.е. у места вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы.
Брюшная часть, pars abdominalis, наиболее короткая, длина ее 1-3 см.
Пищевод лежит впереди позвбноч-ного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два - в сагиттальной плоскости и два - во фронтальной плоскости.
Начальный отдел пищевода располагается почти строго по срединной линии. На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее левое положение. Затем на уровне V позвонка он вновь залегает по срединной линии, а ниже заходит несколько вправо от нее. Изгиб вправо простирается до VIII грудного позвонка. Направляясь книзу, пищевод на уровне от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Эти два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый изгиб в сагиттальной плоскости пищевод делает под бифуркацией трахеи - здесь он отклоняется кзади. Второй изгиб в этой плоскости отмечается на уровне VIII-IX позвонков, соответственно месту перехода пищевода через диафрагму - здесь пищевод отклоняется кпереди.
По своему ходу пищевод примыкает к ряду органов.
Шейная часть пищевода своей задней поверхностью лежит на предпозвоночной пластинке, а передняя поверхность прилегает к перепончатой стенке трахеи. С боков к пищеводу в этом отделе близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы.
Грудная часть пищевода своей задней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а верхняя треть передней поверхности прилегает к перепончатой стенке трахеи. Затем на уровне IV-V позвонков пищевод передней поверхностью прилежит к дуге аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха, соединяясь с ним при помощи слаборазвитой бронхопищеводной мышцы, m. bronchoesophageus. Мышца парная, непостоянная, представляет собой мышечно-эластичное растяжение, прикрепляющееся к задней поверхности главного бронха.
В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желудочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть. Последняя прикрыта спереди участком левой доли печени. Вдоль нижнего отдела грудной части пищевода к его задней поверхности прилежит задний блуждающий ствол X пары, а к передней - передний блуждающий ствол.
Просвет пищевода неодинаков. На всем протяжении его принято различать три сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте перехода глотки в пищевод, второе - там, где пищевод прилегает к дуге аорты, и третье - в месте прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. Между указанными сужениями имеются два расширения.
Стенка пищевода имеет три оболочки: слизистую, мышечную и адвентициальную (см. рис. 447, А; 490); брюшная часть покрыта серозной оболочкой.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта многослойным плоским эпителием. Толща слизистого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода. На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благодаря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам. Величина складок обусловлена значительным развитием рыхлой соединительной ткани, образующей подслизистую основу, tela submucosa. Последняя залегает между слизистой и мышечной оболочками. В подслизистой основе располагается множество сосудов, желез пищевода, glandulae esophageae (рис. 492), протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки, и одиночные лимфатические фолликулы.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного.
В межмышечном слое, в его рыхлой соединительной ткани, располагаются сосудистые сети и нервные сплетения.
В верхней трети пищевода мышечные слои представлены поперечно-полосатой мускулатурой, которая в средней трети переходит в гладкую; нижняя треть пищевода состоит исключительно из гладких мышечных волокон. Мышечные слои развиты неравномерно. Так, продольный слой складывается из волокон, обособляющихся в верхней части пищевода в перстне-пищеводное сухожилие, tendo cricoesophageus, парное, которое прикрепляется к нижнему краю пластинки перстневидного хряща гортани. Поэтому в начальной части пищевода остается участок без продольного слоя. Круговой слой стенки пищевода в верхних отделах является продолжением мускулатуры глотки, а внизу переходит в круговые и косые волокна мышечной стенки желудка. На отдельных участках пищевода можно видеть слаборазвитый продольный слой, залегающий кнутри от кругового.
На уровне ворот легких от пищевода отходит парная плевропищеводная мышца, m. pleuroesophageus, состоящая главным образом из гладких мышечных волокон. Слева мышца соединяет аорту и пищевод с медиастинальной плеврой на уровне бифуркации бронхов, а справа отходит от нижней трети грудной части пищевода и подходит к правой медиастинальной плевре. Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон. При посредстве этой оболочки пищевод фиксируется к другим органам, залегающим вокруг него в заднем средостении. В толще этой оболочки проходят основные кровеносные сосуды, осуществляющие кровоснабжение пищевода, лимфатические сосуды, несущие лимфу от стенок пищевода, а также нервные стволы блуждающих нервов, образующие здесь сплетения.
Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и trancus sympathicus) является источником мощных внутристеночных сплетений пищевода.
Кровоснабжение: шейная часть - rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; грудная часть - rr. esophageales от aorta thoracica, брюшная часть - rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозная кровь оттекает от шейной части в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части - в v. azygos и v. hemiazygos; от брюшной части - в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae. Лимфа оттекает от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, pa-ratracheales и paravertebrales; от грудной части - в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinales posteriores; от брюшной части - в anulus lymphatici cardii.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Глотка
Отделы:
1. верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;
2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;
3. нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.
Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.
Скелетотопия: от основания черепа до С6.
Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.
Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.
Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.
Пищевод
Отделы: шейный, грудной и брюшной.
Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.
Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).
Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.
Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии.
Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.
Щитовидная железа
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с; перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (шт. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).
Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.
Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.
Паращитовидные железы
Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.
Особенности шеи у новорожденных и детей
Шея у новорожденных и детей грудного возраста относительно широкая и короткая, что обусловлено главным образом высоким расположением грудины и плечевого пояса, а также хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой. Ввиду неполного развития костей лицевого черепа, высокого стояния ключиц и первых ребер, границы шеи по отношению к позвоночнику как бы смещены кверху.
Фасции шеи у новорожденных очень тонкие, а межфасциальные пространства содержат незначительное количество рыхлой клетчатки. Последняя заметно увеличивается лишь к 6–7 годам и особенно к периоду половой зрелости. Слабая выраженность фасциальных листков способствует разлитому течению нагноительных процессов. Мышцы шеи не развиты. Вены шеи у новорожденных детей относительно малого диаметра. Особенно слабо развиты подкожные вены, которые обозначаются отчетливо только к 6–7 – летнему возрасту. Диаметры общих сонных артерий и внутренних яремных вен почти равны, с возрастом диаметр яремных вен начинает преобладать над артериями.
Бифуркация общей сонной артерии соответствует верхнему краю щитовидного хряща, вследствие чего стволы наружных и внутренних сонных артерий короткие. По мере роста шеи происходит постепенное "опускание" уровня деления общих сонных артерий. Однако соотношение уровней бифуркаций общих сонных артерий и щитовидного хряща с возрастом не меняется, так как гортань также несколько смещается книзу. Подключичная артерия у детей расположена низко и трудно доступна со стороны надключичной ямки.
Подъязычная кость располагается сравнительно высоко – на уровне тела 2 шейного позвонка, непосредственно соприкасаясь со щитовидным хрящом. Длина гортани при рождении около 1,5 см, а к периоду полового созревания удваивается. Гортань у детей грудного возраста располагается высоко и обладает значительной подвижностью. Верхняя граница ее проецируется на уровне тела 2 шейного позвонка, нижняя – на Уровне III или IV позвонков. Форма гортани у новорожденных и Детей грудного возраста воронкообразная, основанием обращена кверху, фронтальный размер ее преобладает над переднезадним. Хрящи гортани очень тонкие, эластичные, легко сдавливаются и легко расправляются. Узость голосовой щели и обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое объясняют сравнительно быстро наступающий отек голосовых связок и асфиксию при развитии воспалительных процессов.
Форма трахеи индивидуально изменчива. У новорожденных встречается относительно широкая и короткая или узкая длинная трахея. У детей первого полугодия жизни преобладав воронкообразная, а в последующих возрастах – цилиндрическая или коническая форма трахеи. Хрящи трахеи мягкие, тонкие и обладают малой упругостью. У новорожденных хрящевые кольца слабо развиты по сравнению с соединительнотканной задней мембраной. Шейный отдел трахеи у новорожденных проецируется на уровне III-IV шейных позвонков: к I году – на уровне V шейного позвонка, в 6-летнем возрасте – на уровне верхнего края тела VI шейного позвонка, у 13-летних – на уровне нижнего края VI шейного позвонка. К передней поверхности трахеи прилежит относительно большая вилочковая железа, которая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Благодаря хорошо выраженному слою подкожной клетчатки, эластичности и мягкости хрящей и относительно глубокому залеганию трахеи, вилочковая железа плохо прощупывается.
Щитовидная железа у новорожденных расположена относительно высоко. Боковые доли ее верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижними – 8–10-го трахеального кольца и почти соприкасаются с вилочковой железой. У новорожденных перешеек прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний край его лежит на уровне перстневидного хряща, нижний – достигает 5–6-х трахеальных колец. Ввиду высокого положения перешейка щитовидной железы и относительно большой длины трахеи у детей до 3–4-летнего возраста лучше выполнять нижнюю трахеостомию.
Паращитовидные железы у новорожденных продолговатой формы, длина их равна 3 мм, а ширина – 2 мм. Чаще местом расположения верхних паращитовидных желез является задний край боковых долей щитовидной железы. Нижние паращитовидные железы лежат у нижнего полюса боковых долей щитовидной железы, нередко располагаясь по ходу нижнего гортанного нерва.
Пищевод у детей на шее обладает значительной подвижностью.
Пороки развития шеи
Кисты и свищи шеи
Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи. Эмбриологически срединные кисты и свищи развиваются из остатков язычно-щитовидного канала, боковые же – из глоточно- зобного; не исключается также возможность происхождения их из жаберных щелей.
Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Имеют они различную величину, достигая иногда размеров куриного яйца. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой связана соединительнотканным тяжем. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными.
Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, вблизи от яремной вырезки. Размеры их могут достигать различной величины. Полость кисты выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием.
Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельный врожденный порок развития, чаще они являются результатом перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи могут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.
Хирургическая анатомия пищевода
Отделы: шейный, грудной и брюшной.
Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму.
Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).
Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.
Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии.
Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.
Операции на пищеводе
Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.
Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.
Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.
Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.
На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.
по льюису 
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-09; Нарушение авторского права страницы
Пищевод, esophagus, представляет собой длинную мышечную трубку, находящуюся между глоткой и желудком. Начинается пищевод на уровне VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща гортани. Место перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) располагается на уровне X-XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25-30 см, у новорожденных - 11-16 см и к 2 годам достигает 13-19 см. При зондировании желудка практически важно знать расстояние от зубов до желудка: оно составляет 40-42 см (рис.114).
Рис. 114. Пищевод и желудок. 1 - нижняя часть глотки; 2, 4 - пищевод; 3 - дуга аорты; 5 - вход в желудок; 6 - большая кривизна желудка; 7 - тело желудка; 8 - дно желудка; 9 - грудная аорта; 10 - двенадцатиперстная кишка
Топография пищевода. Соответственно местоположению пищевода в нем различают три части: 1) шейную, pars cervicalis, 2) грудную, pars thoracalis, 3) брюшную, pars abdominalis.
Шейная часть, определяемая от VI шейного до II грудного позвонка, лежит несколько слева от средней линии. У взрослых длина шейной части пищевода составляет 5-8 см. У детей она относительно длиннее, что связано с высоким положением глотки. У детей до 1 года пищевод начинается на уровне IV шейного позвонка, а в возрасте 2-10 лет - на уровне V шейного позвонка.
Спереди пищевод прилежит к трахее. В желобах между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие голосовую мышцу. Топографию нерва важно помнить при операциях в этой области, так как повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается потерей голоса (афония). Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы. В нижнем отделе слева к пищеводу близко прилежит грудной лимфатический проток. Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой fasciae endothoracicae, за которой находятся тела позвонков и левая длинная мышца шеи. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство, являющееся продолжением заглоточного клетчаточного пространства. Оба эти пространства составляют единое позадиорганное клетчаточное пространство шеи, spatium retroviscerale, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения.
Грудная часть пищевода, простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы, находится в заднем средостении. Длина ее у взрослых составляет в среднем 15-18 см. С практической точки зрения грудная часть пищевода подразделяется на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
К передней поверхности грудной части пищевода прилежат левый возвратный гортанный нерв, разветвления левого блуждающего нерва,
Брюшная часть пищевода, самая короткая, простирается между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне левого реберного хряща или грудного позвонка и входом в желудок. Длина этой части составляет 1-7 см, в среднем 2,5 см. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной, от аорты он отделен левой ножкой диафрагмы; спереди и справа к пищеводу прилежит левая доля печени, а слева - верхний полюс селезенки.
На протяжении от глотки до желудка пищевод образует ряд изгибов, имеет три сужения и два расширения. Вначале пищевод располагается на шее слева от средней линии, оставаясь в этом положении до IV грудного позвонка. На уровне V грудного позвонка пищевод лежит по средней линии, далее до VIII грудного позвонка делает изгиб вправо, а ниже - опять влево. В сагиттальной плоскости пищевод повторяет изгиб позвоночного столба. Сужения пищевода находятся: первое - на месте перехода глотки в пищевод, второе - на месте его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения пищевода образуются между его сужениями.
Пищевод фиксирован к соседним органам. Так, между трахеей и пищеводом имеются соединяющие их фиброзные перемычки. Подобные перемычки идут к пищеводу от позвоночника, левого бронха, перикарда. Их называют связками пищевода. Кроме того, между пищеводом и соседними органами существуют соединяющие их мышечные пучки: плевро-пищеводная мышца, m. pleuroesophageus, начинающаяся на медиастинальной плевре и идущая к мышцам пищевода, и бронхо-пищеводная мышца, m. bronchoesophageus, идущая от задней перешеечной поверхности левого бронха к левой поверхности пищевода.
формирующие здесь пищеводное нервное сплетение, левая общая сонная артерия, бифуркация трахеи и левый бронх, а ниже - правая легочная артерия и перикард. Слева от пищевода находятся левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв, грудной лимфатический проток, дуга аорты, а ниже - грудная аорта и левая медиастинальная плевра (в верхней и нижней трети). Справа лежат v. azygos, ветви правого блуждающего нерва, идущие к пищеводному сплетению, и правая медиастинальная плевра (в верхней и нижней трети). Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит к mm. longus colli и телам позвонков. В средней и нижней трети позади пищевода находятся грудной лимфатический проток, полунепарная вена, правые задние межреберные артерии и грудная аорта.
Строение пищевода. Стенка пищевода состоит из трех оболочек: 1) слизистой с подслизистой основой, 2) мышечной и 3) адвентициальной.
Слизистая оболочка благодаря наличию собственной мышечной пластинки складчатая (7-10 продольных складок). Она расправляется при прохождении пищевого комка. Нерастянутая слизистая оболочка на поперечном разрезе пищевода имеет звездообразный контур. Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственно слоя и мышечной пластинки. В ней содержатся слизистые и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. У живого человека слизистая оболочка может быть осмотрена с помощью эзофагоскопа. При эзофагоскопии видны складки, сужения, поверхность, цвет слизистой оболочки в местах расширения.
Мышечная оболочка слагается из наружного - продольного и внутреннего - циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа (часть поперечнополосатых, часть гладких), а в нижней трети - только гладкие. Во внутреннем слое часть пучков расположена спирально, что облегчает прохождение пищевого комка.
Адвентициальная оболочка окружает пищевод снаружи и, с одной стороны, служит для фиксации пищевода к окружающим органам, а с другой - позволяет пищеводу легко изменять просвет.
Рентгеноанатомия пищевода. При введении контрастной массы на рентгеновском экране или на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.
Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные артерии, которые берут начало из различных источников: для шейной части - из нижней щитовидной, для грудной - непосредственно из грудной аорты и бронхиальных артерий, для брюшной - из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. В стенках пищевода, особенно в нижней его половине, залегают венозные сети. Самая мощная венозная сеть, имеющая характер сплетения, находится в подслизистом слое. Венозный отток совершается в одноименные вены, которые впадают: в шейной части в v. brachiocephalica в грудной части - в v. azygos и v. hemiazygos в брюшной части - в левую желудочную вену. В стенке брюшной части пищевода располагаются порто-кавалъные анастомозы.
Лимфатическая капиллярная сеть, имеющаяся во всех слоях пищевода, формирует отводящие лимфатические сосуды, соединяющиеся в отводящие коллекторы. Отток лимфы от шейной части пищевода происходит в глубокие шейные узлы, от грудной - в трахеальные, трахео-бронхиальные и задние медиастинальные, а также частично в чревные узлы, от брюшной - в левые желудочные и поджелудочно-селезеночные узлы.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения, в формировании которого участвуют блуждающие и симпатические нервы. В стенке пищевода образуется ряд нервных сплетений, лежащих в наружной адвентициальной оболочке (адвентициальное сплетение), между мышечными слоями (межмышечное) и в подслизистой основе (подслизистое сплетение). Нервные сплетения состоят из пучков нервных волокон, соединяющихся между собой, и скоплений вегетативных нервных клеток.
Читайте также: