Спастика после перелома позвоночника

БОРЬБА СО СПАСТИЧЕСКИМИ СУДОРОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

В главе 3 механизм возбуждения двигательных волокон объяснялся компрессией волокон и корешков костными фрагментами или разросшейся соединительной тканью выше и ниже места перелома позвоночника. Хронические спинальные больные, находясь в состоянии гиподинамии, претерпевают дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Дистрофически изменяются межпозвоночные диски, происходит их дегидратация и, соответственно, уменьшение размеров и изменение формы.

Совокупность дистрофических явлений приводит к тому, что нарастающая компрессия нервных волокон из компенсированного состояния переходит к субкомпенсированному состоянию. Это состояние неустойчиво, и периодически, даже из-за малых движений, субкомпенсация переходит в декомпенсацию. Костный фрагмент или натянувшиеся волокна мышечной и соединительной ткани сдавливают двигательное нервное волокно. Возникает спастическое сокращение мускулатуры. Этот механизм объясняет внезапное появление спастических судорожных проявлений. В соответствии с законом двустороннего проведения возбуждения это возбуждение распространится не только на мышечные волокна, но, как упоминалось выше, достигнет коры головного мозга, где может быть зарегистрировано электроэнцефалографом[4].

Расценивая спастические проявления как нарастающую компрессию на уровне корешков и проводников, можно быстро и эффективно купировать их, независимо от сроков давности травмы.

Как только пациенту начнут производить манипуляции по описываемому методу, спастические явления станут уменьшаться. В нашей практике все спастические явления у пациентов исчезали в течение 2–3 недель, и в дальнейшем рецидивов не наблюдалось.

— Спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике.

— Сами пациенты отмечают ослабление спастических проявлений с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями (фото 8.18).

— Еще один способ борьбы со спастикой выполняет врач. Взяв спастически сокращающуюся конечность в руки, как показано на фото 8.43 (одна рука на верхней трети голени, вторая фиксирует подошвенную поверхность стопы), врач жестко фиксирует конечность в руках и ведет ее туда, куда тянут спастически сокращающиеся мышцы. При этом врач обязательно стремится сгибать и ротировать конечность до возможных крайних точек сгибания и ротации сокращающейся мускулатуры. Спастически сокращающаяся мускулатура, как правило, не сгибает и не приводит конечность до крайних точек. Поэтому при выполнении упражнения создается впечатление, что действия врача усиливают спастику. Стрелками на фотографии показаны движения, осуществляемые врачом при спастически сокращающейся правой конечности.

1. Движения повторяются несколько раз, даже после прекращения спастических проявлений (всего делаем 7-10 движений). Если другая конечность не подвержена спастике, с ней необходимо проделать те же пассивные движения.

2. Не противодействуйте сокращающимся мышцам.

3. Синхронизация дыхания пациента с движениями обязательна! В момент приближения коленного сустава к животу — выдох. Распрямление конечности — вдох.

4. Всем больным необходимо сделать рентгеновские снимки тазобедренных суставов.

В нашей практике у 3 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника перед реабилитацией были диагностированы самопроизвольные вывихи тазобедренных суставов, которые и являлись причиной спастических судорожных сокращений мускулатуры. После вправления этих вывихов спастические судорожные явления исчезли. Показателен следующий пример.

Подполковник З..42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес операцию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного мозга. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополнительной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. Оперативное вмешательство производилось задним доступом. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности спинномозгового канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня С IV по Th II (так записано в протоколе операции). Спондилодез не был произведен! После операции у пациента развилась тетраплегия. Спастические судорожные сокращения с вовлечением всей мускулатуры тела все 7 лет (!) изматывали больного. 2 раза в год пациент проходил обследование в госпиталях и реабилитационное лечение в Крыму. Состояние прогрессивно ухудшалось.

Этот пример показателен тем, что причина спастических судорожных проявлений была не столько в факте операционной травмы шейно-грудного отдела спинного мозга, сколько в двусторонних спонтанных вывихах тазобедренных суставов, произошедших, по-видимому, после операции. Основной диагноз, отсутствие чувствительности ниже места поражения и тяжесть состояния не дали возможности врачам заострить внимание на вывихах тазобедренных суставов. Этот пример подчеркивает необходимость рентгенодиагностики тазобедренных суставов у пациентов со спастическими проявлениями.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Что такое спастичность и как бороться со спастикой мышц

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

запор и кишечная инфекция;
кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
инфекционные заболевания мочеполовой системы;
одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с парезами (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
Эскстенозный тип — это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Часто спастика возникает у больных, перенесших инсульт. В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних—разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Спастичность является сопутствующим явлением рассеянного склероза в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

0 — мышечный тонус в норме;
1 — тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
1а — незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
2 — тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
3 — тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
4 — часть конечности, пораженная парезом, полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

повышенный тонус в мышцах;
судороги и непроизвольные сокращения мышц;
процесс деформации в костях и суставах;
болевые ощущения;
нарушения осанки;
повышенная активность рефлексов;
появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

Дантролена;
Габалептина;
Баклофена;
Имидазолина;
препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

К методам физиотерапии относятся:

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень
тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Также рекомендуется чаще менять положение тела, а при выполнении различных движений следить за изменениями мышечного тонуса. В случае ухудшения необходимо незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.

Борьба со спастическими судорожными проявлениями

( 3 Скорость проведения импульса велика, поэтому наблюдателем возникновения разрядов в нейронах коры головного мозга расценивается как спонтанное первичное возбуждение. Считается, что именно оно лежит в основе спастических судорожных проявлений. Этот механизм хорошо описан в неврологии.)

Как только пациенту начнут производить манипуляции по описываемому методу, спастические явления станут уменьшаться. В нашей практике все спастические явления у пациентов исчезали в течение 2-3 недель, и в дальнейшем рецидивов не наблюдалось.

Спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике.

Сами пациенты отмечают ослабление спастических проявлений с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями (фото 8.18).

Еще один способ борьбы со спастикой выполняет врач. Взяв спастически сокращающуюся конечность в руки, как показано на фото 8.43 (одна рука на верхней трети голени, вторая фиксирует подошвенную поверхность стопы), врач жестко фиксирует конечность в руках и ведет ее туда, куда тянут спастически сокращающиеся мышцы. При этом врач обязательно стремится сгибать и ротировать конечность до возможных крайних точек сгибания и ротации сокращающейся мускулатуры. Спастически сокращающаяся мускулатура, как правило, не сгибает и не приводит конечность до крайних точек. Поэтому при выполнении упражнения создается впечатление, что действия врача усиливают спастику. Стрелками на фотографии показаны движения, осуществляемые врачом при спастически сокращающейся правой конечности.

Пример из врачебной практики

Подполковник 3..42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес операцию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного мозга. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополнительной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. Оперативное вмешательство производилось задним доступом. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности спинномозгового канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня С_IV по Тh_II (так записано в протоколе операции). Спондилодез не был произведен! После операции у пациента развилась тетраплегия. Спастические судорожные сокращения с вовлечением всей мускулатуры тела все 7 лет (!) изматывали больного. 2 раза в год пациент проходил обследование в госпиталях и реабилитационное лечение в Крыму. Состояние прогрессивно ухудшалось.

При поступлении к нам в феврале 1991 г. у пациента отмечалось дистрофическое изменение всех мышечных групп. При росте 190 см — масса 65 кг. Верхние и нижние конечности в положении супинации. Частые спастические судорожные проявления всей мускулатуры тела, начинающиеся с нижних конечностей. В момент спастических сокращений развивается диффузный цианоз, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Голос тихий, слабый. Одышка в покое 20 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс — 96 ударов в минуту. Чувствительность отсутствует ниже уровня первого ребра. Кожные покровы ниже первого ребра холодные. Может делать слабые движения верхними конечностями, чувствительность в предплечьях и кистях отсутствует. Предплечья и кисти холодные на ощупь. Перевороты тела и другие произвольные движения отсутствуют.

После вправления вывихов нижние конечности вытянулись и заняли обычное положение (раньше были полусогнуты в коленях и ротированы стопами вовнутрь). Пациент сразу захотел спать и спал 3 суток (!) с короткими пробуждениями на обед и прием лекарств. Через 40 минут после вправления вывихов у пациента поднялась температура до 38,5°. Нижние и верхние конечности, тело ниже уровня 1 ребра стали теплыми на ощупь. В области тазобедренных суставов появились отеки, которые в течение суток распространились на все конечности. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие) в течение 7 дней, обильное питье, аскорбиновая кислота до 2 г в сутки перорально.

Через 3 дня начаты реабилитационные мероприятия по описанной технологии. Через 7 дней отеки на конечностях уменьшились. Появился слабый тонус во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей, кожная чувствительность по всей поверхности тела. У пациента появился хороший аппетит, он стал быстро прибавлять в массе. Мышцы стали заметно увеличиваться в объеме. Спастические судорожные явления больше не наблюдались. Через месяц пациент мог передвигаться на четвереньках. Через 2 месяца пациент смог стоять на ногах. Удивительно, но факт: у пациента восстановились все виды чувствительности, в том числе и болевая, по всей поверхности тела и конечностей.

Дата публикации (обновления): 04 августа 2019 г. 13:09

Спастика после перелома позвоночника

Спастика, конечно, не очень прятная вещь, но лучше, когда она есть, значит хоть какая-то проводимость между головным, спинным мозгом и конечностями сохранилась. На первых порах мне очень помогали простые упражнения, например, сесть из положения лежа несколько раз -от 10 до 100. В принципе любые упражнения, выполненные с усилием, уменьшают спастику. Из лекарств самое хорошее — сирдалуд,но стоит дорого. Я применяю обычно баклофен, а сирдалуд иногда, когда хочется полностью расслабиться. Но учтите, что спастика уменьшается, а без нее трудно делать движения — повернуться на бок, сидеть без опоры и т.п. Посмотрите на

Зарегистрируйтесь, чтобы увидеть ссылку
зарегистрироваться или войти

там много полезного. Медотика Красова, упражнения из книги Индолева.

Также как и лечение боли, лечение спастики имеет длительную историю и претерпело определённую эволюцию. Основой терапии является дифференцированный комплексный подход с использованием современных методов лечения совместно с социальной реабилитацией.

Консервативное лечение

При обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных

больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и постоянно мониторируемой [30, 32, 35, 51, 88, 122, 129, 131, 134 ].

Перед началом терапии необходимо оценить роль спастичности в двигательной дезадаптации пациента, так как нередко она полезна в функциональном плане, и способствует передвижению пациента. [129, 131, 134].

Первым этапом является консервативная терапия, включающая медикаментозной лечение и физиотерапию.

Основной группой препаратов являются периферические миорелаксанты. Они могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе общей реабилитационной стратегии; последний подход используется чаще. Эти препараты обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное использование отреза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в, качестве монотерапии для уменьшения таких функциональных проблем, как клонус. Вместе с тем антиспастические средства обладают и побочными эффектами — непереносимость и усиление общей слабости [56, 66, 67, 77].

Для лечения спастичности в основном используются бензодиазепины (диазепам, баклофен) и бензотиадиазолы (тизанидин или сирдалуд), способные тормозить полисинаптические рефлексы с меньшим влиянием на моносинаптические [67,77].

Из других антиспастических средств используется мидокалм — миорелаксант центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическими свойствами.

В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами, у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность [77].

Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным технологиям, как фенольная и алкогольная блокады периферических нервов. В последнее время с этой целью используют местные инъекции ботулинового токсина типа А (Ботокс, Диспорт). Применение этих методов позволяет проводить более адекватную укладку парализованной конечности и наложение отреза [98].

Если спастичность резистентна к пероральным миорелаксантам и ботулиническому токсину типа А используется интратекальное введение Баклофена. Для этого применяют специальный насос, имплантируемый субарахноидально, дозировано вводящий препарат. Метод широко используется в мире, причем в некоторых центрах, как дополнение к локальным технологиям, таким, как введение ботулинового токсина типа А. Этот лечебный подход не опасен, хотя возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или нарушением в системе катетера. Основными ограничениями этой технологии, в том числе и в России, являются отсутствие сертифицированного антиконвульсанта для подоболочечного введения и высокая стоимость имплантируемой системы [73, 77, 79, 128, 133].

При неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев применяются хирургические методы воздействия.

Хирургическое лечение

Методы хирургического лечения модернизировались параллельно с развитием учения о механизмах спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы.

Гипотермия спинного мозга. В литературе имеются единичные сообщения о локальной гипотермии спинного мозга для купирования спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы. Антиспастический эффект во всех случаях был непродолжительным и требовал повторного проведения процедуры, поэтому на сегодняшний день процедура не нашла широкого применения, так как эффект процедуры длится около двух - трёх недель, а также нет унифицированного

протокола проведения гипотермии. Остаются дискутабельными способы проведения гипотермии [16].

Впервые задняя ризидиотомия была произведена Фоерстером в 1908 году с целью уменьшения спастики. Толчком к этому послужили исследования Шеррингтона, проведённые в 1898 году на животных, когда децеребрационная ригидность уменьшалась после пересечения задних корешков спинного мозга определённых сегментов. При этом эффект объяснялся прерыванием афферентации моносинаптической дуги рефлекса растяжения и полисинаптического рефлекса отдёргивания конечности. В последующем применение этой методики ограничивалось нежелательными эффектами: нарушением чувствительности и функции сфинктеров. Чтобы сократить эти побочные эффекты некоторыми хирургами в 1960-1970-е годы были предприняты попытки разработки более избирательных методик, особенно в лечении синдрома у детей, больных церебральным параличом. Существует несколько модификаций задней ризотомии [31, 46, 82, 115].

Для избежания нежелательных чувствительных нарушений в 1967 году была предложена модификация методики, заключающаяся в оставлении одного из пяти корешочков, составляющих корешок, на протяжении от L1 до S1 корешков. Позднее, в 1980 годах с применением микрохирургической техники, стала производится резекция от 1/3 до 2/3 корешочков каждой группы задних L1-S1 корешков [93, 105, 109, 115, 126].

С целью уменьшить побочное воздействие ризотомии на постуральный тонус у амбулаторных пациентов был предложен топографический выбор корешочков для резекции. Во-первых, было необходимо предоперационно разграничить полезную спастику (т.е. поддерживающий правильную осанку тонус — мышцы живота, четырёхглавые, средние ягодичные) и вредную (тонус, поддерживающий неправильную позу тела - сгибатели бедра, приводящие мышцы, трёхглавые мышцы голени). Это делалось параллельно с определением вызванной двигательной активности открытых корешочков уровня L1-S2 посредством прямой электростимуляции каждой группы задних корешочков с окончательным определением корешочков для резекции [93, 94].

Поиск специальных рефлекторных кругов, ответственных за спастику привёл к тому, что была предложена функциональная задняя ризидиотомия. Метод основан на использовании интраоперационно биполярной стимуляции задних корешков и анализе типов мышечных ответов на ЭМГ. Ответственными за спастику считались ответы, характеризующиеся долговременным тоническим сокращением, также возникающим после разряда или распространяющиеся к дистальным мышечным группам. Эта методика получила особенно широкое применение у детей с церебральным параличом [35, 38].

Чрезкожная терморизотомия, или чрезкожная радиочастотная ризидиотомия, первоначально стала применяться Уематсу (Uematsu) с 1974 года для лечения боли, позже, с 1980 года, другими - для нейрогенной гиперрефлексии детрузора и спастичности в конечностях [121, 123].

Методика основана на различном температурном пороге разрушения различных волокон задних корешков спинного мозга. Процедура проводится под местной анестезией, со стимуляционной пробой на определение нужных групп мышц. Вмешательство может проводиться на шейном, поясничном или сакральном уровнях.

Преимущества метода в его малой инвазивности, малой травматичности для нервных структур. Хотя процедура и может проводиться повторно, её отрицательной стороной является непродолжительный противоспастический эффект, который в среднем он составляет 5-9 месяцев с частыми рецидивами спастичности.

Продольная миелотомия была предложена в 1951 году. Суть метода в разделении задних и передних рогов пояснично-крестцового утолщения, T11-S2 сегментов, проводимом изнутри спинного мозга после продольного рассечения спинного мозга по задней срединной борозде, достигающего эпендимального канала. В группе из 25 пациентов у 60% спастика регрессировала полностью, а в 36% была остаточная спастика в одной или обеих ногах. У большинства пациентов в течение следующего года мышечный тонус несколько нарастает, но не достигает уровня, доставляющего неудобства пациенту. В 27 % случаев в той или иной степени нарушалась функция мочевого пузыря. Продольная миелотомия показана в случаях спастической параплегии со сгибательными спазмами и при отсутствии остаточного контроля над движением, мочевыделительной и сексуальной функций. Недостатком методики является высокая вероятность нарушения функции тазовых органов и формирования болевого синдрома в отдаленном периоде. Количество наблюдений на сегодняшний день малое, при этом риск осложнений достаточно велик [62, 82, 106].

Хирургия на ВЗЗК была впервые предпринята в 1972 году для лечения упорной боли.[34] Так как при этом уменьшался мышечный тонус, методика стала применяться у пациентов с локализованной спастичностью [51,78,90]. Цель данного метода, названного микро-DREZотомией (МДТ), селективно разобщить малые ноцицептивные и большие миотатические волокна (располагающиеся латеральнее и центральнее соответственно), сберегая при этом большие лемнисковые волокна, расположенные медиально. Это также усиливает подавляющее влияние тракта Лиссауэра и клеток заднего рога [71, 115, 116, 121].

МДТ заключается в нанесении микрохирургических разрезов на глубину 2-3 мм под углом 35° к фронтальной плоскости спинного мозга на шейном уровне и 45° на пояснично-крестцовом уровне. Процедура выполняется биполярной коагуляцией вентролатерально от зоны вхождения задних корешочков в заднебоковую борозду на протяжении выбранных для вмешательства сегментов. При параплегии доступ к сегментам L2 — S1 или S5 осуществляется через ламинектомию Т11 - L2 позвонков, а при гемиплегии верхних конечностей необходима С4 - С7 гемиламинектомия с сохранением остистых отростков для доступа к сегментам C5 - T1. Для определения уровня спинного мозга, ответственного за нежелательную спастику используется биполярная

электростимуляция передних и/или задних корешков, оценивая при этом ответные мышечные сокращения. Порог раздражения двигательных волокон втрое ниже порога чувствительных корешочков. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг может помочь точно определить уровень спинного мозга, протяжённость МДТ и избежать повреждения длинных волокон. Однако, это вмешательство сопряжено с риском осложнений, связанных с повреждением смежных нисходящих и восходящих путей, что приводит к усугублению двигательного дефицита, нарушению глубокой чувствительности, формированию болевого синдрома [34, 45].

Эпидуралъная стимуляция спинного мозга

С конца 1970-х годов для купирования спастического синдрома стала применяться эпидуральная стимуляция спинного мозга. Суть метода заключается в восполнении нисходящих центральных, надсегментарных импульсов к поражённым сегментам спинного мозга с подавлением гиперреактивности сегментарных двигательных нейронов. В литературе встречаются различные сообщения о эффективности процедуры при повреждении спинного мозга, но в большинстве случаев признается её эффективность главным образом у пациентов с частичным повреждением спинного мозга, слабо и умеренно выраженным спастическим синдромом. Последние исследования показали эффективность в ряде случаев в улучшении функции мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь). Важным этапом является тщательный отбор пациентов с учетом преимущественной локализации, выраженность спастики по стороне и оси тела [28, 53, 94].

Преимущество метода заключается в его малой инвазивности, без какой- либо деструкции нервных структур. Однако к настоящему моменту накоплен недостаточный материал по применению стимуляции спинного мозга у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления.

Таким образом, существует много предпосылок для изучения спастического и болевого синдромов после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы.

Необходимо рассмотреть особенности их клинического проявления и возможного взаимовлияния. Согласно литературным данным многие авторы подчёркивают необходимость единого подхода к оценке и лечению посттравматического спастического и болевого синдромов. Высокая выраженность этих синдромов и неадекватность консервативного лечения требует более детального изучения методов хирургического лечения. Конечной целью этих исследований должна быть разработка принципов дифференцированного подхода к лечению спастического и болевого синдромов у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления.

Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы

Читайте также: