Удаление опухоли мягких тканей шеи

Причины опухолей мягких тканей

Причины их до конца не выяснены и сегодня. Известны некоторые провоцирующие факторы развития опухоли мягких тканей. Это может быть:

• неблагополучная наследственность (например, туберозный склероз вызывает саркому);
• химические канцерогены любого происхождения;
• не исключены и генные нарушения;
• присутствие в организме вирусов герпеса и ВИЧ;
• ионизирующее излучение, сниженный иммунитет;
• травмы мягких тканей (они больше чем в половине случаев приводят к онкологии);
• наличие рубцовой ткани;
• патологии костей могут предшествовать опухолям;
• некоторые заболевания, например болезнь Реклингаузена.

Часто доброкачественные опухоли могут озлокачествляться. По статистическим данным, злокачественные опухоли мягких тканей в общей онкопатологии занимают около 1 %. Половых и возрастных деградаций нет, но чаще всего данные новообразования возникают после 25 лет. А после 80 лет этот показатель уже превышает 8 %. Излюбленная локализация – нижние конечности, шея, живот и пр.

Классификация

Систематизация опухолей мягких тканей очень сложная, с учетом самых разных показателей. В статье она представлена самыми простыми делениями. Виды опухолей мягких тканей можно разделить на мезенхимальные (опухоли внутренних органов - саркомы, лейомиомы) и опухоли ПНС. Вид зависит от этиологии возникновения новообразования.

На практике ВОЗ применяется классификация - опухоли мягких тканей разделены по виду тканей:

• из фиброзной ткани;
• жировой;
• мышечных;
• сосудистых;
• синовиальных и серозных оболочек, клеток периферической нервной системы (ПНС);
• хрящевой ткани.

Все опухоли объединены в 4 большие подразделения: доброкачественные, злокачественные, или пограничные, локально агрессивные и редко метастазирующие. Доброкачественные опухоли мягких тканей не имеют клеточного атипизма, метастазов не дают и редко рецидивируют. Злокачественные имеют совершенно противоположные свойства, приводя к смерти больного. Пограничные опухоли (локально агрессивные) рецидивируют без метастазов; редко метастазирующие проявляют себя с этой стороны меньше, чем в 2 % случаев.

По метастазам опухоли оцениваются количественно:

• 1 балл - 0-9 метастазов;
• 2 балла - 10-19;
• 3 балла - более 20 метастазов.

Доброкачественные опухоли мягких тканей

1. Липома ‒ в основе жировая ткань, локализуется в участках тела с наличием липидной ткани. Пальпируется как безболезненная припухлость мягко-эластичной консистенции, может расти несколько лет.
2. Ангиолипома – формируется на кровеносных сосудах, чаще диагностируется у детей. Локализована в глубине мышц. Если не доставляет беспокойств, рекомендовано только наблюдение.
3. Гемангиома ‒ очень частая опухоль сосудов. Больше распространена у детей. Если нет проявлений, лечения не нужно.
4. Фиброма и фиброматоз ‒ состоит из фиброзной ткани. Яркими представителями являются фибромы и фибробластомы. Фибромы содержат клетки зрелой соединительной волокнистой ткани; фибробластомы в основе содержат коллагеновые волокна. Они образуют т. н. фиброматоз, среди которого чаще других встречается такая опухоль мягких тканей шеи, как фиброматоз шеи. Данная опухоль возникает у новорожденных на грудинно-ключично-сосцевидной мышце в виде плотного зерна до 20 мм в величину. Фиброматоз очень агрессивен и может прорастать в соседние мышцы. Поэтому требуется обязательное удаление.
5. Нейрофиброма и нейрофиброматоз ‒ формируется из клеток нервной ткани в оболочке нерва или вокруг него. Патология наследственная, при росте может пережать спинной мозг, тогда появляется неврологическая симптоматика. Склонна к перерождению.
6. Пигментный нодулярный синовит ‒ опухоль из синовиальной ткани (выстилает внутреннюю поверхность суставов). Нередко выходит за пределы сустава и приводит к дегенерации окружающих тканей, что требует оперативного лечения. Частая локализация – колено и тазобедренный сустав. Развивается после 40 лет.

Доброкачественные опухоли мышечной ткани

Доброкачественный характер имеют следующие опухоли:

1. Лейомиома – опухоль гладких мышц. Не имеет возрастных ограничений и носит множественный характер. Имеет тенденцию к перерождению.
2. Рабдомиома – опухоль поперечно-полосатых мышц на ногах, спине, шее. По структуре в виде узелка или инфильтрата.

В целом симптоматика доброкачественных образований очень скудна, проявления могут возникнуть только при росте опухоли со сдавливанием нервного ствола или сосуда.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Почти все они относятся к саркомам, которые занимают 1 % среди всех онкологий. Самый распространенный возраст появления – 20-50 лет. Саркома развивается из клеток соединительной ткани, которая еще находится в стадии развития и является незрелой. Это может быть хрящевая, мышечная, жировая, сосудистая ткань и пр. Иначе говоря, саркома может возникать практические везде и строгой привязанности к одному органу не имеет. На разрезе саркома напоминает рыбье мясо розовато-белого цвета. Она более агрессивна, чем рак, и ей присущи:

• инфильтрирующий рост в соседние ткани;
• после удаления у половины больных она рецидивирует;
• рано дает метастазы (в легкие чаще всего), только при саркоме брюшной полости – в печень;
• имеет взрывной рост, по числу летальности стоит на 2-м месте.

Виды сарком мягких тканей и их проявления

Липосаркома – возникает везде, где есть ткань с содержанием большого количества жира, чаще всего на бедре. Четких границ не имеет, пальпируется легко. Рост медленный, метастазы дает редко.

Рабдомиосаркома, или РМС – опухоль, поражающая поперечно-полосатую мышечную ткань. Чаще поражает мужчин после 40 лет. Опухоль в виде плотного неподвижного узла находится в середине мышц, боли не вызывает, пальпируется. Излюбленная локализация – шея, голова, таз и ноги.

Лейомиосаркома – опухоль, поражающая гладкую мышечную ткань. Возникает редко, обычно в матке. Считается немой опухолью и проявляет себя только на поздних стадиях. Обнаруживается случайно при других исследованиях.

Гемангиосаркома – опухоль кровеносных сосудов. Локализуется в глубине мышц, мягкая по структуре, безболезненная. К ним относятся саркома Капоши, гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома. Наиболее известна саркома Капоши (формируется из незрелых сосудистых клеток при воздействии вируса герпеса 8-го типа; характерна для СПИДа).

Лимфангиосаркома – формируется из лимфососудов.

Фибросаркома – возникает из соединительной ткани, локализуется часто в мышцах ног и туловища. При пальпации относительно подвижна, имеет вид бугра круглой или овальной формы. Может расти до больших размеров. Чаще возникает у женщин.

Синовиальная саркома – может диагностироваться в любом возрасте. Болезненна при пальпации, ввиду плохой всасываемости мембраны в суставе легко скапливается гной или кровь. Если внутри опухоли имеется киста, она эластична при прощупывании. Если же в ней есть соли кальция, она твердая.

Саркомы из нервной ткани – нейрогенные саркомы, невриномы, симпатобластомы и пр. Поскольку речь идет о нервной ткани, у половины больных формирование опухоли сопровождается болями и неврологической симптоматикой. Рост опухолей медленный, излюбленное место появления – голень и бедро. Данная опухоль редкая, возникает у мужчин среднего возраста. Опухоль обычно крупнобугристая, в капсуле; иногда может состоять из нескольких узлов, расположенных по ходу нервного ствола. Пальпаторно она определяется как "мягко-эластичной консистенции", но с четкими границами, может содержать известковые включения и тогда становится твердой. Боль и другие симптомы бывают редко. При близком соседстве с кожей может прорастать в нее, с костью – прорастать и туда. Метастазы бывают редко, в основном в легкие. Рецидивы бывают часто. Резюмируя сказанное, следует напомнить: в большинстве своем опухоли имеют эластичную или твердую консистенцию. Если же обнаруживаются участки размягчения, они говорят о распаде опухоли.

Пограничные опухоли

По своему поведению они напоминают доброкачественные образования, но вдруг по неясным причинам начинают метастазировать:

1. Выбухающая дерматофибросаркома – опухоль в виде крупного узла над кожей. Растет очень медленно. При ее удалении у половины больных дает рецидивы, метастазов не бывает.
2. Атипичная фиброксантома – может возникать при избытке УФО у пожилых пациентов. Локализована на открытых местах тела. По виду напоминает четко ограниченный узел, который может покрываться язвами. Может метастазировать.

Клиническая картина

Злокачественные опухоли мягких тканей на начальных этапах растут незаметно, себя не проявляя. У 70 % больных они обнаруживаются при других исследованиях случайно и становятся единственным симптомом. Если образование соседствует с крупным нервным стволом, сформировалось из оболочек чувствительного нерва или прорастает в кость, характерен симптом боли. Чаще опухоль имеет ограниченную подвижность в поперечном смещении, выглядит одиночным узлом. Она не прорастает в нервные стволы, а сдвигает их в сторону. При прорастании в кость становится неподвижной.

Кожа над опухолью мягких тканей уже в поздних стадиях становится багрово-синюшной, отечной, прорастает в окружающие ткани. Поверхность может изъязвляться. Подкожные вены расширяются в виде подкожной сетки. Имеется локальная гипертермия. Кроме того, заболевание уже не ограничивается местной клиникой, присоединяются общие симптомы интоксикации в виде кахексии, лихорадки, слабости всего организма.

Метастазирование по кровеносным сосудам – гематогенное, в 80 % случаев происходит в легкие. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей неясного гистогенеза можно назвать миксому, которая характеризуется неправильной формой, содержит желеобразное вещество и чаще всего локализована в камере сердца. Поэтому ее называют еще полостной опухолью. У 80 % больных она возникает в левом предсердии. Такие опухоли инвазивны, т. е. быстро прорастают в соседние ткани. Обычно требуется ее удаление и проведение при необходимости пластики.

Диагностика

Диагностика опухолей мягких тканей достаточно сложна из-за скудности клинических проявлений. При подозрении на саркому обследование должно начинаться с биопсии. Это важный момент исследования, поскольку в последующем биопсия даст полную информацию о характере патологии.

Рентген целесообразен и информативен только при плотных опухолях. Он может показать зависимость опухоли от соседних костей скелета.

Если имеется локализация образования на ногах, брюшной полости – значение приобретает артериальная ангиография. Она дает возможность точного определения расположения опухоли, выявляет сеть неососудов, расположенных беспорядочно. Ангиография нужна и для выбора вида операции.

МРТ и КТ покажут распространенность патологии, что определяет ход лечения. УЗИ опухоли мягких тканей используют в качестве средства первичной диагностики или для подтверждения предварительного диагноза. УЗИ мягких тканей широко используется и незаменимо для проведения диффдиагностики.

Лечение опухолей

Лечение опухоли мягких тканей базируется на 3-х основных способах – это радикальная операция, радио- и химиотерапия в качестве дополняющих. Тогда такое лечение будет комбинированным и более эффективным. Но основным остается операция.

Современные методы удаления доброкачественных опухолей

Сегодня применяют 3 способа удаления доброкачественных опухолей мягких тканей:

• посредством скальпеля;
• CO2-лазер;
• радиоволновой метод.

Скальпель используют только при высокодифференцированных опухолях, которые имеют лучший прогноз в плане выздоровления.

СО2-лазер – при удалении опухолей мягких тканей доброкачественного характера дает возможность удалять их качественно и современно. Лазерное лечение имеет массу преимуществ перед другими методами и дает гораздо лучшие эстетические результаты. Кроме того, имеет точную направленность, при которой не повреждаются соседние окружающие ткани. Метод бескровный, сокращен период реабилитации, не бывает осложнений. Возможно удаление труднодоступных опухолей.

При радиоволновом методе (на аппарате "Сургитрон") разрез мягких тканей осуществляется воздействием волн высокой частоты. Данный метод не дает боли. "Сургитроном" можно удалить фибромы и любые другие доброкачественные опухоли на груди, руках, шее.

Основным методом лечения всех злокачественных опухолей является хирургический. Оперативное удаление опухолей мягких тканей проводят 2-мя методами: широким иссечением или ампутацией конечности. Иссечение применяют при средних и малых размерах опухолей, сохранивших подвижность и расположенных на небольшой глубине. Кроме того, не должно быть прорастания их в сосуды, кость и нервы. Рецидивы после иссечения составляют не меньше 30 %, они удваивают риск смерти больного.

Показания к ампутации:

• нет возможности широкого иссечения;
• иссечение возможно, но сохраненная конечность работать не будет из-за нарушения иннервации и кровообращения;
• другие операции не дали результата;
• проводимые до этого паллиативные ампутации привели к нестерпимым болям, зловонию из-за распада тканей.

Ампутацию конечности производят выше уровня опухоли.

Лучевая терапия как способ монолечения при саркоме не дает никаких результатов. Поэтому ее используют как дополнение перед и после операции. До операции она влияет на образование таким образом, что оно уменьшается в размерах и его легче оперировать. Также она может помочь неоперабельную опухоль сделать операбельной (70 % случаев дают положительный эффект при таком подходе). Применение ее после операции уменьшает возможность рецидивов. Это же самое можно сказать и о химиотерапии – использование комбинированного метода наиболее эффективно.

Прогноз на 5-летнюю выживаемость при саркомах имеет очень низкий процент ввиду их повышенной агрессивности. Многое зависит от стадии, вида опухоли, возраста больного и общего статуса организма.

Самый плохой прогноз имеет синовиальная саркома, выживаемость при данном заболевании составляет не более 35 %. Остальные опухоли при ранней диагностике, успешности операции и адекватного периода восстановления имеют больше возможности на 5-летнее выживание.

В полости носа и носоглотке липомы встречаются редко. Это опухоли с четко очерченными контурами и экспансивным ростом. Многие липомы имеют тонкую фиброзную капсулу и септы.

Липомы обычно имеют высокую интенсивность Т1в-сигнала и среднюю или умеренную интенсивность Т2в-сигнала. При КТ отмечаются сильно отрицательные значения ослабления рентгеновских лучей (примерно -100 HU).

Потеря интенсивности при ИП с подавлением сигнала от жировой ткани подтверждает диагноз липомы. Негомогенная интенсивность сигнала от жировой ткани и усиление после введения контрастного средства могут означать саркоматозную трансформацию липомы.

Распространенные скопления жировой ткани с септами обнаруживаются при болезни Маделунга. Болезнь Маделунга - врожденное заболевание, проявляющееся множественными симметричными липомами в верхней части спины, шеи и плеч.

Эпидермоиды возникают из включений плоскоклеточного эпителия, тогда как дермоиды содержат также различные придатки кожи и жировую ткань.

При эпидермоидах обнаруживается низкая интенсивность Т1в-сигнала и высокая интенсивность Т2в-сигнала (неоднородно эквивалентно жидкости) подобно сигналу от ЦСЖ. Доминирующей чертой дермоида является сигнал от жира.

Встречаются редко. Примерами их могут быть:

• аденомы мелких слюнных желез;
• липомы, которые могут также возникать и в гортани.

Узелки на голосовых складках представляют собой часто встречающиеся доброкачественные изменения, которые не являются истинными опухолями и не требуют оценки посредством томографии.

Папилломы и папилломатоз наблюдаются преимущественно у детей и могут образовывать распространенные интраларингеальные полипоидные опухоли. Несмотря на доброкачественное гистологическое строение,возможны рецидивы.

Другие доброкачественные опухоли, поражающие гортань:

• гемангиомы;
• лейомиомы и рабдомиомы;
• нейрогенные опухоли;
• хондромы.

Хондромы, которые возникают из хрящевого остова гортани, лучше всего оцениваются посредством КТ благодаря кальцифицированному матриксу этих опухолей. Некоторые из них могут подвергаться малигнизации с развитием хондросаркомы.

К неопухолевым кистозным образованиям относятся врожденные кисты, а также приобретенные кисты слюнных желез, наиболее часто наблюдаемые в подъязычных и подчелюстных железах. Они обычно являются результатом обструкции протоков камнем, воспалительными стриктурами или травмы (ретенционные кисты).

Эти кисты обнаруживают высокую гомогенную интенсивность Т2-сигнала и низкую интенсивность Т1-сигнала. Может наблюдаться тонкая кайма контрастного усиления.

Наиболее частая опухоль слюнных желез - это доброкачественная смешанная опухоль, или плеоморфная аденома, которая обычно выявляется в околоушной железе. В большинстве случаев это солитарное поражение с закругленными четкими контурами.

Интенсивность сигнала от этих опухолей на Т1 в-изображениях колеблется от низкой до средней, а на Т2в-изображениях - от средней до высокой. Сигнал от крупных опухолей более гетерогенный вследствие некроза, обызвествлений и внутриопухолевых кровоизлияний.

