Алгоритм оценки функции лицевого нерва

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Нейровизуализация лицевого нерва в клинической практике используется редко, а использование методов нейровизуализации с целью прогноза восстановления функции лицевого нерва при невропатии лицевого нерва (НЛН) не изучено. Экстракраниальную часть лицевого нерва возможно хорошо визуализировать с помощью ультразвукового исследования - нейросонографии (НСГ). НСГ черепно-мозговых нервов - это новый, развивающийся метод диагностики поражения краниальных нервов в режиме реального времени с использованием датчиков высокого разрешения. Для НСГ лицевого нерва доступны 2 зоны сканирования: в зоне шилососцевидного отростка (ШСО) и в толще околоушной слюнной железы (ОСЖ). По данным доступной литературы НСГ лицевого нерва у здоровых детей и детей с НЛН не проводилось.

Цель исследования: провести корреляцию между ЭНМГ и НСГ параметрами лицевого нерва у детей с идиопатической НЛН в остром периоде с благоприятным и неблагоприятным прогнозом восстановления функции лицевого нерва.

Материал и методы. Обследовано 65 детей с НЛН (средний возраст 11,5±4,9 лет) и 57 здоровых детей группы сравнения (средний возраст 12,5±5,2 лет). Всем детям с НЛН проводилась НСГ с измерением диаметра лицевого нерва в области ШСО и в толще ОСЖ, стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) лицевого нерва с регистрацией М-ответа с m. orbicularis oculi, а также оценка степени пареза мимических мышц с использованием 6-бальной шкалы House-Brackmann на 10-15 день после манифестации прозопареза. Дети с НЛН при динамическом клиническом осмотре на 30 день после манифестации прозопареза были разделены на две группы: 1 группа - благоприятное восстановление (n=54) и 2 группа - неблагоприятное восстановление (n=11) функции нерва. Проводилась корреляция НСГ и ЭНМГ показателей с благоприятным и неблагоприятным прогнозом восстановления функции лицевого нерва.

Результаты. У детей 1-й группы (благоприятное восстановление) наблюдалось полное восстановление функции мимических мышц в течение 1 месяца, тогда как у детей 2-й группы (неблагоприятное восстановление) наблюдался прозопарез различной степени выраженности и длительное восстановление функции мышц лица более 1 месяца. Во 2-ой группе к 1 месяцу после манифестации прозопареза в 9% случаев (1 ребенок) наблюдался парез V степени, в 36% случаев (4 ребенка) наблюдался парез IV степени, в 55% случаев (5 детей) наблюдался парез III степени.

Нами впервые получены нормальные НСГ значения диаметра лицевого нерва в области ШСО и ОСЖ у детей в возрасте от 7 до 18 лет. Диаметр лицевого нерва у детей в области ШСО в среднем составил 1,5 ± 0,1 мм, в области ОСЖ 0,5 ± 0,1 мм, что не отличается от значений диаметра лицевого нерва у взрослых волонтеров. Проведенный ROC-анализ диаметра нерва в области ШСО и ЭНМГ коэффициент (ЭНМГкф) m. orbicularis oculi в отношении развития неблагоприятного прогноза восстановления функции у детей с НЛН показал достоверную связь их значений с неблагоприятным прогнозом. При этом значение диаметра нерва в области ШСО ≥1,8 мм, ЭНМГкф m. orbicularis oculi ≤21% оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC > 0,8). На основании полученных данных выявлена 85% чувствительность и 77% специфичность метода измерения диаметра нерва в области ШСО с помощью НСГ в прогнозе неблагоприятного восстановления функции лицевого нерва у детей с НЛН.

Заключение. Полученные результаты подтверждают, что НСГ лицевого нерва в области ШСО является дополнительным к ЭНМГ исследованию неинвазивным методом при диагностике тяжести повреждения нервных волокон и прогнозировании исходов при НЛН, а также простым в выполнении методом визуализации лицевого нерва и его окружающих структур.

Тригеминальная лицевая боль: cистематика клинических форм, принципы диагностики и лечения

Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений.

Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений. Чаще всего орофациальная боль проявляется острой зубной болью, обычно регрессирующей после проведения стоматологического лечения. Однако в ряде случаев отмечается собственно лицевая боль (прозопалгия), проявляющаяся хронической или рецидивирующей болью, нередко — устойчивой к различным методам консервативного лечения. Своего рода первенство по тяжести течения принадлежит тригеминальным лицевым болям, особенно — невралгии тройничного нерва и деафферентационной тригеминальной невропатии, при обострении которых выраженность болевых ощущений во много раз превосходит интенсивность знакомой большинству людей острой зубной боли.

Систематика тригеминальных прозопалгий

К тригеминальным прозопалгиям (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) относятся лицевые боли, обусловленные поражением тройничного нерва. С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва (рис. 1).

Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Вместе с тем непароксизмальная постгерпетическая лицевая боль также именуется невралгией. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.

Пароксизмальные тригеминальные прозопалгии

Пароксизмальной лицевой болью, длящейся от нескольких секунд до нескольких минут, проявляются невралгия тройничного нерва (типичная тригеминальная невралгия), тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом, и симптоматические тригеминальные невралгии, возникающие при опухолевом поражении тройничного нерва.

До недавнего времени тригеминальная невралгия, не связанная с рассеянным склерозом и опухолевым поражением тройничного нерва, именовалась идиопатической, т.е. возникающей без видимых причин. Однако, как было установлено в результате серийных нейрохирургических вмешательств, основным этиологическим фактором типичной тригеминальной невралгии является компрессия чувствительного корешка тройничного нерва атипично расположенным артериальным или венозным сосудом.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва — наиболее распространенная форма пароксизмальных (приступообразных) лицевых болей. Также она считается самым мучительным видом лицевой боли. Проявляется приступами резкой высокоинтенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва. Прекращение приступа лицевой боли через несколько десятков минут после приема антиконвульсанта карбамазепина кардинально отличает тригеминальную невралгию от большинства других видов хронической боли. Симптоматика тригеминальной невралгии претерпевает значительные изменения по мере нарастания и регресса болевого синдрома, достигая наибольшей демонстративности в разгар периода обострения.

При вторичных (симптоматических) формах тригеминальной невралгии, возникающих при опухолевом поражении тройничного нерва, уже на первом этапе заболевания может наблюдаться симптоматика, отличающаяся от типичной клинической картины.

Непароксизмальные тригеминальные прозопалгии

К непароксизмальным тригеминальным прозопалгиям, проявляющимся продолжительной лицевой болью, а также дефицитом чувствительности (гипестезией, анестезией) в лицевой области, относятся различные клинические формы тригеминальной невропатии, включая постгерпетическую невралгию (рис. 1). Чаще всего развитие тригеминальной невропатии связано с очевидными этиологическими факторами — тригеминальным опоясывающим герпесом и травматическим повреждением тройничного нерва. В некоторых случаях тригеминальная невропатия является одним из ранних проявлений системных заболеваний, в частности — системной склеродермии, системной красной волчанки, саркоидоза и болезни Лайма.

Травматическая тригеминальная невропатия

Представляет собой основную форму тригеминальной невропатии, клиническими признаками которой являются непароксизмальная лицевая боль, сенсорная недостаточность (чувство онемения) и крайне редко — двигательные нарушения. Как правило, острое развитие указанной симптоматики имеет очевидную взаимосвязь с местными патологическими процессами и ятрогенными воздействиями в челюстно-лицевой области.

Первым признаком травматической тригеминальной невропатии является остро развившаяся сенсорная недостаточность — от легко выраженной гипестезии до анестезии, ограниченная зоной иннервации пораженной чувствительной ветви. В последующем в той же области лица возникает парестезия (чувство «мурашек») и/или непароксизмальная боль. Симптомы выпадения чувствительности, сопровождающие лицевую боль, могут сохраняться значительно дольше, чем лицевая боль. В пораженной области часто выявляется гиперестезия, а также болезненность при пальпации ограниченных участков кожи лица.

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Тригеминальная постгерпетическая невралгия — постоянная лицевая боль и/или чувство жжения и зуда, сохраняющиеся с момента развития герпетических высыпаний или возникающие через несколько недель после разрешения высыпаний (отсроченная постгерпетическая невралгия).

Тригеминальная постгерпетическая невралгия чаще всего развивается у больных старше 60 лет. Ее возникновению, как правило, способствуют:

Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)

Деафферентационная лицевая боль (прозопалгия) — наиболее тяжелая форма тригеминального поражения, проявляющаяся высокоинтенсивной, нередко резистентной к консервативной терапии лицевой болью и выраженной сенсорной недостаточностью. Развивается в результате значительного повреждения (разрушения) периферических или центральных структур тригеминальной системы.

Понятие «деафферентационные тригеминальные прозопалгии», в качестве обобщающего синдромологического определения, было предложено Ю. В. Грачевым и Ю. А. Григоряном (1995) для обозначения особой формы лицевых болей, развивающихся в результате деафферентации в сенсорной системе тройничного нерва. Патофизиологический термин «деафферентация» (де- + лат. afferentis приносящий), в буквальном смысле означает разобщение рецепторных зон периферических нервов с центральными сенсорными структурами, вследствие нарушения целостности или проводимости нервных волокон.

Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.

Диагностика тригеминальных прозопалгий

Обследование больного, испытывающего лицевую боль, должно начинаться с систематизированного врачебного опроса, включающего уточнение клинических особенностей боли и анализ анамнестических данных (табл. 1).

Наличие лицевой боли предусматривает детальное исследование функции черепных нервов, а также вносит определенные дополнения к традиционному неврологическому осмотру. Объективными признаками поражения нервной системы лица являются сенсорные нарушения в орофациальной области — триггерные зоны, участки повышенной и/или пониженной чувствительности (рис.2, 3), местные вегетативные нарушения, а также наличие локальной пальпаторной болезненности.

Рис. 2.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения пароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невралгии

Рис. 3.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения непароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невропатии

При проведении пальпаторного исследования лицевой области необходимо различать «невралгический» и «миофасциальный триггер» (англ. trigger — курок).

Невралгические триггерные точки или зоны (у больных с тригеминальной невралгией) представляют собой сверхвозбудимые участки кожи и слизистой оболочки, при механическом раздражении которых, включая легкое касание, возникает болевой приступ. В то же время сильное давление, обычно осуществляемое самим же больным, не только не вызывает боль, но в ряде случаев приводит к уменьшению или исчезновению боли.

Миофасциальные триггерные точки (по сути — болевые точки) расположены в мягких тканях лица в проекции жевательных мышц. «Надавливание» на них сопровождается локализованной или иррадиирующей болезненностью.

Установление определенной формы тригеминальной лицевой боли, обычно требующее проведения междисциплинарного клинического обследования, предусматривает исключение ряда форм орофациальной боли, не связанных с поражением тройничного нерва, в частности — темпоромандибулярных (артрогенных и миофасциальных), симптоматических (офтальмо-, рино- и одонтогенных) и психогенных прозопалгий.

Лечение тригеминальных прозопалгий

Сложность лечения больных с тригеминальной лицевой болью обусловлена необходимостью определения дифференцированных лечебных подходов в связи с неэффективностью применения обычных анальгетических средств при определенных формах тригеминальных прозопалгий, часто возникающей необходимостью изменения стандартных схем лечения и в ряде случаев — развитием «фармакорезистентных» форм лицевой боли, требующих проведения хирургического лечения.

Неэффективность традиционных анальгетических средств (например, НПВП), назначенных в связи с развитием тригеминальной лицевой боли, является показанием к применению препаратов иных групп, в частности — карбамазепина, габапентина или амитриптилина, обладающих анальгетической активностью при ряде форм прозопалгий (схема дифференцированных лечебных подходов при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях представлена в табл. 2).

Карбамазепин на протяжении последних нескольких десятилетий остается наиболее эффективным и доступным лекарственным средством при лечении больных с невралгией тройничного нерва. При этом максимальная эффективность карбамазепина (в качестве средства «монотерапии») проявляется в начальном периоде заболевания. Основным показанием к назначению карбамазепина является приступообразно возникающая боль, охватывающая область иннервации тройничного нерва. Суточная доза карбамазепина в период обострения тригеминальной невралгии обычно составляет 600-1200 мг (при 3-4-разовом приеме обычной лекарственной формы или 2-разовом — формы ретард), однако при неконтролируемом врачом применении нередко превышает 2000 мг/сут. По мере регресса невралгии осуществляется переход на поддерживающие дозы карбамазепина и его постепенная отмена при исчезновении лицевой боли. При наличии противопоказаний для назначения карбамазепина или его вынужденной отмене, в качестве альтернативного средства для устранения пароксизмальной тригеминальной боли используется габапентин.

Габапентин (Габагамма) относится к антиконвульсантам, обладающим анальгетическим (подобным ГАМК-ергическому) действием. Очевидно, этим объясняется его эффективность при лечении больных с невропатической болью, в том числе пароксизмальными и непароксизмальными тригеминальными прозопалгиями. Показаниями к применению габапентина (Габагаммы) является пароксизмальная лицевая боль при невралгии тройничного нерва и тригеминальной невралгии, обусловленной рассеянным склерозом, а также подострая и хроническая непароксизмальная боль (в том числе деафферентационная) при герпетической и травматической тригеминальной невропатии. Суточная доза Габагаммы у больных с тригеминальными прозопалгиями может составлять от 300 до 1500 мг, при частоте приема не менее 3 раз в сутки. Габагамма применяется длительно и отменяется постепенно. В целом применение габапентина (Габагаммы) считается более безопасным, чем карбамазепина и тем более амитриптилина.

Амитриптилин — антидепрессант трициклической структуры, являющийся ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина. Данный препарат достаточно широко используется для лечения постгерпетической невралгии, особенно сопровождающейся чувством жжения. Обезболивающий эффект амитриптилина обычно развивается в течение 1-2 недель. Для уменьшения седативного и антихолинергического эффектов амитриптилина лечение начинают с малых доз препарата — по 10 мг 2-3 раза в день (в особенности на ночь), постепенно увеличивая суточную дозу (за счет вечернего приема) до 75-100 мг. При недостаточной эффективности амитриптилина и сохранении лицевой боли показан габапентин (Габагамма).

Лечение больных с поражением тройничного нерва также включает применение высоких доз витаминов группы В в форме поликомпонентных препаратов «Мильгамма» и «Мильгамма композитум». В состав препарата «Мильгамма» (раствор для внутримышечного введения) входят по 100 мг тиамина и пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Мильгамма композитум выпускается в форме драже, содержащих по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Эффективность применения Мильгаммы при лечении больных с невропатической болью связывают с торможением (вероятно, серотонинергическим) ноцицептивной импульсации, а также ускорением регенерации аксонов и миелиновой оболочки периферических нервов. Схема применения Мильгаммы при тригеминальной лицевой боли включает: назначение Мильгаммы в форме раствора для внутримышечного введения — по 2 мл ежедневно, в течение 10 или 15 дней, затем Мильгаммы композитум — внутрь по 1 драже 3 раза в день, в течение 6 недель.

Ю. В. Грачев, доктор медицинских наук, В. И. Шмырев, доктор медицинских наук, профессор, НИИ ОПП РАМН, ГМУ Управления делами Президента РФ, Москва

Алгоритм оценки функции лицевого нерва

Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург;
Кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова

Отделение нейрохирургии Городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербург

Анализ неврологического статуса и функционального исхода после нейропластики лицевого нерва

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(2): 23‑29

Шулёв Ю.А., Трашин А.В., Рычков В.Л. Анализ неврологического статуса и функционального исхода после нейропластики лицевого нерва. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(2):23‑29.
Shulev IuA, Trashin AV, Rychkov VL. Analysis of the neurological status and functional outcome after facial nerve neuroplasctics using accessory nerve. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2013;77(2):23‑29. (In Russ., In Engl.).

Результаты хирургического лечения вестибулярных шванном (ВШ) за последние 15 лет достигли качественно нового уровня. Концентрация этой группы пациентов в специализированных нейрохирургических центрах, где оперативные вмешательства по тотальному удалению ВШ выполняются регулярно опытными и хорошо тренированными для этих операций хирургами, а интраоперационный мониторинг хорошо отлажен и методически совершенен, определили принципиальное изменение результатов хирургического лечения. В настоящее время анатомическое сохранение лицевого нерва (ЛН) у подавляющего числа больных, даже с большими и гигантскими ВШ, является скорее правилом, чем исключением. Вместе с тем послеоперационная дисфункция ЛН остается значимой функциональной потерей или прогнозируемым расстройством, часто подлежащим дополнительной хирургической коррекции. По данным M. Samii и соавт. [14], частота этого осложнения в больших сериях наблюдений после удаления ВШ составляет от 3 до 19%. Паралич мимических мышц лица, являющийся следствием нарушения функции ЛН, служит прежде всего причиной серьезных осложнений со стороны роговой оболочки глаза в результате нарушения функции слезовыделения, а также тяжелых психоэмоциональных расстройств. Лечение паралича мимических мышц — одна из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии и часто требует мультидисциплинарного подхода. Современные алгоритмы ведения пациентов с нарушением функции мимических мышц представляют собой комбинацию хирургических способов лечения с фармакотерапией и физиотерапевтическими методиками тренировки мышц [2, 7].

Методы перекрестной нейропластики являются одним из способов реанимации мимических мышц лица. Наибольшее распространение в настоящее время получила перекрестная пластика ЛН подъязычным [1—3, 15], хотя добавочный нерв был первым, использованным в качестве донорского. В 1879 г. перекрестную пластику VII—XI выполнил Drobnik, в 1898 г. — Faure, а в 1903 г. — один из основоположников современной нейрохирургии H. Cushing выполнил операцию нейропластики и подробно (по дням) описал восстановление функции мышц лица [5]. В доступной анализу литературе [6, 9] сравнительно мало публикаций, посвященных оценке отдаленных результатов пластики ЛН добавочным.

Настоящее исследование посвящено оценке эффективности реанимации мимических мышц лица с помощью анастомоза VII—XI нервов с использованием современных шкал детального анализа неврологического статуса и оценки исходов. Также проведено сопоставление результатов нейропластики ЛН добавочным и подъязычным нервами по данным литературы.

Материал и методы

За период 1998—2011 гг. у 20 пациентов выполнена перекрестная пластика ЛН основным стволом добавочного нерва. Возраст больных варьировал от 37 до 73 лет (средний возраст 51,8 года). Средний срок катамнеза составил 4,65 года (1—10 лет). У всех больных в исследуемой группе отмечалась полная утрата функции ЛН после удаления ВШ. В исследование включены больные с полной утратой анатомической целостности нерва, а также пациенты, у которых анатомическая целостность была сохранена, но ЛН не функционировал спустя 8 мес после удаления опухоли (внутренний аксонотмезис). Интервал между утратой функции и операцией варьировал от 1 до 8 мес (в среднем 4,7 мес). У 6 больных также имело место нарушение функции тройничного нерва. В послеоперационном периоде 12 больным в течение 1 года проводились комплексные упражнения для мимической мускулатуры и плечевого пояса в сочетании с чрескожной электростимуляцией мышц лица. Всем участникам исследования были сделаны видеозаписи стандартных движений мышц лица и плечевого пояса, таким образом, функциональное состояние оценивалось у каждого пациента врачом, не принимавшим участия в операции. Состояние каждого больного оценивалось с помощью шкал House—Brackmann Facial Grading Systems (HB) и Yanagihara system (YS) для оценки тяжести пареза мимических мышц [13]. Шкала Sunnybrook Facial Grading scale (SFG) использовалась для оценки симметрии лица и синкинезий [17]. Для самооценки пациента применялся вопросник Индекс инвалидизации лица (Facial Disability Index — FDI) [18]. Оригинальный вопросник — Индекс инвалидизации плеча (Shoulder Disability Index — SDI), включающий 4 вопроса, разработан для самооценки больным функции денервированного сегмента (максимальная оценка 100 баллов) (табл. 1).

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica for Windows (версия 5.5). Значение вероятности р

Результаты

У 4 (20%) пациентов произошло восстановление функции ЛН до уровня HB II, у 11 (55%) — до HB III и у 5 (25%) — до HB IV—V. Таким образом, хороший результат (HB II—III) был достигнут у 75% пациентов.

Средний балл шкалы YS был 27,5±4,06, среднее значение SFG=71,1±9,38. По шкалам самооценки — среднее значение FDI 143,75±22,82, а средний индекс SDI=69,06±22,16 (табл. 2).

Все полученные данные были подвергнуты статистическому анализу и сопоставлению с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Примечательно, что корреляционная связь умеренной силы присутствует при оценке интегрального показателя по этим шкалам, тогда как между степенью синкинезии по Ross и баллам по шкале YS корреляции нет. Это вполне объяснимо тем, что в шкале YS не оцениваются синкинетические движения мышц лица, в то время как они являются одним из важных составляющих нарушения психоэмоционального статуса больных.

Индекс FDI является широко используемым инструментом с доказанной валидностью. Одним из способов доказательства валидности шкал является сопоставление с уже имеющимися валидными шкалами, т.е. при наличии корреляции можно говорить о валидности предложенной оригинальной шкалы SDI.

Пациенты, выполнявшие комплекс упражнений и электростимуляцию, показали лучшие функциональные исходы (p<0,05).

При нарушении целостности интракраниального сегмента ЛН после удаления ВШ и других опухолей мостомозжечкового угла наилучший функциональный результат дает шов нерва конец в конец или интраневральная вставка, например, стволом n. suralis. Однако в большинстве случаев эти методы неприменимы, так как повреждается проксимальный сегмент ЛН у выхода из ствола, а наложение шва в этом случае технически невыполнимо. Возможно также сохранение анатомической целостности ЛН при отсутствии восстановления функции спустя 6 мес после операции [2, 7]. В этих ситуациях предпочтение отдается динамическим способам коррекции, методом выбора среди которых является использование перекрестной заместительной нейропластики. Статические методы коррекции (миопластика, тарзопластика) можно использовать как дополнение к динамическим. Донорскими нервами могут являться: добавочный, подъязычный, диафрагмальный и языкоглоточные нервы, а также ветвь тройничного нерва к жевательной мышце и моторные ветви шейного сплетения. Тем не менее необходимо понимать, что использование каждого из вышеперечисленных нервов имеет свои достоинства и недостатки, поскольку в конечном итоге частичному восстановлению функции мимических мышц лица приносится в жертву утрата функции донорского нерва.

Сопоставление результатов пластики XII и XI нервами

J. Conley и D. Baker [4] в серии нейропластик ЛН подъязычным нервом (137 больных) у 78% пациентов отметили гипертонус мышц лица, у 16% — трудности артикуляции и глотания. M. Pensak и соавт. [16] сообщили, что у 74% больных имели место трудности при приеме пищи, у 21% эта дисфункция приводила к инвалидизации. P. Hammerschlag [8] наблюдал расстройства речи и глотания у 45% больных после перекрестной пластики VII—XII. У пациентов после этого метода пластики возникают содружественные движения мышц лица, связанные с движениями языка. Несмотря на такую статистику, большинством авторов результаты этой техники оцениваются как положительные. Более чем у 60% больных функция ЛН после операции соответствует HB III, что расценивается как «хороший» результат. Реиннервация происходит в сроки от 4 до 12 мес.

При выполнении замещения ЛН добавочным нервом происходит денервация трапециевидной и кивательной мышц и связанные с этим атрофия и асимметрия плеча, а также при успешной реиннервации содружественные движения плеча и лица. У части больных в течение нескольких месяцев после денервации возникают боли в ипсилатеральном плечевом суставе, но у всех больных эти жалобы проходят к концу 1-го года после операции [6, 9]. По нашим данным, только 30% пациентов спустя 1 год после операции отмечают жалобы, связанные с выключением функции добавочного нерва.

Результаты двух методов перекрестной нейропластики сопоставимы: симметрии лица в покое, полного смыкания глазной щели и произвольных мышц лица удается достичь у 70% больных (табл. 5).

Общей проблемой является страдание области иннервации нерва-донора. Тем не менее, на наш взгляд, при выборе метода пластики следует учитывать профессию пациента: если речевые функции имеют большое значение для его профессиональной деятельности, то предпочтение следует отдать использованию добавочного нерва. В любом случае больной должен быть информирован обо всех достоинствах и недостатках каждого метода.

Так как заместительная нейропластика относится к разделу функциональной нейрохирургии, очень важным является обсуждение реально достижимых результатов операции для того, чтобы избежать завышенных ожиданий пациента. Недостижимым результатом являются непроизвольные движения мышц лица, связанные с эмоциями, так как при нейропластике пересекается ЛН и утрачивается связь с корковыми центрами [10]. У большинства больных удается достичь симметрии лица в покое и полного смыкания глазной щели, что соответствует шкале HB III—IV. Потенциально достижимым результатом являются произвольные движения отдельных групп мимических мышц и симметрия мышц плечевого пояса. Этот результат достижим при высокой мотивации больного, так как требует постоянных и упорных занятий гимнастикой для мимических мышц и мышц плечевого пояса.

Инструменты оценки и субъективизм

В распоряжении исследователя имеется достаточный набор шкал и вопросников, которые дополняют друг друга. Однако в большинстве исследований проводится только односторонняя оценка со стороны врача с использованием шкалы HB, а оценка результатов пациентами не выполняется. В работе T. Kunihiro и соавт. [12] для оценки врачами использовались шкалы HB и YS, а больным предлагалось оценить состояние лица по 100-балльной системе. Авторы не выявили корреляции между результатами оценки функций ЛН врачами и пациентами. В другой работе M. Ikeda и соавт. [11], применяя шкалы HB, YS и опрос пациентов, отметили, что между ответами врачей и больных имеется корреляция, однако она в значительной мере варьирует, тем самым показывая значение фактора субъективности. Например, 20—30% больных, оцененных врачами как полностью излеченные, в вопросниках отмечали жалобы на нарушения движений мышц лица.

Отдельного внимания заслуживает использование специализированных шкал после заместительной нейропластики для оценки функции денервированного сегмента. После пластики VII—XII в нескольких работах используется Oral-Pharyngeal Disability Index [13]. Однако в доступной анализу литературе мы не обнаружили шкалы для оценки функции плечевого пояса после выключения добавочного нерва, что и послужило предпосылкой для создания специализированного инструмента оценки — Индекса инвалидизации плеча.

Результаты пластики VII—XI нервов сопоставимы с результатами других методов нейропластики и улучшают качество жизни больных. Эта процедура приемлема для восстановления функций ЛН после хирургии основания черепа. Наилучший функциональный результат дает комбинация с последующей гимнастикой для мимических мышц. Субъективизм — главная проблема оценки состояния мимических мышц, для достоверной оценки результатов необходимо применение балльных шкал оценки и самооценки. После выполнения перекрестной нейропластики необходимо оценивать состояние денервированного сегмента с помощью специализированной шкалы.

Комментарий

Данная работа, выполненная серьезными учеными и на высоком научном уровне с использованием различных, наиболее употребимых методов оценки степени повреждения мимической мускулатуры, доказала еще раз различное отношение нейрохирургов и пациентов к окончательному результату лечения. Успешно выполнив сложнейшую операцию на головном мозге и сохранив жизнь и улучшив здоровье пациента, нейрохирурги достаточно снисходительно относятся к отдаленным последствиям нарушений функций лица, считая, что если большая часть пациентов могут совершать определенные мимические движения, то это уже хороший результат. Вместе с тем пациент, оправившись от первоначальных переживаний, хочет быть полностью реабилитированным, особенно если его профессия публична, да и просто, если он молод.

Сегодня доказано, что синкинезия и 13-й симптом Бехтерева, о которых авторы пишут как о неизбежных при подшивании другого нерва, могут быть успешно излечены комплексом специальных мероприятий. На сегодняшний день установлено, что если не выполнить перекрестную пластику со здоровым лицевым нервом, то никаких симметричных движений лица не получить.

Дозированное и правильное назначение ботокса, стимуляции на специально разработанных для этого аппаратах, обучение пациента специальным мимическим упражнениям должны быть обязательными в комплексном лечении подобных больных. Сейчас добиваются даже восстановления естественного содружественного рефлекса мигания. Даже небольшое нарушение мимики — выпадение одной мышцы — это трагедия для многих людей.

Я не против публикации данной статьи, но я бы просил, чтобы опубликовали и мою рецензию. Либо нужно обучать квалифицированно в крупном нейрохирургическом отделении специалиста по лицевому нерву, который действительно будет знаком с современными методами, либо направлять пациента к специалистам в ближайшие сроки после операции пересечения нерва, тем более что они попадают под квотирование.

Список литературы не комментирую, он говорит сам за себя.

А.И. Неробеев (Москва)

Повреждение лицевого нерва при удалении опухолей основания черепа остается одним из самых неприятных осложнений в нейрохирургии, так как вызывает у пациентов уродующий косметический дефект, а у некоторых из них, особенно у женщин — даже психоэмоциональные расстройства. Частота сохранения функции лицевого нерва после удаления неврином слухового нерва даже стала своего рода признаком мастерства того или иного нейрохирурга. Но частота поражения лицевого нерва по-прежнему остается высокой, так как все еще высокой остается частота встречаемости опухолей большого и гигантского размеров, при удалении которых прозоплегия развивается почти у половины и даже более оперированных больных. Столь высокая значимость повреждения лицевого нерва для качества жизни пациента заставляет нейрохирургов искать возможные пути восстановления его функции. В этой связи представленная статья, несомненно, имеет определенный интерес для нейрохирургического сообщества.

Авторы вновь возвращаются к забытой многими методике восстановления функции лицевого нерва путем наложения анастомоза «конец в конец» между добавочным нервом (нерв-донор) и лицевым нервом (нерв-реципиент), показывая отличный результат: у 75% оперированных таким образом пациентов отмечается заметное восстановление функции мимической мускулатуры. Но еще более ценным является указание авторов на то, что восстановление функции лицевого нерва не ведет к автоматическому восстановлению качества жизни пациента. При наложении анастомоза происходит деиннервация мышц плечевого пояса ипсилатеральной стороны и, как следствие, снижение их функции. Это не может не сказываться на повседневной активности оперированных пациентов. Чтобы произвести всестороннюю оценку качества жизни этих пациентов, авторы предлагают использовать одновременно несколько различных шкал, в том числе разработанный ими вопросник для оценки «инвалидизации плеча», и этот факт заслуживает всяческой похвалы. И пусть эта шкала несколько громоздкая, а подсчет «интегрального индекса инвалидизации плеча», как и знакомство с полученными авторами результатами, требует от врача определенных математических знаний. Цена вопроса — восстановление функции лица.

Проведя статистический анализ своих результатов, авторы показали, что 2 /₃ пациентов спустя 1 год после реиннервации лицевого нерва добавочным нервом не предъявляют жалобы, связанные с дисфункцией трапециевидной и кивательной мышц, а результаты восстановления мышц лица в этой группе больных сопоставимы с таковыми при использовании в качестве нерва-донора подъязычного нерва. Это очень высокий показатель, который позволяет авторам рекомендовать данный вид операции особенно тем пациентам, для которых косметический дефект лица является определяющим качество их жизни, а речевые дисфункции, возникающие при пластике лицевого нерва подъязычным нервом, для них неприемлемы.

Авторы мало внимания уделили недостаткам анастомоза между добавочным и лицевым нервом, одним из которых являются грубые синкинезии между любыми движениями рукой пациента и сокращениями мышц лица. А ведь именно это привело в свое время к отказу от данного метода пластического восстановления n. facialis и заставило обратить внимание нейрохирургов на подъязычный нерв как основной нерв-донор. Но предложение авторов использовать дифференцированный подход к выбору нерва-донора, основываясь на многофакторном анализе, позволяет вернуть указанный метод пластики лицевого нерва после его ятрогенного повреждения в нейрохирургическую практику, и это, несомненно, положительный вывод рецензируемой статьи.

Неврит лицевого нерва

Патология лицевого нерва ежегодно регистрируется у 2 - 3 человек из 10 тысяч населения. Он возникает под действием разных причин, от характера которых во многом зависит лечение лицевого неврита. С учетом анатомической связи этого образования и ЛОР-органов, при неврите лицевого нерва больному необходима консультация не только невролога, но и ЛОР-врача.

Расположение и функции лицевого нерва

Лицевой нерв контролирует мышечные движения в этой анатомической области. Это дает человеку возможность улыбаться, выражать мимикой эмоции, плакать, подмигивать. Неврит лицевого нерва может привести к тяжелому физическому недостатку, плохо переносимому психологически. Хотя в большинстве случаев проявления болезни постепенно исчезают, для этого требуется длительная реабилитация.

Лицевой нерв - седьмой из 12 парных черепных нервов. Каждый человек имеет 2 лицевых нерва, соответственно правой и левой половинам лица. Этот нерв соседствует с восьмым - слуховым и проходит через структуры среднего уха, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу, где распадается на множество мелких ветвей.

Причины

Лицевой неврит возникает под действием следующих этиологических факторов:

у 15% пациентов это повреждение ветвей нерва при хирургических вмешательствах на среднем ухе, сосцевидном отростке, а также связанное со средним отитом и другими поражениями органа слуха, например, холестеатомой;
в редких случаях заболевание вызвано инфекцией - вирусом герпеса (синдром Ханта), паротита, полиомиелита, гриппа, а также болезнью Лайма, передающейся через укусы клещей;
в 75% случаев причину неврита лицевого нерва установить не удается, в этом случае говорят о параличе Белла, который обостряется после переохлаждения и при простудных заболеваниях.

Среди других причин можно отметить травму головы, операцию на слюнной железе, удаление невриномы слухового нерва.

Симптомы

Проявления болезни возникают остро, в течение нескольких часов, максимум 3 дней. Постепенное появление признаков наиболее характерно для сдавления нерва растущей из окружающих тканей опухолью.

В зависимости от степени тяжести неврит лицевого нерва сопровождается такими симптомами:

движения лицевых мышц ослаблены, вплоть до едва заметных, нарушение содружественных сокращений симметричных участков лица;
асимметрия лица, вплоть до уродующей;
затруднение закрывания глаз, в тяжелых случаях глазные щели смыкаются не полностью;
нарушение глотания, жевания, речи;
при осложнении болезни кератитом постепенно развивается потеря зрения;
нарушение вкуса, ослабление или усиление звуковых ощущений;
слезотечение;
при одновременном поражении тройничного нерва - сильные боли в лицевой области.

Признаки интоксикации, лихорадка нехарактерны и обычно возникают при инфекционной природе неврита лицевого нерва.

Диагностика

Лечение неврита лицевого нерва назначается после обследования, которое включает:

общие анализы крови и мочи, содержание в крови глюкозы;
при подозрении на инфекционную природу заболевания (болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, сифилис и другие) - соответствующие серологические исследования;
при подозрении на саркоидоз или бруцеллез - рентгенография легких;
при затяжном течении (более 3 недель) при подозрении на поражение ствола мозга или мосто-мозжечкового угла назначается МРТ, а при локализации патологического процесса в области височной кости более информативна компьютерная томография;
для оценки эффективности лечения используется электронейромиография;
если возникает подозрение на инфекцию нервной ткани, проводится люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.

Если у пациента уже были диагностированы заболевания уха, или у него имеются выделения из слухового прохода, снижение слуха, ему обязательно следует обратиться к ЛОР-врачу.

Лицевой неврит дифференцируют с болезнью Лайма, синдромом Рамсея Ханта, синдромом Мелькерссона-Розенталя.

Лечение

Лечение неврита лицевого нерва проводится в амбулаторных условиях. Исключение составляют случаи болезни, связанные с патологией уха, требующие хирургического вмешательства.

В домашних условиях необходимо щадить органы зрения. Из-за неполного смыкания век роговица глаза быстро пересыхает, поэтому ее нужно постоянно увлажнять специальными каплями, днем носить темные очки, а ночью закрывать глаза повязкой.
Основа лечения лицевого неврита - препараты глюкокортикоидов (преднизолон), которые нередко дополняют нестероидными противовоспалительными и противовирусными средствами.
Если лицевой неврит вызван повреждением части нерва, которая проходит в области лабиринта, среднего уха или сосцевидного отростка, то наилучшие результаты принесет только операция.
В тяжелых случаях, сопровождающихся параличом мимической мускулатуры, выполняются микрохирургические неврологические операции по сшиванию или пересадке нервов.

Реконструктивные операции, которые выполняются у пациентов в тяжелых случаях нейропатии лицевого нерва:

перемещение ветвей подъязычного нерва к дистальному концу лицевого;
транспозиция височной мышцы к углу рта, что позволяет научиться поднимать его угол;
пересадка мышечного лоскута с бедра с сохранением нервных веточек;
пластические операции - подтяжка бровей, лица, частичная резекция губ, коррекция век.

Отогенный неврит лицевого нерва

Неврит лицевого нерва, возникший вторично на фоне серьезных болезней среднего уха, требует срочной хирургической операции. Во время вмешательства врач снимает избыточное давление на нерв (производит его декомпрессию), удаляя часть костной стенки нервного канала, проходящего в области среднего уха. В дальнейшем назначается лечение основного заболевания, в результате которого восстанавливается и функция пострадавшего лицевого нерва.

Если патология развилась на ранней стадии острого среднего отита, может быть принято решение о консервативном лечении лицевого неврита:

витаминотерапия препаратами аскорбиновой кислоты и группы В (Мильгамма);
противоотечные средства (фуросемид);
глюкокортикоиды для быстрого купирования воспаления и боли;
после стихания острых проявлений назначаются актовегин, солкосерил, другие препараты, влияющие на метаболизм нервной ткани;
при неэффективности консервативного лечения назначают разные виды хирургических вмешательств.

Физиотерапевтические методы входят в комплекс восстановительных лечебных мероприятий:

терапия УВЧ, кварцевым излучением, лазером;
электрофорез с витаминами группы В, лидазой;
иглорефлексотерапия и массаж, особенно проводимый с внутренней стороны щеки;
аппликации лечебной грязи, озокерита, парафина;
лечебная физкультура, направленная на восстановление активности мышц нижней части лица.

Народные средства

В домашних условиях можно использовать рецепты народной медицины для прогревания и снятия воспаления:

трижды в день в течение 20 дней прогревать больную сторону мешочком с теплой поваренной солью;
дважды в день на протяжении двух недель делать массаж лица с эфирным маслом пихты или кедра;
3 раза в день в течение 2 недель делать теплые компрессы с настоем липового цвета или кашицей из свежих ягод черной бузины;
3 раза в день на протяжении 15 дней делать растирания составом, состоящим из равных частей сока хрена и оливкового масла;
перед сном делать компрессы из свежих листьев полыни в течение 30 минут;
делать компрессы из творога и меда: смешать 4 части нежирного творога и 1 часть липового меда, завернуть в марлю и приложить к пораженной половине лица на 1 час, укутать платком; делать по 2 компресса в день на протяжении 2 недель.

Разумеется, народные рецепты не могут заменить лекарственную терапию, а тем более операцию. Однако их не запрещается использовать для ускорения выздоровления в комплексном лечении.

Возможные осложнения

Откладывать лечение неврита лицевого нерва нельзя. Чем позднее начата терапия, тем больше вероятность развития осложнений:

При длительном течении болезни у пациента развивается стойкая контрактура мимической мускулатуры на пораженной стороне: мышцы непроизвольно напряжены, сокращены, возможны их непроизвольные движения. Восстановление после такого осложнения крайне затруднено.
Внешний вид лица может сильно измениться: неподвижные мышцы создают значительный косметический дефект.
Стойкие нарушения вкусовых ощущений.
Язвы роговицы, инфицирование, образование «бельма», слепота.
Постоянный спазм мышц лица или века.

Профилактика

С учетом основных причин заболевания его профилактика включает защиту от простудных заболеваний, переохлаждений, а также своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов. Полезно закаливание организма, лечение в санаториях на берегу моря, богатое витаминами группы В питание.

После перенесенного неврита лицевого нерва для профилактики рецидивов болезни полезен самомассаж лица с эфирным маслом пихты или кедра. Его можно делать на ночь в холодное время года.

Отделение платных услуг НИКИО приглашает пациентов с невритами и нейропатиями лицевого нерва на лечение. Пациента осматривает опытный врач, возможна консультация кандидата или доктора медицинских наук. В клинике используются современные физиотерапевтические аппараты. При необходимости больному проводится операция, дающая возможность быстро восстановить функцию поврежденного нерва.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Поражение лицевого нерва (Невропатия лицевого нерва)

Паралич Белла (идиопатическая форма невропатии лицевого нерва) - проявляется параличом мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва.

Основные проявления: при попытке закрыть глаз веки на стороне поражения не смыкаются, глазное яблоко остается неприкрытым, отклоняется вверх и кнаружи, глазную щель при этом заполняет лишь склера (симптом Белла). Среди причин развития паралича Белла в последние десятилетие признается теория компрессионно-ишемических изменений в том участке волокон лицевого нерва, который проходит через лицевой канал пирамиды височной кости. Заболевание развивается остро или подостро в виде периферического паралица лицевого нерва, провоцирующими факторами являются переохлаждение, эндо - и экзогенные интоксикации.

Пользователи протокола: неврологи, врачи общей врачебной практики, реабилитологи, иглорефлексотерапевты.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболеваний периферической нервной системы (всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной системы (1982-1984):

Читайте также: