Травмы позвоночника и спинного мозга ситуационные задачи

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской травматологии. Травма детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с компрессионными переломами тел позвонков.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7.

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре.

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, гипсовальная комнаты.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды переломов длинных трубчатых костей, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, шины временной, транспортной иммобилизации, словарь травматологических терминов.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п	Этапы практического занятия	Продолжитель- ность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
11.	Организация занятия	Проверка посещаемости
22.	Формулировка темы и целей	Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33.	Контроль исходного уровня знаний и умений	Тестирование или письменный опрос.
44.	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия	Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55.	Самостоятельная работа ** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок	Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66.	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)	Тесты по теме, ситуационные задачи
77.	Задание к следующему занятию	Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:

8. Аннотация:

Травма позвоночника.

Эмбриогенез развития позвоночника имеет большое значение при травме. Тело позвонков кверху в переднезаднем направлении. Соотношения между диаметрами 5:3, при половом созревании 4:3, у взрослых 3:3. Покрыты позвонки хрящами. В позвонке одно ядро окостенения. К концу 3 месяцев на всех позвонках появляется 6 ядер вокруг, из них образуются дужки. Сращение дужек происходит на втором году жизни. К 7-ми годам дужки позвонков должны быть закрыты. Полностью заканчивается развитие к 18 годам. К рождению все верхние суставы отростков окостеневают.

Патология, связанная с развитием позвоночника.

1. Асомит - отсутствие тел позвонков;

2. Гемисомит - отсутствие дужек позвонков;

3. Врожденная остановка роста позвоночника;

4. Несращение дужек;

5. Несращение тел позвонков.

Статистика повреждений позвоночника:

Повреждение позвоночника и спинного мозга составляет по материалам Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. Поленова 0,3% от всех травм ЦНС (по данным института Турнера), а по данным Эпштейна - 0,7-2,29%, перелом позвоночника составляет 1,1-7,3% от всех переломов (Г.С. Юмашев, 1990).

Анатомо-физиологические особенности позвоночника у детей:

1. Обладает большой гибкостью;

2. Большая высота межпозвоночных дисков;

3. Дужки и отростки у детей до 5 лет эластичны;

4. Хорошо выражены эпидуральные пространства;

5. Костное сращение происходит к 5 годам;

6. Строение позвонков зависит от возраста;

7. В старшем возрасте в центре тел позвонков проходит позвоночная
артерия;

8. Преобладание в теле позвонков вертикальных балок;

9. Мягкое губчатое вещество позвонков;

10.Неодинаковое соотношение между длиной позвоночника и
спинным мозгом;

11.У новорожденных спинной мозг заканчивается на уровне III-IV
поясничных позвонков, у взрослых -1 поясничного позвонка.

Классификация травмы позвоночника у детей:

По характеру травмы подразделяются:

1. Компрессионные тел позвонков;

2. Перелом дужек;

3. Перелом остистых отростков;

4. Перелом поперечных отростков.

В детском возрасте чаще встречаются переломы шейных, поясничных позвонков.

Множественные повреждения: дистантные через две;

Сочетанная травма: перелом позвоночника, перелом бедра, тупая травма живота;

Комбинированная травма: перелом позвоночника, ожог, электротравма.

Открытые повреждения делят на непроникающие и проникающие (нарушение твердой мозговой оболочки, вскрытие спинномозгового канала, ликворея);

Повреждение спинного мозга:

4. Кровоизлияние в вещество спинного мозга (гематомиелия);

5. Кровоизлияния под оболочки спинного мозга.

1. Полный поперечный разрыв спинного мозга (синдром Броун-Секара);

2. Частичное повреждение;

Клиника:

1. Перелом остистого отростка - боль при пальпации, патологическая
подвижность;

2. Перелом поперечного отростка - локальная боль в стороне от
средней мышцы, боль при сгибании, напряжение мышц на стороне
поражения (встречается редко в связи с эластичностью мышечно-связочного аппарата);

3. Перелом дужек - боль при пальпации в области перелома;

4. Деформация. При надавливании на голову больного боль в
сломанном позвонке. Боли при сгибании, разгибании, ротации,
движения ограничены. Защитное напряжение прямых мышц
спины.

При переломе в шейном отделе позвоночника:

Стабильность повреждения позвоночника определяется целостностью заднего связочного комплекса. В него входят множественные, желтые связки, межпозвоночные суставы. При нарушении заднего связочного комплекса перелом называется нестабильным. При нестабильном переломе может быть нарушен, сдавлен дуральный мешок.

3. Перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину
высоты тела позвонка.

2. Клиновидная компрессия менее чем на половину высоты тела
позвонка.

Травма спинного мозга:

Наступают нарушения крово- и лимфообращения. В спинном мозге в зависимости от травмы отек мозга, некроз очаговый, кровоизлияния. Тяжесть неврологических расстройств связана с уровнем травмы.

Легкие травмы - сотрясение, отмечается отек, точечные кровоизлияния в вещество спинного мозга, клинически - частичное нарушение проводимости. Отмечается ослабление или утрату сухожильных рефлексов, чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Через 2-3 недели симптомы сглаживаются.

Ушиб спинного мозга - при переломах или вывихах нарушение полной проводимости спинного мозга ниже места повреждения. Обездвиженность участка тела ниже уровня травмы, утрата чувствительной функции тазовых органов, задержки стула, мочеиспускания. В виду нарушений иннервации появляются пролежни. Если восстановление функции спинного мозга не происходит в течение 3-4 недель, значит, имеется анатомический перерыв. Прогноз для ребенка в таком случае неблагоприятен.

Сдавление спинного мозга - синдром связан со сдавлением спинного мозга костными фрагментами. Клинически нарастает интенсивность двигательных и чувствительных нарушений на протяжении нескольких часов или первых дней. Это требует срочного оперативного вмешательства.

Гематомиелия - кровоизлияние в шейный или поясничный отдел позвоночника. Кровь распространяется по центральному каналу, серому веществу, захватывает все слои, разрушает серое и белое вещество.

Проводят неврологическое и рентгенологическое обследование, что дает возможность установить точный диагноз. Неврологически отмечается сегментарная и проводниковая парестезия.

Основные признаки определения уровня поражения спинного мозга:

1. Граница нарушения чувствительности;

2. Корешковые боли;

3. Уровень утраты сухожильных рефлексов.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Укажите на анатомо-физиологические особенности позвонков у
детей.

2. Укажите классификацию травм позвоночника и у детей.

3. Назовите виды повреждения спинного мозга при травме
позвоночника.

4. Назовите синдромы при повреждении позвоночника.

5. Опишите клинику перелома остистых отростков.

6. Опишите клинику перелома поперечных отростков.

7. Укажите клинику компрессионного перелома шейных позвонков.

8. Укажите клинику компрессионного перелома грудных позвонков.

9. Укажите клинику компрессионного перелома поясничных
позвонков.

10. Опишите клинику легкой травмы спинного мозга.

11. Опишите клинику ушиба, разрыва спинного мозга.

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. МЕХАНИХЗМ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА:

А) падение на ноги с высоты;
Б) падение на ягодицы;

В) ныряние с высоты;

Г) удар в область живота;

Д) удар в облать груди;

2. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА:

А) до 1 года;
Б) в 2 года;

В) в 5 лет;
Г) в 8-14 лет;

3. КАКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПОСОБСТВУЮТ КОМПРЕССИИ:

Б) высокие межпозвоночные диски;

B) значительное количество хрящевой ткани;

Г) эластичность дужек, остистых отростков;

4. УКАЖИТЕ НА КАКИХ УЧАСТКАХ ВСТРЕЧАЮТСЯ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ:

А) среднегрудном V-XI;
Б) поясничном;

В) верхнегрудном;
Г) копчиковом;

5. ОТМЕТЬТЕ ПЕРЕЛОМЫ. ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПЕРЕЛОМОВ В ШЕЙ НОМ ОТДЕЛЕ:

Б) наклон головы назад;

B) наклон головы вперед;

Г) болезненность при пальпации в месте перелома;

6. УКАЖИТЕ ДАННЫЕ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПЕРЕЛОМА В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА:

Б) посттравматическое апноэ;

В) деформация в месте перелома;

Г) патологическая подвижность;

7. УКАЖИТЕ КАКИЕ ДАННЫЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РЕНТГЕН КАРТИНЫ ПЕРЕЛОМА ПОЗВОНОЧНИКА:

А) снижение высоты переднего отдела тела позвонка;
Б) уплотнение тени краниальной пластинки;

В) углубление талии тела позвонка;

Г) расширение межпозвоночного диска;

Д) сужение межпозвоночного диска.

8 УКАЖИТЕ УГОЛ ЕСТЕСТВЕННОЙ КЛИНОВИДНОСТИ У РЕБЕНКА:

9 УКАЖИТЕ ИНДЕКС ЕСТЕВЕННОЙ КЛИНОВИДНОСТИ;

10. УКАЖИТЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

А) демпферное вытяжение;
Б) лечебная гимнастика;

В) массаж спины;
Г) съемный корсет;

Д) кокситная гипсовая повязка;

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:

Задача №1.

Ребенок нырнул с высоты 3-х метров. Появились резкие боли в шейном отделе позвоночника. Движения в ШОП ограничены, резко болезненны. Деформация в ШОП. Объективно - голова наклонена вперед и вправо, деформация ШОП слева. На рентгенограмме снижена вентральная часть III шейного позвонка на 0,3 см.

1. Поставьте диагноз;

2. Назначьте лечение;

3. Укажите классификацию травмы позвоночника;

4. Укажите сроки лечения в конкретной ситуации.

Задача №2.

Ребенок 11 лет получил пулевое ранение, пуля прошла через XI грудной позвонок и застряла в нем. Отмечается парез нижних конечностей, недержание мочи, запор. Из ЦРБ доставлен на 2 сутки.

1. Поставьте диагноз;

2. Какие методы обследования необходимо применить;

3. Тактика нейрохирурга;

4. Консервативное лечение больного;

Задача №3.

1. Поставьте правильный диагноз;

2. Какие методы обследования необходимы в данном случае?;

3. Тактика нейрохирурга при компрессионном переломе V
поясничного позвонка;

4. Укажите сроки лечения.

Задача №4.

1. Укажите, какую помощь необходимо оказать на догоспитальном
этапе;

2. Ваш предположительный диагноз;

3. Методы обследования;

5. Сроки лечения;

Задача №5.

На спондиллограмме клиновидное изменение позвонка. Вентральная часть на 3 см. ниже дорсальной. Задание:

1. Какой степени компрессионный перелом у данного больного?;

2. Укажите изменения, характерные для I, II и III степени.

3. Исход при данном переломе?

4. Дайте дальнейшие рекомендации по лечению?

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Ситуационные задачи по травме и ортопедии

Во время игры в футбол мальчик 11 лет упал на разогнутую руку и почувствовал резкую боль в области правого локтевого сустава, где возникла выраженная деформация. Ребенок поддерживал травмированную конечность здоровой рукой, движения ограничены.

Вы врач скорой помощи. Ваш предварительный диагноз и объем неотложной помощи на догоспитальном этапе, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости или травматический вывих костей предплечья. Рекомендуется проверить сохранность пульса и чувствительности, показаны иммобилизация в транспортной шине, введение обезболивающих препаратов. Показана госпитализация. Лечение: рентгенография, репозиция перелома или вправление вывиха.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости - плоскость перелома проходит ч\з сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата. При падении на вытянутую руку дистальный отломок смещается ксади (разгибательный перелом). Пассивные движения в локтевом суставе резко ограниченны и болезненны, припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Часто появляется гематома. После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, т.к. м.б сдавление плечевой артерии отечными тканями. Консолидация в теч. 14-21 дня. Проводят переодич. Рг контроль, т.к. отек с 5-6 дня уменьшается, что может вызвать вторичное смещение отломков. Осложнения: оссификация суставной сумки и оссифицирующий миозит (чаще возникает после повторных репозиций), деформация (при неустраненном смещении дистального отломка). Травматические вывихи костей предплечья сопровождается повреждением связочно-капсульного аппарата и кровоизлиянием в полость сустава, деформацией и потерей функций. Смещение кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка, поэтому обращают внимание на пульсацию сосудов, движение пальцев и чувствительность. При падении на вытянутую руку наиболее типичный задний и задненаружный вывихи обеих костей. Из-за резкого переразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются ксади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается кпереди. Перед вправлением обязателен Рг. Лечение: раннее одномоментное вправление вывиха под проводниковой анестезией или наркозом. После вправления и Рг накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении на 7-14 дней с последующей восстановительной терапией. Обезболивание для репозиции. В стационаре – наркоз; амбулаторно - местная анестезия: введение в гематому на месте перелома 1% или 2% р-ра прокаина (1 мл на год жизни реб-ка), иногда одновременно делают инъекцию р-ра тримеперидина (0,1 мл 1% р-ра на год жизни, но не более 1 мл) - полная безболезненность и расслабление мышц, проводниковая анестезия.

Во время оказания акушерского пособия в родах новорожденный получил травму правой ручки. При осмотре в клинике - ручка свисает вдоль туловища, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны в локтевом суставе. При ротационных движениях в локтевом суставе определяется легкая крепитация.

Определить объем неотложной помощи в условиях родильного дома и тактику педиатра. Показания и сроки перевода в хирургию новорожденных, диагноз, тактика лечения, возможные осложнения.

ОТВЕТ: Подозрение на родовой эпифизеолиз правой плечевой кости. Показана иммобилизация повязкой Дезо и перевод в отделение хирургии новорожденных. Следует выполнить рентгенографию. Лечение: репозиция, иммобилизация на отводящей шинке.

Эпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу по линии эпифизарного росткового хряща. На месте соединения диафиза с эпифизом длительно сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется после завершения роста кости в длину. Эпифиз, полностью представленный хрящевой тканью рентгенонегативен, что затрудняет диагностику. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Иммобилизация в теч. 7 дней.

Мальчик 10 лет в течение нескольких часов находился на сильном морозе за городом. Замерзающего ребенка обнаружили лыжники, которые доставили его в ближайшую районную больницу. Диагностировано глубокое отморожение обеих кистей и пальцев стоп.

Тактика лечения на догоспитатьном и госпитальном этапе (общее и местное лечение).

ОТВЕТ: Наложение термоизолирующих повязок, противошоковая терапия подогретыми растворами, оксигенотерапия, сердечные препараты. Реб-ка следует направить в хирургический стационар.

Степени местного отморожения: I ст. - растр-во кровообращ-я кожи без необратимых повреждений (без некроза); II ст.- сопровожд-тся некрозом пов-стных слоев кожи до росткового слоя; II Iст. – сопровожд-тся тотальным некрозом кожи и подлежащих слоев; IV ст. – некроз всех тканей, включая кости. Степень опред-ют ч/з некоторое время после поврежд-я: пузыри могут появляться на 2-5 день. В основе поврежд-я клеточных эл-тов лежит не д-е самого холода, а повышение Т в пов-стных слоях переохл-нных тканей (при согревании теплом извне) до ур-ня восстановления обменных процессов. Длит-но сохраняющ-ся низкая Т в глублежащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не спос-ют поддержанию метаб-зма вышелжащих слоев => при согревании извне пов-стные слои, восстановив свою ж/деят-сть погибают от гипоксии. Лечение: термоизолирующая повязка (1 слой – марлево-ватный, 2 - клеенка, 3 - шерстяная ткань) => тепло приходит с током крови, восстановление обиенных процессов от внутренних слоев к периферии. Для улучшения кровообращ-я: сосудорасшир-е ср-ва; + подогретые р-ры (38-39) 5% декстразы, Рингера до полного восстановления чувств-сти (ощущение жара в пальцах). После снятия термоизолирующей повязки наклад-ют бальзамичес-ю повязку с мазью Вишневского. При отморожении 2ст. пузыри удаляют и наклад-ют асептич-ю повязку, кот. заменяют новой ч/з 4-6 дн. + ФЗТ (кварцевая лампа, УВЧ). При более глубоком поврежд-и после удаления пузырей и опред-я границ некроза в целях б-бы с влажной гангреной иногда делают насечки на некротич-ких уч-ках для ускорения отторжения. С этой же целью прим-ют открытое ведение раны и ФЗТ. При 4ст. – некрэктомия; + следить за общим состоянием, правильное питание, б-ба с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, гемотрансфузия, а/б терапия, витамины, гормоны, ФЗТ).

Девочка 12 лет во время занятий спортом выполняла кувырок и при падении почувствовала боль в спине. Была кратковременная задержка дыхания. На следующий день обратилась в поликлинику к педиатру с жалобами на боли в спине.

Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на компрессионный перелом позвоночника. Показана рентгенография позвоночника в двух проекциях. Необходимы госпитализация, а также радиоизотопное исследование и компьютерная томография для уточнения диагноза.

Компрессионный перелом тел позвонков происходит при падении на ноги, ягодицы, при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и дисков, если сила сжатия больше предела эластичности позвонков и хрящей следовательно компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближение костных балок, позвонок приобретает форму клина. Клиника: постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением в подвижности позвоночника, защитным напряжением мышц спины в месте повреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При умеренном сгибании головы, туловища, при поднимании прямой н/к возникает боль в области травмированного позвонка. Лечение: 1) ранняя и полная разгрузка переднего отдела позвоночника (вытяжение- больной на спине на жесткой постели, головной отдел приподнят на 25-30 см за подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз); 2) с 1 дня ЛФК для создания мышечного корсета и осанки; 3) стабилизирующий корсет в периоде реабилитации в течении 6-12 месяцев; 4) диспансерное наблюдение 1,5-2 года.

Трехлетний ребенок упал с высоты второго этажа. Отмечалась кратковременная потеря сознания, однократная рвота. Доставлен в стационар машиной скорой помощи. Объективно: в теменно-височной области слева имеется травматическая припухлость. Неврологический статус - без отклонений от нормы. На рентгенограммах костей черепа травматических повреждений не выявлено. При динамическом наблюдении через 10 часов после травмы состояние больного ухудшилось - появилось беспокойство, светобоязнь, головная боль. Вскоре ребенок потерял сознание, отмечались клонико-тонические судороги слева и правосторонний парез. Выявлена анизокария (левый зрачок шире правого), брадикардия. Артериальное давление 80/40 мм р.ст.

Ваш предварительный диагноз. Определите необходимый объем обследований при поступлении в стационар. Тактика лечения.

ОТВЕТ: Черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома. Показано обследование: рентгенография костей свода черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, ангиография, радиоизотопное исследование, контроль показателей гемодинамики. Показано экстренное оперативное лечение – декомпрессионная трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы и лигированием кровоточащего сосуда.

В родильном доме педиатром при осмотре новорожденного обнаружен симптом “щелчка” при отведении правого бедра, ограничение разведения бедер. К Вам на прием родители обратились, когда ребенку исполнилось три недели.

Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения ребенка.

ОТВЕТ: Подозрение на врожденный вывих головки бедренной кости справа. Показаны: УЗИ, рентгенография тазобедренных суставов. Консервативное лечение в отводящей шине–распорке.

Отец, подбрасывая своего годовалого ребенка, случайно уронил его на пол. Мальчик ударился головой, была кратковременная потеря сознания, задержка дыхания, бледность кожных покровов, однократная рвота. Вскоре ребенок уснул. В приемное отделение больницы ребенок доставлен родителями на такси. При осмотре - в теменной области справа имеется вдавление на участке 3 x 2 см. и на глубину до 0,7 см. В неврологическом статусе - патологических симптомов нет.

Ваш предварительный диагноз. Тактика обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на вдавленный перелом черепа. Показана госпитализация, рентгенография в прямой, боковой и тангенциальной проекциях, КТ и УЗИ, эхоэнцефалография, наблюдение. При отсутствии тенденции к самоисправлению в течение ближайших суток показано оперативное лечение - наложение трефинационного отверстия и устранение леватором вдавленного перелома.

Девочка 2 лет потянула скатерть со стола и опрокинула на себя чайник с кипятком. Получила ожог лица, передней поверхности шеи и груди, а также обеих кистей рук.

Ваши мероприятия на догоспитальном этапе. Методы определения степени ожоговой травмы, площади поражения. Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе.

ОТВЕТ: Ожог лица, груди, кистей рук кипятком. На догоспитальном этапе первая помощь заключается в охлаждении обожженной поверхности, проведении противошоковых мероприятий: обезболивание, инфузионная терапия. Местно следует наложить асептическую повязку. Площадь ожога оценивают методом “девяток”. Показана госпитализация.

Открытые и закрытые повреждения позвоночника

Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3 % от общего количества всех травм.

Выделяют три группы закрытых спинальных травм:

• повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоночного канала;
• повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста;
• повреждение только спинного мозга.

Открытые повреждения позвоночника — повреждения, при которых нарушается целостность кожи. Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена).

Повреждения спинного мозга

Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над- и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные кровоизлияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков.

Характеристика клинических форм

Сотрясение спинного мозга

Сотрясение спинного мозга — обратимые функциональные изменения по типу запредельного торможения.

Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда больной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2—3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения).

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях — к 4—5 неделям.

Сдавление спинного мозга

Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести:

• закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дужками тел позвонков;
• грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков;
• металлические инородные тела;
• эпидуральные гематомы.

При повреждении верхнешейного отдела (I—IV шейные позвонки) развивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульварные симптомы, расстройство дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания.

При повреждении нижнешейного отдела (шейное утолщение, уровень V — VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический — нижних; отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической параплегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями.

При повреждении поясничного (уровень Х—ХII грудных и I поясничного позвонков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстройства. Рано появляются цистит и пролежни. Иногда развивается синдром острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается периферическим параличом нижних конечностей, утратой чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах, циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произвольных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреждения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на частичное повреждение.

Неотложная помощь

Главное — иммобилизация позвоночника, которая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования вне и внутриствольных гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания его.

При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед. Лучше обеспечивает фиксацию картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимно перпендикулярных плоскостях.

При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночникабольного укладывают на щит — любую жесткую поверхность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из соломы, сложенного одеяла, рюкзака и т. д.

При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное изгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1%-ного — 1,0; при сильном болевом синдроме — раствор промедола 2%- ного — 1 мл или морфина 1 %-ного — 1 мл, омнопона 2%-ного — 1 мл.

При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургическим отделением.