Тень средостения смещена влево ротирована за счет сколиоза

Смещение средостения , развивающееся медленно, постепенно, вызывает очень небольшое или вовсе не вызывает никаких расстройств сердечно-сосудистой системы. Очень важно, чтобы степень смещения средостения в ранний период после пневмэктомии была минимальной, особенно у пожилых и слабых больных.
О смещении средостения лучше всего судить по рентгеновскому снимку или просвечиванию, для чего надо подвергать больных такому исследованию в постели уже со 2-го дня после операции.

В первые часы после операции оказывает влияние быстрота накапливания жидкости и количество воздуха, оставшегося в плевральной полости после закрытия раны. Первое зависит от тщательности гемостаза в конце операции, а второе - от фазы вдоха или выдоха, во время которой была окончательно закрыта плевральная полость.
При переднем подходе фаза, в которой происходит закрытие плевральной полости, имеет меньшее значение, чем при заднем и задне-боковом.

После глухого закрытия раны вследствие скопления жидкости в плевральной полости создается повышенное давление, что ведет к смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому в первые дни необходим контроль за внутриплевральным давлением не только рентгеновским просвечиванием, но и манометром с помощью плевральной пункции. Если манометр указывает на повышение давления в плевральной полости, необходимо откачать такое количество жидкости и воздуха, чтобы давление стало отрицательным, приблизительно равным 4-6 мм ртутного столба.
При резко отрицательном давлении необходимо подкачать немного воздуха, чтобы уравнять давление в обеих плевральных полостях.

Мы убедились , что в первые 24-48 часов после пневмэктомии в плевральной полости часто скопляется большое количество жидкости, требующее откачивания. Подводный дренаж в подобных случаях очень опасен, поэтому в конце пневмэктомии после тщательного гемостаза мы зашиваем плевральную полость наглухо и откачиваем жидкость из плевры по мере необходимости пункциями.

С помощью манометра мы проверяем внутриплевральное давление и, убедившись в наличии резко положительного или резко отрицательного давления, либо откачиваем плевральное содержимое, либо добавляем туда воздух. Даже при гладком течении мы вводим в плевральную полость пенициллин по 200 000-300 000 единиц, а последнее время по 500 000 и до 1 000 000 ежедневно или через 1-2 дня в течение 7-30 дней, не производя откачивания жидкости.
При том или ином осложнении , в частности при образовании бронхиального свища, мы поступаем согласно правилам, изложенным в главе об осложнениях.

Некоторые авторы при асептическом течении операции обходятся без дренажа, при нарушении асептики во время операции или при неуверенности в герметичности бронхиального шва заканчивают операцию наложением закрытого подводного дренажа.

Мы не можем считать это правильным. При наличии антибиотиков даже явное попадание инфекции в рану и в далеко не всегда заканчивается нагноением плевры, которая противостоит инфекции гораздо лучше, чем подкожная клетчатка. Большая часть эмпием, которые мы наблюдали у себя в клинике, были не первичными, а вторичными от нагноившейся операционной раны и особенно от инфицированных реберных хрящей, которые очень плохо противостоят инфекции.
Введение антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) в плевральную полость как в конце операции, так и в послеоперационном периоде пункциями является хорошим профилактическим мероприятием против инфекции плевры.

Дренаж же, если он стоит долго , сам является входными воротами для инфекции. Через дренаж вытекают из плевральной полости накапливающиеся там кровь и плазма, которые служат материалом для заполнения плевральной полости в послеоперационном периоде. Отсутствие этой жидкости приводит к очень резкому смещению средостения и поднятию диафрагмы, что вызывает нарушение нормальной деятельности сердца и органов брюшной полости - в первую очередь желудка.

Если же после пневмэктомии при кашле через дренаж будет выходить не только плевральная жидкость, но и воздух, то образовавшееся в плевральной полости отрицательное давление, наступившее остро, приведет к острому смещению средостения и поднятию диафрагмы, а следовательно, не только к смещению сердца, но и перегибу сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями для ослабленного тяжелой операцией больного.

Смещение трахеи или тени средостения

Трахея может быть оттянута или смещена, обычно причиной этого бывают всего три патологических процессов (при двух она смещается, при одном - оттягивается). При выпоте в правой плевральной полости трахея и средостения будут смещены влево- в здоровую сторону (рис. 2). То же самое мы увидим при левостороннем напряженном пневмотораксе - средостение будет смешено вправо, поскольку воздух резко увеличивает давление в левой плевральной полости (Рис.3).

Рисунок 2. Правосторонний плевральный выпот

Рисунок 3. Левосторонний напряженный пневмоторакс со сдвигом
средостения вправо (коллабированное легкое указано стрелкой)

Рисунок 4. Ателектаз нижней доли левого легкого (стрелка)
со смещением средостения влево

С другой стороны, если имеется спадение легочной ткани, например, слева, то спавшееся легкое потянет за собой трахею и средостение влево - то есть в больную сторону (Рис.4). Многие патологические процессы (например, уплотнение легочной ткани, ненапряженный пневмоторакс и другие) практически не оказывают влияния на положение средостения. Если вы видите смещение средостения, то нужно вспомнить о трех состояниях (плевральный выпот, напряженный пневмоторакс и ателектаз) и поищите их признаки.

Увеличение размеров тени сердца

Рисунок 5. Левожелудочковая недостаточность

Самая частая причина увеличения размеров тени сердца - это застойная сердечная недостаточность, поэтому поищите на снимке и признаки левожелудочковой недостаточности (Рис.5):

Усиление легочного рисунка за счет вен, особенно в верхних отделах
Линии Керли типа В. Это тонкие горизонтальные линии в периферических отделах легких, которые типичны для объемной перегрузки интерстиция.
Корни увеличены и выглядят, как "крылья бабочки".
Снижение прозрачности легочной ткани - при тяжелом отеке легких жидкость оказывается не только в интерстиции, но и в альвеолах, поэтому вы увидите "пятнистое" затенение и возможно, воздушную бронхограмму (то есть на фоне затенения легочной ткани видны прозрачные бронхи, заполненные воздухом.

Левожелудочковая недостаточность при нормальных размерах сердца встречается при немногих состояниях - это острый инфаркт миокарда (внезапное развитие левожелудочковой недостаточности) или при раковом лимфангоите.

Увеличение корней легких

Это может признаком патологии любой структуры, расположенной в корнях легких.

Рисунок 6. Идиопатическая легочная гипертензия.

Рисунок 7. Рак левого главного бронха (стрелка)

Рисунок 8. Двустороннее увеличение лимфатических узлов
корней легких (стрелки) вследствие саркоидоза

Легочная артерия - например, легочная артериальная гипертензия, вследствие патологии митрального клапана, хронической тромбоэмболии легочной артерии или первичной легочной гипертензии (Рис.6)
Главный бронх - центральный рак легкого (Рис.7).
Увеличение лимфатических узлов - вызванное инфекцией, например, при туберкулезе, метастазы опухоли легкого, лимфома или саркоидоз (Рис.8).

Определение понятия

Здесь рассмотрены различного вида смещения органов средостения. В силу своей эластичности и отсутствия жесткой фиксации к каркасу грудной клетки органы средостения часто смещаются в больную сторону при понижении давления на этой стороне либо в здоровую сторону, если в гемитораксе, в котором развился патологический процесс, давление становится выше, чем на контралатеральной стороне.

Многочисленные патологические процессы и состояния могут обусловить смещение органов средостения в ту или иную сторону.

В задачу рентгенолога наряду с выявлением смещения срединной тени входит определение его причины и механизма, что в значительной степени способствует установлению диагноза. Различают статические и динамические смещения срединной тени.

Статические смещения срединной тени

Под этим термином подразумеваются такие состояния, при которых смещения органов средостения не зависят от дыхания, т. е. являются стабильными.

Причина смещения Характеристика смещений срединной тени Статическое или динамическое В больную сторону В здоровую сторону Расположение диафрагмы Размеры легочного поля 1 2 3 4 5 Агенезия и аплазия легкого Статическое Постоянно – Высокое Уменьшены Гипоилазия легкого – – – Умеренно высокое Умеренно уменьшены Обтурация крупного бронха (ателектаз) – – – Высокое Уменьшены Цирроз легкого –…

Симптом Гольцкнехта — Якобсона появляется уже при относительно небольшом сужении бронха, поэтому имеет большое значение в ранней диагностике, в частности такого опасного заболевания, как центральный рак легкого. При поражении главного бронха в больную сторону смещается вся срединная тень; сужение долевого бронха приводит к смещению ее верхнего или нижнего отдела в зависимости от локализации опухоли в…

Если внутрибронхиальная опухоль достигает большого диаметра, равного диаметру просвета бронха, но не прорастает противоположную стенку, то возникает своеобразный механизм дыхания, получивший название клапанного, или вентильного. Этот механизм характеризуется тем, что во время вдоха, когда просвет бронха расширяется в среднем на одну треть, воздух проникает в легкое, а при выдохе большая его часть остается в легком,…

Этим не очень точным термином обозначают наличие газа, чаще всего воздуха, в плевральной полости независимо от механизма его проникновения. Легкое в большей или меньшей степени коллабируется (в зависимости от количества воздуха, наличия спаек, эластичности легочной ткани), а органы средостения смещаются в противоположную сторону. Смещение их зависит не только от количества воздуха в плевральной полости и…

Так называемый спонтанный пневмоторакс возникает вне видимой связи с каким-либо внешним воздействием, в результате прорыва висцеральной плевры и развития патологического сообщения между бронхиальным деревом и плевральной полостью. Лишь в редких случаях спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен образованием газа в самой плевральной полости в результате жизнедеятельности некоторых патогенных агентов. До сих пор не решен окончательно вопрос…

Рентгенологическая симптоматика спонтанного пневмоторакса достаточно характерна. Основным признаком наличия газа в плевральной полости является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный на периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. На фоне пневмоторакса отчетливее, чем обычно, видны детали костного скелета грудной клетки. При достаточно большом количестве газа в плевральной полости…

вд — вдох; выд — выдох; пд — плевральное давление; ат — атмосферное давление. Пунктиром обозначено положение срединной тени и диафрагмы во время дыхательной паузы. Основными видами спонтанного пневмоторакса являются: открытый, вентильный, или клапанный, и закрытый пневмоторакс (с давлением в плевральной полости ниже, выше атмосферного и равным ему). Каждый из этих видов пневмоторакса характеризуется…

Трудности дифференциальной диагностики открытого спонтанного пневмоторакса и других видов этого патологического состояния, в частности вентильного, а также закрытого пневмоторакса с давлением в плевральной полости выше атмосферного; могут быть преодолены путем сопоставления закономерностей изменения органов грудной клетки в различных фазах дыхания. В случае неэффективности консервативного лечения открытого пневмоторакса в большинстве случаев показано оперативное вмешательство. Вентильный (клапанный)…

В связи со смещением средостения при клапанном механизме в сторону здорового легкого последнее коллабируется, что приводит к уменьшению его дыхательной поверхности и нарушению кровообращения. Для компенсации этих явлений инспираторные движения становятся глубже, что приводит к повышенному поступлению воздуха в плевральную полость и дальнейшему увеличению внутриплеврального давления. Образуется порочный круг, который может привести к тяжелым последствиям,…

Смещение средостения, развивающееся медленно, постепенно, вызывает очень небольшое или вовсе не вызывает никаких расстройств сердечно-сосудистой системы. Очень важно, чтобы степень смещения средостения в ранний период после пневмэктомии была минимальной, особенно у пожилых и слабых больных.
О смещении средостения лучше всего судить по рентгеновскому снимку или просвечиванию, для чего надо подвергать больных такому исследованию в постели уже со 2-го дня после операции.

На смещение средостения в первые часы после операции оказывает влияние быстрота накапливания жидкости и количество воздуха, оставшегося в плевральной полости после закрытия раны. Первое зависит от тщательности гемостаза в конце операции, а второе — от фазы вдоха или выдоха, во время которой была окончательно закрыта плевральная полость.
При переднем подходе фаза, в которой происходит закрытие плевральной полости, имеет меньшее значение, чем при заднем и задне-боковом.

После глухого закрытия раны вследствие скопления жидкости в плевральной полости создается повышенное давление, что ведет к смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому в первые дни необходим контроль за внутриплевральным давлением не только рентгеновским просвечиванием, но и манометром с помощью плевральной пункции. Если манометр указывает на повышение давления в плевральной полости, необходимо откачать такое количество жидкости и воздуха, чтобы давление стало отрицательным, приблизительно равным 4—6 мм ртутного столба.
При резко отрицательном давлении необходимо подкачать немного воздуха, чтобы уравнять давление в обеих плевральных полостях.

Мы убедились, что в первые 24—48 часов после пневмэктомии в плевральной полости часто скопляется большое количество жидкости, требующее откачивания. Подводный дренаж в подобных случаях очень опасен, поэтому в конце пневмэктомии после тщательного гемостаза мы зашиваем плевральную полость наглухо и откачиваем жидкость из плевры по мере необходимости пункциями.

С помощью манометра мы проверяем внутриплевральное давление и, убедившись в наличии резко положительного или резко отрицательного давления, либо откачиваем плевральное содержимое, либо добавляем туда воздух. Даже при гладком течении мы вводим в плевральную полость пенициллин по 200 000—300 000 единиц, а последнее время по 500 000 и до 1 000 000 ежедневно или через 1—2 дня в течение 7—30 дней, не производя откачивания жидкости.
При том или ином осложнении, в частности при образовании бронхиального свища, мы поступаем согласно правилам, изложенным в главе об осложнениях.

Мы не можем считать это правильным. При наличии антибиотиков даже явное попадание инфекции в рану и в плевральную полость далеко не всегда заканчивается нагноением плевры, которая противостоит инфекции гораздо лучше, чем подкожная клетчатка. Большая часть эмпием, которые мы наблюдали у себя в клинике, были не первичными, а вторичными от нагноившейся операционной раны и особенно от инфицированных реберных хрящей, которые очень плохо противостоят инфекции.
Введение антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) в плевральную полость как в конце операции, так и в послеоперационном периоде пункциями является хорошим профилактическим мероприятием против инфекции плевры.

Дренаж же, если он стоит долго, сам является входными воротами для инфекции. Через дренаж вытекают из плевральной полости накапливающиеся там кровь и плазма, которые служат материалом для заполнения плевральной полости в послеоперационном периоде. Отсутствие этой жидкости приводит к очень резкому смещению средостения и поднятию диафрагмы, что вызывает нарушение нормальной деятельности сердца и органов брюшной полости — в первую очередь желудка.

Проблемы со здоровьем есть практически у каждого человека, важно максимально внимательно относиться к своему самочувствию, отмечая все возникающие нарушения, чтобы была возможность своевременного обращения к специалисту, который не только проведёт полноценную диагностику, но и назначит необходимую в вашем случае терапию для избавления от проблемы. Иногда происходят такие ситуации, когда при болях в определенной части организма или при появлении других неприятных симптомов назначается рентгеноскопия или какое-либо иное обследование, а специалист ставит непонятный для вас диагноз. Давайте в данном материале рассмотрим, что может означать расширение тени средостения на рентгене и стоит ли паниковать в таком случае.

Что такое средостение

Для начала давайте рассмотрим, что представляет собой средостение, чтобы понять, о чём пойдёт речь. На самом деле, под этим термином кроется целый комплекс внутренних органов, располагающихся между плевральными полостями человеческого организма. Спереди средостение ограничивается грудиной, а сзади — позвоночником. Ограничения сверху практически нет, а снизу оно представлено диафрагмой. Специалисты отмечают, что все органы, имеющие отношения к средостению, окружены жировой клетчаткой.

Причины расширения тени

Увеличение или смещение средостения на рентгенограммах — это очень серьезный симптом. В превосходящем большинстве случаев он предупреждает о развитии в средостении каких-либо серьезных проблем, например, раковых новообразований. Образования средостения могут быть выявлены только при помощи инструментальных методов диагностики, среди которых выделяется рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода выделяются крайне высокой информативностью, но и огромной стоимостью. На рентгеновском снимке же в большинстве случаев можно увидеть всё необходимое, а проводится он полностью бесплатно, но принимать решение о выборе диагностической процедуры имеет право только специалист, в некоторых случаях полная картина состояния органов средостения может быть не выявлена при помощи обычного рентгена.

Важно! Ниже будут описаны только наиболее опасные и тяжелые ситуации. В некоторых случаях возможны ошибки в процессе диагностики, из-за чего увеличение тени будет поставлено неверно. Также могут развиваться некоторые другие нарушения, поэтому все ситуации должны рассматриваться квалифицированным специалистом в индивидуальном порядке.

Одной из возможных проблем, которая устанавливается при помощи рентгеновских снимков, является внутригрудная струма. Под данным термином кроется образование, которое появляется над ключицей, оттесняя и существенно сужая трахею. Сразу упомянем, то эта проблема, при которой смещается тень средостения, далеко не всегда может быть выявлена только при помощи обычного рентгена, ведь для грамотного дифференцирования иногда требуются и другие методики. Специалисты стремятся при внутригрудного струне просветить состояние в процессе глотания. Таким образом, затемнения смещаются вверх.

Что касается симптоматики внутригрудной струмы, то есть её клинических проявлений, при которых следует подозревать данную проблему, то она практически никогда не помогает выявить эту опухоль. Дело в том, что пациент будет страдать от одышки и многих других типичных проявлений.

Невероятно серьёзным нарушениям можно считать аневризму аорты. Что же касается её диагностики, то при диффузной форме данной проблемы трудностей возникнуть не должно. Если же происходит выпячивание аневризмы в форме мешка, то есть наблюдается локальное расширение, его становится довольно трудно дифференцировать с опухолью по понятным причинам. Только опытный специалист может расценить пульсацию, ведь в некоторых случаях она может передаваться и опухолевым образованиям. Существуют некоторые правила диагностики, давайте вкратце их разберем.

Согласно правилу Тома — Кинбёк, ограниченные аневризмы аорты сифилитического характера чаще всего сопровождаются расширением этого крупного сосуда по всей его длине. При сифилитическом мезаортите всё довольно неоднозначно, так как реакция Вассермана не даёт точного результата. Риск развития аневризмы повышается при диагностированной аортальной недостаточности, к которым могут привести сифилитические аневризмы различных разновидностей.

Согласно симптому Оливер—Кардарелли, при наличии выраженного расширения в районе аортальной дуги и при размещении расширения на бронхиальном дереве при пульсовых ударах будет наблюдаться существенное опускание трахеи. Что же касается неоднозначных и трудных ситуаций, то они должны быть просвечены посредством боковой рентгенограммы, тогда многие неточности и неясности могут быть решены.

Обратите внимание! На более запущенных стадиях аневризмы её уже будет крайне трудно перепутать с другими проблемами, так как вы сможете отметить узуры, появляющиеся на ребрах или даже позвонках. Дело в том, что, вероятнее всего, их точно не будет при других нарушениях, связанных со средостением.

К опухолям тоже следует относиться с максимальной серьезностью и ответственностью, так как даже доброкачественные новообразования способны закончиться печальными последствиями.

Лимфосаркомы (злокачественные новообразования) часто появляется в виде изолированная опухоли медиастинального характера, причём они в большинстве ситуаций уже сопровождаются выраженными проявлениями:

значительное ускорение РОЭ;
анемия в легкой форме;
застой притока крови, что характеризуется существенным расширением вен, а также проблемами разного рода, связанными с сердцем.

Но в этом случае нельзя ставить диагноз только по упомянутым проявлениям, необходимо в обязательном порядке проводить биопсию лимфатического узла под ключицей, которая поможет разрешить все неоднозначные случаи.

Лимфосаркоматоз практически не отличается от лимфогранулематоза на рентгене, специалисты не смогут определить разновидность злокачественной опухоли при помощи данного обследования, поэтому следует обращать внимание на общее состояние пациента и проводить другие обследования. Начать лучше всего с анализа крови, так как изменения в них точно будут наблюдаться в обоих случаях.

Если развивается медиастинальная опухоль, а также у пациента наблюдается лихорадочное состояние, то не стоит забывать о возможности развития натечного абсцесса, а также нередко появляются и медиастинальные флегмоны. Как отметить, что данные проблемы имеют различные проявления. Если натечные абсцессы могут быть трудноотличимыми от опухолей, то под медиастинальные флегмоны абсолютно всегда сопровождаются тяжелой симптоматикой и серьёзнейшими нарушениями (например, лейкоцитозом).

При абсцедирующем туберкулезе появление абсцессов наблюдается после первичного инфицирования прикорневых лимфатических узлов. Данная проблема может протекать в самом начале крайне медленно, а болезнь постепенно будет прорываться в ближайшие органы. Стоит отметить, что при этой проблеме очень часто неопытные врачи ставят ошибочный диагноз — лимфогранулематоз. Выходом из данной ситуации является всё та же биопсия лимфатического узла, которая позволяет без особого труда узнать настоящую причину возникновения нарушений.

Не стоит забывать и про то, что в некоторых случаях лимфогранулематоз комбинируется с туберкулезом, но осложнение такого рода может наблюдаться только на наиболее запущенных стадиях.

Обратите внимание! Анализировать снимки с целью выявления проблемы могут только квалифицированные опытные врачи, так как это довольно сложный процесс даже для них. При появлении сомнений у специалиста требуется проведение дополнительных и более точных диагностических процедур, например, ранее упомянутой компьютерной томографии или МРТ.

Пневмомедиастинография — что это

Введение происходит посредством пункции, после которой специалист должен уложить пациента определённым образом (цель заключается в том, чтобы газ скопился в области средостения). Сами рентгенограммы проводятся минимум через 2 часа после его введения.

Специалисты считают пневмомедиастинографию одним из наиболее ценных методов диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований. Она может применяться в различных ситуациях, от чего будут зависеть многие особенности обследования, но газ используется всегда.

Обратите внимание! Пневмомедиастинография может быть проведена только в стационаре, так как после обследования пациент нуждается в тщательном контроле на протяжении 2 дней или даже более длительного срока в зависимости от ситуации.

Стоит понимать, что диагностику такого рода назначают только в тех случаях, когда обыкновенный рентген не эффективен, то есть с его помощью специалистам не удалось установить проблему и назначить грамотную терапию.

Читайте также: