Заболевания позвоночника от функционального перенапряжения

На протяжении многих лет сотрудники СамГМУ принимают непосредственное участие в научных изысканиях по проблеме перенапряжения опорно-двигательной системы. Приведем сведения лишь по сочетанной патологии.

Исследования проводили в цехах сборочно-кузовного и металлургического производства АВТОВАЗа. Были обследованы 1012 рабочих 6 профессий с различными типами организации труда. Сочетанные вертеброортопедические заболевания констатированы у 768 рабочих (76%). Выявлены клинико-функциональные особенности возникновения и проявления сочетанности остеохондроза позвоночника с плечелопаточным периартрозом в 34,4% случаев, эпикондилозом (27,6%), стилоидозом (14%), миопатозом рук (23,9%) и плоскостопием (47%). Вторичная, т.е. вертеброгенная ортопедическая патология превалировала (57,7%) над первичной, т.е. самостоятельными заболеваниями, преимущественно от функционального перенапряжения - 42,3%. На основании формализации рабочих операций установлено патогенное влияние определенных элементов биомеханики нагрузочных трудовых движений на возникновение и прогрессирование различных сочетаний вертеброортопедических заболеваний; уточнены патогенетические механизмы их развития.

Создан с учетом формализации трудовых движений производственных операций комплекс мер по прогнозированию, диагностике, медицинской и организационно-технологической профилактике (патент № 43167, рацпредложение № 236/88). Он содержит многопрофильный скрининг, массовость охвата, этапность, доступность и высокую информативность. Разработана многоэтапная система комплексного обследования рабочих, включающая проведение исследований на рабочих местах, в цеховых здравпунктах и отделении функциональной диагностики Центра медицины труда АВТОВАЗа. Созданы новые клинические приемы выявления ранних форм вертеброортопедических заболеваний (остеохондроза позвоночника, миопатоза предплечий, эпикондилоза плеча, плечелопаточного периартроза, лучевого и локтевого стилоидозов и др.), клинико-диагностический тест "кратковременной межпозвонковой разгрузки", позволяющий выявить возможную связь заболеваний рук с патологией позвоночника. Предложена классификация вертеброортопедических заболеваний от функционального перенапряжения с введением стадии предзаболевания (0-1 стадия).

Создана рациональная система лечебно-оздоровительных мер на производстве с преимущественным воздействием на донозологические и начальные фазы заболевания (патент № 40181, патент № 43167, патент № 44280, рацпредложение № 618/04). При выраженных стадиях заболевания отработана программа реабилитационных мер (автор, свидетельство на изобретение № 1703007, положит, решение на изобретение № 2004128062/14, рацпредложение № 619/04, рацпредложение № 620/04) с учетом сочетанности, характера и стадии болезни.

Разработана, таким образом, "Комплексная программа лечебно-оздоровительных мероприятий", предусматривающая последовательную рациональную систему прогностических, диагностических, оздоровительно-профилактических, лечебно-реабилитационных и противорецидивных мер. Она включает: выявление патогенных элементов во впервые формализованных нами рабочих операциях и установление на их основе возможного возникновения сочетанных заболеваний и взаимоотягощения; проведение затем целенаправленных профилактических мер; при возникновении патологии - раннее выявление и установление ее характера (вертеброгенного генеза или самостоятельное заболевание от перенапряжения); при начальных проявлениях болезни - комплекс медицинских и организационно-технологических оздоровительных мероприятий; при последующих стадиях - рациональное комплексное восстановительное лечение с акцентом на ключевое заболевание и учетом синдрома взаимоотягощения процесса; по выздоровлении - противорецидивные целенаправленные оздоровительно-профилактические меры.

Разработанная "Комплексная программа" повышает эффективность профилактических (на 89,5%) и лечебных мер (на 48,8%); созданные классификации определяют тактику врача в выборе рациональных терапевтических средств, облегчают дифференцированный подход к сочетанной патологии, начиная с преморбидной стадии и учитывая при этом синдром взаимоотягощения процесса; выявление же ключевого заболевания позволяет целенаправленно и рационально воздействовать на главный патологический очаг, сокращая при этом количество "агрессирующих", порой небезвредных (антибиотики, гормоны и др.) терапевтических средств. Все это позволяет целенаправленно осуществлять профотборы, профдвижения, а также диспансеризацию на производстве.

Сушина Н.В.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Котельников Г. П., Сушина Н. В., Аршин В. В.

НОВОЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ

Г.П. Котельников, Н.В. Сушина, В.В. Аршин

Самарский государственный медицинский университет,

ректор - з.д.н. РФ, чл.-кор. РАМН, д.м.н. профессор Г.П. Котельников

Научно-технический прогресс далек от завершения, и в производстве еще много профессий, связанных с физическими перегрузками. В 1991 г. физическим трудом в нашей стране занимались около 50 млн. человек, а к 2006 г. им будет занято 18-20% населения [15]. Повышение уровня механизации сопровождается перераспределением основных физических нагрузок с мышечно-апонев-ротического аппарата корпуса и плечевого пояса на сухожильно-мышечную, связочно-капсулярную, а также костную системы верхних конечностей [12, 14, 18, 20]. Их перенапряжение при отсутствии своевременных и рациональных оздоровительно-профилактических мер часто приводит к заболеваниям, характеризующимся стойкостью патологического процесса (до 30% больных вынуждены менять профессию), прогрессирующим течением (до 25%), выходом на инвалидность по профессиональному заболеванию (до 10%) даже при активном лечении [4, 6, 5, 7, 17].

Для изменения существующей ситуации необходима целенаправленная рациональная профилактика, которая возможна лишь при прогнозировании как конкретной патологии, так и ее сочетаний с обязательным учетом генеза. В настоящее время этого фактически нет.

Другой путь - выявление начальных проявлений патологии до ее прогрессирования. Но и этот вариант, даже с привлечением современных технических достижений, также оказался трудно осуществимым и не получил широкого распространения, так как сопряжен с необходимостью приобретения дорогостоящей аппаратуры и оборудования, наличием высоко квалифицированных специалистов, отвлечением рабочих от производственного процесса для проведения обследования, возможностью массового охвата, а главное - эффективность этого не выше традиционных средств диагностики и профилактики [16, 19]. Причина кроется и в искажении клинической картины, особенно на ранних стадиях заболеваний и в возникновении новых атипичных форм вследствие длительной адаптации зон перенапряжения [2, 3, 12, 13].

Поэтому сейчас основные усилия направляются на решение клинических задач, хотя о малой перспективности этого направления убедительно свидетельствует динамика состояния здоровья работаю-

щих на промышленных предприятиях, особенно в последние 1,5-2 десятилетия. Основная причина -запущенные, хронические соматические заболевания, особенно опорно-двигательной системы (ОДС), которые формируются на фоне общего снижения уровня здоровья. Без знания же причин заболевания действенная профилактика невозможна. Традиционная методология диагностики - по признакам патологического процесса, особенно при массовости обследования, учитывая частое искажение клинической картины, - устарела. Следует оценивать состояние здоровья работающих не столько по характеру распространенности и выраженности патологического процесса каждого, сколько по характеру и сумме выраженности действующих вредных производственных факторов на каждом рабочем участке, при выполнении конкретной трудовой операции [7, 8].

Нагрузочные трудовые движения, вызывающие заболевания (биомеханокарта)

Сгибание пальцев с одновременной

а)супинацией или пронацией;

б) разгибанием кисти;

в) приведением кисти;

г) разгибание с одновременным отведением

д) одновременное статическое напряжение сгибателей

и разгибателей кисти

Длительные со значительным усилием сгибания и разгибания предплечья Пронация и супинация предплечья

Напряженное сгибание с одновременным отведением

а) в лучевую сторону кисти

б) локтевую сторону кисти

в) то же, сочетаясь со сгибанием пальцев

Плечелопаточный периартроз Частые нагрузочные подъемы

Удерживание плеча в положении

отведения и внутренней ротации (4А)

Статическое и динамическое напряжение (4Б)

мышц, поднимающих и вращающих плечо (4В)

Крепитирующие паратенонит Нагрузочное разгибание Разгибание и отведение 1-го пальца кисти (5А) (5Б)

Вегетомиофасцит рук Сочетание напряжения мышц предплечий и кисти а) с охлаждением б) воздействием токсических веществ в) травмирование нервных окончаний кожи пальцев кисти (6А) (6Б) (7А)

Вегетативный полиневрит Напряжение кисти и травмирование (давление, трение) чувствительных окончаний кожи пальцев и ладоней, сочетание с миопатозом предплечий (8А) (8Б)

Остеоартроз локтевого сустава Травматизация тканей области локтевого сустава при работе в положении упора на локоть (9А)

Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека)

Значительная физическая нагрузка в направлении оси предплечья - нажим в сочетании

а) с противоударом

Асептический некроз ладьевидной кости (болезнь Прейзера)

Перегрузка лучезапястного сустава, с постоянным

а) сжатием и растяжением

б) радиальным отведением

Асептический некроз головки Перегрузка и вибрация руки в положении (12)

мыщелка плечевой кости разгибания предплечья с травматизацией

(болезнь Паннера) головки плечевой кости

Остеохондроз позвоночника Одно- и двухкомпонентные движения (2А 4А 4Б 4В)

с частыми сгибаниями, ротацией и длительными (2А, 4А, 4Б, 4В)

нической классификацией тяжести труда (ГКТ-86). Напротив, заболевания рук не возникают даже при значительном превышении допустимых значений (ГКТ-86), если в трудовых операциях перечисленные движения присутствовали в незначительном количестве или отсутствовали совсем.

ровительно-профилактического и контрольно-корригирующего .

Задачи первого раздела - выявление патогенных элементов биомеханики через формализацию движений и моделирование, а также прогнозирование уровня и характера заболеваемости, массовый целенаправленный скрининг. Организационный раздел - распределение работающих на группы риска по возможным забо-

леваниям, создание рабочей классификации, включающей донозологические формы со стадиями компенсации и субкомпенсации, а также группировку рабочих для проведения профилактических и оздоровительных мероприятий. Оздоровительно-профилактический раздел - подбор адекватных, биомеханически обоснованных режимов труда, неспецифических и специфических средств физиокинезотерапии. К четвертому разделу отнесены контроль и оценка результатов, динамики клинико-функциональных показателей и их коррекция.

Медсестра выполняет назначения только оздоровительно-профилактического порядка, обозначенные в БМК. Нередко указывается на две, а иногда и три локализации, т.е. возможность возникновения двух-трех заболеваний. Так, заболевания мышц на производстве, по нашим данным, в чистом виде встречаются лишь в од-

ной трети случаев. Обычно они сочетаются с эпикондилозами, стилоидозами и остеохондрозом позвоночника.

Врач-ортопед, применяя специальное приемы, выполняет клиническое исследование не только болезненной локализации, но и всей ОДС, что позволяет выявить преморбидное состояние и функциональные нарушения.

Для выявления ранних форм ортопедо-вер-теброгенных заболеваний нами разработаны и широко применяются следующие клинические приемы. Специальные приемы пальпации в сочетании с рычаговыми движениями в соответствующем суставе для создания состояний от расслабления до натяжения - соотносятся с субъективно-объективными проявлениями патологии (от дискомфорта, едва уловимого дефан-са до болезненности, повышенного тонуса, напряжения тканей, что соответствует 0-1 и I стадиям болезни). Этот общий принцип применим преимущественно при раннем выявлении патологии мышц, плечелопаточного периартроза, эпи-кондилоза плеча, парамиотендоза, стенозирующе-го лигаментоза (болезни Де Кервена, Нотта, локтевой стилоидоз, синдром запястного канала), деформирующего артроза.

случаях прибегали к вспомогательным методам исследования, обычно - к нашему методу определения миодисфункции (апробированному на машиностроительных заводах г. Тольятти, Н. Новгорода, Ульяновска), а также - тепловидению.

Следует отметить отсутствие надежных критериев дифференциальной диагностики заболевания, что нередко является причиной неэффективности проводимого лечения. Воздействие не на причину заболевания, а лишь на синдромы, обычно вертеброгенного характера, как правило, не эффективно. В лучшем случае это приводит к временному облегчению. Весьма важно, что установление первопричины и характера заболевания рук позволяет профпатологу выявить коррелятивную связь заболевания с промышленным производством: является это заболевание производственно-обусловленным или нет, т.к. к профессиональной патологии согласно действующей инструкции относятся только самостоятельные ортопедические заболевания рук от функционального перенапряжения.

Для выявления возможных заболеваний и особенно преморбидных состояний в ряде случаев требовалось дополнительное обследование. В основном это касалось мышц, заболевания которых обычно сочетались с другой патологией рук, что, естественно, сглаживало клиническую картину и вызывало затруднения в диагностике. Вначале обследовалась функция мышц рук, снижение которой свидетельствует об имеющейся патологии. По степени ее снижения можно судить о выраженности процесса: умеренное снижение соответствует доклинической стадии.

