Спинальном и церебральном спастическом синдроме

Спастичность

Спастичность – это стойкое повышение мышечного тонуса (усиление так называемого тонического стретч-рефлекса) вследствие растормаживания спинальных рефлексов и последующей гипервозбудимости рефлекса на растяжение, что клинически проявляется пружинящим сопротивлением мышц во время их пассивного растяжения. У пациентов, имеющих различную неврологическую патологию диапазон клинических проявлений спастического синдрома может колебаться в широких пределах: начиная от локальных и довольно болезненных мышечных спазмов и заканчивая распространёнными поражениями, сопровождающими геми- и парапарезы.

В последнем случае спастичность, как правило, существенно усугубляет клиническую картину, значительно снижая двигательную активность больных и становясь источником очень мучительных болей с тенденцией к хронизации этих крайне неприятных ощущений, что, в конце концов, негативно отображается на функциональных возможностях пациентов, ухудшая качество их жизни. Высокая спастичность становится препятствием на пути реализации сохранных функций и создаёт проблемы в процессе восстановления нарушенных. Атрофия мышечного аппарата и формирование фиксированных контрактур – это необратимый исход длительно существующего спастического синдрома.

Привести к его развитию может целый ряд причин, и в зависимости от того, какие группы мышечных волокон принимают большее участие в возникновении спастичности, выделяют тонические и фазические синдромы. Первые сопровождают многие неврологические заболевания, обычно выступая в роли одного из компонентов центрального (пирамидного) пареза/паралича, развивающегося при тех либо иных поражениях головного или же спинного мозга. Наиболее частыми причинами спастических синдромов, сопряжённых с патологией центральной нервной системы, служат острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), демиелинизирующие заболевания по типу рассеянного склероза, черепно-мозговые и спинальные травмы, воспалительные заболевания (поперечный миелит, энцефалиты, энцефаломиелиты), опухоли, нейродегенеративные заболевания (спастическая параплегия Штрюмпеля, боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко) и некоторые разновидности спиноцеребеллярных дегенераций), прогрессирующая дистрофия белого вещества (лейкодистрофия), врождённая и перинатальная патология (детский церебральный паралич и др.), дегенеративно-дистрофические поражения (спондилогенная миелопатия).

Болезненные мышечные спазмы могут возникать и по типу миофасциальных болевых синдромов, связанных с активацией триггерных точек, локализующихся непосредственно в мышцах, а могут быть одним из симптомов периферических нейроваскулярных синдромов (сочетанного поражения сосудисто-нервных пучков шеи, плечевого пояса, конечностей и туловища).

Лечение спастичности предполагает воздействие на причину, её спровоцировавшую, назначение антиспастических препаратов и прохождение комплексной реабилитационной программы (физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж, санаторно-курортное лечение).

(495) 740-58-05 - бесплатная консультация по нейрохирургическим операциям в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Профессор Цви Рам один из самых известных в мире нейрохирургов, проводящий сложнейшие миниинвазивные нейрохирургические операции по удалению опухолей головного мозга, восстановительные операции для пациентов, перенесших травму головного мозга, оперирующий ежедневно пациентов со всего мира, эксперт по многим патологиям головного мозга.

На базе нейрохирургической клиники Аахенского Университета работает ГАММА-НОЖ-ЦЕНТР. Здесь с 1998 года применяется специальная методика гамма-кобальтового облучения для лечения опухолей и сосудистых новообразований головного мозга. Применяемый для этих целей прибор – так называемый гамма-нож (установка весом 18 тонн, стоимостью около 4 миллионов евро, расположена в специальном блоке клиники) – позволяет быстро, бескровно, точно (в пределах 1 миллиметра) без обычно необходимого в таких случаях оперативного вскрытия черепной коробки, успешно лечить малые (до 3 см в диаметре) очаговые новообразования головного мозга.

Исходное патологическое нарушение располагается в области нервных волокон, проходящих из головного мозга к спинальным мотонейронам. Нарушение тонуса не позволяет мышцам совершать адекватные движения. Следствием этого становится атрофия мышц, контрактура. Особенно тяжелые последствия эта патология имеет в детском возрасте, поскольку приводит к неправильному развитию опорно-двигательного аппарата.

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному заболеванию.

2. Причины заболевания

Причинами спастических синдромов могут быть:

детский церебральный паралич (ДЦП);
нейроинфекции;
рассеянный склероз;
травмы позвоночника;
заболевания сосудов спинного и головного мозга.

селективное ризотомии.

3. Селективная ризотомия

В зависимости от тяжести нарушений, причин и влияния болезни на качество жизни, лечение может быть более или менее кардинальным. В некоторых случаях показана консервативная терапия. Однако, наиболее эффективно хирургическое лечение методом селективное ризотомии.

Различают переднюю и заднюю селективную ризотомию . Задняя ризотомия показана для снятия болевого синдрома, а передняя направлена как раз на коррекцию спастических синдромов.

Селективная ризотомия чаще всего проводится под местной анестезией . Локализация оперативных манипуляций напрямую зависит от затронутых спастичностью групп мышц. Это могут быть области 3го шейного и 2го грудного позвонков, 5й шейный, а также область от 12го грудного до 3го поясничного позвонка. Рассечение корешков спинномозговых структур проводится двусторонне.

4. Послеоперационный период, реабилитация и противопоказания к проведению

Послеоперационный период и реабилитация обычно проходят довольно легко. Уже в первые сутки после операции пациенту разрешается вставать и ходить. Выписка из стационара происходит на 2-4 день.

Следует отметить, что селективная ризотомия может вызвать ряд осложнений , таких как кровотечения, нарушение функций тазовых органов, гипотония в мышцах.

Противопоказаниями для этого вида лечения могут быть:

острые воспалительные процессы любого происхождения;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
патологии органов дыхания;
беременность.

(495) 740-58-05 - бесплатная консультация по нейрохирургическим операциям в Москве и за рубежом

Спастичностью называют пружинящее сопротивление мышц при их пассивном растяжении. Оно характеризуется, зависящем от скорости растяжения мышцы, усилением тонического стретч-рефлекса (мышечного тонуса) и сопровождается повышением сухожильных рефлексов и мышечными клонусами [ Lance , 1980 ].

Понятие стретч-рефлекса ввел в 1905 году английский физиолог Шеррингтон. По его мнению, стретч-рефлекс (миотатический рефлекс) заключается в активизации мышцы при ее растяжении.

Частота позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) по данным различных авторов варьируется от29,4 до 60 случаев на один миллион жителей, при этом более чем в половине случаев пострадавшими являются наиболее работоспособное население. От всех повреждений скелета до 20% приходится на долю повреждений позвоночника. В России ежегодно ПСМТ получает более 8000 человек, а общее количество инвалидов в РФ достигает 1 млн. человек, до половины из них люди трудоспособного возраста.

Основным осложнением, затрудняющим реабилитацию, после перенесённой позвоночно-спинномозговой травмы, на ряду с трофическими нарушениями и снижением контроля за функцией тазовых органов, является спастический синдром. Около 70% пострадавших с ПСМТ страдают в первую очередь от неконтролируемой спастичности. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и процессу восстановления нарушенных. Развитие фиксированных контрактур и атрофия мышечного аппарата являются необратимым исходом длительно существующего спастического синдрома, что так же снижает возможность полной реабилитации больных.

Существующие на сегодняшний день консервативные способы снижения мышечного тонуса не всегда эффективны. При спастическом синдроме положительный, но кратковременный эффект дает применение миорелаксантов (мидокалм, оксибутират натрия, баклофен).

Эффективность хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS) в лечении спастического синдрома была обнаружена в 1973 году A.W. Cook и S.P. Weinstein. После имплантации электродов на дорсальную поверхность спинного мозга, ими было отмечено исчезновение или значительное уменьшение болезненных спазмов и спастичности приводящих мышц у всех больных. На сегодняшний день эта методика широко применяется за рубежом для лечения спастичности у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

После проведения операции по имплантации системы для хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS ) и начала работы нейростимулятора спастика в мышцах снижается в течение нескольких минут и этот эффект сохраняется на несколько часов, таким образом в течение дня, обычно, требуется от 3 до 6 сеансов.

Пациент самостоятельно определяет длительность и силу воздействия, которые нужны лично ему для достижения противоспастического эффекта. Для этого пациент использует личный программатор пациента.

В моём арсенале разные методы, которые я практиковал лично: практически все мыслимые виды медикаментозных блокад, иглотерапия, ботокс-терапия, пересадка и резекция мышц и сухожилий, пересечение нервов, химическая денервация мышц, миелотомия, субарахноидальные блокады с даларгином, электростимуляция, несколько видов кинезитерапии. Этот опыт в чём-то драматичный. Были и есть очень сложные пациенты, которым не удаётся помочь. Происходило это по разным причинам. В том числе, из-за недостатка знаний и опыта. Сейчас, после четверти века в специальности, многие вопросы для меня перестали быть сложными, я готов рассказать об этом другим.

Для желающих поговорить предметно и научным языком – у меня есть публикации и доклады по спастичности в стране и за её пределами, сертификаты на различные методы коррекции спастики и даже авторские методы, в том числе защищённый патентом РФ. Есть и ещё пара заявок на изобретения способов лечения спастичности, которые находятся в работе.

Исчерпывающее определение спастичности с учетом механизмов ее формирования в настоящее время дать нельзя, поскольку нейробиология двигательной системы во многом не изучена .

Несмотря на некоторые терминологические сложности, ключевым признаком спастичности является зависимое от скорости возрастание сопротивления мышц или группы мышц пассивному растяжению. Этот феномен современные авторы связывают с изменением нисходящей активности вышележащих моторных центров на механизмы формирования сегментарного рефлекса на растяжение. Расстройства этого механизма могут отражать изменения порога и/или увеличение этого рефлекса в ответ на растяжение .

На основе этих представлений существует ряд определений спастичности. Однако наибольшее распространение получило определение спастичности как нарушения двигательных функций, характеризующееся зависимостью степени повышения рефлекса на растяжение от скорости проведения пробы.

Это определение подчеркивает тот факт, что спастичность является лишь одной из характеристик синдрома верхнего мотонейрона . Поэтому посттравматический спастический синдром в литературе чаще рассматривается в рамках синдрома верхнего мотонейрона.

Классификация синдрома верхнего мотонейрона

Синдром верхнего мотонейрона может быть следствием повреждения части или всех нисходящих двигательных путей. Многие проявления этого синдрома, в частности, парез, приводят к большим нарушениям, чем только спастичность сама по себе. В этом аспекте термины "синдром верхнего мотонейрона" и "спастический парез" близки по своей сути и в основном являются синонимами .

К отрицательным признакам синдрома верхнего мотонейрона относятся снижение мышечной силы, и быстрая утомляемость. Этот комплекс симптомов служит причиной уменьшения двигательной активности пациента и по своей сути является основным проявлением пареза - главного признака синдрома верхнего мотонейрона. Негативные феномены плохо поддаются методам реабилитации .

Положительные феномены синдрома верхнего мотонейрона также могут служить причиной инвалидизации, но они в определенной мере отвечают на лечение. К этим признакам относятся: спастичность, сухожильная гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, симптом Бабинского, клонус, спазмы, дистония и диссинергия и как следствие - коптрактуры .

С патофизиологических позиций подобное разделение составляющих синдрома верхнего мотонейрона достаточно обосновано, поскольку его положительные феномены обусловлены высвобождением, в большей или меньшей степени, интактных двигательных подсистем из-под центрального контроля, в то время как большинство негативных феноменов есть прямой результат разобщения нижних двигательных центров от высших .

Негативные (отрицательные) феномены синдрома верхнего мотонейрона.

Среди отрицательных феноменов синдрома верхнего мотонейрона ведущим является слабость. Два других симптома - утрата ловкости и быстрая утомляемость, как правило, бывают следствием слабости. Вместе с тем, все отрицательные феномены могут усугубляться при вовлечении в патологический процесс других систем, например, чувствительных и мозжечковых .

На современном уровне знаний главный отрицательный феномен спастического пареза - уменьшение мышечной силы - это результат не только снижения активирующего влияния двигательной коры на сегментарные мотонейроны как следствие анатомического повреждения нисходящих двигательных систем, но и нарушения модулирующего воздействия корковых мотонейронов на клетки передних рогов спинного мозга .

Позитивные феномены синдрома верхнего мотонейрона.

Обращает на себя внимание, что все негативные феномены синдрома верхнего мотонейрона имеют отношение к его формированию, в то время как среди позитивных феноменов лишь часть из них в полной мере участвует в этом процессе, другие имеют меньшее значение или вообще не участвуют в его реализации. К первой группе этих положительных признаков относятся спастичность, дистония, контрактуры, флексорные и экстензорные спазмы, масс-рефлекс, диссинергия агонистов; ко второй - клонус, высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, сухожильные и надкостничные рефлексы, рефлекс Бабинского .

Изменения мягких тканей и контрактуры.

Ограничение объема движений при центральных нарушениях моторики не всегда является простым следствием пареза и мышечной гипертонии. У подобных больных в мягких тканях пораженных конечностей, включающих сухожилия, связки, а также суставы, могут развиваться изменения, что ведет к уменьшению их гибкости. Очевидно, что контрактуры вследствие изменений в мягких тканях являются результатом длительного пребывания в сокращенном положении спастичных мышц .

При долговременной спастичности изменения в мягких тканях, которые наиболее инвалидизируют пациента и устойчивы к лечению, встречаются особенно часто. Увеличивающаяся деформация конечностей часто приводит к быстро уменьшающейся функции, в связи с чем появляются проблемы с гигиеной, укладыванием, перемещением и питанием, что приводит к высокой предрасположенности к различным осложнениям .

Сгибательные и разгибателъные спазмы.

Тяжелые мышечные спазмы являются составной частью синдрома верхнего мотонейрона. Они могут быть как флексорными, так и экстензорными .

Эти спазмы могут быть спровоцированы различными стимулами и периодически бывают столь тяжелыми, что порождают постоянную экстензорную позицию ног. Разгибательные сокращения регистрируются более часто, чем сгибательные при неполном повреждении спинного мозга и церебральных повреждениях, но при этом нет четкой ассоциации с определенной частной патологией.

Сокращения сгибателей и разгибателей могут быть очень болезненными и, даже если они не вызывают чрезмерного нарушения функции, нередко возникает необходимость их лечения с целью уменьшения резкой боли, связанной с каждым спазмом .

Коактивацш мышц агонистов и антагонистов.

Важной проблемой у больных с синдромом верхнего мотонейрона, которая появляется при движении или любых попытках к движению, может быть нарушение согласованной работы мышц агонистов и антагонистов. Следует отметить, что в норме имеет место активизация прежде всего агонистов, но в формировании двигательного акта участвуют и антагонисты, что и обеспечивает плавность и точность движений конечностей. При поражении нисходящих двигательных систем согласованное сокращение этих мышц нарушается, что ведет к изменению плавности и точности движения. Это обстоятельство еще больше ограничивает функциональные возможности паретичных конечностей .

Синкинезии

Другой проблемой у больных со спастическими парезами, связанной с двигательной активностью, является диссинергия (синкинезии). Этот феномен заключается в непроизвольной активации мышц, находящихся на отдалении .

Выраженность и тяжесть спастичности после травмы спинного мозга зависит от уровня поражения, продолжительности ее существования от момента начала заболевания, а также возможных пластических изменений в аксонах и синапсах на поврежденном уровне (регенеративный спрутинг и адаптационные изменения) .

Различия в механизмах посттравматической спастичности в зависимости от уровня поражения позволяет рассматривать две основные экспериментальные и клинические модели ее формирования: церебральную (гемиплегическую) и спинальную (параплегическую) модели .

Спинальная модель спастичности характеризуется снижением сегментарного торможения полисинатических рефлексов, медленным нарастанием нервной возбудимости за счет механизма кумулятивного возбуждения, перевозбуждением сгибателей и разгибателей, а также расширением зоны сегментарных ответов за пределы зоны сегментарного раздражения. Полное разобщение моторных центров головного и спинного мозга создает ситуацию, при которой сеть сегментарных вставочных нейронов превращается в центр патологических спинальных рефлексов.

Неполный перерыв связей верхнего и нижнего уровней характеризуется снижением надсегментарной командной активации отдельных пулов вставочных нейронов при параллельной командной активации сетей вставочных нейронов.

Симптомы полного перерыва спинного мозга эволюционируют со временем от момента повреждения. Сначала в мышцах ниже уровня повреждения развивается атония с арефлексией, затем через 1-2 недели в стопе появляются патологические разгибательные рефлексы и сокращения мышц- сгибателей ноги, а через 1-1,5 месяца вновь появляются уже повышенные сухожильные рефлексы, развивается патологическая возбудимость рефлексов растяжения .

Для клинической оценки выраженности спастики обычно используется модифицированная шкала Ашворта (Ashworth). Исследование должно проводиться в положении пациента лёжа на спине, в состоянии полного расслабления. При этом исследователь проводит разгибательные и сгибательные движения в суставах поражённых конечностей, качественно и количественно оценивая мышечное противодействие .

Важным дополнением являются нейрофизиологические методы исследования, которые помогают оценить уровень, тяжесть, а также форму нарушения (моно-, геми- или параплегию). К ним относятся ЭМГ, тензометрия, кинефотография. Возбудимость пула МН оценивается с помощью Н-рефлекса. Механографические методы регистрации развиваемого мышечного усилия позволяют оценивать сопротивление пассивному растяжению мышцы, а также рефлексы растяжения. Метод тензометрии, основанный на оценке деформации мышцы под воздействием внешнего дозированного давления, дает возможность оценивать ее напряжение .

+7 925 511 46 90

Спастичность обычно значительно усугубляет паретические проявления, существенно снижая двигательную активность пациентов. Кроме этого, локальные мышечные спазмы часто являются источником мучительных болевых ощущений, при этом имеется тенденция к хронизации подобной боли, что приводит к дальнейшему снижению функциональных возможностей больных; при этом существенно страдает качество их жизни. Учитывая тот факт, что спастичность является клиническим проявлением самой разнообразной патологии, становится ясной актуальность изучения патофизиологии и разработки методов лечения данного клинического синдрома.

Спастические синдромы можно разделить на тонические и фазические, в зависимости от того, какие виды мышечных волокон преимущественно участвуют в их формировании. Тонические спастические синдромы возникают при многих неврологических заболеваниях и обычно являются одним из компонентов центрального (пирамидного) пареза или паралича, развивающегося при различных поражениях головного или спинного мозга.

Наиболее частыми причинами их служат инсульты, черепно-мозговые и спинальные травмы, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), опухоли головного и спинного мозга, воспалительные заболевания (энцефалиты и энцефаломиелиты, поперечный миелит), нейродегенеративные заболевания (боковой амиотрофический склероз, спастическая параплегия Штрюмпеля, некоторые виды спиноцеребеллярных дегенераций), дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (спондилогенная миелопатия), прогрессирующая дистрофическая патология белого вещества (лейкодистрофии), врожденная и перинатальная патология ЦНС (детский церебральный паралич).

Главной задачей при лечении данного синдрома можно назвать его полное устранение или хотя бы уменьшение. Это помогает увеличить количество пассивных движений в ногах и руках и облегчить уход за пациентами, и кроме того устранить возможность развития зафиксированных контрактур или ортопедических деформаций. Если в ногах или руках, которые были поражены, остается сила, то в случае снижения спастичности вырастает количество активных движений, то есть повышаются возможности пациентов к восстановлению.

Прием лекарственных препаратов не всегда бывает эффективным в случае лечения спастического синдрома. Поэтому в госпитале Сураски применяют новые разработки и могут выполнять различные нейрохирургические операции. Их можно разделить на два типа. Первый тип – деструктивные операции – приводят к уничтожению тех зон нервной системы, на которых лежит ответственность за ту патологическую активность, которая формирует синдром.

