В отверстиях поперечных отростков шейных позвонков проходит артерия

1. срединный нерв и артерия

2. общая сонная артерия

3. позвоночная артерия и две вены

4. наружная сонная артерия

5. внутренняя яремная вена

Плечевая артерия в локтевой ямке делится на конечные ветви – артерии

Лучевую

Локтевую

Плечевое сплетение образовано передними ветвями спино-мозговых нервов

Лопатка располагается на уровне

1. 2-7 ребер

С латеральной стороны предплечья располагается кость

Лучевая

Большая подкожная вена ноги впадает в вену

1. наружную подвздошную

3. внутреннюю подвздошную

4. глубокую вену бедра

Бедренную

Особенностью строения осевого позвонка является наличие

1. передней и задней дуг

2. зуба

3. латеральных масс

4. реберных ямок на теле

5. длинного остистого отростка

От дуги позвонка отходят отростки

2. поперечные

3. верхние и нижние суставные

4.остистый

Атлант состоит из

2. остистого отростка

3. передней дуги

4. боковых (латеральных) масс

5. задней дуги

Тазовая кость образуется путем сращения к 16-18 годам 3-х костей

2. лобковой

3. седалищной

5. подвздошной

В области латерального угла лопатки расположены

1. суставная впадина

2. клювовидный отросток

4. над- и подсуставной бугорки

ТАЗ В ЦЕЛОМ ОБРАЗУЮТ КОСТИ

3. крестец

4. тазовая

5. копчик

Сложный локтевой сустав состоит из простых

1. плече-лучевого

2. проксимального лучелоктевого

3. дистального лучелоктевого

4. плече-локтевого

Плечевой сустав образуют суставные поверхности костей

2. лопатки

4. плечевой

К основным элементам сустава относятся

1. хрящевые мениски и диски

2. суставные поверхности

3. хрящевая губа

4. суставная полость

5. синовиальные сумки

6. суставная капсула

Голеностопный сустав образуют кости

1. большеберцовая

3. малоберцовая

5. таранная

Тела позвонков соединяются при помощи

1. круглой связки

2. хрящевых дисков

3. передней продольной связки

4. межкостной мембраны

5. задней продольной связки

Коленный сустав образуют

1. надколенник

2. мыщелки бедренной кости

3. малоберцовая кость

4. мыщелки большеберцовой кости

5. медиальная и латеральная лодыжки

Отростки позвонков соединяются связками

1. межпоперечными

4. межостистыми

5. надостистой

Тазобедренный сустав образуют

1. вертлужная впадина тазовой кости

2. мыщелки бедренной кости

3. большой и малый вертелы бедренной кости

4. головка бедренной кости

5. крыло тазовой кости

В межпозвоночном диске выделяют

1. фиброзное кольцо

2. фиброзную капсулу

3. синовиальное влагалище

4. студенистое ядро

5. синовиальную сумку

На дорсальной поверхности лопатки расположены

1. ость

2. хирургическая шейка

3. надостная ямка

4. клювовидный отросток

5. подостная ямка

Возврат венозной крови к сердцу обеспечивают

Клапанный аппарат вен

Наличие (-) внутригрудного давления

Работа мышц

Разность давления в аорте и полых венах

5. наличие в стенке вен эластических мембран

На заднемедиальной поверхности бедра расположены мышцы

2. полуперепончатая

5. полусухожильная

Система позвоночной артерии питает кровью

Спинной мозг

Продолговатый мозг

Мост мозга, мозжечок

4. лобную долю полушарий большого мозга

Затылочную и височную доли полушарий большого мозга (нижнюю поверхность)

Подколенная артерия в одноименной ямке делится на конечные ветви – артерии

2. переднюю большеберцовую

4. заднюю большеберцовую

От кожи и подкожной жировой клетчатки нижней конечности венозную кровь собирают вены

1. латеральная подкожная

2. медиальная подкожная

3. большая подкожная

4. малая подкожная

Седалищный нерв в подколенной ямке делится на конечные ветви – нервы

3. общий малоберцовый

4. большеберцовый

5. глубокий малоберцовый

Из перечисленных, приводят и вращают плечо внутрь мышцы

2. широчайшая

4. большая грудная

5. передняя зубчатая

В коже выделяют слои

2. эпидермис

3. дерму

5. гиподерму

Кости предплечья соединяются между собой

2. межкостной мембраной

4. комбинированным суставом

5. сложным суставом

Вращение внутрь называется

1. пронацией

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

• Что говорит статистика?
• Анатомические особенности вертебральных артерий
• Какая анатомическая патология встречается чаще всего?
• Основные причины и связь с локализацией повреждения
• Как проявляется нарушенная проходимость позвоночных артерий?
• Характеристика основных симптомов
• В чем опасность нарушений?
• Как выявить патологию вертебральных артерий?
• Способы лечения
• Когда необходимо оперативное вмешательство?
• Профилактика кризов
• Видео по теме

Изучение причин ишемии мозга позволило установить, что в 90% случаев она вызвана внечерепными артериями, подающими кровь в голову. Наибольшую часть патологических изменений образуют сонные, подключичные и позвоночные артерии (вертебральные).

Своевременное обнаружение сегмента, ответственного за снижение кровотока, позволяет предотвратить инсульт, применить наиболее результативный метод лечения.

Что говорит статистика?

Статистическая обработка данных, полученных при компьютерной томографии, показала, что почти у 1/3 пациентов (26% изолированно и 3% в комбинации с другими сосудами) с ишемическим инсультом основной очаг расположен в вертебробазилярной зоне ответственности или бассейне. Его образуют двусторонняя позвоночная артерия, переходящая в базиллярную (основную).

Согласно клиническим заключениям, транзиторные ишемические атаки в этой зоне происходят в 3–3,5 раза чаще, чем в других экстракраниальных участках кровоснабжения мозга.

Анатомические особенности вертебральных артерий

В норме по вертебральным артериям поступает в головной мозг 30% необходимого объема крови. Анатомия играет значительную роль в создании условий для сужения диаметра сосудов.

Позвоночная артерия ответвляется от подключичной ближе к центральной части внутреннего края лестничной мышцы на шее.

Направляясь вверх, артерия на уровне шестого шейного позвонка (реже — пятого) входит в защищенный костный канал, образованный остистыми отростками позвонков.

Принято выделять отделы или сегменты позвоночной артерии:

• I — весь участок от VI до II шейного позвонков, где сосуд выходит из отверстия;
• II — вне канала под углом 450 отклоняется кзади и идет к поперечному отростку первого шейного позвонка (атланту);
• III — пройдя сквозь отверстие атланта на его задней стороне артерия образует петли, их роль — предупреждение нарушения кровотока при повороте головы;
• IV — направляясь в большое затылочное отверстие, артерия находится внутри плотной связки, при окостенении вместилища или костных выростах на затылочной кости создаются условия для травматизации стенок сосуда во время движений в шейном отделе;
• V — внутри затылочного отверстия (интракраниальный сегмент) вертебральная артерия проходит сквозь твердую мозговую оболочку и укладывается на поверхность продолговатого мозга.

Особенностью является компенсаторное развитие кровообращения за счет вертебральной артерии с одной стороны, если пережата другая симметричная ветка. Асимметрия кровотока по позвоночным артериям нивелируется перетеканием крови через базиллярную артерию в неповрежденную часть.

Какая анатомическая патология встречается чаще всего?

20% случаев патологии вертебральных артерий приходится на аномалии развития:

• отхождение непосредственно от аорты;
• вхождение в костный позвоночный канал выше обычного (на уровне третьего-пятого шейных позвонков);
• смещение устья в сторону кнаружи.

Чаще поражения носят комбинированный характер и делятся на следующие варианты:

• до 34% приходится на совместное действие аномалий развития и экстравазальную компрессию мышцами;
• 39% составляют стенозы атеросклеротической и тромботической природы;
• максимальную часть — 57% — представляют сдавления различными смещениями позвонков в сочетании с атеросклерозом.

Основные причины и связь с локализацией повреждения

Все причины патологии позвоночных артерий делят на 2 большие группы:

• вертеброгенные,
• невертеброгенные.

Вертеброгенные обусловлены воздействием изменений позвоночника. В детском возрасте наиболее часто встречаются:

• аномалии развития;
• травмы в шейном отделе (включая полученную в родах);
• патологическое спазмирование мышц при сильном переохлаждении, кривошее.

У взрослых имеется больше связей с заболеваниями позвонков:

• остеохондроз;
• болезнь Бехтерева;
• опухоли.

Травмы также имеют значение.

Невертеброгенные представлены тремя группами заболеваний :

• вызывающие стенозирование просвета артерий (воспалительные артерииты, тромбозы, атеросклероз, эмболии);
• способствующие нарушению формы и направления сосудов (перегибы, непрямолинейный ход от шестого до второго позвонка, повышенная извитость);
• как последствие сдавления снаружи (спазмированными мышцами, аномальными ребрами, рубцовой тканью в послеоперационном периоде).

Уровень сужения позвоночной артерии соотносится с причинами патологии.

Внутри костного канала из поперечных отростков позвонков опасными для сосуда могут быть:

• увеличенные крючковидные отростки;
• подвывихи в позвоночных суставах, приводящие к защемлению одной или обеих артерий;
• последствия спондилоартроза, разрастания суставных поверхностей;
• грыжи диска (встречаются редко).

При выходе из канала артерии препятствуют:

• слишком глубокая борозда над верхним краем атланта, которая формирует дополнительный костный канал (аномалия Кимерли);
• прижатие к телам позвонков спазмированной нижней косой мышцей головы;
• атеросклеротические бляшки (установлено, что внечерепные отделы артерии чаще поражаются атеросклерозом, чем внутренние);
• повышенная извитость и дополнительные перегибы образуются чаще на уровне первого-второго шейных позвонков, обычно сочетаются с аналогичными изменениями подключичных и сонных артерий.

Как проявляется нарушенная проходимость позвоночных артерий?

Клинические признаки нарушения кровотока в вертебральных артериях зависят от таких факторов:

• состояние виллизиева круга;
• развитие сети коллатералей и анастомозов с подключичной артерией;
• темпы нарастания непроходимости.

Комбинация симптомов указывает на поражение определенной части мозга. Наиболее часто встречается ишемия бассейна:

• задней артерии мозга;
• зоны ствола или мозжечка (в остром и хроническом вариантах);
• ядер и черепных нервов, вызывающих вестибулярные расстройства.

• типичными болями в затылке и шее, иррадиирующими до надглазничной области;
• обмороками;
• головокружением;
• шумом в ушах.

Вестибулярные кризы сопровождаются:

• выраженным головокружением, чувством вращения предметов;
• нистагмом глаз;
• нарушенным равновесием.

Атонически-адинамический синдром появляется при ишемии продолговатого мозга:

• резкое снижение тонуса мышц;
• невозможность самостоятельно стоять.

Зрительные расстройства из-за нарушения микроциркуляции глаз:

• пятна, точки, линии перед глазами;
• потемнение;
• преходящее выпадение полей зрения;
• ощущение вспышек в глазах (фотопсии), уменьшение видимых предметов (микропсии);
• оптические обманные феномены.

Вне кризов невролог заметит у пациента отдельные негрубые очаговые симптомы, парез некоторых пар черепномозговых нервов.

Характеристика основных симптомов

Головные боли имеются у 73% больных. Носят стреляющий, стягивающий, пульсирующий характер.

• при пальпации шейных позвонков;
• после сна в неудобной позе;
• в результате местного охлаждения.

Головокружение чаще беспокоит утром после сна, сопровождается нарушенным слухом, зрением, ощущением шума в голове.

Такой признак, как шум в ушах, у большинства больных ощущается с обеих сторон.

Характерно усиление высоты слышимого шума при начале сосудистого криза и его понижение в межприступном периоде. Пациенты отмечают изменение в течение дня при остеохондрозе (усиливается ночью).

Онемение наблюдается на коже шеи, вокруг рта, на руках.

Обморочные состояния провоцируются переразгибанием головы назад. Обычно им предшествуют другие перечисленные проявления.

Тошноту и рвоту считают предвестниками криза.

Длительное течение заболевания вызывает психические изменения у пациентов, сопровождается депрессией.

В чем опасность нарушений?

Как выявить патологию вертебральных артерий?

По наличию симптоматики, определению ее связи с движениями шеи подозрение о патологии вертебральных артерий возникает у врача общей практики или у терапевта. Вовремя направить к неврологу и на обследование — дело опыта.

• ультразвуковая допплерография — проводится оценка всех анатомических характеристик позвоночных артерий с обеих сторон, диаметра на протяжении, скорости волны кровотока, важна как способ определения резерва мозгового кровообращения;
• магниторезонансная томография головного мозга и сосудов шеи укажет на возникшие очаги с нарушенным кровоснабжением, образование кист, аневризм;
• по рентгенограмме шейного отдела позвоночника можно судить об участии патологических разрастаний костной ткани в защемлении вертебральных артерий;
• ангиография сосудов шеи проводится путем введения контрастного вещества в подключичную артерию. Методика информативна, но проводится только в специализированных отделениях.

Способы лечения

Одним из несложных способов лечения является постоянное ношение воротника Шанца. Кстати, он используется и для диагностики: если на фоне применения воротника пациент чувствует улучшение, это подтверждает связь с патологией позвоночных артерий.

Редкие сосудистые кризы позволяют в лечении обойтись без сильнодействующих медикаментов. Для этого необходимо овладеть упражнениями лечебной физкультуры и массажными приемами.

Движения следует делать осторожно, в медленном темпе:

• повороты головы в стороны, сначала с небольшой амплитудой, постепенно увеличивая ее;
• давление на мяч лбом;
• кивки головой;
• пожимание плечами.

Массаж не проводится в остром периоде. Его основная задача — снять напряжение шейных мышц и уменьшить давление на артерии. Не рекомендуется доверять процедуру неопытному человеку.

В зависимости от причины сужения врач выбирает препараты:

• противовоспалительного действия (Нимесулид, Кеторол, Найзилат);
• для поддержания сосудистого тонуса понадобится Троксерутин и группа венотоников;
• предупредить тромбообразование можно с помощью Курантила, Трентала;
• при головокружении и вестибулярных расстройствах показаны Бетасерк, Бетагистин;
• для защиты мозга от ишемии необходимы нейропротекторы (Мексидол, Пирацетам, Глиатиллин).

Физиотерапевтические методики имеют те же цели, что и массаж, способствуют обезболиванию. Назначаются курсы:

• магнитотерапии,
• диадинамических токов,
• фонофореза с гидрокортизоном.

Иглорефлексотерапию и вытяжение можно применять только в специализированных центрах.

Когда необходимо оперативное вмешательство?

Первая операция по реконструкции вертебральной артерии проведена в 1956 году, а в 1959 году впервые был извлечен тромб из подключичной артерии с захватом русла позвоночного сосуда.

Оперируют пациентов в нейрохирургических отделениях. Производят удаление костных образований, опухоли, симпатических узлов (для устранения излишнего спазма).

Устранить аномальную извитость возможно только при ее локализации в I сегменте.

Профилактика кризов

При установленном диагнозе пациент в состоянии предупредить сосудистые кризы. Для этого необходимо:

• заниматься гимнастическими упражнениями;
• отучить себя спать на животе;
• проходить не реже двух раз в год курсы физиотерапии и массажа;
• приобрести ортопедическую подушку для обеспечения ровного положения шейного отдела позвоночника во время сна;
• носить воротник Шанца;
• избавиться от факторов сужения артерий (курения, приема алкоголя).

Клиника инсульта не обязательно вызывается внутримозговыми сосудами. Экстракраниальные нарушения всегда следует иметь в виду при постановке диагноза и назначении лечения. Такая тактика позволяет предупредить опасные для жизни осложнения.

Автор статьи: Русаков Андрей Юрьевич , вертебролог, мануальный терапевт, невролог, рефлексотерапевт

По различным данным частота дисгемий в вертебробазилярном бассейне составляет от 25 до 30 % всех нарушений мозгового кровообращения, в том числе до 70 % транзиторных ишемических атак. В структуре причин, вызывающих нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне (ВББ), значительное место занимают атеросклеротические поражения позвоночных артерий (ПА), гипоплазия, аномалии костного ложа, поражение краниовертебрального перехода, патологическая извитость и смещение устья позвоночной артерии.

Наиболее существенным этиопатогенетическим фактором развития данных нарушений является патология шейного отдела позвоночника, в последние годы имеющая значительную распространенность, в особенности у лиц молодого возраста. Ведущее место в патогенезе данных нарушений отводится дегенеративно-дистрофическим процессам шейного отдела позвоночного столба и аномальным процессам со стороны атланта, которые нарушают кровоток в позвоночных артериях, вызывают нарушения мозгового кровообращения. Данные изменения относятся к группе компрессионных сужений позвоночных артерий, возникающих под влиянием многих внесосудистых факторов, и объединяются термином синдром позвоночной артерии (СПА). В МКБ-10 синдром позвоночной артерии рассматривается под шифром G99.2 и включает в себя клинику заднешейного симпатического синдрома, повторяющиеся эпизоды вертебробазилярной недостаточности, эпизоды дроп-атак, синдром Унтерхарншайдта.

1. Окклюзирующие заболевания артерий (атеросклероз, тромбозы, эмболии, артерииты различного генеза);
2. Деформации артерий (патологическая извитость, перегибы, аномалии структуры и хода);
3. Экстравазальные компрессии артерий (сдавление их костными аномалиями, ребрами, мышцами, остеофитами и суставными отростками шейных позвонков, рубцами, опухолями и пр.).

Для понимания патогенеза развития компрессионного синдрома ПА необходимо иметь представление об анатомических особенностях данного сосуда. Различают экстра- (I–III сегменты) и интракраниальный (IV сегмент) отделы ПА. Сегмент I начинается с места выхода ПА из подключичной артерии и заканчивается на уровне входа в костный канал. Сегмент II находится в костном канале на протяжении С II С VI позвонков; сегмент III — от места выхода из костного канала на уровне С II до входа в полость черепа (на этом участке находятся изгибы ПА); сегмент IV– интракраниальный — от входа артерии в череп до ее слияния с ПА противоположной стороны. Одной из важнейших особенностей строения шейного отдела позвоночника является наличие отверстий в поперечных отростках VI–VII шейных позвонков. Эти отверстия образуют канал, через который проходит основная ветвь подключичной артерии — позвоночная артерия с одноименным симпатическим нервом (нерв Франка).

Позвоночная артерия при выходе из канала направляется к большому затылочному отверстию, делая изгибы. Затем у нижнего края варолиева моста обе позвоночные артерии соединяются, образуя основную артерию. Вертебральнобазилярный бассейн соединяется с каротидным через виллизиев круг. Позвоночная артерия васкуляризирует обширную территорию: сегменты спинного мозга от С I до Д III включительно (верхний медуллярный сосудистый бассейн), внутреннее ухо, стволовые структуры головного мозга с его ретикулярной формацией и витальными центрами, затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей, мозжечок, задние отделы гипоталамической области. От звездчатого ганглия, образованного симпатическими центрами С III D I сегментов спинного мозга, отходит позвоночный нерв (задний шейный симпатикус, или нерв Франка). Последний вступает в канал поперечных отростков, густо оплетая своими веточками позвоночную артерию. Помимо этого, от позвоночного нерва отходят ветви, участвующие в формировании синувертебрального нерва Люшка. Последний иннервирует капсульно-связочный аппарат шейных позвоночно-двигательных сегментов, надкостницу позвонков и межпозвоночные диски.

Возможность поражения ПА при шейном остеохондрозе определяется ее топографо-анатомическим положением. Значительная часть экстракраниального отрезка ПА проходит в подвижном костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков и рудиментами ребер. При этом боковая стенка артерии прилежит к унковертебральному сочленению, а задняя — соседствует с верхним суставным отростком. На уровне С I –С II артерия прикрыта лишь мягкими тканями, преимущественно нижней косой мышцей головы. Также важное патогенетическое значение в развитии СПА имеет состояние периваскулярных сплетений и нижнего шейного симпатического узла, определяющего симпатическую иннервацию позвоночной артерии.

Основными патогенетическими механизмами синдрома ПА являются компрессия ствола артерии, вегетативного сплетения и сужение просвета сосуда в связи с рефлекторным спазмом, способствующие снижению притока крови к задним отделам мозга с последующей недостаточностью мозгового кровообращения.

Остеофиты, образующиеся при остеохондрозе и деформирующем спондилезе в области унковертебральных сочленений, оказывают наибольшее компрессирующее влияние на позвоночную артерию. Смещение и компрессия позвоночных артерий при шейном остеохондрозе могут наблюдаться и в результате подвывиха суставных отростков позвонков. Вследствие патологической подвижности между отдельными сегментами (два позвонка, соединенные диском) шейного отдела позвоночного столба позвоночная артерия травмируется верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Наиболее часто позвоночная артерия оказывается смещенной и сдавленной на уровне межпозвоночного хряща между V и VI шейными позвонками, несколько реже — между IV и V, VI и VII и еще реже — в других местах.

Определенная роль отводится аномальным процессам в области атланта, которые нарушают кровоток в позвоночных артериях. Также патогенетическими вариантами развития синдрома ПА при дегенеративно-дистрофических процессах могут быть унковертебральный артроз, артроз дугоотростчатых суставов, патологическая подвижность, задний разгибательный подвывих суставных отростков по Ковачу, блокады и нестабильность суставов головы, грыжи дисков, рефлекторные мышечные (нижняя косая мышца головы, передняя лестничная мышца) компрессии, расположение позвоночных артерий в отверстиях костного канала поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи. Кроме того, они тесно прилегают к телам позвонков. При этом даже в обычных физиологических условиях происходит сдавление и ограничение кровотока в одной или обеих артериях. В норме кровообращение в них обычно не нарушается в силу достаточных компенсаторных возможностей. Положение меняется при гипоплазии (анатомическом сужении) или атеросклеротических стенозах артерий. Тогда экстравазальные факторы (компрессия суставными отростками при нестабильности шейного отдела позвоночника или остеофитами в унковертебральных областях и др.) становятся решающими причинами недостаточности кровообращения в ВББ. Сдавление позвоночных артерий возможно также мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей головы) при их сокращении при определенных положениях головы. Наиболее частой причиной развития синдрома позвоночной артерии является унковертебральный артроз. При учете чрезвычайно тесных функциональных и топографо-анатомических взаимоотношений этого сочленения с позвоночной артерией понятно, что даже небольшие унковертебральные экзостозы могут оказывать механическое воздействие на позвоночную артерию. Вначале остеофиты вызывают динамическую ирритацию ее симпатического сплетения лишь при определенных положениях или движениях в шейном отделе позвоночника. Выраженные костно-хрящевые разрастания унковертебрального сочленения могут вызвать грубое сдавление просвета канала позвоночной артерии.

Среди значимых факторов СПА также можно выделить аномалии Киммерли, Пауэрса, базилярную импрессию. Кроме механической компрессии может возникать спазм сосуда в результате раздражения периартериального нервного сплетения. Чаще всего наблюдается сочетание этих факторов.

1. Патогенетические факторы СПА (по характеру компрессионного воздействия на ПА).
2. Подвывих суставных отростков позвонков.
3. Патологическая подвижность (нестабильность, гипермобильность) позвоночно-двигательного сегмента.
4. Сдавление остеофитами.
5. Спазм сосуда в результате раздражения периартериального нервного сплетения.
6. Сдавление в области атланта (аномалия Клиппеля — Фейля, аномалия Киммерли, аномалии атланта, платибазия).
7. Унковертебральный артроз.
8. Артроз дугоотростчатых суставов.
9. Блокады и нестабильность суставов.
10. Грыжи межпозвонковых дисков.
11. Рефлекторные мышечные компрессии.
12. Клинические стадии СПА.
13. По степени гемодинамических нарушений.
14. Дистоническая (функциональная).
15. Ишемическая (органическая).

Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя группами симптомов: головная боль с сопутствующими вегетативными нарушениями, кохлеовестибулярные расстройства, зрительные расстройства. Головная боль пульсирующая или ноющая, жгучая, постоянная и усиливающаяся приступообразно, особенно при движениях головой, при ее продолжительном вынужденном положении, распространяется от затылка вперед ко лбу. Кохлеовестибулярные нарушения также могут проявляться в форме пароксизмальных несистемных головокружений (ощущение неустойчивости, покачивания) или системных головокружений. Они могут сочетаться с паракузиями, легким снижением слуха и давать повод для смешения с болезнью Меньера.

Зрительные нарушения ограничиваются следующим: потемнение в глазах, ощущение песка, искр и другие проявления фотопсии, легкие изменения тонуса сосудов глазного дна.

В условиях продолжительных и интенсивных сосудистых спазмов возможно развитие очагов стойкой ишемии — органической стадии синдрома позвоночной артерии.

Органическая стадия позвоночной артерии проявляется преходящими и стойкими нарушениями мозгового кровообращения. Преходящие нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе проявляются в виде головокружения, атактических нарушений, тошноты, рвоты, артикуляционных нарушений. Существуют и другие формы преходящих ишемий мозга, характерных для вертеброгенных поражений позвоночных артерий. Как правило, они возникают в момент поворота или наклона головы. К данной патологии относятся приступы внезапного падения при сохранении сознания длительностью до нескольких минут (дроп-атаки — drop attack), а также приступы с потерей сознания продолжительностью от двух-трех до десяти — пятнадцати минут (синкопальные состояния). Регресс симптоматики наступает обычно в горизонтальном положении. После приступов отмечаются общая слабость, головные боли, шум в ушах, фотопсия, вегетативная лабильность. Патогенетическим механизмом данных пароксизмов является транзиторная ишемия ствола мозга с локализацией в зоне перекреста пирамид (при дроп-атаках) и ретикулярной формации (при синкопальных приступах).

По характеру гемодинамических нарушений:

1. Компрессионная.
2. Ирритативная.
3. Ангиоспастическая.
4. Смешанная.

При компрессионном варианте сужение просвета сосуда происходит путем механического сдавливания стенки артерии. Ирритативный вариант синдрома формируется в результате вертебрального раздражения эфферентных симпатических волокон позвоночного сплетения, вызывающего спазм сосуда. Как правило, в клинической практике встречаются смешанные (компрессионно-ирритативные) варианты данного синдрома. Ангиоспастический синдром проявляется в виде рефлекторного спазма, возникающего в ответ на раздражение рецепторов в области пораженных ПДС. При ангиоспастическом синдроме преобладают диффузные вегетососудистые нарушения, в меньшей степени связанные с поворотами головы. Компрессионно-ирритативный вариант синдрома чаще ассоциируется с патологией нижнешейного отдела позвоночника, рефлекторный — с патологией верхнешейного отдела.

• Синдром Барре Льеу (заднешейный симпатический синдром).

• Базилярная мигрень.

Мигренозный приступ, начинающийся двусторонними зрительными нарушениями, сопровождающийся головокружением, атаксией, дизартрией, шумом в ушах. На высоте приступа развивается резкая головная боль в затылочной области, сопровождающаяся рвотой и в ряде случаев потерей сознания. Базилярная мигрень не является следствием компрессии непосредственно ПА, в ее основе лежит сужение основной артерии (ОА) и/или ее ветвей, но с учетом непосредственного анатомического и физиологического единства ОА и ПА, а также определенной общности клинической симптоматики с другими формами СПА данный синдром необходимо рассматривать в контексте клинических проявлений синдрома ПА.

• Вестибуло-атактический синдром.

Преобладают субъективные симптомы: головокружение, чувство неустойчивости тела, потемнение в глазах, нарушение равновесия с тошнотой и рвотой, сердечно-сосудистые нарушения. Симптоматика усиливается в момент движения головой или при вынужденном ее положении.

• Кохлео-вестибулярный синдром.

Кохлеарные нарушения проявляются шумом в ухе или затылке, парестезиями, тугоухостью, снижением восприятия шепота, изменениями на аудиограмме. Данные нарушения обычно сочетаются с пароксизмальными несистемными головокружениями (ощущение неустойчивости, покачивания) или системными головокружениями. Шум в ушах характеризуется стойкостью и длительностью проявлений, по характеру может изменяться в зависимости от положения головы.

• Офтальмический синдром.

Зрительные нарушения характеризуются преходящей фотопсией, мерцательной скотомой, утомляемостью и снижением зрения при чтении и другой зрительной нагрузке. Могут отмечаться явления конъюнктивита: боли и ощущение инородного тела в глазах, покраснение конъюнктивы, слезотечение. Также встречаются эпизоды приступообразного выпадения полей зрения или их частей, чаще всего связанные с положением головы.

• Синдром вегетативных нарушений.

Наиболее часто встречаются следующие вегетативные симптомы: чувство жара, озноб, похолодание конечностей, гипергидроз, изменения дермографизма. Могут выявляться гортанно-глоточные нарушения, а также пароксизмальные нарушения сна и бодрствования. Данные изменения, как правило, не бывают изолированными, практически всегда возникают в период обострения синдрома ПА и сочетаются как минимум с одним из синдромов, описанных в данной классификации.

• Транзиторные ишемические атаки.

Ишемическая стадия синдрома ПА может проявляться в виде преходящих нарушений кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Наиболее частыми клиническими симптомами являются: преходящие двигательные и сенсорные нарушения, полная или частичная потеря зрения, гомонимная гемианопсия, атаксия, не связанная с головокружением, приступообразное головокружение, которое может сопровождаться тошнотой, рвотой, диплопией, дисфагией, дизартрией.

• Синдром Унтерхарншайдта (синкопальный вертебральной синдром).

Синкопальный приступ Унтерхарншайдта представляет острое нарушение кровообращения в ретикулярной формации ствола мозга, характеризующееся кратковременным выключением сознания при резком движении головой или длительном вынужденном ее положении.

• Приступы дроп-атаки.

Приступ внезапного падения связан с ишемизацией каудальных отделов ствола головного мозга и мозжечка и проявляется в виде пирамидной тетраплегии при резком запрокидывании головы с быстрым последующим восстановлением двигательной функции.

Диагностика СПА достаточно сложна в связи с полиморфизмом жалоб и клинической симптоматики. В клинической практике мы часто сталкиваемся как с гипер- так и с гиподиагностикой СПА.

Гипердиагностика СПА чаще всего связана с элементарным недообследованием пациента. Чаще всего это происходит при наличии у больных вестибуло-атактического и/или кохлеарного синдрома, когда клиницисту не удается распознать или заподозрить патологию лабиринта. Несмотря на многообразие жалоб, предъявляемых больными с СПА (головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, шум и звон в ушах, фотопсия, преходящие нарушения зрения и сознания и т.д.), клиницисту необходимо выделить основной клинический синдром и сопоставить его с описанием клинических проявлений СПА (см. классификацию). Далее необходимо установить наличие экстравазальных компрессий и/или деформаций ПА. Однако не всегда имеющиеся рентгенологические корреляты могут быть напрямую связаны с клинической симптоматикой. Поэтому для уточнения характера процесса необходимо установить факт компрессионного воздействия на ПА, что достигается при использовании дуплексного сканирования или ультразвуковой допплерографии.

По нашему мнению, для установления диагноза вертеброгенного СПА необходимо наличие 3 клинико-диагностических критериев.

• Клиническая симптоматика (наличие 1 из 9 вышеописанных клинических вариантов или их сочетание).
• Наличие изменений, выявляемых при проведении магнитно-резонансной или спиральной компьютерной томографии в сочетании с функциональной рентгенографией шейного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез в области унковертебральных сочленений, подвывих суставных отростков позвонков, нестабильность и гипермобильность, аномалии костного ложа ПА, краниовертебрального перехода и др.).
• Наличие изменений, выявляемых при проведении дуплексного сканирования ПА и/или при проведении вертебральной допплерографии с применением функциональных нагрузок с ротацией, сгибанием и разгибанием головы (компрессия позвоночной артерии, асимметрии линейной скорости кровотока в позвоночных артериях, вазоспастические реакции в позвоночной и основной артериях, гиперреактивность на функциональные пробы).