Узи сосудов шеи и головы техника выполнения

• Характеристика обследования
• Преимущества
• Показания к исследованию
• Когда рекомендуется пройти исследование
• Подготовка
• Проведение исследования детям
• Когда противопоказано исследование
• Расшифровка
• Где проводить
• Видео по теме

На сегодняшний день частыми спутниками человека стали патологии сосудов. К факторам, оказывающим негативное воздействие на артерии, относится гиподинамия, неправильно организованное питание, плохая экология. Чтобы как можно раньше выявить патологию, используют УЗИ сосудов головы и шеи. Этот метод основан на допплерографии, при которой кровяные клетки отражают ультразвук. Далее при помощи датчика сигнал передается на экран оборудования. В нашей статье говорится о том, что показывает УЗИ, в каких случаях оно назначается для взрослого и детям.

Характеристика обследования

УЗДГ магистральных сосудов является современным диагностическим методом, который оценивает мозговое кровоснабжение. Он основан на допплеровском исследовании. Допплерография представляет собой отражение волны ультразвука от исследуемой области. Через кожный покров пациента посылаются сигналы, происходит измерение скорости отражения волны от элементов, которые передвигаются в кровеносных сосудах.

Далее в результате компьютерной обработки получается изображение кровеносной системы, области с затрудненным кровотоком. УЗИ шеи является альтернативным методом исследованиям, которые выполняются при помощи контрастного компонента и дальнейшего проведения рентгенографии. Методика позволяет оценить состояние венозного, артериального кровотока, снабжающего органы, находящиеся в черепной коробке.

Имеется несколько видов проведения УЗИ шейного отдела позвоночника. Они отличаются друг от друга техническими возможностями и целями исследования.

• Дуплексное обследование делается путем проведения стандартного сканирования. Позволяет визуализировать сосудистое изображение, оценивает состояние их стенок, подтверждает, а также исключает аномалии сосудов. Например, тромбы, аневризмы, бляшки. Диагностирование скорости кровотока и его направленности является второстепенной частью дуплексного исследования.
• Триплексное сканирование расширяет возможности исследования за счет использования специализированных компьютерных программ. В результате кодирования полученной информации полученная картинка прокрашивается в разные цвета, исходя от скорости кровотока и его направления.
• Транскраниальное обследование проводится через акустические окна черепа. Поскольку котные ткани не позволяют пройти ультразвуку. Обследование проводится через глазницы, сочленение затылочной части и шейного отдела позвоночника. Благодаря данному методу изучение сосудов головного мозга поставлено на новую степень.

Перечисленные методы УЗИ шейного отдела позвоночника и головы используются в качестве дополнения друг к другу. Если имеется необходимость оценки состояния сонной артерии, то используют дуплексный вид сканирования. Для диагностики кровотока головы проводят триплексное и транскраниальное исследование.

Преимущества

УЗИ сосудов головы и шеи является высокоинформативным способом, который имеет следующие достоинства:

• информативность, благодаря отображению силы кровотока в режиме реального времени;
• способность обнаруживать патологии сосудов в начале их формирования;
• возможность визуализации нарушенного кровотока в реальности;
• неинвазивность, безопасность исследования.

При помощи УЗИ сосудов шеи и головы возможно дать оценку скорости и силы артериального кровотока. Ему под силу выявить нарушение, не дающее клинического проявления. Монитор оборудования отображает состояние стенок кровеносных сосудов, покажет наличие бляшек, позволяет выявить сосудистые сужения. Данный метод обследует сосуды периферии и черепа, все магистральные артерии.

Показания к исследованию

Чаще всего показанием для УЗИ головы служит подозрение на наличие деформации, сужение сосудов, закупорку артерий. В медицине исследование помогает:

• уточнить степень нарушения кровоснабжения в результате травм головы;
• выявить начало развития патологии сосудов мозга;
• показать стеноз кровеносных сосудов в результате перенесенных инфекций;
• подобрать результативное лечение мигрени, уточнить участок спазма;
• оценить мозговую гемодинамику после перенесения трансплантации;
• выявить причину нарушенного кровоснабжения головы;
• следить за состоянием мозгового кровотока после проведенного хирургического вмешательства;
• выявляет наличие микроэмболий.

УЗИ шейных сосудов назначается лечащим врачом при наличии малейшего подозрения на измененное мозговое кровоснабжение. Диагностика применяется в качестве профилактического метода для обследования лиц пожилого возраста, которые страдают от атеросклероза и других заболеваний сосудов головы. Этот вид исследования способен предупредить инсульты и подобрать наиболее эффективную терапевтическую тактику.

Когда рекомендуется пройти исследование

УЗИ позволяет диагностировать заболевания при наличии следующей симптоматики:

• мигрени;
• головокружении;
• обмороках;
• ощущении слабости в конечностях;
• звоне в ушах;
• сниженной памяти;
• резком понижении остроты зрения;
• плавающих перед глазами мушках;
• нарушении сна;
• чувстве усталости по утрам;
• онемении лица;
• боли в шее;
• судорогах.

УЗИ необходимо пройти при частых головных болях. Проведение ультразвукового исследования сосудистой сети головы рекомендуют пациентам, страдающим от сахарного диабета, повышенного уровня холестерина, ожирения, гипертонии, ревматизма, опухолей мозга, системных васкулитах. Также рекомендовано исследование пациентам в постинсультный и постинфарктный период.

Подготовка

В связи с широким использованием ультразвукового исследования мозговых артерий, позвонков, межпозвоночного пространства многих пациентов интересует вопрос, как подготовиться к диагностике. Подготовка к процедуре не требует проведения особых мероприятий. Прежде всего перед исследованием следует проконсультироваться со специалистом о том, нужна ли отмена некоторых лекарственных средств, которые пьются курсами.

За 4 часа до процедуры необходимо отказаться от приема пищи. Поскольку после еды происходит уменьшение притока крови к голове. Это может повлиять на искажение картины исследования. Так как УЗИ нередко назначается для диагностики недоношенного ребенка, то грудничков допускается покормить за час до обследования. Чтобы получить наиболее точные результаты, младенцам желательно на время процедуры организовать сон.

В день проведения исследования нужно отказаться от употребления кофе, крепкого чая, алкоголя, энергетиков, напитков с имбирем, женьшенем. Так как данные препараты расширяют сосуды головы, что влияет на получение недостоверного результата. Если пациент страдает от привычки курения, то за два часа перед исследованием следует не курить. Перед процедурой нужно снять верхнюю одежду, украшения.

Проведение исследования детям

Нередко исследование головы ультразвуком проводится в педиатрии. Благодаря безопасности, его можно использовать новорожденным при наличии перинатальной патологии. Данная процедура позволяет верно выставить диагноз, назначить терапевтический курс. Это способствует предотвращению серьезных нарушений. Допплерографию деткам назначают при наличии:

• травмированных шейных позвонков;
• энцефалопатии перинатального периода;
• отставании в развитии речевого аппарата;
• астении;
• нарушении памяти;
• нарушенного внимания.

Когда противопоказано исследование

Этот метод совершенно безболезнен, неинвазивен, не оказывает отрицательного последствия на организм. В результате чего не имеется прямого противопоказания к диагностированию. Однако могут возникнуть трудности с обследованием, в том случае, когда больной не может в ходе исследования принять положение лежа на спине. Тем не менее не делают УЗИ в следующих случаях: при ранах на обследуемой области, при наличии выраженного подкожно-жирового слоя, при сосудах, расположенных под костным слоем, при нарушении сердечного ритма.

Расшифровка

Расшифровка ультразвукового обследования оценивает состояние артериальных просветов, направление, скорость, с которой движется кровоток. Чтобы определить наличие атеросклеротических бляшек, нужно провести исследование брахицефального сосуда. Благодаря УЗИ имеется возможность диагностирования стенозов, нарушенного хода сосудов, обнаружить аномалии кровоснабжения.

Норма результатов исследования сосудов ультразвуком выглядит следующим образом:

• толщина артериальной стенки должна варьироваться от 0,9 до 1,1 мм;
• сосудистый просвет свободный;
• отсутствие турбулентного кровотока;
• отсутствие разветвлений;
• отсутствие артериальных и венозных патологий;
• позвоночная артерия должна быть диаметром не больше 2 мм;
• венозный кровоток около 0,3 м/с;
• отсутствие закупорок и компрессий.

Где проводить

Наиболее точную информацию, где сделать УЗИ, можно узнать у невролога, направляющего на исследование. Возможно он сам проведет диагностику. Также он скажет, нужно ли дополнительно обследовать головной мозг ультразвуком или лучше провести МРТ. Ультразвуковое исследование сосудов шеи можно пройти в любом диагностическом центре, а также в стационаре на базе отделения неврологии. Исследование ультразвуком сосудов считается информативным методом, показывающим состояние вен, артерий. С его помощью можно правильно выставить диагноз и назначить адекватную терапию.

Анатомия сосудов шеи и головы

Из дуги аорты выходят ПГС, левая ОСА и ПКА. На уровне правого грудино-ключичного сочленения ПГС делится на правую ОСА и ПКА.

ПКА дугой ложится на купол плевры, проходит между передней и средней лестничной мышцей, из-под ключицы ныряет в подмышку.

• I сегмент до лестничной мышцы — позвоночная, щитовидно-шейная, внутренняя грудная артерия;
• II сегмент в межлестничном канале — реберно-шейный ствол;
• III сегмент у выхода из межлестничного канала — поперечная артерия шеи.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

ОСА проходит позади кивательной мышцы. ОСА не имеет ветвей, у верхнего края щитовидного хряща разделяется на НСА и ВСА.

Расширение бифуркации (луковица) содержит хемо- и барорецепторы, которые настраивают работу дыхания, сердца и сосудов.

НСА начинается кнутри, затем пролегает кнаружи от ВСА; имеет короткий ствол; около угла нижней челюсти делится на восемь ветвей.

Ветви НСА: верхняя щитовидная, языковая, лицевая, восходящая глоточная, затылочная, задняя ушная, верхнечелюстная, поверхностная височная.

ВСА шире НСА; на шее поднимается между глоткой и ВЯВ, ветвей не дает; проходит в полость черепа через канал пирамиды височной кости.

В черепе ветви ВСА — глазная, передняя мозговая, средняя мозговая, задняя соединительная; верхнечелюстной артерии — средняя менингеальная.

ПА отходит от I сегмента ПКА, поднимается через отверстия поперечных отростков С6-С1, через большое затылочное отверстие входит в череп.

ПА той и другой стороны сливаются в основную артерию у заднего края моста; основная артерия делится на задние мозговые у переднего края моста.

I сегмент от устья до С6; II сегмент в канале поперечных отростков С6-С2; III сегмент от С2 до входа в череп; IV сегмент до слияния в основную артерию.

ВСА и ПА образуют артериальный круг на основании мозга с помощью передней и задних соединительных артерий; чаще одна из ветвей отсутствует.

УЗДГ сосудов головы и шеи

Оценка мозгового кровотока включает брахиоцефальные артерии на уровне шеи и интракраниальные сосуды головного мозга.

Используют конвексный или секторный датчик 3-5 МГц, а также линейный датчик 7-18 МГц.

Положение лежа на спине, шея вытянута, голова чуть повернута в противную сторону. Перед исследованием положено 5 минут покоя.

Три доступа к артериям шеи: передний — спереди от кивательной мышцы, боковой — по КМ, задний — сзади от КМ.

В В-режиме и ЦДК сканируют ОСА до бифуркации; выше бифуркации исследуют НСА через передний доступ, ВСА через боковой доступ.

Конвексным или секторным датчиком 3-5 МГц исследуют ход артерий исходящие из дуги аорты — ПГС, ПКА, ОСА, НСА и ВСА до входа в череп, а также ПА от устья до входа в череп..

Ход сосудов в норме прямолинейный, встречается извитость — C-, S- изгибы, петля. До 12 лет нарушение хода можно рассматривать как резерв длины сосуда необходимый в период интенсивного роста.

Линейным датчиком 7-18 МГц исследуют стенки артерий и доплеровский спектр.

Стенку сосуда исследуют линейным датчиком 7-18 МГц. Когда УЗ-луч направлен под 90°, максимальное отражение и контрастность изображения.

КИМ составляют интима и медиа сосудистой стенки. Адвентиция сливается с окружающими тканями. Измеряют КИМ ОСА и ВСА на 1 см ниже и выше бифуркации.

Интима представлена эндотелием и субэндотелием; медиа — в ОСА преимущественно эластичная строма, в ВСА с выраженным мышечным компонентом.

КИМ лучше видно на удаленной стенке — анэхогенная медиа между гиперэхогенной интимой и адвентицией. В норме 0,5-0,8 мм, у пожилых 1,0-1,1 мм.

В М-режиме диаметр сосуда измеряют между интимой и адвентицией в систолу и диастолу.

Оценивают дистальный отдел ПГС, ПКА, ОСА на всем протяжении, ВСА от устья до входа в череп, НСА в начальном сегменте, ПА в сегментах V1 и V2.

Для исследования ПГС датчик располагают в яременой вырезке, луч направляют вправо. ПГС делится на правую ПКА и ОСА. Устье левой ОСА и ПКА слишком глубоко, чтобы видеть.

ПКА I сегмент исследуют над грудино-ключичным сочленением, II сегмент — над ключицей направляют луч вниз, III сегмент — под ключицей.

Для исследования ОСА датчик располагают вдоль наружного или внутреннего края кивательной мышцы. ОСА оценивают на всем протяжении от устья до бифуркации.

У основания шеи кнутри от ОСА щитовидная железа, кнаружи — внутренняя яремная вена. Под давлением датчика ВЯВ сжимается, а ОСА нет.

От основания шеи перемещайте датчик вверх к бифуркации ОСА — место деления на НСА и ВСА. Здесь небольшое расширение — луковица.

У бифуркации ОСА расширение луковицы, начинается голый ствол ВСА и ветвящаяся НСА. Первая ветвь НСА — верхняя щитовидная артерия.

На уровне бифуркации ВСА шире НСА; расположена кнаружи и кзади от НСА, выше перемещается кнутри; не имеет ветвей на шее.

В луковице ламинарный поток по основной оси ВСА красный, а зона турбулентного потока у наружной стенки окрашивается в синий.

Снаружи луковицы расположено нервное сплетение и каротидное тельце. В редких случаях встречается опухоль каротидного тельца.

Отличие НСА и ВСА: на уровне бифуркации в 95% случаев НСА располагается кнутри; диаметр НСА меньше; от НСА на шее отходят мелкие ветви.

ПА сканируют продольно кнутри от кивательной мышцы, от угла нижней челюсти до верхнего края ключицы.

Для ПА характерна асимметрия, обычно левая больше правой. Когда ПА менее 2 мм, можно говорить о гипоплазии.

Для исследования I сегмента ПА датчик смещают до ключицы. В норме ПА отходит от ПКА на уровне С7 и входит в костный канал на уровне С6.

Возможны варианты, левая ПА отходит от дуги аорты и входит в костный канал на уровне C5.

II сегмент ПА имеет прерывистый вид, т.к. проходит в костном канале поперечных отростков С6-С2 и на месте поперечных отростков акустическое затенение.

Для III сегмент ПА может пригодиться конвексный датчик; из-за физиологической деформации невозможно корректно оценить кровоток.

Для IV сегмента ПА исследуют секторным датчиком 1,5-2,5 МГЦ через большое затылочное отверстие в положении пациента на животе.

Основы триплексного сканирования читай здесь . Нормальные показатели в сосудах шеи и головы у взрослых и детей смотри здесь.

Спектр ОСА имеет резкий подъем и узкий пик в систолу, низкий поток в диастолу, дикротический вырез в поздней систоле и ранней диастоле.

Спектр II сегмента ПА по форме похож на ВСА, Vps и Ved в 1,5 раза ниже, поток исключительно антеградный. Vps может снижаться на верхних отрезках, но не более 20%.

На данный момент УЗИ сосудов шеи представляет собой довольно информативное исследование, которое проясняет клиническую картину многих заболеваний. Методика процедуры позволяет установить состояние артерио-венозной сети вне костного отдела черепа, которая участвует в кровоснабжении головного мозга. Триплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга необходимо при возникновении неврологических симптомов, а также лицам из групп риска или специального учёта.

1. Виды исследования
2. Показания к процедуре
3. Результаты исследования
4. Подготовка

Виды исследования

Все виды ультразвуковой диагностики базируются на одном принципе, но есть в них и существенные различия. Для осмотра вен шеи и головы применяются её следующие виды:

Предполагаемый объем и локализация патологического очага в обследуемой области определяет необходимость каждого из вариантов УЗИ шейных сосудов.

Показания к процедуре

Ультразвуковой диагностике с прицельной визуализацией подвергается определенный спектр больных, имеющих к ней показания. Экстренная необходимость сделать УЗИ сосудов шейного отдела позвоночника возникает при угрозе нарушения мозгового кровообращения. УЗДГ как более примитивное исследование назначается следующим пациентам в плановом порядке:

1. Лицам с патологической липидограммой, где повышен спектр липопротеинов различной плотности или общий холестерин.
2. Исследование сосудов шеи показано заядлым курильщикам, стаж которых превышает десятилетие и дает о себе знать заболеваниями легких.
3. Врожденные или приобретенные пороки сердца нередко сопровождает непрямолинейность хода позвоночных артерий, которую возможно выявить только с помощью ультразвуковой диагностики.
4. Лица с любым типом сахарного диабета должны проходить профилактическое УЗИ сосудов шеи, так как макроангиопатия нередко сопровождает это заболевание, и диагностически важно выявить эту патологию как можно раньше.
5. Первичное и симптоматическое повышение давления также является показанием к сканированию сосудов головного мозга, так как это фактор риска ишемического инсульта. К специальному регистру обследования относятся больные с диагностированной аритмией.
6. Мозговой кровоток может нарушать остеохондроз шейного отдела, а изменения при этом будут заметны уже на экране аппарата УЗИ.
7. В плановом порядке УЗИ сосудов шеи и головы производится пациентам, ожидающим кардиохирургических операций. Это необходимо для исключения вероятного повреждения головного мозга при включении искусственного кровообращения.

Направление на исследование может выдавать врач-невролог, хирург или терапевт. Немаловажными в показаниях к исследованию являются жалобы пациента. В его клинической картине могут присутствовать головные боли, переходящие в головокружение, преходящая утрата зрения и остроты слуха. У больных могут происходить сбои естественных биоритмов, наступать бессонница, нарушаться различные когнитивные функции в виде снижения внимания, памяти и других незаменимых способностей.

Результаты исследования

Охват всего одной анатомической области, определенно малой по размерам, позволяет оценить достаточно много параметров кровотока и состояния сосудов. УЗДГ и более совершенные ее формы позволяют оценить:

1. Природу сонных артерий и других крупных сосудов: произошло ли их формирование в соответствии с физиологическими потребностями.
2. Диаметр сосудов, наличие их патологического сужения.
3. Наличие в просвете нехарактерных препятствий, в точности тромбов, или эмболов, холестериновых бляшек и воспалительных элементов.
4. УЗИ позволяет выявить первичные патологии сосудов шеи во всех трех их оболочках. Так обнаруживаются сосудистые аневризмы на первостепенных этапах их образования.
5. Современная методика того, как делают УЗИ, позволяет оценить и соустья смежных сосудов, их эффективную функциональность и аномалии расположения.
6. На экране ультразвуковой аппаратуры можно заметить даже спазм сосудов, а также оценить методы регуляции сосудистого тонуса местного и центрального расположения.

Важным преимуществом различных методов УЗИ является то, что бланк осмотра пациент получает сразу же. Уже врач функциональной диагностики может уточнить диагноз имеющегося заболевания и сформировать прогноз его развития. Также исследование дает важную информацию смежным специалистам, наблюдающим больного.

Подготовка

Пациенты обычно беспрекословно согласны на ультразвуковое исследование, если показания к нему установил врач. Диагностическая процедура требует минимальной подготовки со стороны пациента и является абсолютно безболезненной, что позволяет применять ее и у детей.

И все же некоторые рекомендации по подготовке к УЗИ существуют:

1. Ограничиться стоит от привычных напитков, особенно крепкого кофе и чая. Строго противопоказан алкоголь в любом виде.
2. Воздержаться стоит и от курения, как минимум за 2 часа до проведения исследования.
3. Лечащий терапевт должен оставить рекомендации насчет режима употребления системных медикаментов накануне УЗИ, особенно β-блокаторов, катехоламинов.
4. Не рекомендуется также принимать пищу за два часа до обследования.

При непосредственном проведении обследования с помощью ультразвука необходимо полностью обнажить шею. На данной анатомической области не должно быть украшений и прочих предметов, чтобы над ключицей можно было свободно установить датчик. Пациента укладывают в положение лежа, голову поворачивают в противоположную сторону. В поле зрения сразу попадает сонная артерия, при проведении датчика к нижней челюсти визуализируются ее наружные и внутренние ветви. Доплеровская подсветка помогает установить особенности кровотока по малейшим кровеносным веточкам. Сбоку от шейных позвонков производится оценка состояния позвоночных артерий. Аналогичные действия выполняют с противоположной стороны и проводят сравнительную диагностику.

Ультразвуковое исследование во всевозможных его вариациях оставляет о себе положительные отзывы со стороны пациентов. Является оно и диагностическим методом выбора при артериальной и венозной патологии в неврологической и терапевтической деятельности врачей большинства профилей. Даже расслабляющий массаж или мануальная терапия не рекомендуется к применению без знаний о качестве кровообращения головного мозга.

Если пациента беспокоят головные боли, обмороки, шум в ушах или головокружения, ему назначают УЗИ сосудов головного мозга. Проводится это обследование и при инсульте, нарушениях кровообращения. Безопасный и эффективный метод позволяет выявить сосудистые патологии, избежать осложнений при своевременном лечении. Процедура практически не имеет противопоказаний, разрешена к проведению детям, беременным женщинам.

Показания к проведению УЗИ

УЗИ сосудов головы и шеи проводится при помощи датчика, улавливающего ультразвуковые волны. Данные выводятся на монитор, затем распечатываются в виде снимка. Процедура совершенно безболезненна, занимает около 10 минут. Современное оборудование позволяет рассмотреть стенки, просветы сосудов с разных сторон, исследовать расположение атеросклеротических бляшек. Также УЗИ сосудов шеи и головы позволяет наиболее точно оценить состояние вен и артерий, изучить кровоток, степень кровоснабжения органов.

Показаниями к проведению исследования служат следующие симптомы и заболевания:

• ухудшение зрения и слуха;
• головокружение, головные боли неясного характера;
• обмороки или эпилептические припадки;
• асимметрия пульса;
• повышение холестерина в крови;
• перенесенный инфаркт, инсульт;
• повышение давления;
• наличие в шее пульсирующих болей;
• диагностика атеросклероза.

Также УЗИ сосудов шеи, головного мозга рекомендовано к проведению пациентам, входящим в различные группы риска. Исследование назначают:

• гипертоникам;
• больным с сахарным диабетом, повышенным уровнем холестерина;
• лицам после 45 лет;
• пациентам с остеохондрозом шейного отдела;
• курильщикам;
• больным после операций на сердце.

УЗИ сосудов шеи, головного мозга практически не имеет противопоказаний. Его назначают даже беременным, кормящим матерям, маленьким детям независимо от веса, состояния здоровья. По показаниям обследование проводится младенцам после родов в роддомах.

Подготовка к обследованию и ход процедуры

УЗИ сосудов головного мозга, шейного отдела не требует никакой специальной подготовки перед началом обследования, может проводиться в любое время. Ограничивать себя в питье и приеме пищи не нужно, разрешается прием любых лекарственных препаратов. Перед самой процедурой нужно лишь снять с ушей, шеи все украшения, лишнюю одежду. Обследование проводится в положении лежа или сидя.

Перед тем как провести УЗИ сосудов головного мозга, врач интересуется состоянием пациента, его самочувствием. Затем на кожу наносится специальный гель, обеспечивающий тесный контакт датчика с кожей. Врач на мониторе изучает показания прибора, смотрит, что показывает датчик при касании век, затылочных костей, затылка. После окончания исследования необходимо удалить остатки геля полотенцем или одноразовой салфеткой.

У младенцев диагностика проводится через роднички на черепе и открытые швы. Это позволяет оценить кровообращение, обследовать морг новорожденного на отсутствие патологии. Никаких болезненных ощущений ребенок не испытывает, противопоказаний к процедуре не имеется.

Во время исследования, длящегося от 20 до 30 минут, нужно выполнять все требования врача. Чтобы УЗИ сосудов головы и шеи показало точные изображения, нельзя резко двигать головой, менять положение туловища. Иногда требуется задержать дыхание. После окончания исследования на руки выдается результат в виде снимка с клинической картиной.
Самостоятельно понять, что показывает УЗИ сосудов шеи или головы, бывает очень сложно. Расшифровкой данных должен заниматься только лечащий врач, основываясь на поставленном диагнозе, результатах других обследований.