Стеноз позвоночного канала диссертации

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Омельченко Анна Владимировна. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала: типы клинического течения, результаты хирургического лечения : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.28 / Омельченко Анна Владимировна; [Место защиты: ГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт"]. - Санкт-Петербург, 2004. - 139 с. : 31 ил. РГБ ОД,

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СТЕНОЗОВ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА (обзор
литературы) 12

Историческая справка 12

Распространенность стеноза позвоночного канала 14

Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика стеноза поясничного отдела позвоночного канала 15

1.4. Лечение стеноза поясничного отдела позвоночного канала 26

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 32

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32

Возраст, пол больных 33

Основной род занятий у больных с узким позвоночным каналом 37

2.2. Методы обследования больных 38

Неврологическое обследование 38

Рентгенография позвоночника (спондилография) 43

Позитивная миелография 44

Компьютерная томография 50

Магнитно-резонансная томография 51

Методы вариационной статистики 55

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

СО СТЕНОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО

3.1. Результаты клинико-неврологического обследования 56

3.1.1. Типы клинического течения стенозов поясничного отдела
позвоночного канала 56

Анализ жалоб больных 58

Длительность заболевания 60

Уровни поражения корешков спинного мозга 61

Факторы декомпенсации стеноза поясничного отдела позвоночного канала 61

Формы стенозов поясничного отдела позвоночного канала 63

Клинические проявления узкого позвоночного канала 64

3.2. Результаты инструментальных методов обследования 71

Рентгенография позвоночника (спондилография) 71

Позитивная миелография (саккорадикулография) 74

Компьютерная и магнитно-резонансная томография 76

3.3. Неврологические синдромы при стенозах поясничного отдела

позвоночного канала 82

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА 88

Хирургическое лечение больных с узким позвоночным каналом 88

Анализ хирургического лечения стенозов позвоночного канала 92

Обоснование хирургической тактики при узком позвоночном канале. 94 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СО СТЕНОЗАМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО

5.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 97

Динамика болевого синдрома 97

Динамика двигательных нарушений 100

Динамика нарушений функции тазовых органов 104

Оценка исходов лечения по другим шкалам 108

Обсуждение полученных результатов ПО

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 137

5 Список общепринятых сокращений

ВАШ — визуальная аналоговая шкала оценки боли

МГЩ — межпозвонковый диск

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПДС - позвонково-двигательный сегмент

СПК - стеноз позвоночного канала

ТМО - твердая мозговая оболочка

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

Введение к работе

Актуальность проблемы. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала (СПК) являются одной из частых причин вертеброгенного болевого синдрома, вызывающего временную, а в некоторых случаях и стойкую, утрату трудоспособности (Орлов Ю.А. с соавт., 1987).

Несмотря на длительную историю изучения патологии как нейрохирургами, так и ортопедами, ключевые вопросы этиопатогенеза, клинических проявлений, а также тактики лечения узкого позвоночного канала остаются далеко нерешенными. Частота положительных исходов после хирургического вмешательства по поводу стенозов поясничного отдела позвоночного канала находится в широких пределах и составляет, по данным разных авторов, 64-85% (Штульман Д.Р. с соавт., 1974, Fast A. et al., 1985, Ganz J.C. et al., 1990).

Проведение параллелей между симптоматикой стеноза и видимой томографической картиной патологических изменений определяет успех хирургического лечения (Гиоев П.М. с соавт., 1998).

7 параметров позвоночного канала, недоучет существования стеноза при наличии грыжи межпозвонкового диска, что влечет за собой неадекватный объем хирургического пособия (Верховский А.И., 1983, Благо датский М.Д., 1987). Эти факторы обусловливают сохранение степени стеноза на прежнем уровне при минимальном объеме декомпрессии либо формирование посламинэктомического стеноза, а также возникновение нестабильности позвонково-двигательного сегмента в случае проведения традиционной ламинэктомии (Кривошапкин А.Л. с соавт., 2001, Снитко О.В., 2001, Katz et al., 1991, Tuite G.F. et al., 1994).

Таким образом, на сегодняшний день представляется актуальной проблема оптимизации хирургического лечения стенозов поясничного отдела позвоночного канала путем определения адекватного объема декомпрессии корешков конского хвоста.

Все вышесказанное определило цель и задачи исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения стенозов поясничного отдела позвоночного канала.

Задачи исследования 1. Изучить особенности клинико-неврологических проявлений, определить информативные диагностические критерии и выделить группы больных по клиническому течению стенозов позвоночного канала.

Сопоставить неврологические и нейрорентгенологические данные и выделить характерные клинические синдромы при стенозах позвоночного канала.

На основании анализа клинических и нейрорентгенологических данных определить оптимальный объем вмешательств при выделенных типах стенозов поясничного отдела позвоночного канала.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов
хирургического лечения больных со стенозом поясничного отдела
позвоночного канала.

На основании изучения клинико-неврологических проявлений стенозов позвоночного канала впервые в отечественной литературе описаны особенности клинического течения заболевания, в зависимости от которого выделены две группы больных: с односторонней и двусторонней симптоматикой компрессии корешков спинного мозга.

Отмечены характерные симптомокомплексы поражения корешков конского хвоста с одной или обеих сторон, дана подробная характеристика доминирующих синдромов при одностороннем и двустороннем типе течения стеноза поясничного отдела позвоночного канала. Также указаны возможные этиологические факторы сдавления корешков конского хвоста при узком позвоночном канале.

Представлены убедительные доказательства дифференцированного подхода к выбору варианта оперативного вмешательства у пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночного канала и эффективности модифицированной ламинэктомии и гемиламинэктомии. Такого типа операции позволили не только устранить сдавление корешков конского хвоста, но и сохранить элементы биомеханики позвоночника при полисегментарном стенозе его поясничного отдела.

9 Динамическое наблюдение за оперированными больными с узким позвоночным каналом при применении экономного варианта ламинэктомии и гемиламинэктомии показало устойчивость положительных результатов и достоверное снижение инвалидизации.

Хирургическое лечение больных с узким позвоночным каналом должно быть строго индивидуальным и максимально полно учитывать особенности неврологической симптоматики и характер структурных изменений составляющих позвоночного канала.

Щадящая ламинэктомия и гемиламинэктомия обеспечивают оптимальные условия декомпрессии нервно-сосудистых образований поясничного отдела позвоночного канала, сохраняя стабильность позвонково-двигательного сегмента.

Именно применение модифицированного варианта ламинэктомии и гемиламинэктомии практически у подавляющего числа оперированных больных по поводу стеноза поясничного отдела позвоночного канала приводит к положительным результатам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании анализа клинико-неврологических проявлений стеноза
поясничного отдела позвоночного канала с учетом выраженности и
характера болевого синдрома, степени нарушения двигательных функций, а
также функций тазовых органов выделены две статистически достоверные
группы больных в зависимости от клинического течения заболевания,
проявляющегося в односторонней и двусторонней симптоматике.

2. В случае наличия у больного стеноза поясничного отдела,
распространяющегося на два и более позвонка, предпочтительно выполнять
декомпрессию на уровне максимальных клинических проявлений с
уточнением необходимости его стабилизации у каждого конкретного

10 пациента. При проведении декомпрессии следует исходить из принципа минимальной декомпрессии с максимально возможным сохранением опорной функции позвоночника.

3. Применяемая усовершенствованная ламинэктомия, а также гемиламинэктомия могут рассматриваться как операции выбора при лечении больных со стенозом поясничного отдела позвоночного канала, т. к. они позволяют максимально сохранить важные элементы биомеханики позвоночника, предупреждая формирование нестабильности позвонково-двигательного сегмента.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику нейрохирургических отделений городской больницы № 20 и Александровской больницы Санкт-Петербурга, отделения хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста,

содержит 33 рисунка и 23 таблицы. Библиографический указатель содержит 188 источников, из которых 104 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Стеноз или патологическое сужение позвоночного канала – опасное заболевание, часто сопровождающее межпозвоночные грыжи и другие патологии позвоночника. Он провоцирует сильные боли в спине, парезы и параличи, а стеноз позвоночного канала на поясничном уровне может вызывать нарушения работы тазовых органов и сопровождаться непроизвольной дефекацией и мочеотделением.

Болезнь серьезно снижает качество жизни и грозит развитием тяжелых осложнений. В короткие сроки она может приводить к возникновению компрессионной миелопатии и миелорадикулопатии. Поэтому при возникновении симптомов стеноза лечение нужно начинать незамедлительно.

Виды стеноза позвоночного канала

Существует несколько классификаций заболевания. В основу основной легло изменение сагиттального размера спинномозгового канала. Выделяют:

• Абсолютный стеноз позвоночного канала – диагностируется при его сужении до 10 мм, а площади до 75 кв. мм. Это неизменно сопровождается компрессией нервных корешков конского хвоста .
• Относительный – размер спинномозгового канала составляет не менее 12 мм, площадь – до 100 кв. мм. Признаки относительного стеноза позвоночного канала проявляются при присоединении другого фактора, провоцирующего сдавление нервных окончаний.

Возможно сочетание абсолютного и относительного стеноза позвоночного канала поясничного и шейного отдела. В таких ситуациях говорят о смешанной форме патологии.

В зависимости от расположения участка сужения различают латеральный и центральный стеноз. В первом случае наблюдается уменьшение корешковых каналов до 4 мм, во втором же происходит сокращение расстояния от задней поверхности тела позвонка до расположенного напротив него основания остистого отростка.

Также различают врожденную и приобретенную форму заболевания. Первая возникает в результате воздействия инфекционных и токсических факторов во время внутриутробного развития плода на 3–6 неделе. В таких ситуациях чаще диагностируется умеренно выраженный центральный стеноз позвоночного канала.

Приобретенный или вторичный имеет место при:

• травмах;
• дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвоночных дисков и фасеточных суставов ;
• спондилолизстезе;
• уплотнении желтых связок;
• болезни Бехтерева;
• перенесении операций на позвоночнике;
• опухолевых процессах и пр.

Вторичный дегенеративный стеноз позвоночного канала может быть как абсолютным, так и относительным. Чаще он формируется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на уровне L5–S1. В зависимости от причины его развития и сопутствующих признаков выделают дискогенный, дискоартрогенный и т. д.

Точное определение вида патологии с помощью МРТ-исследования позволяет выбрать лучший вариант лечения и методику проведения операции. Для получения полной картины больным также назначается рентгенография и КТ.

Методы лечения

Лечение стеноза позвоночника может проводиться консервативным или хирургическим путем. Но неумолимая медицинская статистика свидетельствует о том, что только у 32–45 % больных наблюдается положительная динамика на фоне применения лекарственных препаратов, физиопроцедур и ЛФК. Но и в таких ситуациях лечение стеноза без операции не приводит к выздоровлению, а лишь способствует незначительному улучшению состояния, особенно если диагностирован стеноз левого или правого корешкового канала L5–S1 или другого сегмента.

Консервативная терапия включает:

• прием индивидуально подобранных препаратов из группы НПВС, миорелаксантов, витамин, средств для улучшения кровотока, хондропротекторов и т. д.;
• блокады с анестетиками;
• инъекции кортикостероидов;
• фонофорез;
• магнитотерапию;
• СМТ-терапию;
• ЛФК.

Поэтому сегодня единственным способом избежать развития осложнений и добиться полного устранения неприятных симптомов является хирургическое лечение. Операция при стенозе призвана в первую очередь устранить те факторы, которые привели к сдавлению спинного мозга и его нервных корешков. С этой целью выполняются декомпресионные операции. В ходе них удаляется провоцирующая стеноз канала грыжа диска или дужки позвонков. При необходимости выполняется стабилизация позвоночника, чтобы зафиксировать позвонки в анатомически правильном положении и избежать их смещения в дальнейшем, т. е. не допустить рецидив.

Изначально применяются декомпрессионные вмешательства для устранения эффекта сдавливания позвоночного канала. Сегодня в арсенале спинальных хирургов присутствует 3 типа методик, которые применяются при грыже диска со стенозом, в том числе L5-S1:

• Классическая дискэктомия – операция, подразумевающая удаление всего межпозвоночного диска через разрез величиной до 10 см. Она показана при передней компрессии спинного мозга грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, в том числе если присутствует 2 грыжи и стеноз. Хотя существуют более щадящие методики удаления патологического образования, открытая дискэктомия не оставляет шансов для их повторного формирования на том же участке позвоночника, что полностью устраняет риск рецидива заболевания. На место удаленного диска устанавливается титановый имплантат (кейдж), обеспечивающих надежную поддержку позвонков.
• Микрохирургическая дискэктомия – хирургическое вмешательство преследует те же цели, что и открытая операция, но осуществляется специальными инструментами через миниатюрный разрез, длина которого не превышает 3 см. Поэтому после нее пациенты восстанавливаются легче и быстрее. Но микрохирургическая дискэктомия не позволяет произвести фиксацию позвонков системами передней стабилизации, что необходимо, когда стеноз и грыжа позвоночника взаимосвязаны.
• Декомпрессионная ламинэктомия – эта операция применяется при задней компрессии спинного мозга. Она заключается в частичном удалении дуг позвонков в области поражения с последующей стабилизацией позвоночного столба специальными конструкциями.

После того как будет снята компрессия спинного мозга хирурги должны зафиксировать позвоночник в физиологическом положении и создать оптимальные условия для правильного распределения нагрузки во время физической работы. В зависимости от локализации сужения могут использоваться:

• Системы, стабилизирующие передние опорные столбы – представляют собой кейджи с костной крошкой.
• Системы задней стабилизации – применяются для неподвижного соединения тел позвонков, титановые конструкции для транспедикулярной фиксации.

Оба варианта стабилизирующих систем считается оптимальным вариантом лечения заболевания. Межтеловые кейджи позволяют надежно крепить переднюю колонну позвоночного столба и предотвратить рецидив заболевания, а тренспедикулярные импланты надежно стабилизируют позвоночник не позволяя ему смещаться.

Так же применяют специальные системы динамической стабилизации. Существует несколько видов таких конструкций, каждая из которых имеет свою строго ограниченную область применения. Это:

• Межостистые U-имплантаты – системы такого рода созданы для динамической фиксации остистых отростков поясничного отдела, в том числе стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4, L4–L5 может выступать показанием для их установки. U-система позволяет незначительно снизить нагрузку на задние опорные столбы и увеличить площадь позвоночного канала, благодаря чему купируются боли, спровоцированные спондилезными суставами позвонка.
• Система транспедикулярной фиксации с нетиноловыми стержнями – так же показана для установки в поясничном отделе позвоночника для надежного соединения тел смежных позвонков. Такая система дает возможность сохранить большой объем движений, благодаря чему двигательные способности практически не ограничиваются.
• Имплантат межтеловой динамический – предназначен для установки на место удаленного диска, когда диагностирован стеноз позвоночного канала шейного или поясничного отделов позвоночника. Его конструктивные особенности позволяют сохранить достаточно хороший объем движений.

Их недостатком можно считать невозможность применения при нестабильности позвоночника, так как они не обеспечивают выраженный лечебный эффект и неспособны удерживать позвонки в нужном положении.
Так же со временем их подвижность утрачивается.

Декомпрессионная операция на шейном отделе

При стенозе позвоночного канала шейного отдела симптомы практически отсутствуют. Они начинают проявляться на запущенных стадиях заболевания в виде:

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала шейного отдела проводится через передний или задний доступ. Выбор зависит от характера сложившейся ситуации и наличия сопутствующих патологий шеи.

Операция по устранению стеноза позвоночного канала шейного отдела передним доступом предполагает выполнение разреза на фронтальной поверхности шеи. Она выполняется из микрохирургического доступа и не травматична, требует высокого уровня мастерства от вертебролога . Обычно хирург пытается сделать его в естественной кожной складке, чтобы со временем послеоперационный рубец стал незаметным.

Показаниями для такого вида вмешательства являются:

• кифоз;
• точно определенная на МРТ передняя компрессия;
• серьезная нестабильность позвоночника;
• дегенеративный стеноз позвоночного канала шейного отдела, охватывающий более 2-х позвонков.

Суть лечения стеноза шеи состоит в проведении дискэктомии и спондилодеза. После удаления межпозвоночного диска на его место устанавливается межтеловой имплантат который надежно удерживает позвонки.

Операции с задним доступом отличаются так же малотравматичностью и поэтому они безопасны в опытных руках. Предпологается выполнение ламинэктомии или ламинопластики, при наличии показаний также может проводиться спондилодез, а стабильность позвоночника обеспечивается установкой подходящих конструкций.

Показаниями для проведения операции задним доступом выступают:

• подтверждение результатами МРТ задней компрессии;
• конгенитальный стеноз;
• шейный кифоз;
• обнаружение остификации задней или передней продольной связки.

Традиционно все манипуляции проводятся через задний доступ при диагностировании остеопороза , недостаточности связочного аппарата или риске развития псевдоартроза.

Декомпрессионные операции при стенозе на поясничном отделе

Признаки стеноза позвоночного канала поясничного отдела заключаются в возникновении постепенно усиливающейся боли в спине и ногах. Изначально они проявляются при ходьбе или физической работе, но впоследствии могут сохраняться и в состоянии покоя. Дискомфорт не имеет четкой локализации, поэтому больные часто описывают его как неприятное ощущение в ногах. Ноги ломят особенно ночью. Появляется симптом беспокойных ног.

Также симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела могут проявляться:

До разработки и введения в спинальную практику систем стабилизации позвоночника, лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела осуществлялось путем проведения декомпрессионной ламинэктомии без фиксации. На сегодняшний день декомпрессивная операция в сочетании с фиксацией позвонков задними или передними системами стабилизации является золотым стандартом.

При стенозе позвоночного канала поясничного отдела операция чаще всего проводится с использованием систем транспедикулярных. Благодаря их установке удается добиться высокой функциональности прооперированной области и значительно сократить период реабилитации.

В пользу таких систем свидетельствуют и статистические данные. Согласно им, центральный и латеральный позвоночный стеноз поясничного отдела с 90% эффективностью поддается лечению путем задней декомпрессии с последующей стабилизацией.

Лечение осложненного стеноза

Наиболее часто встречаемым сопутствующим заболеванием является нестабильность позвоночника. В таких ситуациях применение лишь систем межостистой фиксации или декомпрессионных вмешательств невозможно. Это приведет к усилению расшатывания позвонков и ухудшит состояние больного. В подобных ситуациях могут применяться исключительно системы передней и задней стабилизации.

1. Выполнение микродискэктомии или открытой дискэктомии в сочетании с установкой транспедикулярных имплантов.
2. Стабилизация позвоночника титановым кейджем.

При своевременном проведении операции пациенты имеют высокие шансы на полное выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Особенности реабилитации

При завершении хирургического вмешательства пациентам разрешается подниматься на ноги в тот же день или на следующее утро. При нормальном течении восстановительного периода выписка из стационара осуществляется через 3–4 суток. Каждый пациент получает подробные рекомендации от врача, точное следование которым является залогом получения максимально выраженного эффекта от проведенных операций.

Всем пациентам рекомендовано:

• в течение всего периода реабилитации не поднимать ничего, тяжелее 3 кг;
• важно избегать вибрации, встрясок, резких движений, поворотов, однообразных движений;
• недопустимы серьезные физические нагрузки ;
• легкая бытовая работа разрешена, но при возникновении болей, слабости или других симптомов стоит обратиться к лечащему врачу;
• по рекомендации врача необходимо приступить к выполнению специальных упражнений и в дальнейшем регулярно заниматься ЛФК под руководством реабилитолога;
• через 4 недели после оперативного вмешательства следует начинать заниматься плаванием.

В среднем длительность восстановительного периода составляет 6–8 недель. Точное выполнение всех врачебных рекомендаций позволяет сократить его и ускорить возвращение пациента к привычному образу жизни.

Дети, не менее взрослых, подвержены заболеваниям позвоночника. Примерно в 6% случаев диагностирования стеноза он имеет врожденную природу. В остальных ситуациях сужение спинномозгового канала возникает вследствие дегенеративных изменений и травм. Особенности анатомии детского организма обуславливают возможность развития патологии даже в результате падения с высоты собственного роста на колени или при кувырке.

Поэтому нередко при исследовании ранее абсолютно здоровых детей, с недавних пор жалующихся на кратковременную слабость в ногах, обнаруживался стеноз позвоночного канала L4–S1. Также нередко заболевание провоцирует сколиоз и спондилез.

Основная трудность в лечении детей состоит в ранней диагностике нарушения. Поскольку они не всегда могут точно описать, что их беспокоит, или не придают тревожным симптомам должного значения, родители могут долгое время не подозревать о развитии заболевания. Часто направление на МРТ пациенты получают после выполнения ряда других исследований, проводимых по поводу возникающей хромоты или других проявлений патологии.

Лечение стеноза у детей осуществляется силами консервативной терапии. В случае ее неэффективности или угрозе развития осложнений требуется помощь хирургов. При легких формах безоперационное лечение часто дает неплохие результаты, но присутствие деформаций позвоночного столба практически всегда требует проведения хирургических вмешательств. Они направлены не только на устранение стеноза , но и ликвидацию предпосылок для его развития. Поэтому часто одновременно или в несколько этапов выполняют хирургическое лечение спондилолистез а и исправление сколиоза.

Операция при стенозе

В нашей клинике проводиться полный спектр хирургических вмешательств, показанных при стенозе, включая установку систем транспедикулярной стабилизации.

Стоимость хирургического лечения стеноза начинается от 450 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ (Москва, 2015)

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015 г

Определение
Стеноз позвоночного канала – патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканых структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом [20].

Этиология и патогенез

Этиология и эпидемиология

Частота встречаемости стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет от 1.8 до 8%. В США ежегодно каждые 90 из 100 000 человек старше 60 лет оперируются по поводу стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В Швейцарии, в кантоне Цюрих, с населением около 1,3 млн. человек ежегодно хирургическое лечение проводится 300 пациентам, что свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания в странах с высокой средней продолжительностью жизни [5,8,25].

Подавляющее большинство (90%) эпизодов боли в спине, связанных со стенозом поддаются консервативному лечению: комплексному лечению медикаментозными препаратами, эффективность которых доказана объективно и реабилитационными программами. Несмотря на это стеноз позвоночного канала наиболее частая причина хирургического лечения в старшей возрастной группе пациентов.

Стеноз позвоночного канала чаще всего классифицируется как первичный, вызванный врожденными аномалиями или расстройствами, развившимися в постнатальном периоде, или вторичный (приобретенный), являющийся следствием дегенеративных изменений или местной инфекции, травмы или хирургии.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала — совокупность клинических синдромов, являющихся следствием дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В качестве генератора развития клинической симптоматики в популяции в подавляющем большинстве случаев является дегенеративный стеноз, причинами которого могут быть все разновидности дегенеративной патологии позвоночника, включая патологию дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, остеофиты, спондилолиз. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может встречаться с другими проявлениями заболевания, включая дегенеративный спондилолистез или дегенеративный сколиоз. В добавлении к медленно прогрессирующим дегенеративным изменениям, стеноз позвоночного канала имеет значимый динамический компонент. Свободное пространство позвоночного канала уменьшается при нагрузке и разгибании и увеличивается при растяжении и сгибании.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала анатомически может выражаться в сужении центрального канала, в области латеральных масс, фораменального отверстия или любой комбинации описанных локализаций.

Патогенез и патофизиология
Поясничный отдел позвоночного канала на аксиальных срезах имеет форму, приближающуюся к треугольной (трилистника). Различные параметры позвоночного канала достаточно вариабельны. Средние размеры переднезаднего диаметра канала у взрослых, по данным анатомических и лучевых методов исследований, проведенных Epstein B.S. et al. (1964) и Weinstein P.R. (1993) составляют от 15 до 23 мм, а поперечного диаметра 26– 30 мм.
Клинические проявления стеноза могут развиться при сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм. По мнению Epstein et al. (1962), граница сагиттального диаметра для постановки диагноза стеноза составляет менее 13 мм, а UdenA. et al. (1985) определили ее в 11 мм. Verbiest H. (1973, 1975, 1976) считает позвоночный стеноз при сагиттальном диаметре 10 мм и менее абсолютным, а от 10 до 12 мм – относительным. В последнем случае он служит предупреждением о возможном возникновении в будущем клинических проявлений, если присоединится спондилолиз или гипертрофия фасеточных суставов. При таких размерах канала, умеренная протрузия диска или минимальный вентральный остеофит могут привести к появлению симптомов, которые могли бы и не развиться при нормальных размерах позвоночного канала [28].

Клиническая картина

Клиническая картина

Нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота является наиболее характерным синдромом стеноза позвоночного канала. Ее отличают следующие клинические признаки [6, 10]:
· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирующая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней.
· Боль, парестезии и дизестезии в ногах связаны с положением позвоночника, которое механически сужает позвоночный и невральный каналы или межпозвонковое отверстие (разгибание позвоночника, ходьба, особенно, вниз по лестнице, длительное нахождение в вертикальном положении).

· Боль в спине, возникающая при ходьбе и иррадиирущая в ноги по передней или задней поверхности бедер и голеней
· боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой
· Боль уменьшается или исчезает в положении сидя, при сгибании или в положении на корточках в большей степени, чем при прекращении ходьбы.
· В положении лежа боль может усиливаться.
· Неврологические расстройства (слабость мышц, выпадение или снижение рефлексов, чувствительные расстройства) обостряются на фоне физической нагрузки
· Симптом Ласега (или тест ПВН) чаще отрицательный.
· В отличие от дискогенной боли, сгибание или вертикализация не усиливает симптомы.
· Боль, парестезии и дизестезии связаны с положением позвоночника и провоцируются разгибанием позвоночника, ходьбой, особенно вниз по лестнице, длительным стоянием

Нейрогенную хромоту следует отличать от истинной (сосудистой) перемежающей хромоты, связанной с окклюзионной болезнью, которая характеризуется появлением боли и/или судорожных сокращений в ягодичных или икроножных мышцах при ходьбе, исчезающих или уменьшающихся после отдыха. Сосудистая хромота часто сочетается с другими проявлениями: бледностью и цианозом стоп, дистрофическими изменениями кожи (атрофия ногтей, выпадение волос), снижением или отсутствием пульса на артериях нижних конечностях, шумами при их аускультации, импотенцией у мужчин. В отличие от нейрогенной перемежающей хромоты, сосудистая хромота обычно не зависит от смены позы – облегчение наступает при прекращении движения, даже если пациент остается в вертикальном положении.

Среди других жалоб пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо отметить расстройства функции тазовых органов: разной степени выраженности нарушения мочеиспускания, импотенция.
Неврологический осмотр может выявить минимальные отклонения или не обнаружить никаких расстройств при обычном осмотре.
В редких случаях стеноза позвоночного канала постепенно может развиться клиническая картина синдрома конского хвоста, сочетающая в себе боль в пояснице, слабость и чувствительные расстройства в ногах и аногенитальной зоне, дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря.

Диагностика

2. Обзорная спондилография с функциональными пробами (стандарт) (прямая проекция в положении стоя прямо, с наклоном вперед и назад, боковая проекция в положении стоя) – позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявить спондилолистез и гипермобильность (нестабильность) позвоночного сегмента, которая может не выявляться при МРТ, выполняемом в горизонтальном положении, определить высоту межтеловых пространств, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов,
выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию.

3. СКТ (рекомендация) показана в случае невозможности проведения МРТ (стальные импланты, водитель ритма сердца). При введение контраста интрадурально (СКТ-миелография) данный метод становится более информативным и его результаты сопоставимы с МРТ. СКТ-миелография является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведение СКТ и СТК-миелографии есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

4. Электрофизиологические методы исследования (опция) проводятся при дифференциальной диагностике дегенеративных заболеваний с нейропатией, миелопатией и тоннельными синдромами.

5. Блокада межпозвонковых суставов (опция) – один из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

6. Селективная блокада корешков спинного мозга (опция) может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных измениях на МРТ или СКТ.

7. Провокационная дискография (опция) рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях. Для суммарной оценки состояния пациентов до и после хирургического лечения используются специализированные шкалы, состоящие из блоков оценки социальной адаптации, тяжести болевого синдрома, функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей, ортопедического и неврологического статуса, данных лучевой диагностики:
· шкала оценки степени выраженности заболевания (СВЗ);
· индекс определения нетрудоспособности Освестри (Oswestry disability index – ODI);
· визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale – VAS);
· Швейцарская шкала для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis Questionnary – SSS).