К таким операциям можно отнести ризотомию и невротомию. Другой тип представляет собой нейромодуляционные операции, для которых устанавливаются устройства, призванные подавить патологическую активность описанных выше зон нервной системы с помощью электротока или фармакологического агента. К данному типу операций относят электростимуляцию спинного мозга.

Последний тип операций – электростимуляция спинного мозга – можно назвать самым эффективным методом лечения данного вида синдрома по причине того, что он дает возможность регулировки тонуса мышц в зависимости от кого, какая необходима программа восстановления. Это может быть крайне необходимо для той части больных, которая применяют спастику, чтобы ходить. В ходе подобной операции на заднюю часть спинномозговой оболочки имплантируется электрод. Помимо этого, под кожу в области живота имплантируется нейростимулятор.

Тем пациентам, которые пережили травмы спинного мозга, в первую очередь производят имплантацию тестовых электродов. Это помогает оценить эффект. Затем, если эффект оказывает положительные, устанавливает основная система.

+7 925 511 46 90 - срочная организация лечения в клинике Сураски

Одним из самых эффективных методов раннего выявления рака, который вот уже более десяти лет практикуется в медцентре им. Сураски (Ихилов), известной израильской клинике, является индивидуальный онкогенетический анализ InVitae. Подробнее

Самыми успешными примерами использования таргетных препаратов является применение иматиниба (гливек) в лечении хронического миелолейкоза и опухолей ЖКТ, ритуксимаба в лечении неходжкинских лимфом и ряд других образцов их использования, а также герцептина в лечении рака молочной железы.Подробнее

Кардиохирургия – это одно из передовых направлений израильской медицины. Достижения израильской кардиохирургии известны во всем мире. Израильские кардиологи и кардиохирурги - это, без преувеличения, передовой отряд мировой медицинской науки.Подробнее

Дорогой пациент, если Вы всё же решили самостоятельно разобраться с тем, что с Вами происходит, будьте готовы к тому, что в медицине одно и то же явление может иметь несколько разных названий: реабилитация после спинальной травмы, лечение позвоночно-спинномозговых и даже позвоночно-спинальных травм и нарушений, "восстановление параплегии нижних конечностей", "лечение паралича нижних конечностей" - всё это об одном и том же, но разными словами. Терминологическая путанница возникает сплошь и рядом даже среди специалистов. Будем исходить из предположения, что минимальные медицинские познания у Вас уже есть, и нам остаётся только их систематизировать .

Травматическая болезнь спинного мозга — комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или его питающих сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам (М.А. Леонтьев, 2003).

Отечественные специалисты выделяют острый, ранний, промежуточный и поздний периоды ТБСМ (И. Я. Раздольский, 1949; В. М. Угрюмов, 1964, 1969). Эти периоды ограничиваются временем с момента спинальной травмы, каждому из них присущи свои клинические особенности и соответствует определённая лечебная тактика.

Острый период продолжается 2–3 дня после травмы. После тяжёлых позвоночно-спинномозговых травм исчезают движения и чувствительность в тех отделах, которые иннервируются (снабжаются нервами) от спинного мозга ниже уровня поражения. Характерна клиника спинального шока : ниже места повреждения спинной мозг не работает, не вызываются рефлексы.
Ранний период начинается через 2–3 дня, после стабилизации общего состояния, и продолжается в среднем 3 недели или до разрешения спинального шока, но не более 4 недель.
Началу промежуточного периода ТБСМ соответствуют первые признаки восстановления автономной деятельности спинного мозга ниже уровня поражения: восстанавливаются тонус мышц и сухожильные рефлексы, появляется спастичность. Необходимо отметить, что спастичность после спинальной травмы развивается не всегда. Например, спастики не будет, если имеется поражение на уровне поясничного утолщения — ниже уже нет спинного мозга, следовательно, и спастика, как его автономная деятельность, в этом случае невозможна. Кроме того, спастика может не появиться в течение 2–4 недель, если сохраняется грубая деформация позвоночного канала. В этом случае говорят о затянувшемся спинальном шоке, а начало промежуточного периода отмечают через 4 недели с момента травмы.
Поздний период начинается через 3–4 месяца после травмы (по другим авторам — через 6 месяцев или даже через год) и продолжается неопределенно долго. Для позднего периода ТБСМ характерно стабильное течение, без существенной неврологической динамики. Тем не менее, восстановление наблюдается достаточно часто и в позднем периоде, поэтому В. П. Берснев с соавт. (1998) дополняют классификацию и выделяют ещё один период,
резидуальный, который начинается через один год после спинальной травмы.

Глава 3

ЧТО ТАКОЕ :

… клин Урбана

Наиболее тяжелая ситуация складывается, когда повреждены тела позвонков и задний опорный комплекс. В этом случае стабильность позвоночника нарушается наиболее сильно. Позвоночный канал, который содержит в себе спинной мозг и его оболочки, лежит сразу позади массивных тел позвонков и межпозвонковых дисков. Поэтому травма или другой патологический процесс в телах и дисках могут менять форму позвоночного канала и вызывать давление на спинной мозг спереди.

Плохо это или хорошо ? Конечно же, лучше, когда клина Урбана нет; стенки позвоночного канала имеют плавные изгибы и костные структуры не давят на спинной мозг. Тем не менее, хирургическая операция , направленная на устранение клина Урбана, необходима далеко не всегда . Возможно ли удаление клина без дополнительной травматизации спинного мозга? Ускорит ли устранение клина восстановительные процессы ? Для ответа на эти вопросы оценивается общее состояние пациента, состояние спинного мозга, сроки с момента травмы. Если после травмы более года, хирургическое лечение крайне редко может улучшить ситуацию . Принято считать, что в позднем периоде устранение клина Урбана необходимо, если спинной мозг сдавливается на шейном уровне, если вследствие давления образовалась и увеличивается в размерах ликворная киста.

… ликворная киста

Спинной мозг - шнур из нежной ткани, который растянут тонкими связками внутри мозговых оболочек, паутинной и твёрдой. Жировая клетчатка заполняет пространство между твёрдой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует над спинным мозгом и внутри него, по центральному каналу.

При травме возникают гематомы (кровоизлияния) и очаги разрушения в самом мозге и в его оболочках. Uемоглобин гематомы в тканях спинного мозга со временем распадается, отчего повышается онкотическое давление и в гематому притягивается вода, появляется пузырёк бурой жидкости. Это один из механизмов формирования интрамедуллярных (внутримозговых) кист.

Вследствие травмы может перекрыться рубцом центральный канал. Возникает подпор ликвора, которому некуда оттекать, формируется киста в проекции центрального канала.

Если, в результате травмы и её осложнений, рубцы и спайки препятствуют току ликвора над спинным мозгом - формируется экстрамедуллярная (вне мозга) ликворная киста. Если при разрыве твёрдой мозговой оболочки ликвор вытекает за мозговые оболочки, в ткани, образуется экстрадуральная (над твёрдой мозговой оболочкой, dura mater) киста.

Если ток ликвора нарушен в результате давления на спинной мозг клином Урбана или костных отломков дуги позвонка, то киста носит вторичный характер и её лечение будет заключаться в устранении этого давления.

Общепринято мнение, что именно рост кисты вызывает атрофию окружающей нервной ткани. Из-за чего ухудшаются клинические показатели, чувствительность и движения в сегментах ниже уровня поражения, а также становятся хуже показатели электромиографии (ЭМГ). На наш взгляд, вопрос неоднозначен: возможно, в ряде случаев атрофия даёт место для роста ликворной кисте. Тогда откуда атрофия ? От бездействия : пациент не использует даже те нервные проводники , которые сохранились после травмы!

Как часто киста растёт? Не часто, менее 10% случаев. Чем это грозит? Чаще всего - ничем.Установлено, что даже 1/10 вещества спинного мозга достаточно, чтобы человек нормально передвигался . Нарастание двигательных и чувствительных расстройств, в подавляющем большинстве случаев, связано с атеросклерозом и зависит от образа жизни , питания и бытовых интоксикаций, но об этом ниже. На практике крайне редки случаи, когда ухудшение состояния пациента прямо связано с увеличением кисты. Предполагать именно влияние кисты можно только в том случае, когда одновременно наблюдается рост кисты, ухудшение клинических и электромиографических показателей.

Как лечить кисту? Как следует из вышесказанного, лечить кисту необходимо крайне редко . А способ-то один: хирургия. Необходимо учитывать, хирургическое вмешательство - это тоже травма. В настоящее время не известны хирургические методы , не оставляющие рубцов. Следовательно, в некоторых случаях после хирургического дренирования кисты возможна положительная динамика, в других - рубец после травмы заменит хирургический рубец. Именно из этих соображений ряд авторитетных учёных и врачей полностью отрицает необходимость хирургического лечения спинальной травмы в позднем периоде вообще и хирургического лечения ликворных кист в частности. С другой стороны, есть вполне серьёзные специалисты, настаивающие на активном хирургическом лечении любой мало-мальской кисты. Причём одни утверждают, что кисты нужно оперировать, если нет положительной неврологической динамики; другие говорят, что операция поможет только в том случае, если до операции положительная динамика есть.

Как правило, если имеется небольшая киста при полном восстановлении геометрии позвоночного канала; если, к тому же, состоялся костный блок на уровне травмы (нет избыточной подвижности позвонков), вопрос об оперативном лечении не стоит и все усилия необходимо сконцентрировать на реабилитации .

Киста может быть и больших размеров, но если контуры её не напряжённые, киста не увеличивается в размерах, то необходимости в хирургическом лечении кисты нет. В этих случаях проводится повторное ЯМРТ исследование через 1-2 года (при наличии отрицательной неврологической динамики - раньше). Если киста увеличивается, особенно если контуры кисты напряжённые, можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что необходимо хирургическое лечение, дренирование кисты.

… спастика

Под этим словом чаще всего подразумеваются непроизвольные движения, скованность мышц. Научным языком, причина спастичности - повреждение первого мотонейрона, что встречается не только при травме позвоночника и спинного мозга, но также при инсультах головного мозга и спинальных инсультах, при рассеянном склерозе, травмах и заболеваниях головного мозга. Например, на этом видео спастичность является основным препятствием, когда проводится двигательная реабилитация детей с детским церебральным параличом ДЦП, генерализованной мышечной дистонией, паралитической эквинусной деформацией стоп вследствие спастического синдрома

Биологический смысл спастики - замещение недостаточной произвольной силы мышц. Спастические сокращения мышц - это проявление активности автономного, т. е. лишённого сознательного контроля, спинного мозга.

В нормальных условиях практически всё двигательное поведение строится на рефлекторной деятельности. Спинной мозг, с одной стороны, передаёт сигнал на сокращение нужных мышечных групп, с другой стороны - одновременно оказывает тормозящее влияние на те или иные мышцы, чтобы ответное движение стало более точным и размеренным .

Если спинной мозг поражён поперечно, тормозящие влияния на нижележащие отделы отсутствуют. В этом случае любое непроизвольное движение, начавшись, совершается практически с максимальной амплитудой и силой, вовлекая все мышцы, иннервируемые ниже уровня поражения, и даже мышцы выше уровня поражения - это предельное выражение спастики.

Конечно же, в большинстве случаев спастичность выражена не настолько сильно. Минимальный уровень спастичности даже и не заметен внешне, проявляется только повышенными сухожильными рефлексами при неврологическом осмотре.

Спастичность характерна для травмы спинного мозга на шейном и грудном уровне, поэтому если при таких травмах через 1-2 месяца не формируется спастика, необходимо установить причину её отсутствия. Спастики иногда не бывает при поражении на нижнегрудном уровне, и никогда не бывает при травме на уровне поясницы, так как нет сегментов спинного мозга ниже уровня травмы, которые бы проявляли свою произвольную активность.

Подводя итог, ещё раз отметим, что спастичность - это и не плохо, и не хорошо . Спастичность - часть клинической картины, характерной для того или иного уровня травмы и периода травматической болезни. Кроме того, спастичность можно использовать для формирования приспособительных двигательных реакций, говоря проще - для восстановления собственных, произвольных движений .

Читайте также: