Травмы рефлексогенной зоны шеи

В нашей практике имел место случай смерти молодого человека (21 год) в результате травмы шеи: Установлено, что ночью он был доставлен в приемное отделение Центральной районной больницы из развлекательного клуба же мертвым. Обстоятельства смерти были не известны. Утром было произведено судебно-медицинское исследование его трупа.

Наружное исследование: труп мужчины, молодого возраста, среднего телосложения, пониженного питания; отмечалась выраженная синюшность лица.

Повреждения: в проекции тела нижней челюсти справа на расстоянии 7,0см от срединной линии ссадина неправильной овальной формы, прерывистого характера, размерами 1,0х3,0см, ориентированная вертикально, с коричневато-красного цвета западающим подсохшим дном. Аналогичного характера ссадина обнаружена на переднебоковой поверхности шеи справа в средней трети, на расстоянии 3,0см от срединной линии и 5,0см от края нижней челюсти, неправильной овальной формы, размерами 1,2х3,0см, ориентированная вертикально (рис. 1).

Рис. 1 Ссадина на шее (показано стрелкой)

Внутреннее исследование: в проекции вышеописанной ссадины на переднее боковой поверхности шеи справа в средней трети обнаружено темно-красного цвета диффузное кровоизлияние, размерами 1,0х1,7х0,4см; в клетчатке окружающей сосудисто-нервный пучок шеи справа (в проекции бифуркации общей сонной артерии) обнаружены диффузно-очаговые темно-красного цвета кровоизлияния (2), размерами 0,5х1,0х0,4сми1,0х1,2х0,5см. Ход магистральных артерий шеи не нарушен, внутренняя их оболочка гладкая, блестящая, без патологических изменений и видимых повреждений. Подъязычная кость и хрящи гортани целые, окружающие их мягкие ткани без видимых кровоизлияний, вход в глотку и гортань свободен от инородных тел, слизистая оболочка гладкая, блестящая, розовато-серого цвета, без кровоизлияний; голосовая щель разомкнута; легочная плевра гладкая блестящая без наложений, с большим количеством темно-красного цвета точечных кровоизлияний с четкими границами, диаметром до 0,2см, несколько отслаивающих легочную плевру (пятна Тардье); под наружной оболочкой сердца большое количество темно-красного цвета точечных кровоизлияний с четкими границами, диаметром до 0,2см, несколько отслаивающих эпикард (пятна Тардье). Кровь в трупе темно-красная, жидкая. Внутренние органы полнокровные. От полостей и органов трупа ощущался запах алкоголя. Кроме того, при исследовании трупа было обнаружено диффузно-очаговое темно-красного цвета кровоизлияние, размерами 1х2х0,3см в клетчатке области солнечного сплетения, но каких-либо повреждений в области живота и поясничной области не было обнаружено.

Результаты дополнительных методов исследования: При гистологическом исследовании подтверждена прижизненность повреждений и причинение их незадолго до смерти. Кроме того, ярко выражены признаки быстро наступившей смерти по асфиктическому типу.

При судебно-химическом исследовании крови был обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,4 промилле.

При криминалистическом исследовании повреждений хрящей гортани и подъязычной кости не было обнаружено.

С целью более детального воспроизведения картины происшествия были исследованы материалы уголовного дела:

Однако было установлено отсутствие у пострадавшего какой-либо хронической патологии, а также исключены другие возможные виды насильственной смерти.

Таким образом, для принятия решения о причине смерти от травмы рефлексогенной зоны имели место следующие условия. Во-первых, обстоятельства происшествия в виде удара в область шеи. Во-вторых, травматические метки - ссадина на шее, кровоизлияния в её проекции, охватывающее место бифуркации сонной артерии) подтверждали ударное воздействие в область сосудисто-нервного пучка. Несмотря на то, что клиническая картина молниеносного наступления смерти на фоне потери сознания подтверждена лишь косвенно и не отражена в медицинских документах, морфологически были получены данные подтверждающие быстро наступившую смерть. Все это в совокупности позволило нам утверждать, что имевшая место в данном случае тупая травма шеи справа сопровождалась повреждением рефлексогенной зоны (область каротидного синуса справа). Эта травма образовалась от удара твердым тупым предметом (возможно рукой) незадолго до наступления смерти и согласно пункту 6.1.27 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приказ МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194 н) причинила ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Бачу Георгий Софронович, Пэдуре Андрей Михайлович, Бондарев Анатолий Валерьевич

В статье приводятся данные из специальной литературы, а также из экспертной практики (18 случаев), о последствиях травм рефлексогенных зон в области груди и шеи. Описаны возможности диагностики, особенности танатогенеза и причинно-следственная связь между травмой и наступлением смерти. Авторы приводят примеры собственных наблюдений.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Бачу Георгий Софронович, Пэдуре Андрей Михайлович, Бондарев Анатолий Валерьевич

• Ключевые слова: травма, разрыв образования брыжейки

Исследовался труп Ж., около 50 лет, которая была обнаружена лежащей на улице возле подъезда многоквартирного дома в тяжелом состоянии проезжавшей мимо бригадой скорой медицинской помощи. При транспортировке в лечебное учреждение Ж. скончалась в присутствии врача скорой помощи. Из материалов УД известно, что Ж. была избита в одной из квартир дома, возле которого была обнаружена. Помимо прочих повреждений, ей были нанесены два удара в живот обутой ногой в тот момент, когда она располагалась лежа на полу на спине.

При исследовании трупа были установлены повреждения на голове в виде ссадин и ушибов мягких тканей, а также два кровоподтека на передней поверхности живота слева с кровоизлиянием в подлежащую жировую клетчатку. При внутреннем исследовании установлено около 2000 мл крови в брюшной полости, признаки малокровия внутренних органов. В брыжейке тонкой кишки слева, в проекции расположения кровоподтеков, было обнаружено опухолевидное образование размерами 21x15x6-8 см, представляющее собой полость с поперечно расположенным сквозным разрывом передней стенки длиной 6 см с неровными кровоподтечными краями, без размозжения. Образование было на малоподвижной ножке, в центральной части которой проходит кровеносный сосуд диаметром 0,6 см.

При судебно-гистологическом исследовании было установлено, что данное образование является опухолью - лейомиосаркомой с прорастанием крупной вены брыжейки.

Данный случай интересен своей редкостью и особенностями оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью, т.к. в данном случае имело место повреждение патологически измененного и не имеющегося в норме у человека образования.

В процессе исследования трупов в подобных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как: аневризма грудного отдела аорты, перекрут и дивертикул кишечника, киста яичника, которые на секции дают схожую макроскопическую картину и также могут сопровождаться разрывом стенки и внутрибрюшным кровотечением.

■ О ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ РЕФЛЕКСОГЕННЫХ ЗОН ВОБЛАСТИГРУаИИШЕИ

д.м.н., проф. Г. С. Бачу, д.м.н., доц. А. М. Пэдуре, А. В. Бондарев

• Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, кафедра судебной медицины (зав. - д.м.н., доц.

А. М. Пэдуре), г. Кишинев, Республика Молдова

• Аннотация: В статье приводятся данные из специальной литературы, а также из экспертной практики (18 случаев), о последствиях травм рефлексогенных зон в области груди

и шеи. Описаны возможности диагностики, особенности танатогенеза и причинно-следственная связь между травмой и наступлением смерти. Авторы приводят примеры собственных наблюдений.

• Ключевые слова: рефлексогенная зона, травма, область шеи, область сердца

В судебно-медицинской практике нередки случаи травматического воздействия тупыми предметами в области различных рефлексогенных областей человеческого тела (шеи, области сердца и солнечного сплетения, мужских половых органов и др.) с последующими неблагоприятными последствиями для здоровья и жизни пострадавших. Подобные происшествия зачастую происходят в отсутствие свидетелей, поэтому и обстоятельства произошедшего остаются неизвестными для правоохранительных органов. В определенной степени, данный факт отражается на заключении судебно-медицинского эксперта, в особенности на оценке степени тяжести телесных повреждений, а также на установлении причинно-следственной связи между причиненной травмой и смертью жертвы. Ситуация осложняется еще и тем, что смерть наступает в течение короткого промежутка времени после нанесения травмы, а отсутствие на теле значительных видимых повреждений затрудняет объективную диагностику и научно обоснованную аргументацию танатогенеза.

Помимо судебно-медицинских экспертов, врачи-клиницисты различных отраслей медицины, в первую очередь реаниматологи, также сталкиваются с ситуациями, когда после сильного удара тупым предметом (например, кулаком, обутой ногой и др.) в рефлексогенную область тела пострадавший погибает за короткий промежуток времени (секунды, минуты, десятки минут) после травмы. Очевидно, что медицинские работники, которым приходится оказывать помощь в такой ситуации, несут неординарную ответственность. В связи с этим приведем некоторые наблюдения. Цель данной работы заключается в анализе возможности установления причинно-следственных связей между травмой рефлексогенной области тела и наступлением смерти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на анализе специальной литературы по обсуждаемому вопросу и изучении данных о 18 смертельных случаях травм рефлексогенных зон тела: 12 как результат тупой травмы области сердца и 6 - шеи. Исследования показали, что травмы в области сердца были причинены пострадавшим преимущественно молодого возраста (17-32 лет), в конфликтных ситуациях сопряженных с особым психо-эмоциональным стрессом. Во всех случаях были нанесены сильные удары тупыми предметами (например, кулак, обутая нога, копыто лошади). У восьми жертв смерть наступила в первые 2-3 минуты после травмы, в присутствии свидетелей. В четырех случаях смерть наступила через 1-3 часа, в присутствии медицинского персонала, который отметил, что клиническая картина напоминала коллапс. При судебно-медицинской экспертизе трупов не зарегистрировано ни одного случая наличия серьезных повреждений (переломов, разрывов органов), которые сами по себе могли бы привести

к смерти. Были установлены лишь незначительные повреждения мягких тканей в области нанесения удара: кровоподтеки, ссадины, гематомы. Макро- и микроскопическое исследования выявили признаки быстро наступившей смерти и коллапса, а также отсутствие патологических процессов внутренних органов, которые могли бы привести к смерти. Учитывая обстоятельства произошедшего, результаты макро- и микроскопических исследований, отсутствие значительных повреждений и заболеваний, в выводах судебно-медицинские эксперты в качестве непосредственной причины смерти указали рефлекторную остановку сердца, обусловленную травмой. Обстоятельства и характер повреждений в случаях нанесения ударов в область шеи оказались схожими с вышеописанными.

• Смерть, обусловленная травмой рефлексогенных областей (шея, сердце, солнечное сплетение, мужские половые органы), наступает в короткий промежуток времени, зачастую при подозрительных или неизвестных обстоятельствах, что диктует необходимость особо тщательного судебно-медицинского исследования трупа.

• Большинство авторов сходится во мнении, что причиной смерти в подобных случаях является рефлекторная остановка сердца вследствие перенесенной травмы.

• Морфологическая картина рефлексогенной смерти чаще всего характеризуется лишь признаками быстро наступившей смерти и соответствующими макро-микро-скопическими изменениями в области применения внешней силы. В обязательном порядке следует исключить патологические процессы, которые сами по себе могли привести к смерти. Установлению истинной причины смерти может способствовать изучение клинических данных (если таковые имеются), а также данных катамнеза.

■ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ от1_ао_1б_ЛЕТ

В.Л. Савчук1; д.м.н., проф. Г.С. Бачу2; А.В. Бондарев2

• 1Центр судебной медицины (директор -В. Л. Савчук), г. Кишинев, Республика Молдова

А. М. Пэдуре), г. Кишинев, Республика Молдова

• Аннотация: В статье приводится анализ 989 случаев внебольничной смерти детей в возрасте от 1 до 16 лет, исследованных в отделениях Центра судебной медицины Республики Молдова в период 1999-2007 гг. Показатели оценивались для каждой административно-территориальной единицы отдельно, а также по географическим зонам: северной, центральной и южной. Случаи насильственной смерти (79,47 %) значительно преобладают над ненасильственной.

• Ключевые слова: детская смертность, внебольничная смертность, насильственная смертность детей

Показатели смертности населения, и в особенности детской смертности, постоянно находятся в поле зрения

специалистов и общества в целом в большинстве стран мира. Согласно официальным данным ВОЗ, ежегодно умирает около 50 млн. людей, среди которых 15 млн. -дети до 14 лет. С. Беженарь и Е. Попушой отмечают, что в Республике Молдова наблюдается высокий уровень детской смертности. В большинстве случаев (47 %) причиной смерти является воздействие различных внешних факторов. Здесь следует подчеркнуть, что проблема вне-больничной смертности детей стоит особняком, а все подобные случаи в обязательном порядке исследуются в рамках судебно-медицинской службы. Отдельные стороны рассматриваемого вопроса освещены в работах сотрудников кафедры судебной медицины ГУМФ им. Н. Тестемицану: смерть от механических асфиксий, ожогов, в результате самоубийства и несчастных случаев. Однако в полной мере показатели внебольничной смертности детей изучены еще не были. Цель настоящей работы заключается в изучении динамики, частоты и демографических показателей внебольничной смертности детей в возрасте от 1 до 16 лет на основании данных судебно-медицинской службы Республики Молдова.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы 989 случаев внебольничной смертности детей в возрасте от 1 года до 16 лет на основе годовых отчетов Центра судебной медицины Республики Молдова за 9 лет (1999-2007). Соответствующие показатели оценивались для каждой административно-территориальной единицы отдельно, а также по географическим зонам: северной, центральной и южной.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных показал, что внебольничная смертность детей в возрасте от 1 года до 16 лет составила 1,5 %, а общий показатель (0-16 лет) - 2,92 % от общего числа исследованных трупов за указанный период. Динамика количества смертей в течение изученного периода не выявила тенденции к их росту, однако среднегодовые показатели значительно варьировали. Так, наименьшее количество смертей было отмечено в 2002-м, а наибольшее - в 2006 году. В этой возрастной категории значительно преобладала насильственная смерть (79,4 %) по сравнению с ненасильственной (19,41 %). В небольшом количестве случаев (1,12 %) причина смерти не была установлена, по большей части вследствие гнилостных изменений трупа.

Установлено, что уровень смертности варьировал и в зависимости от географической зоны республики. Наименьшие показатели насильственной смерти были отмечены в северных областях (76,65 %), за которыми следуют центральный (79,06 %) и южный (82,08 %) регионы. Сравнивая показатели насильственной смерти у детей (79,47 %) с аналогичными в других возрастных группах (48,65 %), было установлено, что среди детей таковая встречается почти в два раза чаще. Та же ситуация была отмечена и среди случаев, когда причина смерти не была установлена.

Как структура, так и количество внебольничных смертельных случаев сильно отличаются у возрастных групп детей до года и от 1 года до 16 лет. Так, в старшей возрастной группе доля насильственной смерти (79,47 %) в 2 раза больше, чем в младшей (35,01 %). И наоборот, случаев, когда причина смерти не была установлена, гораздо больше среди детей до года (8,86 %).

1. Внебольничная смертность детей в возрасте от 1 года до 16 лет - это актуальная проблема, обусловленная не только количеством летальных случаев и их

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 04.02.2016 2016-02-04

Статья просмотрена: 1904 раза

При изучении представленных в наш адрес медицинских документов было установлено:

Исследование трупа проведено комиссионно судебно-медицинскими экспертами отделения судебно-медицинской экспертизы (г. Иркутск) МО РФ 30 ноября 20… года.

Исследованию подлежал труп молодого мужчины, правильного телосложения, удовлетворительного питания длиной тела 190,0 см. Ранние трупные явления хорошо выражены, трупные пятна в стадии стаза. Кожный покров головы, шеи и верхнего отдела передней поверхности груди имел насыщенно синюшный цвет, за счёт выраженного венозного застоя. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала отмечалось выделение семенной жидкости, а из прямой кишки каловых масс. Из прижизненных повреждений на трупе имелись: один овальный кровоподтёк багрово-синюшного цвета в области IV левого ребра по задней подмышечной линии 1х0,5 см. и один округлый кровоподтёк на задней поверхности средней трети правой голени диаметром 2 см. желтушного цвета. Из посмертных повреждений ссадины: одна в области правого локтевого сустава, одна в верхнем отделе правой половины живота, одна в межлопаточной области на уровне III-го грудного позвонка, три в правой подлопаточной области на уровне VIII-IX рёбер. Из особенностей было выявлено наличие двух старых послеоперационных рубцов на внутренней поверхности правой голени (операция в 20… году по поводу удаления варикозно расширенной вены).

При внутреннем исследовании обращало на себя внимание выраженное полнокровие мягких тканей головы, шеи, туловища, конечностей, внутренних органов, жидкое состояние крови в сосудистом русле. Признаки отёка головного мозга, лёгких. Повреждений и кровоизлияний в области рефлексогенных зон шеи — синокаротидных (по ходу правого и левого сосудисто-нервных пучков), груди — в области сердца и впадения в него крупных кровеносных сосудов, живота — в проекции чревного (солнечного) сплетения, паховой области (половом члене, мошонке, яичках) обнаружено не было. Со стороны органов груди и живота были обнаружены патологические изменения только в поджелудочной железе и области желчного пузыря. Поджелудочная железа была несколько увеличена в своих размерах, имела массу 125,0 гр, была упругая на ощупь. Капсула и ткань железы незначительно отёчны. С поверхности дольчатое строение железы сохранено, дольки равновеликие с чёткими контурами. Под капсулой железы в области головки и от средней трети тела до конца хвоста по междольковым промежуткам располагались разветвлённые тёмно-красные кровоизлияния, местами сливающиеся между собой до очаговых и крупноочаговых, размерами от 2,0х1,0 см до 8,0х3,0 см. Ткань железы, на подлежащих кровоизлияниям участках, диффузно, практически сплошь, пропитана тёмной кровью, при этом структура долек прослеживалась. В области тела и шейки желчного пузыря имелось массивное тёмно-красное кровоизлияние 4,0х2,5 см, аналогичное кровоизлияние 2,0х1,0 см располагалось в жировой клетчатке в области хвоста поджелудочной железы. Вирсунгов проток не изменён свободно проходим. Камней в полости Вирсунгова и общего желчного протоков не обнаружено. Для судебно-химического исследования из трупа взята кровь и моча для обнаружения этилового спирта; 2,0 кг. внутренних органов: желудок с содержимым, по 1-му метру тонкого и толстого кишечника с содержимым, печень с желчным пузырём, почка и вся моча, головной мозг, 250,0 мл крови, селезёнка и наиболее полнокровные участки лёгкого для обнаружения ядовитых, наркотических, сильнодействующих веществ и лекарственных препаратов. Для судебно-гистологического исследования кусочки внутренних органов: головного мозга, щитовидной железы, лёгких, сердца, печени, надпочечников, левой почки, поджелудочной железы, селезёнки, желудка, тонкого и толстого кишечника, яичек.

В ходе лабораторных и специальных исследований установлено:

 При судебно-химическом исследовании крови и мочи из трупа Д … от 21 декабря 20… года, в них не обнаружены пропиловый, бутиловый, амиловый спирты и их аналоги. Количественное содержание этилового спирта в крови трупа Д … составило 0,1 %о, моче 0,2 %о. При дальнейшем судебно-химическом исследовании крови и внутренних органов из трупа Д … от 21 декабря 20… года, в них не обнаружены: наркотические вещества (морфин, эфедрон, промедол, ноксирон, алкалоиды опия, и др.), сильнодействующие вещества: димедрол, эфедрин, амитриптилин, производные фенотиазина и производные 1,4 — бенздиазепина, суррогаты алкоголя (изоамиловый спирт, амиловый спирт, пропиловый спирт, изобутиловый спирт, этиленгликоль, ацетон, хлороформ, бензол, формальдегид и пр. При контрольном судебно-химическом исследовании мочи из трупа Д …, проведённом в вышестоящем экспертном учреждении МО РФ от 11 декабря 20… года, в ней не обнаружено наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ;

 При гистологическом исследовании микропрепаратов, изготовленных из кусочков головного мозга, внутренних органов трупа Д … (окраска микропрепаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону), проведённом в вышестоящем экспертном учреждении МО РФ, комиссионно экспертами-гистологами высшей квалификационной категории, имеющими специальную подготовку судебной гистологии и патологической анатомии было установлено: в поджелудочной железе обширные кровоизлияния в междольковой строме, отёк, очаговые паренхиматозные кровоизлияния в дольках, жировой капсуле железы (давность кровоизлияний от 0 до 1,0 часа), острые сосудистые изменения в венозном отрезке сосудистого русла по типу полнокровия. В паренхиме железы ферментативно-аутолитические изменения. Во внутренних органах, головном мозге обнаружены признаки общего застойного венозного полнокровия и паренхиматозной дистрофии.

Выводы:

Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. М, Медицина 1979; 318.
Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота. М, Медицина 1986; 40, 57, 123.
Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. Врачебный практикум. М, Медицина 1993; 230–232.
Кактурский Л. В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). М, Медицина 2000.
Громов А. П., Науменко В. Г. Судебно-медицинская травматология. М, Медицина 1977; 93.
Муханов А. И. Атлас-Руководство по судебной медицине. Киев, Высшая школа 1988; 90–91, 103–104.
Попов В. Л. Судебная медицина. Санкт-Петербург, ПО-3 1994; 170–171.
Соседко Ю. И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела. М, ВМедА 1996.

Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся:

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино- ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С3; средний узел – поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел – шейка первого ребра.

4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.

5. Плечевое сплетение – проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – проецируются посередине ключицы.

Топография органов шеи

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, Располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membrana hyothyreoidea. От перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

1. верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;

2. средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;

3. нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади уровню верхнего края Th3).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Глотка

1. верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3. нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПРИЧИНЕНИЯ ТРАВМЫ

Понятие травмы в судебно-медицинском отношении означает расстройство здоровья или смерть от различных экзогенных воздействий. Среди них наибольшее практическое значение имеют механические воздействия и как следствие — механические повреждения. Они разнообразны по механизму, характеру и анатомо-функциональным проявлениям. Случаи базальных субарахноидальных кровоизлияний наблюдались, как правило, при так называемой бытовой травме, часто в конфликтной ситуации, когда причинялись побои и телесные повреждения. В Уголовно-процессуальном кодексе (УПК) понятия побои и телесные повреждения и ответственность за них разграничены. Побои характеризуются нанесением потерпевшему множественных ударов, обычно не оставляющих каких-либо следов механического воздействия. Если такие следы остаются (раны, ссадины, кровоподтеки, переломы костей и др.) либо наступает смерть, то в этих случаях последствия травмы оцениваются как телесные повреждения различной степени тяжести, ответственность за которые предусмотрена Уголовным кодексом РСФСР и Уголовным кодексом других союзных республик, из которых вытекает, что во всех случаях между действием виновного лица и наступившими последствиями должна быть определена причинная связь. Она устанавливается в процессе судебного следствия с учетом заключения судебно-медицинского эксперта. При даче экспертного заключения прежде всего необходим медицинский анализ обстоятельств происшествия.

Во многих опубликованных случаях смертельных базальных субарахноидальных кровоизлияний, которые возникали в период причинения побоев и телесных повреждений, обстоятельства происшествия однотипны. (1958) это показал на примере нескольких случаев, приводим один из них.

Сходные обстоятельства происшествия сообщил (1965), но в его случаях телесные повреждения отличались большей тяжестью. Он привел следующие наблюдения.

Анализ материалов показал, что в процессе причинения телесных повреждений потерпевшему обычно наносились удары руками, ногами, реже головой или какими-либо предметами. Удары редко были одиночными, чаще множественными и наносились преимущественно в подбородочную область, шею, скуловые и глазничные области. Во многих случаях имело место сочетание ударов в подбородок и другие области лица и тела. Примерно в '/3 случаев после падения потерпевшего вследствие удара имела место дополнительная травма от соударения головой о пол, асфальтовое покрытие, грунт и т. п. В части случаев после ударов в голову причинялась травма в рефлексогенные зоны (область солнечного сплетения, гениталий и др.) либо упавшему дополнительно наносились удары по голове ногой, или предпринималась попытка вызвать механическую асфиксию сдавлением шеи рукой.

Первый механизм отмечался наиболее часто (70 % случаев) (травмы обычно причинялись ударами руки). В таких случаях наблюдалось три варианта механизма.

2-й — нанесение 2—3 ударов в лицо в процессе взаимной борьбы, иногда при взаимном обмене ударами.

Для травм II механизма (10% случаев) характерно нанесение одного или несколько ударов в нижнюю челюсть, рефлексогенную зону, по шее ребром ладони. Нападавшими часто были спортсмены-любители, знакомые с приемами каратэ и других видов борьбы.

Удары в нижнюю челюсть составляют многочисленную группу, которая вариабельна по обстоятельствам и механизмам травмы. Это можно видеть из следующих примеров.

На свадьбе гр-н М., 20 лет, и гр-н Н., 21 года, находившиеся в нетрезвом состоянии, поспорили, кто из них сильней. Разрешить Спор должны были удары (по одному) в нижнюю челюсть. Бросили жребий. Первым наносил удар М. Присутствовавшие образовали круг, в центр которого стали М. и Н. После получения удара Н. постоял несколько секунд, резко побледнел, «осел> на пол, потерял сознание. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца оказались неэффективными. Смерть наступила в ближайшие минуты. На вскрытии: очаговое кровоизлияние в мягких тканях нижней челюсти 2X3 см, массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние с распространением в желудочки мозга, выраженный отек-набухание мозга (деструктивная форма).

Гр-н С, 17 лет, после удара кулаком в нижнюю челюсть упал, поднялся, сделал несколько шагов и снова упал; через несколько минут констатирована смерть. На вскрытии: небольшие (1,ЗХ 0,9; 2 X 1,2 см) кровоподтеки губ, подбородка слева, скуловой области; перелом нижней челюсти между 2—3 зубами слева; базальное субарахноидальное кровоизлияние в области мозжечково-мозговой цистерны, поверхностные очаги ушиба коры, кровоизлияние в III желудочек, кровянистый ликвор в IV желудочке. Патология сосудов мозга и содержание алкоголя в крови не были выявлены. По данным катамнеза пострадавший был практически здоров, алкоголем не злоупотреблял.

Гр-н Д., 48 лет, в течение дня употреблял спиртные напитки. После удара кулаком в подбородок упал навзничь на землю, ударившись головой, и через несколько минут умер. На вскрытии: перелом левой ветви нижней челюсти, небольшие ссадины в обеих надбровных областях, кровоподтек в области подбородка слева, кровоизлияния в мягкие ткани левой теменной и затылочной области справа, пластинчатое базальное субарахноидальное кровоизлияние, очаговые кровоизлияния под мягкую оболочку лобной и височной долей справа; содержание алкоголя в крови соответствовало тяжелой степени опьянения; по данным катамнеза злоупотреблял алкоголем последние несколько лет.

Среди рефлексогенных зон по частоте преобладали удары в синокаротидную и пограничные с нею области, например проекция поперечного отростка атланта. В ряде случаев травматизации рефлексогенной зоны предшествовало причинение множественных ударов в области лица, головы, других частей тела. При ударах в рефлексогенную зону видимые наружные телесные повреждения часто отсутствовали и следы механического воздействия выявлялись только при вскрытии трупа в виде очаговых кровоизлияний в глубоких мягких тканях и скелетных мышцах.

На одной из центральных улиц крупного города в присутствии прохожих группа хулиганов избила гр-на С, 30 лет, находившегося в сильной степени алкогольного опьянения. наступила во время избиения после удара ногой в живот. На вскрытии: множественные кровоподтеки и ссадины лица, туловища, конечностей, базальное субарахноидальное кровоизлияние, очаговое субарахноидальное кровоизлияние в височной доле, группа мелких очаговых кровоизлияний в области солнечного сплетения (по данным судебно-гистологического исследования), отек-набухание мозга.

Однако и при вскрытии трупа не всегда удавалось обнаружить следы механического воздействия в области рефлексогенной зоны, хотя на это указывали материалы следствия.

Гр-н С, 41 года, выпив в жаркую погоду около 250 г водки, играл в футбол. Во время ссоры один из игравших нанес ему в живот удар кулаком. От этого удара С. согнулся и упал лицом вниз на деревянный настил; через несколько минут констатирована смерть. При вскрытии трупа обнаружены: ссадины в области правого глаза, носа и верхней губы, базальное субарахноидальное кровоизлияние, переходящее практически на всю поверхность мозга, вентрикулярное кровоизлияние. Другой патологии сосудов мозга, кроме распространенного атеросклероза, не обнаружено. В анамнезе: миокардит, несистематическое употребление алкоголя.

Травма области проекции поперечного отростка атланта (Ci), по-видимому, наиболее опасна в связи с мощным нервным сплетением вокруг позвоночных артерий, проходящих в канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. В четырех наших случаях удар в эту область привел к смертельному базальному субарахноидальному кровоизлиянию в связи с аномальным развитием в трех случаях сосцевидного отростка височной кости (недоразвитие, изгиб кпереди) и в одном — вследствие патологической извитости и перегиба позвоночной артерии (см. главу 3).

Примером удара ребром ладони по шее может служить следующий случай.

Гр-н Р., 18 лет, получил удар ребром ладони в область шеи, сделал несколько шагов, стал терять равновесие, упал на землю и умер. На вскрытии: кровоизлияния в мягких тканях в области левого сосцевидного отростка и ушной раковины, небольшое осаднение и кровоподтеки в лобной, височной и теменной областях, массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние с распространением на нижнелатеральную поверхность большого мозга, вентрикулярное кровоизлияние. Содержание алкоголя в крови не обнаружено. По данным катамнеза год назад перенес черепно-мозговую травму с повреждением наружной пластинки лобной кости, две недели назад — грипп.

и (1964) сообщили подобный случай удара ребром ладони.

Гр-н А. в состоянии алкогольного опьянения подвергался избиению в четыре приема на протяжении около 2 ч человеком атлетического сложения, кузнецом по профессии. наступила после последнего удара большой силы (по показаниям избивавшего) ребром ладони в область затылка и шеи. На вскрытии: очаговое кровоизлияние в мягких тканях шеи 3 X 4,5 см с группой полосовидных кровоизлияний, расслаивающих мышцы, массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние с распространением под паутинную оболочку шейного отдела спинного мозга, кровоизлияние в IV желудочек.

При III механизме травмы (20 % случаев) имел место удар-толчок в ту или иную часть лица, головы или тела с последующим падением или отбрасыванем потерпевшего и соударением головы с какой-либо преградой. В одних случаях (чаще при падении на затылок) сразу констатировалась смерть, в других — она наступала после дополнительной травматизации головы ударом обутой ноги.

Гр-ну Т., 20 лет, находившемуся в состоянии сильного алкогольного опьянения, был нанесен удар кулаком в лицо, от которого он упал и ударился головой об асфальт. В состоянии клинической смерти был доставлен в больницу, где через несколько минут констатирована смерть. На вскрытии: кровоподтеки в области подбородка, кровоизлияние в мягких тканях затылочной области, перелом тела нижней челюсти, ограниченное субдуральное кровоизлияние 3,5 X X 2,5 X 0,2 см в левой теменно-затылочной области, обширное базальное субарахноидальное кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние в теменно-затылочной области, контузионный очаг на нижней поверхности левой височной доли. Патология сосудов мозга не выявлена; злоупотреблял алкоголем.

Гр-н Б., 30 лет, после продолжительного употребления спиртных напитков вступил в драку и получил несколько ударов в лицо. Дважды падал и ударялся головой об пол и мебель, один раз ударился сосцевидной областью. После второго падения не смог подняться и вскоре умер. При вскрытии ссадины в левой глазничной и скуловой областях, на верхней губе, кровоизлияния в мягких тканях левой височной области и области сосцевидного отростка; базальное субарахноидальное кровоизлияние со значительным распространением на верхнелатеральную поверхность полушарий, два очаговых субарахноидальных кровоизлияния в правой лобной доле, кровянистый ликвор в желудочках. Патологии сосудов мозга не обнаружено. Содержание алкоголя в крови соответствует средней степени опьянения.

Гр-н Г., 23 лет, находясь в легкой степени алкогольного опьянения, вступил в драку, получил несколько ударов кулаком в лицо. После падения на пол ударился правой заушной областью. Смерть наступила через несколько минут. На вскрытии: ссадины в лобной области, на верхней губе, в области подбородка и правой ушной раковины, субдуральное кровоизлияние в задней черепной ямке, базальное субарахноидальное кровоизлияние в области мозжечково-мозговой, межножковой цистерн и цистерны перекрестка; мелкие пиакортикальные геморрагии в базальной коре левой височной доли, в желудочках кровянистый ликвор. Патология сосудов мозга не выявлена (рис. 2).

Таким образом, механизмы побоев и телесных повреждений в наших случаях были различны, так же как и обстоятельства их причинения. Это может указывать на разную роль травмы в этиологии и патогенезе базальных субарахноидальных кровоизлияний.

Характерной чертой обстоятельств причинения травмы было нанесение ее в присутствии очевидцев. Их показания позволяли довольно полно воспроизвести обстановку происшествия, уяснить последовательность причинения ударов, изменения в активном поведении пострадавшего, отметить другие обстоятельства происшедшего.

Рис. 2. Кровоизлияние в цистерны мозга; на нижней поверхности левой височной доли вблизи полюса три пятнистые кровоизлияния под паутинную оболочку и в подлежащие слои коры.

Читайте также: