Задний контур тела позвонка

Тела поясничных позвонков, vertebrae lumbales, массивны, величина их нарастает от I до V позвонка. Особенностью строения V поясничного позвонка является клиновидная форма его тела — оно значительно ниже в заднем отделе, чем в переднем.

Тела поясничных позвонков, vertebrae lumbales, массивны, величина их нарастает от I до V позвонка. Особенностью строения V поясничного позвонка является клиновидная форма его тела — оно значительно ниже в заднем отделе, чем в переднем. Передняя, задняя и боковые поверхности тел слегка вогнуты, краниальная и каудальная — плоские и окружены краевым кантом.

Дуги позвонков крупные и образуют с телами позвоночные отверстия круглой формы. Суставные поверхности верхних суставных отростков вогнуты и обращены кнутри и кзади, а нижних — выпуклы и направлены
кнаружи и кпереди. У основания верхних суставных отростков отмечаются сосцевидные отростки, processi
mamillares. Поперечные отростки длинные, сдавлены спереди назад и направлены кнаружи и слегка кзади;
размеры, форма и направление поперечных отростков значительно варьируют.

У основания поперечных отростков расположены добавочные отростки, processi accessorii. Остистые отростки поясничных позвонков направлены кзади почти горизонтально и имеют вид высоких пластинок с утолщением на конце.

Прямая задняя проекция. Укладка при выполнении обзорных рентгенограмм поясничных позвонков в прямой задней проекции производится в положении больного на спине, нижние конечности согнуты в коленных и
тазобедренных суставах для выпрямления поясничного лордоза.

Кассету располагают в плоскости стола, остистые отростки позвонков соответствуют средней линии кассеты, сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна, а фронтальная — параллельна плоскости стола.

Центральный пучок лучей направляют перпендикулярно к плоскости стола на проекцию III поясничного по-
звонка.

При производстве прицельных рентгенограмм отдельных позвонков центрировка производится на исследуемый позвонок. В качестве ориентиров для определения проекции позвонков на кожу используются легко прощупываемые костные анатомические образования. Так, III поясничный позвонок находится на уровне
линии, соединяющей нижне-наружные края XII ребер, IV поясничный позвонок — на уровне линии, соединяющей наиболее высоко расположенные участки подвздошных гребней. V поясничный позвонок — на
уровне линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости.

Боковая проекция. Укладка при выполнении обзорных рентгенограмм поясничных позвонков в боковой проекции производится в положении больного лежа на боку, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Кассету располагают в плоскости стола, фронтальная плоскость туловища перпендикулярна, сагиттальная — параллельна плоскости стола. Центральный пучок лучей направляют на проекцию III поясничного по-
звонка перпендикулярно к плоскости стола.

При производстве прицельных рентгенограмм поясничных позвонков в боковой проекции установки те же,
что и при получении прицельных рентгенограмм поясничных позвонков в прямой задней проекции.

Косая задняя проекция. Укладка при выполнении прицельных рентгенограмм поясничных позвонков в косой
задней проекции применяется в тех случаях, когда рентгеновские суставные щели дугоотростчатых соединений поясничных позвонков не удается получить на рентгенограммах в прямой задней и боковой проекциях.

Больного укладывают таким образом, чтобы фронтальная плоскость туловища образовала с плоскостью стола угол 30—45°. Кассету располагают в плоскости стола. Центральный пучок лучей направляют на проекцию
III поясничного позвонка перпендикулярно к плоскости стола.

Произведенная рентгенограмма дает возможность анализировать дугоотростчатые соединения прилежащей к кассете стороны.

Косая передняя проекция для пресакральных межпозвоночных отверстий. На обзорных рентгенограммах поясничных позвонков в боковой проекции отчетливо определяются все поясничные межпозвоночные
отверстия за исключением пресакральных (L₅ — S^, изучение которых имеет большое значение для раскрытия патогенеза пояснично-крестцового радикулита. Укладка для прицельной рентгенографии пресакральных межпозвоночных отверстий в косой передней проекции разработана Kovacs и выполняется следующим образом. Больного укладывают на исследуемый бок, а затем туловище наклоняют кпереди так, чтобы фронтальная плоскость образовала с плоскостью стола угол 60°. Нижние конечности слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах и располагаются рядом (отдаленная — спереди, прилежащая — сзади).

Центральный пучок лучей направляется каудально под углом 15— 25° на центр кассеты через верхнюю
заднюю подвздошную ость отдаленной стороны и совпадает с линией, соединяющей ее с паховой областью прилежащей стороны. Рентгенограмма производится с применением малого тубуса.

На полученной рентгенограмме отчетливо видно пресакральное межпозвоночное отверстие прилежащей
стороны.

Прямая задняя проекция. На обзорной рентгенограмме поясничных позвонков в прямой задней проекции
правильность укладки констатируется симметрией формы и расположения ножек дуг, а также срединным расположением остистых отростков.

На рентгенограмме поясничных позвонков в прямой задней проекции (рис. 100) тела позвонков, проекционно перекрытые их дугами, имеют форму прямоугольников, поперечный размер которых превалирует над вы-
сотой. Величина тел постепенно увеличивается в каудальном направлении от I до V позвонка. Контуры боковых поверхностей тел тонкие, вогнутые (23). Краниальные (1) и каудальные (2) поверхности тел позвонков
имеют двойные контуры.

В тех случаях, когда краниальные и каудальные поверхности позвонков не располагаются в плоскости
центрального пучка лучей, интенсивный контур представляет собой суммарное изображение замыкающей
пластинки и одного из краев, а тонкий и выпуклый — является отображением противоположного края позвонка.
Причем особенно следует подчеркнуть, что в поясничном отделе в отличие от грудного в связи с физиологическим лордозом с замыкающей пластинкой проекционно совпадает то передний, то задний край тела позвонка. Задний край тела позвонка из-за едловидной формы — вогнутости его центрального отдела — легко отличить от дугообразно выпуклого переднего края тела позвонка.

При совпадении замыкающих пластинок с направлением центрального пучка лучей краниальные и каудальные поверхности соответствующих тел позвонков в норме дают не два, а три контура.

Это объясняется тем, что замыкающая пластинка и края тел позвонков не находятся на одном уровне и имеют раздельное дифференцированное отображение: интенсивный контур обусловлен проекцией замыкающей пластинки, а тонкие контуры — проекцией противолежащих переднего и заднего краев тела позвонка.

Третий дополнительный контур, образованный одним из краев тела позвонка, иногда ошибочно принимается за хрящевой узел тела позвонка. В отличие от хрящевого узла он непрерывен, протяженность и интенсивность его равна контуру второго противоположного края позвонка. Хрящевой узел тела позвонка проявляется на рентгенограммах нишеподобным углублением контура замыкающей пластинки или образованием третьего склерозированного контура, имеющего ограниченную протяженность.

В норме переход краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков в боковые происходит плавно.

Тела позвонков ограничивают межпозвоночные пространства(4), высота которых равномерно нарастает от 1 до IV позвонка.

Высота межпозвоночного пространства между IV и V поясничными позвонками на рентгенограммах в прямой задней проекции может уступать вышележащим, а межпозвоночное пространство .

В верхнебоковых отделах тел поясничных позвонков проецируются ножки дуг (5), которые в I —IV позвонках имеют вид симметричных овальных образований с четкими, интенсивными контурами. В V поясничном позвонке ножки дуг чаще представлены в виде полуовалов, так как медиальные контуры их хорошо выражены,

а латеральные — тонкие или не прослеживаются.

Расстояние между медиальными контурами ножек дуг отражает поперечный размер позвоночного канала<22).

На фоне тел позвонков дифференцируются верхние (7а) и нижние (76) контуры дуг. В срединной плоскости
дуг в виде удлиненных треугольных или овальных образований, ограниченных четкими контурами, располагаются остистые отростки (8). Верхушки остистых отростков проецируются на соответствующие межпозвоночные пространства и тела смежных нижележащих поясничных позвонков. Однако это зависит от степени выраженности поясничного лордоза. При его усилении остистые отростки, особенно в IV и V позвонках, в связи с наклонным положением тел этих позвонков по отношению к центральному пучку лучей, проекционно смещаются кверху и прослеживаются на фоне краниальных отделов соответствующих позвонков или выше-лежащих межпозвоночных пространств. Такое высокое проекционное расположение остистых отростков является одним из признаков усиления поясничного лордоза на рентгенограммах в прямой задней проекции.

Кверху от ножек дуг, проецируясь на межпозвоночные пространства и каудальные поверхности вышележащих смежных тел, в виде треугольных или овальных образований определяются верхние суставные отростки (19а).

Книзу от ножек дуг на фоне межпозвоночных пространств и нижележащих смежных тел видны конусовидной формы нижние суставные отростки (196). Если суставные поверхности суставных отростков совпадают с направлением пучка рентгеновых лучей, то на рентгенограмме поясничных позвонков в прямой задней
проекции в виде вертикально расположенных просветлений дифференцируются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых соединений (19в), окаймленные интенсивными контурами соответствующих суставных поверхностей.

Из вариантов развития суставных отростков нужно отметить их недоразвитие, асимметрию величины и
асимметрию расположения суставных поверхностей. Последняя приводит к тому, что для изучения дугоотростчатых соединений поясничных позвонков иногда недостаточно двух взаимно перпендикулярных проекций(прямой задней и боковой), а требуется производство рентгенограмм в косых задних проекциях.

При трактовке рентгенограмм следует учитывать, что поясничные ребра отделены от поперечных отростков узкими полосками просветлений с четкими ровными контурами. Кроме этого отсутствуют диастаз и смещение в каудальном направлении, свойственные переломам поперечных отростков.

Признаками нормальных соотношений поясничных позвонков на рентгенограмме в прямой задней проекции являются соответствие контуров боковых поверхностей тел смежных позвонков и одинаковая высота одних и
тех же межпозвоночных пространств с обеих сторон.

При хорошей подготовке больного отчетливо дифференцируются тени поясничных мышц. Начинаясь на уровне тел XII грудного и I поясничного позвонков, поясничные мышцы, постепенно расширяясь, достигают
подвздошных гребней, где изображение их теряется. Наружные контуры поясничных мышц ровные или слегка выпуклые и имеют косое направление.

Боковая проекция. На обзорной рентгенограмме поясничных позвонков в боковой проекции показателем правильности укладки является интенсивность и одноконтурность задних поверхностей тел позвонков. На
рентгенограмме поясничных позвонков в боковой проекции тела позвонков имеют форму прямоугольников с четкими контурами, у которых переднезадние размеры преобладают над высотой. Передние контуры (24) тел позвонков тонкие, вогнутые; задние (25) — интенсивные

Интенсивные и вогнутые контуры обусловлены суммарным отображением замыкающих пластинок и одним из боковых краев тел, а тонкие и выпуклые — соответствуют противоположным боковым краям тел позвонков. На краниальных и каудальных поверхностях центрально расположенного позвонка, преимущественно в заднем отделе, можно проследить три контура, образованных раздельным отображением замыкающей пластинки и краев тела позвонка.

Высота тел постепенно увеличивается от I до V поясничного позвонка.

Тело V поясничного позвонка, проекционно перекрытое подвздошными костями, имеет форму клина, обращенного основанием кпереди, так как высота его переднего отдела существенно преобладает над высотой заднего. Межпозвоночные пространства (4) имеют вид поперечно расположенных просветлений, высота которых нарастает в каудальном направлении к V поясничному позвонку. В связи с наличием физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночного столба высота передних отделов меж-
позвоночных пространств больше, чем задних. Однако следует подчеркнуть, что форма межпозвоночных пространств зависит от положения больного при рентгенографии.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночного столба в боковой проекции, произведенных в состоянии максимального сгибания (рис. 102а), физиологический лордоз исчезает, задние поверхности тел по-
звонков образуют дугообразную линию, выпуклостью обращенную кзади.

Высота передних отделов межпозвоночных пространств уменьшена, задних — увеличена.

Рис.102. Рентгенограммы поясничных позвонков в боковой проекции. Функциональное исследование:

а— при сгибании (поясничный лордоз выпрямлен, передние отделы межпозвоночных пространств сужены, задние отделы — расширены); б — при разгибании (поясничный лордоз усилен, передние отделы межпозвоночных пространств расширены, задние — сужены).

На рентгенограммах в боковой проекции с максимальным разгибанием (рис. 102б) отмечается усиление поясничного лордоза, задние поверхности тел образуют резко вогнутую кзади линию. Передние отделы межпозвоночных пространств значительно расширены, задние сужены.

Рис. 103. Рентгенограмма поясничных позвонков в косой задней проекции. 5 — ножка дуги позвонка; 19а— верхний суставной отросток; 19б— нижний суставной отросток; 19в — рентгеновская суставная щель дугоотростчатого соединения.

При всех положениях форму клина, обращенного широким основанием кпереди, сохраняет лишь пресакральное межпозвоночное пространство.

Кзади от тел позвонков, ближе к краниальным поверхностям, следуют дуги с отростками. За ножками
дуг (5), ограниченными сверху (26) и снизу (27) позвоночными вырезками, располагаются верхние (19а) и
нижние (19 б) суставные отростки.

Дугоотростчатые соединения на рентгенограмме в боковой проекции, как правило, не дифференцируются,

так как их суставные поверхности располагаются в сагиттальной или косой плоскостях.

Между верхними и нижними суставными отростками определяются участки повышенной интенсивности,
обусловленные проекционным наслоением поперечных отростков.

Кзади и несколько книзу от суставных отростков отчетливо дифференцируются остистые отростки (8) поясничных позвонков, которые имеют вид высоких прямоугольных пластинок с закругленными краями. Остистый отросток V поясничного позвонка проекционно перекрывается подвздошными гребнями, размеры его меньше вышележащих остистых отростков.

На рентгенограмме в боковой проекции хорошо видны межпозвоночные отверстия (28) от I до V поясничных позвонков, которые спереди ограничены телами позвонков, сверху и снизу — смежными позвоночными вырезками, а сзади — суставными отростками. Пресакральное межпозвоночное отверстие, образованное V
поясничным и I крестцовым позвонками, на рентгенограмме в боковой проекции проекционно уменьшено
и анализу не подлежит.

Признаками нормальных соотношений поясничных позвонков на рентгенограмме в боковой проекции являются соответствие замыкающих пластинок смежных тел и плавность линий, проведенных по задним и передним поверхностям тел позвонков.

Косая задняя проекция. На прицельной рентгенограмме поясничных позвонков в косой задней проекции
(рис. 103) отчетливо выявляются прилежащие к кассете ножки дуг (5) и отходящие от них верхние (19а) и ниж-
ние (196) суставные отростки.

На фоне тел позвонков и межпозвоночных пространств в виде линейных просветлений, окаймленных четкими, интенсивными контурами, видны рентгеновские суставные щели соответствующих дугоотростчатых соединений (19в). Ножки дуг и суставные отростки противоположной стороны дают неотчетливое изображение
и поэтому не анализируются.

Косая передняя проекция для пресакрального межпозвоночного отверстия. На сравнительных прицельных рентгенограммах пресакральных межпозвоночных отверстий (рис. 104) отчетливо видны заднебоковые поверхности тел V поясничного и I крестцового позвонков, которые наряду с ножками дуг и суставными
отростками этих позвонков ограничивают пресакральные межпозвоночные отверстия (28). Форма и размеры
его справа и слева в норме одинаковы.

Наиболее важным с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), грыжа диска (задний хрящевый узел), грыжи Шморля, спондилоартроз.

Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. В рентгенологической литературе встречаются и другие термины, обозначающие этот процесс: хондроз, дискоз, дископатии. Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которыми традиционно установилось наименование – остеохондроз.

На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ?. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С₂ – С₃, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.

При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.

Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.

Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.

Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С₃ – С₇, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы м/п дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.

1. Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);

2. Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;

3. Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз м/п дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании.

В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L₄-₅ и L₅ – S₁.

В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками.

В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.

Существует целый ряд предположений по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков.

Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.

I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.

II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.

III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков выделяют III стадии деформирующего спондилеза).

I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).

II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.

III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.

Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.

Деформирующий спондилез следует дифференцировать с фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника. От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса. Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 лет.

Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.

Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике. Изменяется статика позвоночника: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма). Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата и анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.

Деформирующий спондилоартроз. Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином спондилоартроз обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, являющихся истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин спондилоартроз включает также поражение атланто-затылочного и атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов. Г. А. Задгенидзе и П. Л. Жарков еще более расширительно толкуют этот термин. Они включают в понятие спондилоартроз и дистрофическое поражение во вновь образованных суставах между остистыми отростками поясничных позвонков и неоартроз в сочленении между боковыми массами крестца или крыльями подвздошной кости и аномально развитыми поперечными отростками V поясничного позвонка.

Независимо от локализации деформирующего спондилоартроза он характеризуется тремя основными признаками: сниженем высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгентовских суставных щелей дугоотростчатых суставов. С этой целью целесообразно использование рентгенограмм позвоночника в косых проекциях, а иногда томографии. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.

В шейном отделе позвоночника начальные проявления дефорирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.

Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков и при этом поражаются межпозвонковые суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.

Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) могут быть одним из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике. Дистрофические изменения в гиалиновой пластинке ведут к ее разрывам и сопровождаются внедрением ткани диска в губчатое вещество тела позвонка. Наряду с дистрофическим генезом, причиной хрящевых узлов позвонка может быть травма, а также ряд особенностей развития, создающих функциональную неполноценность диска (например, при ювенильном чрезмерном грудном кифозе – болезни Шейермана-Мау).

На рентгенограммах в задней и боковой проекциях выявляется углубление в губчатом веществе позвонка в виде ямки, отграниченной замыкающей пластинкой. Она образует третий отчетливо определяющийся контур протяженностью чаще всего в 2 – 5 мм по поверхности тел позвонка, либо выглядит как углубление второго контура, обусловленного замыкающей пластинкой площадки тела позвонка. Хрящевые узлы в теле позвонка чаще всего наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе.

Грыжи диска (заднебоковые и задние хрящевые узлы) возникают также при наличии дистрофических изменений в заднебоковых отделах, создающих благоприятные условия для их разрывов. Ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный краевой кант (лимбус), отесняя, а иногда и прорывая заднюю продольную связку.

При наличии клиники компрессии корешка оценивают и ранние признаки остеохондроза как умеренное снижение высоты диска, так и нестабильность диска.

Прямым рентгенологичеким признаком грыжи диска является выявление на боковой рентгенограмме тени, выступающей в позвоночный канал, морфологическим субстратом которой является уплотнение, обызвествление или окостенение заднего хрящевого узла. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска целесообразно применение пневмомиелографии (ПМГ), миелографии (МГ), эпидурографии, веноспондилографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной ядерной томографии (ЯМР).

ПМГ при нормальном состоянии диска и подоболочечного пространства имеет свою характерную картину. Обычно на ПМГ хорошо выражен столб газа, на уровне дисков образуется легкий волнообразный контур, на уровне диска высота его достигает 1 – 2 мм. При задних грыжах диска отчетливо выявляется дугообразное выпячивание на уровне диска. В пресакральном отделе на фоне отека тканей и сужения дурального мешка выявление грыжи затруднено. Однако большинство авторов указывают, что при ПМГ грыжи диска не устанавливается или диагноз был ошибочным в 20 - 40% (А. Дзяк, 1979).

Главный недостаток ПМГ заключается в том, что не выявляются изменения в самом диске.

Миелография (МГ), производимая водорастворимым контрастным веществом, является более точным методом, позволяет выявить маленькую грыжу диска.

В настоящее время в диагностике грыж диска приобретает значение методы лучевой диагностики КТ и ЯМР.

Н. Н. Охрименко с соавторами показали большую информативность КТ по сравнению с ПМГ.

Компьютерная томография выявляет грыжи диска, уточняет их структуру, обнаруживает вторичные реактивно-воспалительные изменения в подоболочечном пространстве, определяет сужение позвонкового канала за счет костных разрастаний.

В сложных диагностических случаях КТ и ЯМР помогают провести дифференциальную диагностику между отдельными заболеваниями.

С позиции мануальной терапии необходимо помнить о существовании большой группы патогенетических факторов, которые приводят к поражению позвоночника и сопровождаются болевыми ощущениями различной локализации и нервномышечными расстройствами. Кроме широко распространенных дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко встречаются воспалительные процессы в позвоночнике и паравертебральных тканях (спондилиты – первичные, вторичые, остеомиелиты позвоночниа, эпидуриты, паравертебральные инфильтраты, абсцессы, эхинококки и т. п.), опухолевые (первичные и вторичные – метастатические при злокачественных процессах в легких, желудке, почках, предстательной железе и др., гемангиомы), травматические поражения позвоночника, остеодистрофии и др. При длительном сдавлении доброкачественной опухолью в позвоночном канале наблюдается уменьшение размеров корня дуги позвоночника – симптом Эльсберга-Дайка. Такое разнообразие патологических процессов в позвоночнике требует до проведения курсов мануальной терапии рентгенологического исследования позвоночника у каждого пациента с длительным или нарастающим болевым синдромом в области позвоночника и с иррадиацией боли в конечности.