Аденокарцинома легкого. Особенности аденокарциномы легкого.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Аденокарцинома лёгкого - это злокачественное новообразование, исходящее из железистого эпителия бронхиальной стенки. На ранних стадиях развития протекает бессимптомно или со слабо выраженными признаками общей интоксикации. Позднее присоединяется влажный кашель, одышка, боли в груди, иногда присутствует паранеопластический синдром. Патология диагностируется с помощью визуализационных методик, бронхоскопии, генетических исследований, биопсии. Радикальным лечением является лоб-, билоб- или пульмонэктомия, которая дополняется облучением, таргетной или химиотерапией.

МКБ-10

Общие сведения

Аденокарцинома (железистый рак) лёгкого встречается у 10-45% всех пациентов со злокачественными лёгочными новообразованиями. Является разновидностью немелкоклеточного бронхопульмонального рака. Поражает преимущественно периферические отделы лёгкого, различается по степени дифференцировки. В отдельную группу выделяется особая форма высокодифференцированной аденокарциномы - бронхиолоальвеолярный рак. Мужчины болеют приблизительно в 3 раза чаще женщин. Заболеваемость выше среди лиц монголоидной расы. У некурящих людей и пациентов младше 45 лет аденокарцинома является самым распространённым вариантом рака лёгкого.

Причины

Причины неопластического процесса до конца не изучены. Основным этиологическим фактором считается активное и пассивное табакокурение. Вероятность опухолевого роста зависит от интенсивности и стажа курения. Некоторые авторы статей по онкологии и пульмонологии связывают увеличение заболеваемости железистым раком с высоким содержанием нитрозаминов в табачном дыме, образующемся при употреблении популярных лёгких «низкосмольных» сигарет.

Факторы риска

К прочим факторам риска возникновения патологии относятся:

Загрязнение воздуха вредными веществами. Включает неблагоприятную экологию, индустриальные и производственные вредности. Установлена связь развития железистых новообразований респираторного тракта с вдыханием асбестсодержащей пыли. Аденокарцинома лёгкого часто выявляется у больных, длительно контактировавших с радоном, солями тяжёлых металлов и дизельным топливом.
Генетическая предрасположенность. В пользу наследственной предрасположенности к формированию лёгочного рака говорят случаи возникновения данной патологии у нескольких поколений кровных родственников. Семейная аденокарцинома формируется при наследуемых особенностях ферментов метаболизма канцерогенов и генетически обусловленных нарушениях репарации ДНК.
Эндогенные предпосылки. Аденокарцинома лёгкого нередко образуется в области участков пневмофиброза, исходит из рубцовой ткани. Подобные опухоли часто наблюдаются у больных туберкулёзом, лиц с посттуберкулёзными и поствоспалительными изменениями органов дыхания. Возникновению новообразования способствует иммуносупрессия.

Патогенез

Под влиянием канцерогенов происходят многочисленные генные мутации, приводящие к бесконтрольному делению изменённых клеток железистого эпителия. Аденокарцинома чаще поражает периферию лёгкого. Она растёт медленнее плоскоклеточного рака, но раньше метастазирует. По мере увеличения в размерах опухоль прорастает плевру, перикард, диафрагму, распространяется на средостение, соседнюю лёгочную долю. В патологический процесс могут вовлекаться трахея, пищевод и позвоночник.

Аденокарцинома лёгкого метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. Первично поражаются перибронхиальные лимфатические узлы, затем - лимфоузлы бифуркации трахеи и средостения, в последнюю очередь - противоположного лёгкого. Гематогенные метастазы обнаруживаются в плевре, перикарде. На поздних стадиях болезни секундарные изменения чаще всего выявляются в головном мозге, костях и печени. Макроскопически неоплазия выглядит как желтовато-бурый или серый на разрезе узел.

Классификация

Аденокарцинома является гистологическим вариантом немелкоклеточного рака лёгкого. По структуре различают стелющиеся, ацинарные, папиллярные, солидные и микропаллярные образования. К атипичным формам опухоли относятся коллоидная, фетальная и кишечного типа. В зависимости от наличия или отсутствия слизеобразования выделяют муцинозный и немуцинозный варианты железистого рака. По распространённости процесса аденокарцинома лёгкого бывает:

Преинвазивная. Представлена одиночным образованием до 3 см в диаметре со стелющимся типом роста. Инвазия стромы, сосудов или плевры отсутствует.
С минимальной инвазией. Минимально инвазивная аденокарцинома отличается от предыдущего варианта наличием стромальной инвазии не более 5 мм.
Инвазивная. Размеры опухоли больше 3 см. Степень инвазии превышает 0,5 см. Новообразование прорастает сосуды или плевру. Присутствует опухолевый некроз.

Симптомы аденокарциномы легкого

На раннем этапе развития неоплазия ничем себя не проявляет. Иногда присутствуют малые симптомы болезни, которым пациенты обычно не придают значения. Незначительная одышка и повышенная утомляемость списываются на другие причины. Позднее присоединяется болевой синдром, сухой или продуктивный кашель. Интенсивность грудной боли зависит от локализации и распространённости процесса. Наблюдается усиление болевого синдрома при глубоком вдохе, во время кашлевого приступа, смеха.

Больного чаще беспокоит сухой кашель, иногда выделяется жидкая слизистая мокрота. При некоторых формах аденокарциномы откашливается большое (2 и более литров в сутки) количество водянистой слизи. Прорастание опухолью кровеносных сосудов сопровождается кровохарканьем, лёгочным кровотечением. Затруднение дыхания сначала возникает только при значительной физической нагрузке, затем одышка постепенно нарастает, развивается выраженная дыхательная недостаточность.

При вторичном поражении плевры и перикарда появляются симптомы скопления жидкости в плевральной полости, сердечной сумке. Новообразование больших размеров иногда сдавливает или прорастает пищевод, вызывая дисфагию. Изредка аденокарцинома локализуется в области верхушки лёгкого и проявляется синдромом Горнера, изменением тембра голоса и интенсивными болями в плече. Больные железистым раком часто длительно получают лечение по поводу затяжной пневмонии.

При прогрессировании болезни наблюдаются признаки поражения удалённых органов, паранеопластический синдром. Наиболее часто аденокарцинома лёгкого сопровождается проявлениями гиперкальциемии. Больного беспокоят тошнота и рвота, сильная жажда. Пациент теряет вес, отмечаются симптомы дегидратации, запоры. Иногда обнаруживаются деформации концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек.

Осложнения

Осложнения выявляются в поздних стадиях заболевания. Инвазивная аденокарцинома лёгкого очень часто становится причиной аррозии сосудистой стенки с последующим лёгочным кровотечением, которое в 10-80% случаев заканчивается летальным исходом. Патология нередко сопровождается тяжёлыми параканкрозными пневмониями, канцероматозным плевритом. Вторичное поражение головного мозга и печени приводит к нарушению функций этих органов. Метастазы в кости обездвиживают больного.

Диагностика

Диагностикой заболевания занимаются врачи-онкологи, пульмонологи. При опросе пациента уточняются интенсивность и стаж табакокурения, профессиональный маршрут, учитывается семейный анамнез. Осмотр и физикальное исследование в начальной стадии болезни малоинформативны. В запущенных случаях выявляются симптомы пневмонии, гипоксемии. Окончательный диагноз устанавливается на основании:

Визуализационных методов исследования. На рентгенограмме лёгких просматриваются периферические участки инфильтрации с признаками опухолевого роста. КТ и МРТ грудной клетки помогают уточнить локализацию новообразования, выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах, контрлатеральном лёгком. МРТ, ПЭТ КТ и остеосцинтиграфия применяются для определения удалённых секундарных изменений.
Эндоскопической диагностики.Фибробронхоскопия даёт возможность визуализировать злокачественную опухоль в просвете бронхов крупного и среднего калибра, обнаружить признаки бронхостеноза. С помощью данного метода исследования осуществляется забор промывных вод, трансбронхиальная биопсия.
Биопсия лёгкого. Позволяет дифференцировать аденокарциному лёгкого с другими видами бронхопульмональных опухолей, определяет степень ее дифференцировки и гистологический тип. Полученный при биопсии материал подвергается молекулярно-генетическому тестированию с последующим использованием результатов для назначения таргетной терапии.

Лечение аденокарциномы легкого

Радикально излечить злокачественное новообразование можно путём удаления первичной опухоли и поражённых метастазами лимфатических узлов. С учетом распространённости процесса назначается хирургическое вмешательство либо осуществляется комбинированное или комплексное лечение, включающее химиотерапию, иммунотерапию, облучение и таргетное лечение. Аденокарцинома лёгкого в терминальной стадии лечится симптоматически.

Хирургическое лечение

В качестве монотерапии операция применяется у пациентов с неинвазивной или минимально инвазивной опухолью. В последнем случае при риске возникновения рецидива хирургическая методика дополняется радиолечением либо химиотерапией. Удаляются 1-2 лёгочные доли. При местнораспространённом раке выполняется пневмонэктомия. Одновременно иссекаются поражённые опухолевым процессом лимфатические узлы.

Консервативная терапия

Консервативные мероприятия включают облучение, химио- и таргетную терапию, лечение иммунными препаратами. Адъювантное применение ионизирующего излучения и химиотерапевтических средств осуществляется в послеоперационном периоде, направлено на уничтожение остатков новообразования. Неоадъювантная терапия назначается до операции для уменьшения опухолевой массы. Консервативное лечение также проводится пациентам с противопоказаниями к хирургическому вмешательству.

Запущенная аденокарцинома лёгкого с отдалёнными метастазами является неоперабельной и лечится консервативно. Пациентам с определёнными молекулярно-генетическими свойствами опухоли назначается таргетная терапия. С этой целью наиболее широко применяются ингибиторы тирозинкиназы и киназы анапластической лимфомы. К стандартным методам также относится иммунотерапия. Современные лекарственные средства «обучают» клетки иммунной системы распознавать опухоль и уничтожать её. Проводятся клинические испытания новых иммунотерапевтических препаратов.

Паллиативное лечение

Паллиативная помощь оказывается терминальным больным амбулаторно или в специализированном отделении - хосписе. Основной целью такого лечения является купирование тяжело переносимых симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациентов. Огромное значение имеет адекватное обезболивание. Используются наркотические и ненаркотические анальгетики. При необходимости назначаются кашлеподавляющие препараты, бронхолитики, применяется длительная оксигенотерапия, оказывается психологическая поддержка.

Прогноз и профилактика

Ранняя аденокарцинома лёгкого (преинвазивная, малоинвазивная стадии) при своевременном хирургическом лечении является прогностически благоприятной. Выздоровление наступает практически у 100% больных. Прогноз ухудшается по мере прогрессирования болезни. Выживаемость пациентов с патологией в последней стадии крайне низкая. В профилактических целях необходимо отказаться от курения, соблюдать правила техники безопасности при работе на производстве с вредными условиями, своевременно проходить профилактические медосмотры.

1. Новая классификация рака лёгкого, междисциплинарный подход/ ФГБУ НИИ Онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава России - 2015

2. Ингибиторы ALK при лечении ALK-положительного немелкоклеточного рака легкого (обзор литературы)/ Колесник А.П. , Шевченко А.И., Каджоян А.В., Кузьменко В.А., Кечеджиев В.В.//Клиническая онкология - 2018 - №4.

Аденокарцинома толстой кишки

Аденокарцинома толстой кишки - это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток железистого эпителия. На ранних стадиях протекает со стертой клинической симптоматикой. При прогрессировании наблюдаются слабость, боли в животе, ощущение неполного опорожнение кишечника, нарушения стула, тенезмы, отсутствие аппетита, снижение веса, повышение температуры до субфебрильных цифр, слизь и кровь в кале. Возможна кишечная непроходимость. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных объективного осмотра и результатов инструментальных исследований. Лечение - хирургическое удаление опухоли.

Аденокарцинома толстой кишки - рак, развивающийся из эпителиальных клеток. Составляет около 80% от общего количества злокачественных опухолей толстого кишечника. В 40% случаев поражает слепую кишку. Занимает четвертое место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин и третье - у мужчин, уступая только раку желудка, легкого и молочной железы. Чаще возникает в возрасте после 50 лет.

Вероятность возникновения аденокарциномы увеличивается при различных состояниях и заболеваниях, сопровождающихся нарушением перистальтики и ухудшением кровоснабжения толстого кишечника. На начальных стадиях болезнь обычно протекает бессимптомно или с неярко выраженной неспецифической клинической симптоматикой, что затрудняет диагностику и снижает процент выживаемости. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии.

Предполагают, что аденокарцинома толстой кишки развивается в результате сочетания нескольких неблагоприятных факторов, основными из которых являются соматические заболевания, особенности диеты, некоторые параметры внешней среды и неблагоприятная наследственность. Повышенная вероятность возникновения злокачественных опухолей отмечается при полипах толстой кишки. В число соматических заболеваний, провоцирующих аденокарциному, включают язвенный колит, болезнь Крона, а также патологии, сопровождающиеся хроническими запорами и отложением каловых камней.

Многие исследователи указывают на важность диетических факторов. Вероятность возникновения аденокарциномы толстой кишки возрастает при недостатке в пище растительной клетчатки и употреблении большого количества мясных продуктов. Ученые считают, что растительная клетчатка увеличивает объем каловых масс и ускоряет их продвижение по кишечнику, ограничивая контакт кишечной стенки с канцерогенами, образующимися при расщеплении жирных кислот. Эта теория очень близка к теории развития аденокарциномы под влиянием канцерогенов, появляющихся в пище при неправильной термической обработке продуктов.

К факторам внешней среды относят слишком активное использование средств бытовой химии, профессиональные вредности, сидячую работу и малоподвижный образ жизни. Аденокарцинома толстой кишки нередко возникает при наследственно обусловленном семейном раковом синдроме (после 50 лет заболевает каждый третий носитель гена), при наличии злокачественных новообразований у близких родственников и при некоторых неонкологических наследственных заболеваниях (например, синдроме Гарднера).

Опухоль развивается по общим законам роста и распространения злокачественных новообразований. Для нее характерны тканевый и клеточный атипизм, снижение уровня дифференцировки клеток, прогрессия, неограниченный рост и относительная автономность. Вместе с тем, аденокарцинома толстой кишки имеет свои особенности. Она растет и развивается не так быстро, как некоторые другие злокачественные опухоли, и долго остается в пределах кишки.

Развитие новообразования часто сопровождается воспалением, распространяющимся на расположенные рядом органы и ткани. Раковые клетки проникают в эти органы и ткани, образуя близлежащие метастазы, при этом отдаленное метастазирование может отсутствовать. Неоплазия чаще всего метастазирует в печень и лимфатические узлы, хотя возможна и другая локализация отдаленных метастазов. Еще одной особенностью заболевания является частое одновременное либо последовательное образование нескольких опухолей в толстом кишечнике.

С учетом уровня дифференцировки клеток различают три вида аденокарциномы толстой кишки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная. Чем ниже уровень дифференцировки клеток - тем агрессивнее рост опухоли и тем выше склонность к раннему метастазированию. Для оценки прогноза при аденокарциноме толстой кишки врачи-онкологи используют международную классификацию TNM и традиционную российскую четырехстадийную классификацию. Согласно российской классификации:

1 стадия - новообразование не выходит за пределы слизистой оболочки.
2 стадия - опухоль прорастает стенку кишечника, но не поражает лимфатические узлы.
3 стадия - новообразование прорастает стенку кишечника и поражает лимфатические узлы.
4 стадия - выявляются отдаленные метастазы.

Симптомы аденокарциномы

На ранних стадиях аденокарцинома толстой кишки протекает малосимптомно. Поскольку патология часто развивается на фоне хронических заболеваний кишечника, больные могут трактовать симптомы, как очередное обострение. Возможны нарушения стула, общая слабость, периодические боли в животе, ухудшение аппетита, появление примесей слизи или крови в каловых массах. При поражении нижних отделов толстого кишечника кровь алая, находится преимущественно на поверхности фекальных масс.

При расположении аденокарциномы в левой половине кишечника кровь темная, смешанная со слизью и каловыми массами. При локализации новообразования в правой половине кишечника кровотечения нередко носят скрытый характер. По мере роста опухоли симптомы становятся более яркими. Пациентов с аденокарциномой толстой кишки беспокоят интенсивные боли. Развивается выраженная утомляемость. Наблюдаются анемия, повышение температуры до субфебрильных цифр и отвращение к мясной пище.

Поносы и запоры становятся постоянными, не проходят при использовании лекарственных препаратов. Аденокарцинома толстой кишки создает механическое препятствие движению каловых масс и вызывает частые тенезмы. Давление кала на опухоль становится причиной ее изъязвления, а образование язв приводит к учащению кровотечений и развитию воспаления. В кале появляется гной. Температура поднимается до фебрильных цифр. Обнаруживаются признаки общей интоксикации.

У многих больных наблюдаются желтушность кожи и иктеричность склер. При распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку возникают боли и напряжение мышц в поясничной области. Возможна кишечная непроходимость (особенно - при аденокарциномах с экзофитным ростом). На поздних стадиях выявляются асцит и увеличение печени. Иногда абдоминальные симптомы отсутствуют, опухоль долго проявляется только слабостью, повышенной утомляемостью, снижением веса и ухудшением аппетита.

Диагноз аденокарциномы толстой кишки устанавливают специалисты в сфере клинической онкологии на основании жалоб, анамнеза, данных общего осмотра и пальцевого исследования прямой кишки и результатов инструментальных исследований. Более половины опухолей располагаются в нижних отделах толстого кишечника и выявляются при проведении пальцевого исследования или ректороманоскопии. При высокой локализации новообразования необходима колоноскопия. В процессе эндоскопии врач берет образец опухолевой ткани для последующего гистологического исследования, позволяющего верифицировать опухоль.

Для оценки размеров, формы и распространенности аденокарциномы используют рентгенконтрастное исследование толстого кишечника (ирригоскопию). Для выявления метастазов и при наличии противопоказаний к проведению эндоскопических исследований, например, при кровотечении, применяют ультразвуковые методики. В сложных случаях больного с подозрением на аденокарциному толстой кишки направляют на МСКТ брюшной полости. Пациенту назначают общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и анализ кала на скрытую кровь. Окончательный диагноз выставляют после изучения биоптата.

Лечение аденокарциномы толстой кишки

Лечение неоплазии оперативное. Важным элементом лечения является предоперационная подготовка, позволяющая обеспечить возможность восстановления непрерывности толстого кишечника и минимизировать количество осложнений. Пациенту назначают бесшлаковую диету и слабительные средства. За несколько дней до операции начинают выполнять очистительные клизмы. В последние годы часто применяют промывание ЖКТ с использованием специальных препаратов.

Объем радикального хирургического вмешательства при аденокарциноме определяют с учетом размера и расположения злокачественного новообразования, наличия или отсутствия регионарных метастазов:

Резекция с анастомозом. По возможности выполняют резекцию толстой кишки, а затем создают анастомоз, восстанавливая целостность кишечника.
Резекция с колостомой. При значительном натяжении или низком расположении опухоли после резецирования пораженного участка накладывают колостому.
Паллиативная колостомия. При неоперабельном раке и явлениях кишечной непроходимости осуществляют паллиативную колостомию.

При отдаленных метастазах также проводят паллиативные хирургические вмешательства для профилактики осложнений (кровотечения, кишечной непроходимости, интенсивного болевого синдрома).

При выявлении аденокарциномы толстой кишки на 1 стадии пятилетняя выживаемость составляет около 90%. Если лечение начинают на 2 стадии, пятилетний порог выживаемости преодолевают 80% больных. На 3 стадии выживаемость снижается до 50-60%. При поражении прямой кишки прогноз ухудшается.

После операции больных помещают под наблюдение, рекомендуют регулярно осматривать кал на наличие крови и слизи. Ежеквартально проводят ректороманоскопию или колоноскопию. Раз в 6 месяцев пациентов направляют на УЗИ внутренних органов для выявления отдаленных метастазов. Около 85% рецидивов аденокарциномы толстой кишки возникают в первые два года после оперативного вмешательства.

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком ободочной кишки / Общероссийский союз общественных объединений Ассоциация онкологов России - 2014

3. Рак ободочной кишки: практические рекомендации. Учебное пособие / под ред. Петрова В.П., Орловой Р.В., Кащенко В.А. - 2014

Аденокарцинома легкого

Аденокарцинома является наиболее распространенным гистологическим типом немелкоклеточного рака легкого. Данная форма опухоли произрастает из клеток железистого эпителия, который выстилает слизистую оболочку бронхов и альвеол, поэтому ее также называют железистым раком легких.

Главная опасность болезни заключается в том, что она дает о себе знать лишь на поздних стадиях, когда эффективное лечение провести затруднительно. Тем не менее, ученые со всего мира активно изучают данную форму рака, разрабатывают методы раннего выявления и способы борьбы с ним.

Предрасполагающие факторы

Среди факторов, которые могут увеличить риск развития аденокарциномы легкого, можно отметить:

Курение. По оценкам специалистов, регулярное вдыхание табачного дыма (в том числе и пассивное) увеличивает шансы развития злокачественных опухолей легких примерно в 10 раз.
Работа во вредных условиях. Наибольшую опасность представляет асбестовая пыль, радиоактивное и ультрафиолетовое излучение.
Наследственная предрасположенность.

Кроме того, способствовать развитию аденокарциномы легких могут такие неспецифические факторы, как неправильное питание, неблагоприятная экологическая обстановка, сопутствующие заболевания.

Подробнее о лечении рака легких в «Евроонко»:
Лечение рака легких
Консультация онколога в «Евроонко»	от 5 100 руб
Скорая помощь для онкологических больных	от 12 100 руб
Консультация радиолога	11 500 руб
Приём химиотерапевта	6 900 руб

Как проявляется аденокарцинома легкого

Отличительным клиническим признаком железистого рака легкого является обильное выделение мокроты во время кашля, возможно кровохарканье, одышка, болезненные ощущения в грудной клетке. Среди других симптомов заболевания отмечаются:

повышение температуры тела,
увеличение регионарных лимфатических узлов,
ощущение нехватки воздуха,
появление охриплости,
снижение массы тела.

Симптомами аденокарциномы легких могут быть отдельные заболевания, в частности плеврит. Это заболевание характеризуется воспалением листков плевры и сопровождается повышением температуры тела, частым, поверхностным дыханием, чувством тяжести в грудной клетке и др.

В клинической картине могут присутствовать и другие проявления, в зависимости от степени прогрессирования и особенностей течения болезни. Сложность заключается в том, что симптомы аденокарциномы легкого нарастают постепенно и на начальных стадиях вообще не проявляются. Пациенты могут отмечать быструю усталость, дискомфорт в области грудной клетки и другие неспецифические проявления, которые не позволяют заподозрить развитие онкологического процесса.

Классификация заболевания

Железистый рак легкого может иметь различное строение. На основании этого признака выделяют следующие формы заболевания:

Ацинарная аденокарцинома.
Папиллярная аденокарцинома.
Микропапиллярная аденокарцинома. аденокарцинома.
Инвазивная аденокарцинома.

Кроме гистологической классификации, заболевание можно разделять по степени дифференцировки клеток (низко-, умеренно- и высокодифференцированная аденокарцинома) и стадиям течения.

Установление точного диагноза влияет на такие важные параметры, как тактика лечения аденокарциномы легкого и дальнейший прогноз для жизни пациента.

Методы диагностики

Для того, чтобы выявить аденокарциному, необходимо пройти ряд диагностических процедур, в число которых могут входить рентген легких, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, лабораторные анализы и др. Данные методы позволяют определить такие параметры, как размер опухоли, ее точная локализация, влияние на органы и функции организма. Установить точный диагноз и определить гистологический тип железистой аденокарциномы легких можно только после выполнения биопсии.

Забор участка ткани может осуществляться во время проведения операции, которая выполняется с лечебной или диагностической целью. При центральном расположении опухоли материал для исследования можно получить при помощи бронхоскопии. Полученные образцы исследуют в гистологической лаборатории. Для этого применяются как гистологические, так и цитологические методы, которые позволяют определить точное клеточное строение опухоли. Эти данные, совместно с результатами ранее проведенного обследования, анализирует лечащий врач и разрабатывает оптимальную тактику лечения пациента.

В случае, если опухоль имеет периферическое расположение, взять биопсию при помощи бронхоскопии не представляется возможным. В таком случае диагноз ставится на основании данных рентгенологического исследования, а операция носит и диагностический, и лечебный характер. Новообразование удаляется полностью, ткань направляется на гистологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливается через 10-14 дней — после заключения морфолога.

Не менее важным является генетическая диагностика. Она позволяет выявить мутации в специфических генах (EGFR, ALK, ROS1). Результаты исследования позволяют оценить чувствительность опухоли к определенному виду медикаментозного лечения.

Аденокарцинома легких: лечение и прогноз

Если болезнь была выявлена на ранней стадии, то предпочтение отдается хирургическому лечению. На сегодняшний день, это единственный метод, позволяющий провести радикальное лечение. Объем операции зависит от распространенности опухолевого процесса и может включать в себя:

Сегментэктомия — удаление сегмента легкого.
Лобэктомия — удаление доли легкого.

Пульмонэктомия (удаление одного легкого целиком) обычно показана пациентам с запущенным процессом. Дополнительно во время операции удаляются близлежащие лимфоузлы (лимфодиссекция), для того, чтобы снизить вероятность рецидива заболевания. Одновременно с оперативным лечением, либо при невозможности его выполнения, могут применяться такие методы, как химиотерапия (цисплатин, новельбин) и дистанционная лучевая терапия.

Химиотерапия может назначаться пациентам на 2-4 стадии заболевания. Наиболее эффективным является комбинация нескольких препаратов (этопозоид+цисплатин, паклитаксел+карбоплатин и др.). Для каждой стадии подбирается оптимальное сочетание препаратов, режимы дозирования и количество курсов. При сочетании с хирургическим лечением, химиотерапия позволяет улучшить показатели безрецидивной и пятилетней выживаемости.

Лучевая терапия, как правило, применяется на поздних стадиях болезни в качестве симптоматической помощи.

Современным вариантом лечения аденокарциномы легкого является таргетная терапия. Мишенью для подобных препаратов является конкретная генетическая поломка, которая имеется в клетках опухоли. Так, при мутации в гене EGFR назначают гефитиниб, афатиниб, эрлотиниб. При поломках в гене ALK и ROS1 назначают кризотиниб.

Если соответствующей мутации во время обследования не выявлено, то лечение окажется неэффективным.

В некоторых случаях может применяться иммунотерапия. Принцип метода заключается в активации иммунных механизмов, которые обычно не воспринимают раковые клетки как чужеродные и не атакуют их. В наше время этот вид лечения активно изучается и развивается, появляются современные препараты, которые показывают хорошие результаты и сопровождаются минимумом побочных эффектов.

Прогноз выживаемости при аденокарциноме легкого зависит от стадии, на которой выявлено заболевание, распространенности процесса, гистологического типа, общего состояния здоровья пациента и многих других параметров.

Без должного лечения в первые два года умирает почти 90% пациентов с IV стадией. Однако если болезнь выявлена на I-II стадии, то пятилетняя выживаемость составляет 60-80%, что для немелкоклеточного рака легкого считается неплохим показателем.

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого - это группа морфологически схожих злокачественных неоплазий, включающих железистый, крупноклеточный и плоскоклеточный рак легких. Характерны жалобы больных на постоянный кашель, одышку, кровохарканье, охриплость голоса, боли в грудной клетке. Из неспецифических симптомов беспокоят лихорадка, потеря веса, слабость. Патология диагностируется по данным рентгенографии/КТ грудной клетки, фибробронхоскопии, видеоторакоскопии, гистологической картины. Лечение проводится с помощью химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии, резекции легкого (лоб-/билобэктомия, пневмонэктомия).

Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) составляет до 85% всех злокачественных новообразований данной локализации. Остальные 15% приходятся на долю мелкоклеточного рака. Основными гистологическими типами НМРЛ являются аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак. У мужчин онкопатология легких встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст при постановке диагноза - 65-70 лет. Ввиду того, что в 75% случаев при первичном обращении диагностируется местнораспространенный (III стадия) или метастатический НМРЛ (IV стадия), проблема ранней диагностики и выбора оптимального лечебного алгоритма стоит в онкопульмонологии очень остро.

Причины НМРЛ

Факторы канцерогенеза, вызывающие рак легкого, одинаковы для различных типов заболевания. В этиологии немелкоклеточного рака главенствующая роль отводится вдыханию табачного дыма и воздействию поллютантов на дыхательную систему:

Курение. Табакокурение остается ведущей причиной рака легкого: в Европе курильщиками являются 90% заболевших мужчин и 80% женщин. Риск НМРЛ увеличивается пропорционально стажу курения, меньшее значение имеет количество выкуриваемых сигарет. Пассивное курение несет несоизмеримо меньший вред, чем активное, однако его роль также нельзя недооценивать.
Вредные производственные факторы. Значимое влияние на статистику заболеваемости оказывают профессиональные вредности. Среди них - воздействие радона, мышьяка, асбестовой пыли, кадмия, продуктов сгорания угля, лакокрасочных паров и растворителей. В группе риска по развитию немелкоклеточного рака легкого находятся работники горнодобывающей промышленности, строители, кочегары, сварщики, покрасчики, художники и др.
Экологическое загрязнение. Уровень заболеваемости НМРЛ выше в городах, чем в сельской местности, что подчеркивает значение состояния окружающей среды в его возникновении. Факторами онкогенного риска выступают продукты сгорания топлива, промышленные выбросы химических, металлургических, нефтеперерабатывающих, мусороперерабатывающих и других предприятий.
Генетическая предрасположенность. У пациентов с немелкоклеточным раком легкого прослеживается индивидуальная онкологическая предрасположенность. Она может быть связана с определенными мутациями в онкогенах и антионкогенах, полиморфизмом генов, продукты экспрессии которых принимают участие в метаболизме канцерогенных веществ.

Разные морфологические варианты НМРЛ имеют свои гендерные и этиологические особенности. Так, плоскоклеточная карцинома легких чаще встречается у мужчин и преимущественно связана с курением. Аденокарцинома, напротив, в наименьшей степени сопряжена с никотиновой зависимостью ‒ риску ее развития больше подвержены женщины, принимающие эстрогены в качестве ЗГТ.

С риском развития немелкоклеточного рака ассоциированы следующие заболевания:

ХОБЛ;
пневмокониозы (асбестоз);
туберкулез;
интерстициальные болезни легких;
бронхиальная астма.

Патогенетические механизмы НМРЛ гетерогенны. Кроме прямого действия канцерогенов на респираторный тракт, существенную роль в инициации онкопроцесса играют генетические повреждения.

Канцерогенные агенты оказывают влияние на генетический аппарат клетки, запуская инактивирующие мутации в генах-супрессорах и активирующие мутации в онкогенах. Значимым фактором патогенеза НМРЛ, связанного с курением, выступает полиморфизм генов ферментов метаболизма ксенобиотиков, в частности, цитохромов. На сегодняшний день изучена связь повышенного риска возникновения немелкоклеточного рака легких с полиморфизма генов CYP1A1, GSTM1, hOGG1, мутациями EGFR, BRAF и др.

Большое значение в развитии опухолевой трансформации имеет хроническое воспаление, вызванное длительным воздействием раздражающих веществ, присоединением инфекции. Гибель бокаловидных и реснитчатых клеток приводит к снижению барьерной функции эпителия. Прямой контакт клеток базального слоя с канцерогенами вызывает их повреждение. На этом фоне усиливается выработка цитокинов и факторов роста, запускающих клеточную пролиферацию.

Нарушаются регенерационные процессы, что сопровождается базальноклеточной гиперплазией и метаплазией, а в дальнейшем ‒ дисплазией эпителия. В очагах дисплазии крупных бронхов (центральный рак легкого) преимущественно развивается мелкоклеточный рак и плоскоклеточная карцинома. Периферический рак, кроме перечисленных типов, может быть представлен аденокарциномой, бронхиолоальвеолярным раком.

Согласно гистологическим характеристикам, выделяют 3 типа немелкоклеточного рака легких, которые объединяют общие особенности биологического развития, клинического течения и лечебной тактики:

аденокарцинома - составляет около 40% рака легкого, развивается из железистых клеток, продуцирующих бронхиальный секрет;
крупноклеточный (низкодифференцированный) рак - диагностируется в 10-15% случаев, чаще представлен нейроэндокринной карциномой. Вместе с аденокарциномой относится к неплоскоклеточному раку;
плоскоклеточная (эпидермоидная) карцинома - составляет порядка 25-30%, происходит из эпителиальных клеток.

При стадировании НМРЛ используется TNM-классификация от 2017 года. Первичная опухоль кодируется латинской буквой Т (tumor):

Тх - визуально (рентгенологически, эндоскопически) опухоль не определяется, однако при цитологическом исследовании бронхиального секрета или мокроты могут быть обнаружены атипичные клетки;
Т0 - нет данных за новообразование;
Тis - преинвазивная карцинома (рак in situ);
Т1 - опухоль диаметром до 3 см без признаков инвазивного роста;
Т2 - опухоль более 3, но менее 7 см в диаметре, переходящая на главный бронх или висцеральную плевру либо вызывающая ателектаз, пневмонит;
Т3 - опухоль диаметром свыше 7 см, либо прорастающая грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, париетальную плевру и перикард;
Т4 - независимо от размера опухоль инвазирует сердце, магистральные сосуды, пищевод, трахею, возвратный нерв, позвонки либо имеется дополнительный узел в другой доле этого же легкого.

Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы обозначают кодом N (nodus):

Nx - оценка регионарных лимфоузлов не представляется возможной;
N0 - метастазы в регионарном лимфатическом бассейне отсутствуют;
N1 -метастазы в перибронхиальных, воротных, легочных лимфоузлах на стороне первичной опухоли;
N2 - метастазы в лимфоузлы средостения на стороне опухоли;
N3 - метастазы в лимфоузлы средостения, воротные, надключичные лимфоулы, в т. ч. с противоположной стороны.

Для обозначения отдаленных метастатических очагов используют код M (metastasis):

Mх - оценка метастазов невозможна;
М0 - отсутствие отдаленных метастазов;
М1 - отдаленные метастазы подтверждены.

Симптомы НМРЛ

Ранние признаки немелкоклеточного рака легких зачастую не связаны с дыхательной системой. Отмечается немотивированная слабость, отсутствие аппетита, необъяснимая потеря веса. Нередко беспокоит длительный, некупируемый субфебрилитет, обусловленный раковой интоксикацией.

По мере прогрессирования НМРЛ присоединяются специфические симптомы. Появляется постоянный надсадный кашель - вначале сухой, по мере обтурации бронха опухолью - с выделением слизисто-гнойной мокроты. При кровохаркании мокрота приобретает «ржавый» оттенок или вид «малинового желе». Нередко диагностируются рецидивирующие эндобронхиты и пневмониты. Дыхание становится затрудненным, возникает ощущение нехватки воздуха. Беспокоят упорные боли в грудной клетке, иррадиирующие в плечо, лопатку, живот. При поражении возвратного нерва может отмечаться осиплость голоса.

При немелкоклеточном раке легких возможно развитие паранеопластических синдромов: для плоскоклеточного типа типична гиперкальциемия, синдром «барабанных палочек»; для крупноклеточного ‒ гинекомастия; для аденокарциономы ‒ остеоартропатия, дерматомиозит, черный акантоз и др.

Особенностью течения немелкоклеточного рака легких является его высокая агрессивность: быстрый инвазивный рост, активное метастазирование. Распространение опухоли в окружающие ткани может сопровождаться синдромом ВПВ, синдромом Горнера, параличом диафрагмы, сдавлением плечевого сплетения. Возможно формирование ателектаза легкого, пневмоторакса.

При инвазии плевры развивается раковый плеврит, при прорастании перикарда образуется выпот в околосердечной сумке. Метастазирование или прорастание НМРЛ в пищевод приводит к образованию трахеопищеводных или бронхопищеводных фистул. Аррозия бронхиальных артерий или ветвей легочной артерии может способствовать массивному легочному кровотечению. Отдаленные метастазы немелкоклеточного рака выявляются в печени, надпочечниках, почках, костях, позвоночнике, головном мозге.

При первичном обращении к врачу-пульмонологу или онкологу примерно у трети больных имеются признаки отдаленных метастазов, еще у такого же количества ‒ системные опухолевые проявления и только у 25-30% пациентов ‒ локальные симптомы немелкоклеточного рака легкого. Алгоритм обследования при подозрении на НМРЛ включает:

Рентгеновскую диагностику. Первичными рутинными методами служат рентгенография и линейная томография легких - с их помощью можно выявить тень опухолевого узла, признаки гиповентиляции или ателектаза соответствующего участка легочного поля. Более высокой разрешающей способностью обладает КТ грудной клетки, способствующая обнаружению начальных стадий рака при размере опухоли до 3 см.
Бронхологическое обследование.Фибробронхоскопия относится к числу обязательных методов диагностики. Она позволяет визуализировать опухоль при ее центральном расположении, судить о границах ее распространения, произвести забор диагностического материала: биоптатов, мазков-отпечатков, бронхиальных смывов. Перспективными методами являются эндосонография легких, флюоресцентная эндоскопия.
Уточняющую диагностику. Для оценки местного распространения немелкоклеточного рака может быть показана торакоскопия, медиастиноскопия, ПЭТ-КТ легких. Поиск отдаленных метастазов может потребовать проведения УЗИ и КТ ОБП, остеосцинтиграфии, МРТ головного мозга с контрастом. При подготовке к операции необходима оценка ФВД, состояния сердца (ЭКГ, ЭхоКГ).
Лабораторные исследования. Проводятся развернутые клинические и биохимические анализы крови, исследование ПТГ, кальция крови, свертывающей системы. Важным аспектом подтверждения диагноза является анализ мокроты на атипичные клетки, цитология плеврального пунктата. Для дифференциальной диагностики и оценки лечения важны показатели онкомаркеров: CYFRA 21-1, SCC, РЭА. Для определения активирующих мутаций проводится молекулярно-генетическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Большинство проявлений немелкоклеточного рака легких неспецифичны, встречаются при неопухолевой легочной и внелегочной патологии. В связи с этим в рамках диагностики требуется исключить:

туберкулез легких;
ХОБЛ;
плевриты воспалительной этиологии;
пневмокониозы;
пневмонию;
межреберную невралгию;
другие объемные процессы в легком: абсцесс, кисту, доброкачественные опухоли.

Лечение немелкоклеточного рака легких

Тактика лечения НМРЛ определяется исходя из стадии опухолевого процесса, морфологического диагноза, функциональных резервов организма пациента. В зависимости от этого избирается хирургическое, консервативное лечение или сочетание методов.

Стандартными операциями при немелкоклеточном раке считаются лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия. Резекция легкого может дополняться регионарной лимфодиссекцией, удалением клетчатки средостения, резекцией трахеи, пищевода, ВПВ, диафрагмы. Радикальность операции подтверждается интраоперационным гистологическим исследованием. Характер доступа (торакоскопический, открытый) не влияет на результаты и прогноз.

При низких кардиореспираторных показателях выполняется сегментэктомия, атипичная резекция легкого, однако эти вмешательства сопряжены с большей частотой местных рецидивов. При высоком риске осложненного течения (кровотечение, абсцедирование, компрессия) проводятся паллиативные циторедуктивные операции.

Консервативное лечение

Применяется как на дооперационном этапе (неоадъювантная терапия), так и после хирургического вмешательства (адъювантная терапия). При неоперабельном немелкоклеточном раке легких, наличии противопоказаний к операции является основным методом терапии. Включает следующие методы:

Химиотерапия. Противоопухолевая лекарственная терапия позволяет увеличить безрецидивную выживаемость после радикального оперативного вмешательства, повысить резектабельность у пациентов с продвинутыми стадиями заболевания. При НМРЛ показано внутривенное введение платиносодержащих химиопрепаратов в различных комбинациях. В качестве дополнительного метода может проводиться внутриплевральная термохимиотерапия.
Лучевая терапия. Включает облучение первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, изолированных метастазов. Может осуществляться в радикальном и паллиативном режиме, при нерезектабельных опухолях сочетаться с ПХТ (химиолучевая терапия). В последние годы наряду с дистанционной, используется эндобронхиальная ЛТ.
Другие методы лечения. У больных с эндобронхиальной формой НМРЛ для устранения бронхиальной обструкции может использоваться эндоскопическая ФДТ, эндобронхиальное стентирование. При угрозе кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. При запущенных формах используется молекулярно-направленная терапия ингибиторами тирозинкиназы EGFR (при наличии соответствующих мутаций), иммунотерапия ингибиторами PD-1, комбинированная иммунохимиотерапия.
Симптоматическая терапия. Проводится на всех этапах с целью купирования симптомов НМРЛ. Может включать плевроцентез при раковом плеврите, гемостатическую терапию при кровохаркании, обезболивание при болевом синдроме, антибиотикотерапию при пневмонии и т. д.

Наилучший отклик на лечение достигается у пациентов с небольшой первичной опухолью без метастазов. При радикальном удалении безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет от 70-85% при Т1NОМО до 60% при Т2NОМО. В послеоперационном периоде КТ-обследование проводится каждые полгода в течение первых 2-х лет, затем ежегодно. Неоперабельные стадии немелкоклеточного рака легкого имеют неудовлетворительный прогноз.

Для профилактики НМРЛ следует исключить наиболее значимые факторы риска: табакокурение, контакт с потенциальными канцерогенами. Необходимо ежегодное прохождение флюорографического обследования, проведение углубленной диспансеризации работников, имеющих профвредности.

1. Немелкоклеточный рак легкого. Практическое руководство Национальной всеобщей сети по борьбе со злокачественными новообразованиями (NCCN) США, 2010 г.

2. Современные варианты лечения немелкоклеточного рака легкого/ Черных А.В.// Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2009.

Карцинома

Один из самых распространенный типов раковых опухолей у людей - карцинома. Этот тип неоплазии, злокачественного роста, который зарождается в тканях, которые покрывают как внешние поверхности тела, так и внутренние полости. Этот вид онкологии относится к опухолям эпителиального происхождения.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Общие данные

В большинстве случаев эти типы опухолей, которые называют карциномой, происходят их клеток особых зародышевых листков - эктодермального либо энтодермального, образующих ткани тела в период эмбриогенеза (развития зародыша). Карцинома считается опухолью, тканью, которая, по предположению ученых, берет основу из эпителиальных (покровных) тканей, генетический материал которых повреждается или изменяется, в результате клетки подвергаются трансформации, начинают проявлять аномальные свойства и злокачественность.

Кроме того, будут характеризоваться как карцинома и те злокачественные опухоли, которые состоят из клеток, подвергшихся трансформации, которые имеют специфические характеристики на молекулярном, гистологическом и клеточном уровне, типичные для эпителиальной ткани.

По данным ВОЗ на долю карцином приходится ежегодно до 9,5 млн смертей. Лечение этих видов рака (карциномы) достаточно трудная задача, показатели выживаемости очень разнятся. Участки органов, часто поражаемые карциномами, включают:

легкое;
грудь;
простату;
толстую и прямую кишку;
поджелудочную железу.

Причины возникновения карцином

Пока точные причины, по которой развиваются разные типы рака, включая карциному, не определены. Но ученые выделили ряд факторов, предрасполагающих к развитию патологии:

гены (наследование определенных дефектов);
влияние химических факторов (например, ароматические амины или углеводороды);
физические влияния (ионизирующие излучения, ультрафиолет);
биологические факторы (заражение определенными онкогенными вирусами - гепатит, папилломавирус);
расстройства гормонального статуса - нарушение метаболизма определенных гормонов.

Типы карциномы, классификация

Хотя карциномы могут возникать во многих частях тела, наиболее распространены следующие типы карциномы:

базальноклеточная карцинома;
плоскоклеточная карцинома;
почечно-клеточный рак;
протоковая карцинома in situ (DCIS);
инвазивный протоковый рак;
аденокарцинома.

Основа классификации карцином - тип клеток и их локализация, а также стадии карциномы.

Карциномы могут распространяться на другие части тела или ограничиваться основным местом. Заболевание имеет различные формы, в том числе:

Важно знать также признаки опухоли в разных стадиях развития.

Стадия 1 - опухоль имеет размер не более 20 мм, нет метастазов в лимфатических узлах, в области внутренних органов.

Стадия 2 - опухоль не более 5 см в диаметре, в лимфоузлах определяются единичные метастазы.

Стадия 3 - опухоль превышает 50 мм диаметром, есть массивные метастазы в области лимфоузлов.

Стадия 4 - определяются отдаленные метастазы по всему организму.

Карцинома: симптомы

Врачи дают описание того, как выглядит тот или иной тип карциномы.

Базально-клеточный рак часто выглядит так:
открытые язвы;
красные пятна;
розовые наросты;
блестящие шишки или шрамы.

Если выявлена базальноклеточная карцинома, вероятно, она возникла из-за слишком длительного пребывания на солнце. Возможно, было несколько серьезных солнечных ожогов или в течение жизни человек много времени проводил на солнце.

Плоскоклеточная карцинома. Этот рак также может быть обнаружен на коже и в других частях тела, таких как выстилка клеток:
определенных органов;
пищеварительного тракта;
дыхательных путей.

Когда плоскоклеточный рак развивается в коже, он часто обнаруживается на участках, подверженных воздействию солнца, таких как:

лицо;
уши;
шея;
губы;
тыльная сторона ладони.

Плоскоклеточная карцинома, которая развивается на коже, имеет тенденцию к росту и распространению больше, чем рак базальных клеток. В редких случаях он может распространяться на лимфатические узлы.

На фоне карциномы возможен синдром интоксикации с лихорадкой, потерей аппетита и веса, слабостью, локальные изменения в области пораженной кожи, изменение цвета, уплотнение. Если поражен внутренний орган, страдают его функции.

Постановкой диагноза занимаются онкологи, они помимо оценки жалоб и осмотра, назначают целый ряд обследований. К ним относят:

полное лабораторное обследование крови и мочи, включая анализ на онкомаркеры;
эндоскопические исследования респираторного тракта и пищеварительной трубки;
рентгенографию предполагаемого места опухоли для выявления повреждений окружающих тканей;
КТ и МРТ для уточнения размера опухоли, определения метастазов;
биопсию подозрительного очага для подтверждения типа рака Источник:
Скрининг и ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы. Кириенко В.Т., Зайцев И.А., Грушкевич В.В., Потий В.В. Актуальная инфектология, 2018. с. 70-76 .

Методы лечения

Лечение карциномы варьируется в зависимости от типа, местоположения и степени заболевания, но может включать:

Хирургию. В зависимости от типа рака, карциному можно лечить с помощью хирургического удаления раковой ткани, а также некоторых окружающих тканей. Минимально инвазивные хирургические методы лечения могут помочь сократить время заживления и снизить риск инфицирования после операции.
Лучевую терапию. Может использоваться в сочетании с хирургическим вмешательством и/или химиотерапией. Передовые методы лучевой терапии используют визуализацию до и во время лечения целевых опухолей и разработаны, чтобы помочь сохранить здоровые ткани и окружающие органы.
Химиотерапию. Она лечит карциному с помощью лекарств, предназначенных для уничтожения раковых клеток во всем теле или в определенной области. В некоторых случаях химиотерапия может использоваться в сочетании с другими видами лечения, такими как лучевая терапия или хирургическое вмешательство Источник:
Скрининг и ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы. Кириенко В.Т., Зайцев И.А., Грушкевич В.В., Потий В.В. Актуальная инфектология, 2018. с. 70-76 .

Карцинома: прогноз

Важно понимать, что означает диагноз. Это злокачественная опухоль, которую нужно лечить как можно раньше. При локальном поражении прогноз наиболее благоприятный, при метастазировании проводят поддерживающее лечение, которое улучшает качество жизни пациента.