Другим, также разработанным нами, объективным критерием для диагностики преморбидной стадии, является термографическое исследование: о патологических проявлениях свидетельствует асимметрия температур сегментов верхней конечности с превышением в 0,3°С: выше она в очаге начинающегося или имеющегося поражения. Различие с нормой высоко достоверно (1 = 21,41; Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При II и III стадиях заболевания используем физиотерапевтические средства. При вертебро-генных ортопедических заболеваниях рук воздействуем и на шейный отдел позвоночника. Основу лечебного комплекса при этом составляют импульсные токи (СМТ, ДДТ), ультразвуковая и магни-тотерапия в сочетании с грязелечением, кинезоте-рапией, массажем или вытяжением позвоночника. Хороший эффект дает и мануальная терапия. Начинаем ее с растяжения и через утомление ретрагированных тканей области поражения постепенно увеличиваем пластичность. Следует избегать форсированных, резких манипуляций, в результате которых возникают надрывы связок, фасций, сухожилий и мышц, замещающиеся в дальнейшем рубцовой тканью и спайками по типу ми-офасциотенодеза [9]. Постепенное растяжение различных тканей до умеренного физиологического натяжения улучшает их кровоснабжение и трофику, что, в свою очередь стимулирует репа-ративный процесс, направляя его в русло реституции [2, 8,10,11].

Благотворно воздействует на позвоночник и лечение ортопедических заболеваний рук при функциональном перенапряжении (плечелопа-точный периартроз, эпикондилоз плеча, стилои-доз, миопатоз). Патологические процессы в позвоночнике, в свою очередь, усугубляют течение ортопедических заболеваний, что лишний раз свидетельствует о тесных вертебро-ортопедичес-ких, трофико-функциональных взаимосвязях.

В запущенных случаях, при прогрессирова-нии патологии прибегаем к оперативному лечению. Так, при миалгии в триггерных зонах, при отсутствии эффекта от новокаиновых блокад, амбулаторно выполняем разработанную нами операцию: надрезаем фасции (мышечного влагалища) в направлении, поперечном мышце, на протяжении 1-1,5 см по проксимальной границе триггерной зоны [3]. В результате болевые ощущения уменьшаются или полностью исчезают. При начальных, но прогрессирующих стадиях эпикондилоза плеча выполняем модифицированную нами операцию Хомана, которая также включает серповидную насечку, но не сплошную, а пунктирную и более глубокую. Эта операция более проста, доступна выполнению даже в процедурном кабинете, а главное, более физиологична и лишена присущего операции Хомана дискомфорта. При тяжелых формах эпикондилоза плеча применяем разработанный нами способ субэпикондилярной теномиоплас-тики (авторское свидетельство №1703007 от 08.09.91), предусматривающий устранение повы-

шенной тракции мышц, отходящих от болезненного надмыщелка, обеспечение улучшения местного кровообращения путем формирования фас-циально-мышечного лоскута и укрытия им зоны дефекта, образовавшегося после иссечения патологически измененных тканей.

Скрининговым обследованием охвачено более 10 тыс. человек. Отмечено снижение профессионально-обусловленной заболеваемости на 4-12%, прогрессирование процесса в 1,5-2 раза, выздоровление при начальных формах болезни (стадии 0-1, I) - в 60-80% случаев; улучшение, переход заболевания в более легкие стадии и фазы - у 15-18% больных.

Приведем результаты применения лечебно-оздоровительных мер в ряде цехов сборочно-конвейерного производства ВАЗа. Численность рабочих в обследуемых цехах составляла 7937 человек, из них - 3906 мужчин и 4031 женщин. Скрининговое обследование было проведено у 1452 рабочих, у 768 (78%) из них выявлена со-четанная вертебро-ортопедическая патология. Наиболее часто остеохондроз позвоночника сочетается с плечелопаточным периартрозом (36,7%), эпикондилозом плеча (26,0%), миопа-тозом рук (22,7%), стилоидозом (14,6%). У некоторых обследованных (46%) выявлено сочетание двух и более заболеваний рук: эпиконди-лоза плеча и стилоидозов с миопатозами (18,3%), вегетомиофасцитами и полиневритами (22,4%).

В результате проведения лечебно-оздоровительных мер у 768 рабочих с сочетанными вер-тебро-ортопедическими заболеваниями значительное улучшение достигнуто у 373 (48,5%), улучшение - у 315 (41,0%), без перемен - у 75 (9,8%) человек. Ухудшение отмечено лишь у 5 (0,7%) человек, в основном игнорирующих предписанные рекомендации.

1. Высокий процент выраженной профессиональной патологии свидетельствует о неблагополучии в системе профилактики и ранней диагностики заболеваний; для повышения эффективности профилактических мер необходимо

прогнозирование, которое осуществимо лишь при выявлении вредных трудовых факторов.

1. A.c. 1703007. Способ лечения хронического эпикон-

дилита плеча / В.В. Аршин, Н.В. Сушина, A.B. Яш-ков // Опубл. 08.09.91.

2. Алферов В.П. Явление кросс-адаптации и их гигиеническое значение в состояниях здоровья и патологии: Автореф. дис . д-ра мед. наук. — М., 1993. — 32 с.

3. Аршин В.В. Прогнозирование и купирование возникновения проприоцептивных триггерных зон /

B.В. Аршин // III Международный конгресс вер-теброневрологов: Материалы. — М., Казань, 1993. - С. 18.

4. Грацианская Л.Н. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения / Л.Н. Грацианская, М.А. Элькин. — Л.: Медицина, 1984. — 167 с.

5. Кольцов В.А. Заболевания опорно-двигательного аппарата. Профессиональное заболевание рабочих машиностроительной промышленности / В.А. Кольцов. — Киев, 1981. — 100 с.

6. Корнилов Н.В. Лазеротерапия при перенапряжениях сухожильно-мышечной системы у легкоатлетов высшей квалификации / Н.В. Корнилов, В.Я.Литвер, М.М. Пискунов // III Всероссийский съезд по лечебной физкультуре и спортивной медицине. — Свердловск, 1986. — С. 138—139.

7. Котельников Г.П. Особенности биомеханики возникновения профессионального плечелопаточного периартроза, стенозирующего лигаментоза запястья / Г.П. Котельников, В.В. Аршин, И.А. Бараев // Материалы I Пленума ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации. — Краснодар, 1995. — С. 94.

8. Котельников Г.П. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения / Г.П. Котельников, В.В. Косарев, В.В. Аршин.— Самара, 1987. — 164 с.

9. Краснов А.Ф. Биомеханические аспекты в промышленной вертеброневрологии / А.Ф. Краснов, В.В. Косарев, В.В. Аршин // III Международный конгресс вертеброневрологов: Материалы. — Казань, 1993. —

10. Краснов А.Ф. Теоретические и клинические аспекты сухожильно-мышечной пластики / А Ф. Краснов // Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии: Сб. науч. трудов. — Куйбышев, 1982. — С. 13—17.

11. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / Я.Ю. Попелянский. — М.: Медицина, 1989. - 43 с.

12. Ранняя диагностика перенапряжений сухожильно-мышечной системы верхних конечностей и пути предупреждения их последствий: Метод. рекомендации / Самарский гос. мед. ун-т; Сост.: В.В. Аршин, Н.В. Сушина. — Куйбышев, 1986. — 21 с.

13. Солодков А.С. Адаптивность как показатель здоровья человека / А.С. Солодков // Врачебно-физкуль-турная служба и всеобщая диспансеризация населения: Труды II Респ. съезда по ЛФК и спортивной медицине. — Киев, 1987. — С. 99.

14. Сушина Н.В. Выявление предпатологических состояний сухожильно-мышечной системы верхних конечностей у рабочих сборочно-конвейерного производства / Н.В. Сушина // Областная научно-техническая конференция молодых ученых и специалистов по народному хозяйству: Тез. докл. — Куйбышев, 1986. — С. 76 — 77.

15. Тарасова Л.А. Профессиональные заболевания сен-сомоторной системы от функционального перенап-

ряжения: Дис . д-ра мед. наук. — М., 1991. — 432 с.

16. Kemmler K. Preventive effects from work place visits by the labour inspectorate / K. Kemmler // On prevention of work-related muscle skeletal disorders: Intern. conf. - Stockholm, 1992. - P. 151 -153.

17. Stock S.R. Measuring functional status in workers with overuse disorders of the neck and upper limb: review of the relevance and comprehensiveness of existing instruments / S.R. Stock, D.C. Cole, P. Tugwell // On prevention of work-related muscle skeletal disorders: Intern. conf. - Stockholm, 1992.-P. 277-279.

18. Silverstein B. Design and evaluation of intervention to reduce work-related musculoskeletal disorders / B. Silverstein // On prevention of work-related muscle skeletal disorders: Intern. conf. - Stockholm, 1992. - P. 1-7.

19. Urlings IJ.M. Prevention of musculoskeletal disorders at the workplace: A quide for planning and developing a health communication programe / I.J.M. Urlings, // On prevention of work-related muscle skeletal disorders: Intern. conf. - Stockholm, 1992. - P. 296-298.

20. Wigley R. Commentaries / R. Wigley // The neurogenic hypothesis of RSI. Working paper. - 2001. - N 24. - P. 50-51.

Профессиональные заболевания, обусловленные перенапряжением отдельных органов и систем

Чаще встречаются заболевания мышц, связок и суставов верхних конечностей: миозиты, крепитирующий тендовагенит предплечья, стенозирующий лигаментит (стенозирующий тендовагинит), эпикондилит плеча, бурситы, деформирующие остеоартрозы, периартроз плечевого сустава, остеохондроз позвоночника (дискогенные пояснично- крестцовые радикулиты). Заболевания развиваются подостро, имеют рецидивирующее или хроническое течение.

Миозиты, крепитирующие тендовагиниты (чаще правого предплечья) встречаются у гладильщщиц, полировщиков, шлифовщиков, плотников, кузнецов и др. Протекают подостро (2-3 нед). Боль в предплечье жгучая, усиливается во время работы, мышца и место ее прикрепления болезненны, отмечаются отечность, крепитация.

Стенозирующие лигаментиты (стилоидит, синдром запястного канала, защелкивающийся палец) часто встречаются у полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому сморщивание связок, сдавлению сосудисто-нервного пучка и в результате этого — к нарушению функции руки.

Стилоидит характеризуется болью и припухлостью в области шиловидного отростка лучевой кости, во время работы боль усиливается и иррадиирует в кисть и предплечье. Резко болезненно отведение большого пальца. На рентгенограмме кисти — деформация или периостит шиповидного отростка.

Синдром запястного канала характеризуется уплотнением поперечной связки и сужением канала запястья. При этом происходит славление срединного нерва, сухожилий сгибателей и сосудов кисти. Характерны ночные парестезии и боль в кистях, усиление парестезий при давлении на плечо, на поперечную связку, при поднятии руки вверх (в положении лежа). Выявляется гипестезия кончиков II-III пальцев, атрофия проксимальной части тенара, нарушение противопоставления большого пальца.

Бурситы развиваются медленно (5-15 лет) при длительной травматизации сустава. Локтевой бурсит часто наблюдается у чеканщиков, граверов, сапожников; препателлярный — у шахтеров, плиточников, паркетчиков. Бурситы характеризуются флуктуирующей болезненной припухлостью в области сустава: в суставной сумке накапливается выпот. Движения в суставе не ограничены, но болезненны.

Эпикондилит плеча (чаще наружный) встречается в профессиях, труд которых требует длительной напряженной супинации и пронации предплечья (кузнецы, гладильщики, каменщики, штукатуры и др.). Характеризуется постепенно нарастающей болью в области наружного надмыщелка; во время работы боль усиливается, распространяясь по всей руке. Постепенно нарастает слабость в руке. Характерны боль при давлении на надмыщелок и симптом Томсена (резкая боль в области надмыщелка при напряженной экстензии кисти). На рентгенограмме выявляются краевая резорбция или параоссальные уплотнения в области надмыщелка.

Деформирующий остеоартроз суставов кисти часто встречается при травматизации кисти (сапожники, плотники, сколотчики ящиков). Крупные суставы чаще поражаются у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (шахтеры, кузнецы, волочильщики, каменщики). Клиническая картина близка к остеоартрозам непрофессионального характера.
Периартроз плечевого сустава — дегенеративно-дистрофические изменения (с элементами реактивного воспаления) мягких околосуставных тканей плеча. Встречается при постоянной травматизации периартикулярных тканей вследствие резких движений в плечевом суставе (маляры, штукатуры, волочильщики и др.). Клиническая картина идентична периартрозу плечевого сустава непрофессиональной этиологии.

Остеохондроз позвоночника — полиэтиологическое заболевание, обусловленное дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника. Чаще встречается остеохондроз поясничного отдела у представителей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (горнорабочие, металлурги, обрубщики, лесорубы, трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы). При этом перенапряжение и микротравматизация позвоночника часто сочетаются с неудобной позой, охлаждением, вибрацией. Сочетание неблагоприятных факторов может быть причиной развития в сравнительно молодом возрасте осложненных форм остеохондроза (рецидивирующие люмбаго, дискогенные радикулиты).

Лечение проводят по общепринятым схемам. Широко назначают физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, массаж, ЛФК, акупунктуру. На время лечения рекомендуется перевод в облегченные условия труда. Вопросы трудоспособности решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства.

Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы) встречаются у лиц, профессия которых требует быстрых движений, точной координации, нервно-эмоционального напряжения (музыканты, телеграфисты, машинистки).

Патогенез: нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора.
Наиболее частые формы: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; у лиц, играющих на духовых инструментах, возможна дискинезия губ. Характерно избирательное поражение функции рабочей руки: нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте), но другие функции руки остаются сохраненными.

Диагноз ставят с учетом характерных расстройств координации движения, учитывают характер выполняемой работы.

Дифференцировать следует от истерических нарезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентикулярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, краниовертебральной опухоли.

Лечение проводят при условии временного (2 мес) перерыва в игре (письме) с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг.

Профессиональный прогноз неблагоприятный. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантам- исполнителям рекомендуют преподавательскую деятельность, при необходимости длительного письма — обучение машинописи).

Профилактика дискинезии предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременное лечение невротических расстройств, оздоровительные мероприятия.

Профессиональные полиневропатии (вегетативные, вегетативно-сенсорные) — распространенная группа заболеваний, встречающихся при воздействии вибрации, интоксикациях свинцом, сероуглеродом, мышьяком, функциональном перетруживании рук (микротравматизация, давление), охлаждении — местном и общем (рыбаки, рыбообработчики, рабочие мясокомбинатов и холодильников, лесорубы, сплавщики леса).

Патогенез: поражение вегетативных и чувствительных (реже двигательных) волокон периферических нервов, реже корешков; нарушение микроциркуляции и биохимизма тканей вследствие хронического воздействия неблагоприятных производственных факторов.

Резкое снижение температурной чувствительности характерно для холодовых полиневритов (холодовые полиневриты широко известны как нейроваскулиты, ангиотрофоневрозы). В выраженных случаях полиневропатий нарастают боли и слабость в конечностях, присоединяются гипотрофии (атрофии) мелких мышц, снижаются сила и функция конечности. Нарастает отечность кистей, формируется сгибательная контрактура пальцев. Присоединяются стойкие болевые, нередко корешковые синдромы. Нарастают чувствительные расстройства. Значительно снижается интенсивность пульсового кровенаполнения, затрудняется тканевый кровоток; выявляются аневризмы или запустение капилляров.

Диагноз должен опираться на подтвержденные данные о хроническом воздействии неблагоприятных производственных факторов. Заболевание следует дифференцировать от других форм полиневропатий (инфекционных, алкогольных, медикаментозных и др.).

Лечение проводят по общепринятым принципам и схемам. В целях улучшения гемодинамики и микроциркуляции назначают галидор, препараты никотиновой кислоты, трентал. Для улучшения трофики: витамины В1, в6, в12, фосфаден, АТФ, инъекции гумизоля, электрофорез новокаина, камерные гальванические ванны, радоновые или сероводородные ванны, массаж, ЛФК. Этиологическое лечение предусматривает прекращение или ослабление воздействия вредного фактора.

Вопросы трудоспособности решаются в зависимости от степени выраженности заболевания. Трудоспособность длительно остается сохранной. В начальном периоде рекомендуется временный перевод (1-2 мес) на работу без воздействия вредного фактора, амбулаторное лечение. В случае стойкого болевого синдрома, нарастания чувствительных и трофических расстройств рекомендуется стационарное лечение, последующее рациональное трудоустройство.

Профилактика. Помимо гигиенических мер (использование утепленных перчаток, обуви), имеют значение оздоровительные мероприятия (самомассаж, гимнастика, суховоздушные тепловые ванны для рук в период сменных перерывов), профилактические курсы лечения в заводских профилакториях.