Сигнал от плеоморфной аденомы слегка усиливается после контрастирования, и усиление более негомогенное в крупных опухолях. Относительно часто плеоморфная аденома подвергается малигнизации на протяжении длительных сроков наблюдения. Особенно подозрителен на озлокачествление низкий Т2в-сигнал.

Цистаденолимфома - вторая по частоте опухоль околоушной железы. Она часто бывает двусторонней.

Солидная цистаденолимфома похожа на плеоморфную аденому низкой интенсивностью Т1-сигнала и высокой интенсивностью Т2в-сигнала, но часто отличается наличием кистозного компонента.

К ним относятся главным образом нейрофибромы и невриномы, которые чаще всего возникают из блуждающего нерва, подъязычного нерва, симпатических нервных волокон и мелких периферических двигательных и чувствительных ветвей. Невриномы блуждающего нерва имеют тенденцию расти по ходу главных кровеносных сосудов шеи.

Опухоли нервных стволов имеют среднюю интенсивность Т1в-сигнала и высокую интенсивность Т2в-сигнала. Сигнал от них усиливается после введения контрастного средства, часто обнаруживая негомогенность, обусловленную кистозными изменениями.

Опухоли яремного гломуса развиваются в основании черепа, в то время как опухоли вагуспого гломуса и каротидиого тела располагаются в области шеи. Опухоли каротидиого тела обычно находятся в области бифуркации общей сонной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Опухоли вагуспого гломуса локализуются сзади от главных шейных сосудов, смещая их кпереди.

Аденомы околощитовидных желез представляют диагностическую проблему, поскольку могут иметь эктопическую локализацию в шее или в переднем средостении и их трудно отличить от лимфатических узлов. В этом случае дополнительную информацию могут обеспечить радионуклидные исследования.

Зоб, аденома щитовидной железы

Узловой или диффузный зоб часто может иметь сильно гетерогенный сигнал с преобладанием сигнала высокой интенсивности на Т1 и негомогенной интенсивностью на Т2. Могут обнаруживаться признаки кровоизлияний, обызвествлений и кист, которые обычно дают высокоинтенсивный Т1-сигнал (благодаря кровоизлияниям или высокому содержанию коллоида в кистах).

Аденомы щитовидной железы - отграниченные, часто солитарные опухоли, гиперинтенсивные на Т2в-изображениях и обнаруживающие заметное контрастное усиление.

МРТ при зобе должна дополняться радионуклидными функциональными исследованиями.

Плоскоклеточный рак - это наиболее частая злокачественная опухоль полости рта и ротоглотки. Опухоли полости рта чаще всего растут в ее базальной части (дно полости рта, основание языка, нижняя губа) предположительно вследствие того, что эти области больше подвергаются воздействию канцерогенных факторов. Плоскоклеточный рак ротоглотки чаще всего исходит из тонзиллярной ямки, нёбных дужек, основания языка и мягкого нёба.

Эти опухоли имеют высокую интенсивность Т2-сигнала и сопровождаются более или менее выраженной перифокальной реакцией. Интенсивность Т1-сигнала низкая или средняя, значительно усиливается после введения контрастного средства. При более крупных опухолях может обнаруживаться периферическая кайма усиления сигнала за счет трофических расстройств в центре опухоли.

Наиболее важные критерии оценки распространенности опухоли - это переход через среднюю линию, глубина залегания опухоли, прорастание костных структур (особенно нижней челюсти) и состояние лимфатических узлов.

Плоскоклеточный рак альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти может на ранней стадии привести к прорастанию и деструкции кости. При раке языка ключевые аспекты планирования лечения - выявление инфильтрации основания языка, дна полости рта и противоположной половины языка. Рак дна полости рта может вовлекать в процесс выводные протоки слюнных желез, приводя к нарушению оттока секрета и воспалительным осложнениям. Рак дна полости рта метастазирует главным образом в подбородочные, подчелюстные и внутренние яремные, лимфатические узлы, а рак языка - в подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы. Рак губы также метастазирует в подбородочные, подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы.

Наиболее часто здесь встречается плоскоклеточный рак. Клинически он проявляется не сразу, и его проявления выражаются в дисфагии или метастазах. Поскольку такие опухоли могут расти подслизистой оболочкой, томографическая визуализация играет важную роль в оценке их распространенности. Особенно важно подтвердить или исключить инвазию гортани.

Опухоли грушевидного синуса инфильтрируют основание языка, преднадгортанниковое пространство, нижнюю тонзиллярную ямку, черпало-надгортанные складки и заднюю стенку гортаноглотки. В то же время рак подперстневидной части гортаноглотки часто прорастает в гортань. Опухоли задней стенки гортаноглотки могут распространяться на ротоглотку или вниз, на шейный отдел пищевода. Инфильтрация предпозвопочного пространства с инвазией превертебральных мышц и самого позвоночника значительно влияет на планирование лечения.

Эти опухоли имеют неспецифические характеристики с высокой интенсивностью Т2-сигнала и низкой интенсивностью Т1 -сигнала. Усиление после контрастирования препаратами гадолиния интенсивное, но часто негомогенное вследствие внутриопухолевых регрессивных изменений.

Лимфомы гортаноглотки имеют сходные характеристики сигнала, но обычно обнаруживают более гомогенное контрастное усиление.

Роль МРТ заключается в том, чтобы обнаружить инфильтрацию гортани и предпозвоночного пространства, а также вовлечение в процесс лимфатических узлов.

Диагноз плоскоклеточного рака гортани основывается главным образом на клиническом исследовании и эндоскопии. Цель томографического исследования - оценить глубину опухолевой инвазии, вовлечение в процесс хрящей и прорастание окружающих структур. Очень важно определить протяженность первичной опухоли (определение Т-стадии), при наличии выбора из ряда хирургических и других методов лечения.

Лимфатические узлы раньше всего вовлекаются в процесс при раке преддверия гортани и собственно гортани. Их поражение запаздывает при раке подскладочного пространства и особенно при опухолях голосовых складок. Опухоли верхнего отдела гортани метастазируют главным образом в предгортанную и верхнюю яремную группы лимфатических узлов, в то время как опухоли подскладочного пространства имеют тенденцию к распространению на среднюю и нижнюю группы яремных узлов и на паратрахсальные узлы.

Стадия опухоли	Распространение
Т1	Опухоль ограничена надгортанником, голосовыми складками или подскладочным пространством
Т2	Распространение опухоли на прилежащий уровень, т.е. из верхнего или нижнего отдела на собственно гортань, которая еще остается подвижной; или распространение из собственно гортани на верхний или нижний отделы с нарушением подвижности
Т3	Опухоль ограничена гортанью, голосовые складки фиксированы и (или) имеется инвазия преднадгортанного пространства, позадиперстневидной области или медиальной стенки грушевидного синуса
Т4	Распространение опухоли за пределы гортани

• МРТ обладает возможностью многоплоскостной оценки протяженности интраларингеальных опухолей, но спиральная КТ с многоплоскостным переформатированием часто дает лучшие результаты (так как может подавлять артефакты от движений, например, от глотания).
• Эти соображения неприменимы к оценке экстраларингеального распространения, например, в преднадгортанное пространство, к основанию языка, а также вовлечения в процесс предпозвоночного пространства и позвоночника.
• Опухоли имеют высокую интенсивность Т2в-сигнала и низкую интенсивность Т1в-сигнала. Они примерно изоинтенсивны мышцам и обнаруживают заметное контрастное усиление. Однако даже при МРТ трудно получить отчетливое представление о границах распространения опухоли из-за реактивных воспалительных изменений по ее краям.
• КТ с тонкими срезами превосходит МРТ в оценке вовлечения в процесс и деструкции хрящевого остова гортани.

Лимфомы возникают преимущественно в области головы и шеи. Ходжкинские лимфомы, как правило, первично поражают лимфатические узлы, в то время как неходжкинские лимфомы часто возникают экстранодально, особенно в миндалинах и основании языка (которые содержат лимфоидную ткань), а также слюнных и слезных железах.

Картина экстранодального поражения на послойных изображениях крайне неспецифична, и точная диагностическая классификация невозможна. Однако есть несколько критериев, которые отмечаются с большим постоянством при неходжкинских лимфомах, чем, например, при плоскоклеточном раке.

При неходжкинских лимфомах обычно обнаруживается интенсивное гомогенное контрастное усиление без признаков регрессивных изменений. Эти лимфомы при своем росте имеют тенденцию щадить окружающие структуры или обнаруживают инфильтративный характер прорастания в прилежащие кости.

Примерно 50% опухолей малых слюнных желез злокачественные и представляют собой главным образом аденокарциномы или аденоидно-кистозный рак. Как и при других поражениях, главной целью томографии является определение локальной инфильтрации и регионарных метастазов. Первичные опухоли чаще всего локализуются в мягком нёбе и на послойных изображениях демонстрируют неспецифическую картину.

Аденокарцинома представляет собой наиболее часто встречающуюся опухоль слюнных желез. Аденокарциномы имеют разную степень злокачественности с соответствующими вариациями в агрессивности. Диагноз устанавливается на основании выявления инвазивной опухоли с неспецифическими характеристиками сигнала, которая распространяется за пределы железы. Клинически часто отмечается паралич лицевого нерва.

Мукоэпидермоидный рак может быть разной степени злокачественности и тоже довольно часто возникает в околоушной железе.

Высокодифферениированные опухоли имеют черты плеоморфпой аденомы, а опухоли с низкой степенью клеточной дифференцировки обнаруживают инвазивный деструктивный тип роста.

Низкодифференцированные опухоли на Т1 и Т2 имеют интенсивность сигнала от средней до низкой. Высокодифференцированные опухоли могут содержать четко очерченные кисты и участки обызвествления.

Аденоидно-кистозный рак возникает в очень мелких (в дне полости рта) и мелких слюнных железах. Лимфогенные метастазы редки, но опухоль рано метастазирует гематогенно и распространяется периневрально с образованием сателлитов или сегментарных поражений. Этим объясняется высокая частота рецидивов после хирургического удаления опухоли.

При МРТ часто выявляется расширение нервных стволов (например, лицевого или нижнечелюстного нервов) и усиление сигнала от них после контрастирования, а также агрессивный инфильтративный опухолевый рост вокруг пораженной железы и в основании черепа.

Плоскоклеточный рак слюнных желез обычно локализуется в околоушной железе и развивается на фоне метаплазии (например, обусловленной хроническим воспалением).

При МРТ обнаруживается инвазивная опухоль с неспецифическими характеристиками сигнала.

Околоушная железа - самое частое место метастатического поражения среди всех слюнных желез. Метастазы обнаруживаются главным образом в интрагландулярных лимфатических узлах. Главной локализацией первичной опухоли при этом является область головы и шеи, часто в околоушную железу метастазирует меланома.

Различают следующие гистологические типы:

• папиллярный рак;
• фолликулярный рак;
• медуллярный рак;
• анапластический рак;
• плоскоклеточный рак (редко);
• лимфома.

МРТ не позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли щитовидной железы от злокачественных, отсутствуют также и на- дежные дифференциально-диагностические томографические критерии для специфических форм рака щитовидной железы.

Папиллярный рак имеет тенденцию к относительно благоприятному прогнозу. При этой форме часто вовлекаются в процесс лимфатические узлы, возникают кисты и обызвествления. Фолликулярный рак имеет большую склонность к гематогенному распространению и худший прогноз.

Анапластический рак при низкой клеточной дифференцировке часто содержит обызвествления. При этой форме рака в пораженных метастазами лимфатических узлах часто имеются области центрального некроза и отмечается быстрая инфильтрация прилежащих сосудов.

Медуллярный рак, который происходит из С-клеток щитовидной железы, распространяется лимфогенным путем и часто метастазирует в кости.

Главная роль МРТ - исследование состояния лимфатических узлов и выявление инфильтрации прилежащих структур: сосудов, воздухоносных путей и нервов.

Шея является излюбленной областью локализации первичных злокачественных лимфом и метастазов в лимфатические узлы.

Признаками злокачественного поражения лимфатических узлов:

• округлая форма (отношение продольного диаметра к поперечному 10 мм (в области угла нижней челюсти >15 мм);
• расположение группами;
• центральный некроз;
• инфильтративный деструктивный рост;
• злокачественные поражения лимфатических узлов имеют высокую негомогенную интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и низкую интенсивность на T1 в-изображениях;
• центральный некроз наиболее надежно выявляется на T1 в-изображениях с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани;
• усиление интенсивности сигнала от лимфатических узлов при введении контрастных средств - это, преимущественно, неспецифический признак. Оно сопровождает специфические и неспецифические воспалительные изменения так же, как и опухоли.

Злокачественные лимфомы обычно имеют более гомогенную внутреннюю структуру, чем метастазы, и менее склонны к инфильтративному росту.