Болезнь Стилл—Шоффара. Синдром Фелти. Системная красная волчанка. Болезнь Либман—Сакса.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

ФГБУ НИИПЗ СО РАМН, Томск

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Российский государственный медицинский университет

Системная красная волчанка у пациентки с органическим поражением центральной нервной системы: практический путь дифференциальной диагностики

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(6): 21‑27

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся иммунным воспалением в тканях различных органов. При СКВ наблюдают генерализованное поражение микроциркуляторного русла и системную дезорганизацию соединительной ткани. Заболевание может иметь множество клинических вариантов течения. Анамнестические, клинические, лабораторные данные могут создавать определенные трудности в диагностике. Эритема, фолликулярный гиперкератоз, атрофия, инфильтрация, телеангиэктазии, отсутствие болезненности при надавливании являются типичными клиническими признаками красной волчанки. Определенные сложности могут быть связаны с выявлением системной формы заболевания, для подтверждения которой необходимо использовать критерии SLICC (2012). Диагноз устанавливается в случае подтверждения при биопсии волчаночного нефрита с антинуклеарным фактором (АНФ), а-ДНК или при наличии четырех критериев, один из которых обязательно должен быть иммунологическим (любой из а-ДНК, АНФ, а-SM, антитела к кардиолипину — a-KЛ, C3, C4) и один — клиническим. В статье представлено описание развития СКВ у пациентки с органическим поражением центральной нервной системы (эпилепсия с выраженным когнитивным снижением). Рассмотрены клинические аспекты дифференциальной диагностики с синдромом Сенира—Ашера, токсидермией. Диагноз СКВ подтвержден при патоморфологическом исследовании. Акантолитические клетки не обнаружены. С целью исключения синдрома Сенира—Ашера выполнен иммуноферментный анализ для определения аутоантител к рекомбинантным антигенам (тест-системы Euroimmun ELISA) десмоглеину-1, десмоглеину-3 в сыворотке крови (получен отрицательный результат).

Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана—Сакса; лат. lupus erythematodes, англ. systemic lupus erythematosus) — системное аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунорегуляторных механизмов, определяющее образование широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и формирование иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспаление в тканях различных органов. СКВ характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани с кожными, суставными и висцеральными изменениями [1]. Распространенность СКВ составляет от 20 до 70 случаев на 100 тыс. женщин и варьирует в зависимости от расовой и этнической принадлежности: наиболее высокие показатели зафиксированы среди латиноамериканцев, афроамериканцев, африканцев, в том числе проживающих в Карибском бассейне, и азиатов [2]. Женщины детородного возраста страдают СКВ в 8—15 раз чаще мужчин; соотношение девочек и мальчиков снижается и составляет 3:1 [3—5].

Lupus — слово латинского происхождения, означающее «волк», используют еще со средневекового периода для обозначения различных кожных поражений, характеризующихся глубокими ранами, похожими на следы от укуса волка. В настоящее время точно неизвестно, кто первый назвал заболевание «системной красной волчанкой». До второй половины XIX века волчанку считали исключительно дерматологическим заболеванием. В 1872 г. венгерский дерматолог Moriz (Kohn) Kaposi четко разделил два типа lupus erythematosus:

1) дискоидная волчанка (ДКВ; discoid lupus, DLE) — кожное заболевание;

2) lupus erythematosus disseminatus et aggregatus — системное заболевание, характеризующееся анорексией, наличием подкожных узелков, артритов, лимфаденопатии и вовлечением ЦНС.

Скорее всего, СКВ была впервые идентифицирована в континентальных европейских странах. Этот факт подтверждается тем, что в 1904 г. немецкий дерматолог J. Jadassohn опубликовал описание случая СКВ со стойкими системными проявлениями, содержащее более 400 ссылок. Фактически, несмотря на мнение M. Kaposi о двух различных типах lupus, граница между ДКВ и СКВ полностью не определена, поскольку у некоторых пациентов ДКВ в дальнейшем может трансформироваться в СКВ, а кожные проявления СКВ могут быть схожи с таковыми при ДКВ. Более того, около половины пациентов с ДКВ имеют серологические аутоиммунные нарушения [6].

Среди триггерных факторов важнейшее место занимает ультрафиолетовое облучение. Ультрафиолетовые лучи приводят к индукции аутоиммунных процессов и нарушению аутотолерантности, потому что они вызывают апоптоз кератиноцитов, которые в свою очередь делают ранее скрытые пептиды доступными для механизмов иммунного надзора. Под влиянием ультрафиолетовых лучей происходит перемещение аутоантигенов, таких как Ro/SS-A, и связанных аутоантигенов La/SS-B и кальретикулина из места их нормальной локализации внутри эпидермальных кератиноцитов на поверхность клеток. Некоторые вирусы, например краснухи, цитомегаловирус и др., индуцируют поверхностную экспрессию Ro/SS-A и связанные с ним аутоантигены, вызывая индуцированный вирусами апоптоз. У 42% пациентов с ДКВ выявлены антитела к реовирусу. Симптомы, подобные красной волчанке, могут вызывать ряд факторов внешней среды, в частности силиконовые импланты грудных желез, пищевые добавки, содержащие аминокислоту L-канаванин, металлы (кадмий, ртуть, золото), кварц и трихлорэтилен. Причиной развития и обострения красной волчанки могут быть физические и психические стрессы [7—9].


Схема. Диагностические критерии СКВ (SLICC, 2012)


Характерная особенность СКВ — многообразие дебютов, вариантов течения и клинических проявлений. Обычно болезнь начинается с одного или нескольких симптомов: необъяснимой лихорадки, похудения, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или хорея), рецидивирующих тромбозов. Клиническая картина в дебюте заболевания может разительно отличаться от описаний классического течения СКВ, что нередко вызывает диагностические затруднения. Неслучайно СКВ называют болезнью-хамелеоном или «великим имитатором болезней»: существует около полусотни заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с СКВ, особенно на начальных стадиях [10].

Диагноз СКВ должен основываться на наличии клинических проявлений заболевания и данных лабораторного обследования. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев American college of rheumatology (ACR, 1997; чувствительность 85%, специфичность 95%). В 2012 г. группа SLICC (Systemic lupus international collaborating clinics) пересмотрела критерии СКВ (чувствительность 97%, специфичность 84%) [11]. Диагноз устанавливают в случае подтверждения при биопсии волчаночного нефрита с антинуклеарным фактором (АНФ), а-ДНК или при наличии четырех критериев, один из которых обязательно должен быть иммунологическим (любой из а-ДНК, АНФ, а-SM, антитела к кардиолипину — a-KЛ, C3, C4) и один клиническим. Последние критерии GJ по диагностике СКВ (схема) являются высокочувствительными, однако их использование подразумевает наличие данных развернутого иммунологического анализа и морфологического исследования биоптата почки (при наличии нефрита), что весьма затруднительно.

СКВ присуще многообразие не только клинических проявлений, но и вариантов течения. Классификация СКВ включает определение варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или первично-хроническое) [11].

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 52 лет, считает себя больной около 2 мес, когда впервые без видимой причины отметила появление высыпаний на коже разгибательной поверхности левой плечевой области, в связи с чем обратилась к дерматологу по месту жительства. Была диагностирована «токсикодермия» и даны рекомендации по лечению в амбулаторных условиях (десенсибилизирующая терапия, наружно-топические стероиды). На фоне проводимой терапии отмечены кратковременный эффект и частичный регресс высыпаний. Появление высыпаний связывает с назначенной терапией в хирургическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ, где находилась с диагнозом «острый отечный панкреатит» с 20.09.15 по 30.09.15. Ухудшение состояния произошло около 2 нед назад, когда больная отметила распространение высыпаний на кожу лица, шеи, туловища, конечностей. После повторного обращения к дерматологу госпитализирована в МНПЦДК филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» с целью дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

На момент осмотра патологический процесс на коже носит распространенный островоспалительный характер. Локализован на коже лица (рис. 1), Рис. 1. Высыпания на коже лица у пациентки К., 52 лет. Превалируют эритема и отек; отдельные очаги инфильтрированы, также отмечаются чешуйки и корки. туловища, конечностей. Представлен очагами отечной эритемы красно-розового цвета, носящей сливной характер, на фоне которой отмечаются наложения серозных и серозно-гнойных корок грязно-желтого цвета, трещины, эрозивные дефекты, местами с тенденцией к эпителизации, особенно выраженные в области зоны декольте (рис. 2). Рис. 2. Очаги поражения на коже груди. В их центральной зоне хорошо заметны начинающиеся признаки атрофии, а также гиперпигментация. В пределах указанных очагов отмечается крупнопластинчатое шелушение белесоватого цвета. Лицо в области лба, щек, а также кожа передней и боковых поверхностей шеи насыщенно-красного цвета, с серозными корками на поверхности и четкими границами в области буккальных поверхностей и крыльев носа. Ногтевые пластины кистей рук и стоп не изменены. Видимые слизистые оболочки интактны. Дермографизм смешанный. Суставы визуально не изменены, безболезненны при активных и пассивных движениях.

С целью проведения дифференциального диагноза между токсикодермией, синдромом Сенира—Ашера и эритематозом выполнено патоморфологическое исследование биоптата кожи. За время стационарного лечения пациентка получила обследование в объеме лабораторного скрининга крови и мочи, консультаций специалистов. В клиническом анализе крови от 19.10.15: эритроциты 2,86·10 12 /л; гемоглобин 79 г/л; тромбоциты 120·10 9 /л; лейкоциты 2,1·10 9 /л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные — 56%; эозинофилы 3%; лимфоциты 36%; моноциты 3%; СОЭ 31 мм/ч. В клиническом анализе крови от 23.10.15: эритроциты 2,34·10 12 /л; гемоглобин 77 г/л; тромбоциты 127·10 9 /л; лейкоциты 1,8·10 9 /л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 50%; эозинофилы 2%; лимфоциты 32%; моноциты 14%; СОЭ 50 мм/ч. В общем анализе мочи: удельная плотность 1020, белок 0,3 г/л, кетоны — следы, эпителий плоский в умеренном количестве. В биохимическом анализе антистрептолизин-О — 232 МЕ/мл. Ввиду наличия эрозий взяты мазки-отпечатки на акантолитические клетки — не обнаружены. Анализ на волчаночные клетки (LE-клетки) — не обнаружены. Анти-dsDnA — 1000 МЕ/мл (референсные значения 0—25 МЕ/мл). С целью исключения синдрома Сенира—Ашера проведен иммуноферментный анализ для определения аутоантител к рекомбинантным антигенам (тест-системы Euroimmun ELISA) десмоглеину-1, десмоглеину-3 в сыворотке крови — отрицательно. Пациентка была консультирована психиатром — диагноз: «органическое поражение ЦНС. Эпилепсия с выраженным когнитивным снижением». Принимает вимпат по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день. Консультирована терапевтом — диагноз: «анемия средней степени тяжести. Лейкопения. Тромбоцитопения».

Заключение патоморфологического исследования. Эпидермис с паракератозом, выраженной атрофией, вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя, эрозивными дефектами, покрытыми клеточным детритом с колониями кокковых микроорганизмов. В дерме отек, периваскулярные лимфогистиоцитарные с примесью нейтрофилов и плазматических клеток инфильтраты. Гистологические изменения более всего соответствуют красной волчанке. Данных за себорейную пузырчатку в пределах исследованного биоптата не обнаружено.

В стационаре до получения результатов патоморфологического исследования проводили лечение:

1) инъекционные препараты — преднизолон 120 мг + 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 (внутривенно капельно с титрованием суточной дозы по схеме: 120 мг — № 2, 90 мг — № 5, 60 мг — № 2, 30 мг — № 2, до полной отмены); 0,1% раствор тавегила 2,0 внутримышечно № 10;

2) таблетированные препараты — аспаркам 1 таблетка 3 раза в день; дезал 5 мг утром; дюфалак 40 мл за 30 мин до завтрака; преднизолон 40 мг (8 таблеток — 5 утром и 3 в обед); левофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней; омез 20 мг на ночь; кальций D3-никомед 1 таблетка вечером; флуконазол 150 мг однократно;

3) наружная терапия — влажно-высыхающие повязки с хлоргексидином, акридерм гента мазь 2 раза в день (область груди); адвантан эмульсия 1 раз в день (лицо); дексаметазона крем 2 раза в день (на туловище, конечности); 1% раствор метиленового синего 1 раз в день (на экскориации).

Диагноз «cистемная красная волчанка» был подтвержден с помощью таких критериев СКВ (SLICC, 2012), как:

— клинические — отечные эритематозные бляшки на туловище;

— гематологические — лейкопения, тромбоцитопения;

— иммунологические — анти-dsDnA (выше референсных значений лаборатории).

С учетом клинико-лабораторных данных, обусловливающих тяжесть состояния пациентки, данных патоморфологического исследования, отрицательной динамики результатов лабораторного скрининга крови пациентка была переведена БСМП в ревматологическое отделение ГКБ № 52 с диагнозом «системная красная волчанка» с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Таким образом, в данном случае возникла необходимость дифференциальной диагностики СКВ, синдрома Сенира—Ашера, токсидермии. Клиническая картина синдрома Сенира−Ашера включает в себя отдельные симптомы СКВ, истинной пузырчатки и себорейного дерматита. Наиболее часто первые симптомы заболевания возникают на коже лица, и лишь в дальнейшем очаги поражения появляются на туловище. Обычно в области щек или на спинке носа с переходом на прилегающие участки щек появляются эритематозные очаги с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые корочки серовато-желтого цвета. При мокнутии очаги поражения покрываются серовато-желтыми или коричневатыми корками. Подобные корковые наслоения возникают вследствие ссыхания экссудата, пузырей, которые образуются на очагах поражения или соседних с ними участках кожи. Пузыри обычно дряблые, с тонкой покрышкой, быстро вскрываются. Очаги поражения на лице существуют от нескольких месяцев до 5—7 лет. Лишь в дальнейшем происходит генерализация процесса и высыпания появляются на коже туловища, груди, межлопаточной области, паравертебральных участков.

СКВ нередко напоминает синдром Сенира—Ашера, отмечается сходная локализация на лице, появляются эритематозно-сквамозные высыпания. Особенно сложно провести дифференциальную диагностику этих дерматозов в случае изолированной локализации очагов эритематозной пузырчатки на волосистой части головы с развитием алопеции и рубцовой атрофии. В отличие от красной волчанки, при себорейной пузырчатке очаги поражения формируются вследствие образования быстро лопающихся дряблых плоских пузырей. Клиническое течение синдрома Сенира—Ашера не зависит от времени года, а СКВ обостряется в периоды максимальной инсоляции (в России — весной и летом). При распространенной форме себорейной пузырчатки отсутствуют капилляриты и другие симптомы системного эритематоза. При красной волчанке, в отличие от эритематозной пузырчатки, симптом Никольского отрицательный, отсутствуют акантолитические клетки, при гистологическом исследовании не обнаруживают подроговые щели и пузыри [12].

Развитие токсидермии можно было связать с приемом лекарственных препаратов. Однако перевод пациентки из хирургического стационара в дерматологический не сопровождался регрессом высыпаний на коже, процесс продолжал прогрессировать. Прием препарата вимпат по поводу диагноза «органическое поражение ЦНС. Эпилепсия с выраженным когнитивным снижением» также прерывался на время пребывания пациентки в хирургическом стационаре. Кроме того, процесс был ограничен открытыми участками кожного покрова, что в большей степени характеризует СКВ, чем токсидермию. Тем не менее необходимо учитывать, что некоторые анамнестические, клинические, лабораторные данные могут представлять определенные трудности при постановке диагноза [13, 14]. В частности, заболевания ЦНС могут иметь определенное сходство с неврологическими поражениями при СКВ [15].

Заключение

Клинические и иммунологические проявления СКВ чрезвычайно многолики, вследствие этого возможна «имитация» клинической картины других заболеваний. Интерес данного наблюдения заключается в необходимости дифференциальной диагностики СКВ с синдромом Сенира—Ашера, токсидермией. Поиск возможных клинико-лабораторных предикторов обострений и неблагоприятного исхода, профилактика осложнений заболевания и проводимая терапия, координация работы врачей дерматологов и ревматологов способствуют улучшению качества жизни и прогноза пациента с данным дерматозом.

Сведения об авторах

Синдром Фелти

Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий основную триаду признаков: ревматоидный артрит, спленомегалию и лейкопению. Кроме перечисленных симптомов, течение синдрома Фелти сопровождается лихорадкой, мышечной атрофией, пигментацией и язвами на коже голеней, полисерозитом, полиневропатией, эписклеритом, лимфаденопатией, гепатомегалией, склонностью к инфекционным заболеваниям. В диагностике синдрома Фелти решающее значение придается наличию в анамнезе ревматоидного артрита и лабораторным показателям (высоким титрам РФ, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении и др.). Лечебный алгоритм при синдроме Фелти включает назначение кортикостероидов (солей лития или золота, D-пеницилламина), плазмафереза; проведение спленэктомии.

МКБ-10


Общие сведения

Синдром Фелти - самостоятельный вариант суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита, сочетающий в себе полиартрит, лейкопению, увеличение селезенки (спленомегалию), пигментацию кожи и другие клинико-лабораторные признаки. Синдром Фелти развивается примерно у 1-5% больных ревматоидным артритом. В самостоятельную нозологию заболевание дифференцировано в 1929 году. Среди заболевших преобладают женщины (соотношение полов 3:1) в возрасте старше 40-50 лет. В ревматологии синдром Фелти встречается крайне редко, поэтому в вопросах этиологии, патогенеза, диагностической и лечебной тактики данной патологии остается много пробелов.

Этиология синдром Фелти изучена еще в меньшей степени, чем ревматоидного артрита. Известно, что синдром является HLA-DRw4 ассоциированным заболеванием. Механизм развития нейтропении объясняется тем, что образующиеся в организме больных с синдромом Фелти циркулирующие иммунные комплексы, нарушают функции нейтрофилов и активизируют их фагоцитоз, главным образом, в селезенке. Подтверждением тому служит обнаружение в цитоплазме нейтрофилов депозитов, содержащих иммуноглобулины (IgG, IgM) и комплемент, а также специфические антитела к лейкоцитам (в т. ч. антигранулоцитарные антитела). Кроме этого, в возникновении нейтропении предполагается участие гуморальных и клеточных факторов иммунитета, угнетающих лейкопоэз в костном мозге.

Симптомы синдрома Фелти

Синдром Фелти возникает у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом (т. е. с положительным ревматоидным фактором) в среднем спустя 10 лет после поражения суставов. Суставная симптоматика характеризуется развитием полиартрита с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и стоп. Характерно наличие и других проявлений ревматоидного артрита: подкожных узелков, лихорадки, полиневропатии, амиотрофии, генерализованного лимфаденита. Кроме этого, системные висцеральные поражения при синдроме Фелти включают миокардит, полисерозит, эписклерит, гепатомегалию. Селезенка на ощупь плотная, безболезненная; ее размеры обычно увеличиваются значительно, а вес в среднем в 4 раза превышает норму.

В половине случаев развивается синдром Шегрена; возможно появление пигментации и язв на коже голеней. Вследствие лейкопении и угнетения иммунитета больные с синдромом Фелти склонны к инфекционной заболеваемости: повторным ОРВИ, пневмониям, рецидивирующим пиодермиям и пр. Течение синдрома Фелти может осложниться разрывом селезенки, портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, амилоидозом.

Диагностика

Основу для постановки клинического диагноза составляет сочетание ревматоидного полиартрита и спленомегалии. Для общего анализа крови характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия. Иммунологическое исследование крови при синдроме Фелти обнаруживает высокие титры РФ, наличие антинуклеарных антител (особенно антигранулоцитарных АТ), ЦИК, гипергаммаглобулинемию (повышение IgG и IgM). По данным миелограммы выявляется миелоидная гиперплазия костного мозга со сдвигом в сторону незрелых клеточных элементов. Данные инструментальных исследований (УЗИ суставов, рентгенографии, МРТ и КТ) малоинформативны. Синдром Фелти следует дифференцировать с лимфомами, саркоидозом, циррозом печени, гепатолиенальным синдромом.

Лечение синдрома Фелти

Поиск путей эффективного лечения синдрома Фелти продолжается. В настоящее время для стимуляции гранулоцитопоэза используются препараты лития, однако их применение может вызывать побочные эффекты: тремор, тубуло-интерстициальный нефрит, гипотиреоз. С целью уменьшения риска развития интеркуррентных инфекций целесообразно введение гранулоцитостимулирующего фактора. В рамках терапии, направленной на блокирование образования антигранулоцитарных AT, показано назначение глюкокортикоидов, базисных препаратов (D-пеницилламина, солей золота, метотрексата), проведение плазмафереза. При выраженной лейкопении и спленомегалии показана спленэктомия, однако у четверти больных даже после удаления селезенки нейтропения рецидивирует. Профилактика синдрома Фелти не разработана; прогноз весьма серьезный. Синдром Фелти увеличивает риск возникновения неходжкинских лимфом.

Эндокардит Либмана-Сакса ( Волчаночный эндокардит , Небактериальный тромботический эндокардит )

Эндокардит Либмана-Сакса - это поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца и клапанов) при системной красной волчанке (СКВ). В большинстве случаев протекает бессимптомно или с крайне стертой клинической картиной. Иногда могут наблюдаться учащение сердцебиения, боли в области сердца, субфебрильная лихорадка. Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных критериев СКВ, эхокардиографии. Принципы медикаментозного лечения те же, что и для СКВ - глюкокортикоиды, цитостатики, аминохинолиновые средства. При серьезном повреждении клапанов может потребоваться хирургическая операция.

Эндокардит Либмана-Сакса (ЭЛС, син. ‒ небактериальный тромботический эндокардит, волчаночный тромбоэндокардит) - не самостоятельное заболевание, а компонент системной красной волчанки. Впервые был описан в 1924 году американскими врачами Е. Либманом и Б. Саксом как бородавчатый эндокардит у больных СКВ, отличающийся от ревматического и инфекционного эндокардита. По разным данным, эндокардит развивается у 11-72% пациентов с активным течением волчанки. Чаще он ассоциирован с вторичным антифосфолипидным синдромом (АФС) на фоне красной волчанки. При ЭЛС почти всегда вовлекаются другие оболочки сердца - миокард и перикард. Преимущественно страдают женщины молодого возраста (25-40 лет).

Причины

На сегодняшний день точная причина эндокардита Либмана-Сакса, как и СКВ, остается неизвестной. Предполагается роль вирусов (вируса Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, парвовируса В19), стимулирующих образование аутоантител. Наиболее серьезное провоцирующее влияние оказывает ультрафиолетовое излучение.

Предрасполагающими факторами выступают некоторые лекарственные препараты (гидралазин, новокаинамид, оральные контрацептивы) и постоянный контакт с тяжелыми металлами (ртутью, кадмием, кремнием). Важное значение имеет наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует большая встречаемость красной волчанки и тромботического эндокардита среди близких родственников. В ходе исследований была установлена ассоциация ЭЛС с антигенами тканевой совместимости HLA A1, A3, A10, B7, B8.

Патогенез

Под действием ультрафиолетового излучения и других факторов в лимфоцитах синтезируется огромный спектр аутоантител к различным компонентам клеток (главным образом, к ядрам), в том числе и клеток эндокарда. Клетки иммунной системы начинают атаковать клетки макроорганизма, что приводит к повреждению тканей. Циркулирующие иммунные комплексы из антител и аутоантигенов оседают на эндотелии мелких сосудов, клапанах сердца. В эндокарде развивается воспалительный процесс.

Пристеночный эндокард утолщается. На клапанах оседает фибрин и тромбоциты, формируются тромбы. Интенсивность тромбообразования на клапанах усиливается за счет веществ, вырабатывающихся при вторичном АФС и вызывающих гиперкоагуляцию (бета-гликопротеин, антитела к фосфолипидам, кардиолипину). Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны. Патологоанатомические изменения включают инфильтрацию лимфоцитами и мононуклеарами, фибриноидный некроз, вегетации и тромбы на клапанах.

Симптомы

Эндокардит развивается не раньше, чем через 5 лет от начала заболевания СКВ. Клиническая картина крайне скудная. В подавляющем большинстве случаев наблюдается скрытое течение воспаления эндокарда. Иногда пациент испытывает незначительные ноющие боли в сердце, учащение сердцебиения, ощущение перебоев. Температура тела субфебрильная либо нормальная.

Очень редко при длительном течении волчаночного эндокардита появляются признаки застойной сердечной недостаточности - затруднение дыхания (по типу смешанной одышки) при выполнении физической нагрузки, тяжесть в ногах и их отечность, тупые боли в правом подреберье из-за увеличения печени. На первый план всегда выступают симптомы СКВ - боли в суставах, высыпания на коже, язвы на слизистой оболочке полости рта и т. д.

Осложнения

Сам по себе эндокардит Либмана-Сакса редко вызывает осложнения. Преобладающее число неблагоприятных последствий связано с основным заболеванием. Из-за антифосфолипидного синдрома повышается риск тромбоэмболий головного мозга и висцеральных артерий (инсульт, инфаркт кишечника, селезенки). Также клапаны при ЭЛС часто инфицируются бактериальной микрофлорой, в результате возникает вторичный инфекционный эндокардит. Вегетации на клапанах могут нарушать их функцию. Это приводит к формированию порока сердца (чаще недостаточности, чем стеноза) и нарушению общего кровообращения. Крайне редко может произойти полное разрушение клапанов, требующее экстренного медицинского вмешательства.

Пациентов с волчаночным эндокардитом ведут врачи-ревматологи. Заподозрить у человека ЭЛС крайне трудно. При аускультации можно выслушать грубый систолический шум на верхушке сердца, диастолический шум в проекции аортального клапана, ослабление I тона. Чтобы доказать у больного наличие именно волчаночного эндокардита, необходимо подтвердить СКВ. Для этого проводится дополнительное обследование, которое включает:

  • Лабораторные исследования. В общем и биохимическом анализах крови повышены маркеры воспаления - лейкоциты, СОЭ и С-реактивный белок. При иммунологическом исследовании крови выявляются высокие титры антинуклеарного фактора, антител (АТ) к ДНК и нуклеопротеинам. При АФС в крови находят АТ к кардиолипину, фосфолипидам, бета-гликопротеину. В моче обнаруживается большое количество белка.
  • Инструментальные исследования. Чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ) - наиболее достоверный метод диагностики волчаночного эндокардита. УЗИ сердца показывает утолщение створок клапанов, подвижные вегетации размером до 1 мм на клапанах, их деструкцию. Иногда определяется регургитация (обратный ток крови) и пристеночные тромбы, выпот в перикарде (при перикардите).

Существуют специальные клинические, лабораторные и инструментальные критерии красной волчанки. Для постановки диагноза СКВ необходимо как минимум 4 критерия. Если больной имеет меньше 3-х критериев, это делает наличие у него волчаночного эндокардита сомнительным. Очень важно отличать ЭЛС от инфекционного эндокардита. Для этого обязательно выполняется 3-кратный бактериальный посев крови. Также ЭЛС нужно дифференцировать с поражением эндокарда при ревматической лихорадке и других заболеваниях (фиброэластоз, синдром Леффлера, эозинофильные васкулиты).

Лечение эндокардита Либмана-Сакса

Пациенты с ЭЛС подлежат обязательной госпитализации в отделение ревматологии. При тяжелом состоянии больного для удаления из крови аутоантител и иммунных комплексов, повреждающих внутренние органы, применяются методы экстракорпорального очищения крови - плазмаферез, двойная фильтрация, криофильтрация. При массивном повреждении клапанного аппарата требуется хирургическая операция - вальвулопластика или протезирование. Медикаментозное лечение проводится по тем же принципам, что и при красной волчанке и антифосфолипидном синдроме:

  • Противовоспалительная терапия. Основу терапии составляют препараты, подавляющие воспалительный процесс. К ним относятся синтетические противомалярийные аминохинолиновые средства (хлорохин, гидроксихлорохин), глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн). При их неэффективности используют моноклональные антитела.
  • Противосвертывающая терапия. Для предотвращения тромбообразования назначаются антиагреганты. Если у больного имелся хотя бы один эпизод венозного или артериального тромбоза, к лечению добавляют антикоагулянты - низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы тромбина. При резистентности к стандартной терапии осуществляется введение человеческого иммуноглобулина.

Прогноз и профилактика

Эндокардит Либмана-Сакса является относительно доброкачественной патологией. Неблагоприятные последствия в виде летального исхода обусловлены высокой степенью активности СКВ и тромбоэмболиями при антифосфолипидном синдроме. Так как причина возникновения, как волчаночного эндокардита, так и красной волчанки неизвестна, методов первичной профилактики не разработано. Пациентам, страдающим системной красной волчанкой, перед иммунизацией и началом приема оральных контрацептивов стоит проконсультироваться с врачом, так как эстрогены и некоторые вакцины способны спровоцировать обострение волчанки.

2. Избранные лекции по клинической ревматологии/ Бунчука Н.В./ под редакцией В.А. Насоновой, Бунчука Н.В. - 2011.

Болезнь Стилла

Болезнь Стилла — тяжелое заболевание, проявляющееся лихорадкой, полиартритом. Преходящими высыпаниями на коже и системным воспалительным поражением соматических органов. Болезнь Стилла диагностируется с применением методики исключения других заболеваний на основании клинических симптомов, лабораторных данных, результатов исследования пораженных суставов, лимфоретикулярной и сердечно-легочной системы. Лечение болезни Стилла проводят в основном нестероидными противовоспалительными и глюкокортикоидами, препаратами резерва являются цитостатики.

Болезнь Стилла была описана еще в 1897 году британским врачом Джорджем Стиллом. Долгое время она считалась тяжелой формой ювенильной формы ревматоидного артрита. Лишь в 1971 году Эриком Байуотерсом были опубликованы многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых пациентов. Согласно статистике, которую приводит современная мировая ревматология, распространенность болезни Стилла в последнее время составляет примерно 1 человек на 100 тыс. населения. Лица женского и мужского пола одинаково подвержены заболеваемости. Наибольшее число случаев болезни Стилла приходится на детей в возрасте до 16 лет.

Из-за отсутствия специфических симптомов заболевания, пациентам с болезнью Стилла зачастую, несмотря на отрицательные результаты бактериологических посевов крови, ставят диагноз «сепсис», по поводу которого они проходят неоднократные курсы антибиотикотерапии. Отмечено, что около 5% случаев болезни Стилла первоначально трактуются врачами как «лихорадка неясного генеза».

Причины возникновения болезни Стилла

Многочисленные исследования в области этиологии болезни Стилла так и не дали ответа на вопрос о ее причинах. Внезапное начало, высокая лихорадка, лимфоаденопатия и лейкоцитоз крови указывают на инфекционный характер заболевания. Однако единый возбудитель пока не выявлен. В отдельных случаях болезни Стилла у пациентов был выявлен вирус краснухи, в других — цитомегаловирус. Наблюдались случаи заболевания ассоциированные с вирусом парагриппа, вирусом Эпштейна-Барра, микоплазмой, эшерихиями.

Нельзя исключить наличие наследственной предрасположенности к развитию болезни Стилла. Но окончательные результаты, подтверждающие связь заболевания с локусами HLA, пока не получены. Иммунологическая теория, относящая болезнь Стилла к аутоиммунным заболеваниям, подтверждается лишь в некоторых случаях, когда у больных обнаруживаются ЦИК, обуславливающие развитие аллергического васкулита.

Симптомы болезни Стилла

Лихорадка при болезни Стилла отличается подъемом температуры до высоких цифр (39°С и выше). В отличие от большинства инфекционных заболеваний она не является постоянной. Наиболее характерен одноразовый подъем температуры в течение суток, обычно в вечернее время. Реже наблюдаются 2 температурных пика за сутки. У большинства больных температура между пиками снижается до нормальных цифр, что сопровождается значительным улучшением общего состояния. Примерно у 20% пациентов с болезнью Стилла нормализации температуры тела не происходит.

Высыпания при болезни Стилла, как правило, возникают на высоте подъема температуры тела и носят приходящий характер: то исчезают, то появляются вновь. Элементы сыпи представлены в основном плоскими розовыми пятнами (макулами) или папулами, расположенными в проксимальных отделах конечностей и на туловище, реже — на лице. В 30% случаев болезни Стилла высыпания возвышаются над общей поверхностью кожного покрова и возникают в местах травмирования или сдавления кожи (феномен Кебнера). Иногда они сопровождаются зудом. Розовый цвет сыпи, ее периодическое исчезновение и отсутствие субъективных ощущений часто делают высыпания незаметными для пациентов. В некоторых случаях для выявлении сыпи врачу приходится осматривать пациента сразу после теплого душа или прибегать к тепловому воздействию на кожу, например, путем наложения теплых салфеток. Встречаются атипичные кожные проявления болезни Стилла: петехиальные кровоизлияния, узловатая эритема, алопеция.

Суставной синдром. Артралгии, наряду с миалгиями, в начале болезни Стилла относят к общим проявлениям заболевания, обусловленным высоким подъемом температуры. На начальном этапе артрит может поражать лишь один сустав. Затем поражение принимает характер полиартрита с вовлечением голеностопных, коленных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, височно-челюстных, межфаланговых, плюсне-фаланговых суставов. Наиболее типичным для болезни Стилла является развитие артрита межфаланговых дистальных суставов кисти. Эта особенность позволяет дифференцировать заболевание от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, для которых не характерно поражение этих суставов в молодом возрасте.

Поражение лимфоретикулярных органов включает гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. У 65% заболевших болезнью Стилла наблюдается лимфаденит. В половине случаев заболевания наблюдается увеличение шейных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы при болезни Стилла сохраняют свою подвижность, имеют умеренно плотную консистенцию. Выраженное уплотнение лимфатического узла, его изолированное увеличение или спаянность с окружающими тканями должны настораживать в онкологическом плане. В атипичных случаях лимфаденит может принимать некротический характер.

Боль в горле беспокоит 70% пациентов с болезнью Стилла и проявляется обычно в начале заболевания. Она характеризуется выраженным жжением в горле и носит постоянный характер.

Сердечно-легочные проявления болезни Стилла наиболее часто носят характер серозита: плеврита и/или перикардита. В 20% случаев наблюдается асептический пневмонит, зачастую протекающий с симптомами двусторонней пневмонии (кашель, одышка, высокая температура), которые не проходят на фоне интенсивной антибиотикотерапии. К более редким поражениям, встречающимся при болезни Стилла, относятся: миокардит, тампонада сердца, появление клапанных вегетаций с клинической картиной инфекционного эндокардита, респираторный дистресс-синдром.

Диагностика болезни Стилла

Отсутствие специфических диагностических признаков болезни Стилла делают ее диагностику затруднительной для ревматолога, требующей определенного периода наблюдения пациента и часто основанной на исключении других заболеваний. В клиническом анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. У подавляющего большинства пациентов с болезнью Стилла СОЭ выше 50 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень белков, характерных для острой воспалительной фазы: СРБ, ферритина, сывороточного амилоида А. При этом, не смотря на типичные для болезни Стилла клинические признаки выраженного системного воспаления, в крови не обнаруживаются ревматоидный и антинуклеарный фактор, а бакпосев крови на стерильность дает отрицательный результат. Биохимические пробы печени показывают увеличение активности ее ферментов.

Рентгенологическое исследование суставов выявляет выпот в полости сустава, отечность мягких тканей, реже — остеопороз образующих сустав костей. У пациентов с хронической формой болезни Стилла типичным является наличие анкилозов в суставах запястья. При проведении пункции суставов получают асептическую синовиальную жидкость с воспалительными изменениями.

При необходимости пациентам с болезнью Стилла проводится биопсия лимфатического узла, позволяющая исключить его злокачественное метастатическое поражение. Сердечно-легочные проявления болезни Стилла требуют консультации кардиолога и пульмонолога, проведения рентгенографии легких, УЗИ плевральной полости, ЭКГ, УЗИ сердца и т. п. Дифференциальный диагноз болезни Стилла проводят с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, дерматомиозитом, лимфомой, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозным гепатитом, инфекционным эндокардитом, системными васкулитами и др.

Лечение болезни Стилла

В остром периоде для 25% пациентов достаточно назначения препаратов из группы нестероидных противовоспалительных. Их прием в зависимости от клиники болезни Стилла занимает от 1 до 3 месяцев. Изменения со стороны сердца и легких являются показанием к глюкокортикостероидной терапии препаратами преднизолона или дексаметазона. Однако эти препараты не всегда оказывают достаточный эффект. При хроническом течении болезни Стилла для уменьшения дозы кортикостероидов может применяться метотрексат. Препаратом резерва для пациентов с тяжелыми формами заболевания может являться циклофосфамид. В отдельных, резистентных к традиционному лечению случаях болезни Стилла, возможно применение инфликсимаба и этанерцепта.

Прогноз болезни Стилла

Исходом болезни Стилла может быть спонтанное выздоровление, переход в рецидивирующую или хроническую форму. Выздоровление наступает у 1/3 больных, обычно в течение 6-9 месяцев от начала заболевания. Рецидивирующее течение болезни Стилла у 2/3 пациентов характеризуется возникновением лишь одной атаки (обострения) заболевания, которая может случиться в период от 10 мес до 10 лет. У незначительной части пациентов наблюдается циклическое рецидивирующее течение заболевания с повторными атаками. Наиболее тяжелой является хроническая форма болезни Стилла, протекающая с выраженным полиартритом, приводящим к ограничению движений в суставах. Причем, ранее появление симптомов артрита является неблагоприятным прогностическим признаком.

Среди взрослых пациентов с болезнью Стилла пятилетняя выживаемость сравнима с таковой при СКВ и составляет 90-95%. Больные могут погибнуть от вторичной инфекции, амилоидоза, печеночной недостаточности, нарушений свертывания, сердечной недостаточности, туберкулеза легких, респираторного дистресс-синдрома.

Системная красная волчанка

Попеременно применяется как полное, так и сокращенное (СКВ) наименование.

Это хроническое системное заболевание соединительной ткани и сосудов. Имеет и другие названия: острая красная волчанка, эритематозный хрониосепсис, рубцующийся эритематоз, эндокардит Либмана-Сакса. Системная красная волчанка вместе с дерматомиозитом и узелковым периартеритом составляют группу диффузных болезней соединительной ткани и относятся к так называемым "большим" коллагенозам.

Системная красная волчанка (СКВ) - это органоспецифическая аутоиммунная болезнь. Образуются антитела к своей ДНК, формируются комплексы нДНК-антитела и нДНК-комплемент. Эти комплексы откладываются на основных мембранах почек, коже, внутренних органах, вызывают повреждения с развитием воспалительной реакции. Само воспаление и разрушение соединительной ткани вызывает высвобождение новых антигенов, на которых образуются антитела, иммунные комплексы, т. е. формируется замкнутый круг. На такой механизм развития болезни указывает снижение комплемента в крови (как цельного комплемента, так и его компонентов). Возможно генетическое предрасположение к этому заболеванию.

Что провоцирует / Причины Системной красной волчанки:

Причиной, которая приводит к заболеванию системной красной волчанкой, являются вирусы, вызывающие корь, грипп А и В, парагриппы и др. Эти виды вирусов являются парамиксовирусами. Подтверждением вирусной этиологии служат изменения противовирусного иммунитета. Возможно и участие других РНК-содержащих вирусов. У больных обнаруживаются лимфоци-тотоксические антитела, тубулоретикулярные включения в сосудах пораженных органов, а также антитела к двуспиральной (вирусной) РНК у лиц с хронической вирусной инфекцией.

Патогенез (что происходит?) во время Системной красной волчанки:

Основой патогенеза болезни является нарушение гуморального и клеточного иммунитета, которое приводит к развитию процессов аутоиммунизации.

Больные предъявляют разнообразные жалобы. Отмечается повышение температуры тела, боли в суставах, нарушается сон и аппетит. Чаще всего заболевание встречается у женщин и подростков. Начинается СКВ с недомогания, кожных высыпаний, лихорадки, похудания, слабости. В более редких случаях бывает острое начало с высокой температурой, сильным воспалением в суставах, выраженным кожным синдромом, гломерулонефритом и т. д. В половине всех случаев заболевания СКВ в течение нескольких лет болезнь имеет проявления в виде повторяющихся артритов, синдрома Рейно, кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку (синдром Верльгофа), дискоидной волчанки, эпилептиформных приступов. В результате рецидивирующего течения в процесс постепенно вовлекаются внутренние органы и системы. Системная красная волчанка характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Недостаточность функций различных органов или присоединение вторичной инфекции нередко приводит к смертельному исходу.

Почти у всех больных имеется волчаночный артрит. Поражаются чаще мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, голеностопные. Часто бывает деформация суставов пальцев рук с атрофией мышц. Больные жалуются на упорные боли в костях и мышцах.

Является наиболее характерным внешним признаком заболевания. Типичны высыпания на лице в области спинки носа и скуловых дуг в виде покраснения (эритемы), так называемая волчаночная "бабочка". Высыпания на носу и щеках имеют воспалительное происхождение и наблюдаются в нескольких вариантах.

Эти варианты отличаются степенью выраженности и стойкости воспалительных признаков:

    • "сосудистая "бабочка". Это нестойкое, разлитое, пульсирующее покраснение с синюшным (цианотичным) оттенком в середине лица. "Бабочка" усиленно проявляется при воздействии внешних факторов (холода, ветра, солнца, волнения);
    • "бабочка" в виде стойких эритематозно-отечных пятен (центробежная эритема) с нерезким ороговением кожи;
    • "бабочка" в виде ярко-розовых с резким плотным отеком пятен на фоне общего отека лица, особенно век;
    • "бабочка" из элементов дискоидного типа с четко очерченной атрофией в виде рубца.

    Кроме основной локализации (щеки и нос), эритема может располагаться также на мочках ушей, лбу, шее, волосистой части головы, губах, теле (чаще в виде "декольте"), на руках и ногах, над пораженными суставами. У части больных высыпания имеют смешанный характер, т. е. наряду с характерной эритемой встречаются крапивница, пурпура, узелки и т. д. Кроме этого, отмечаются высыпания в полости рта, на нёбе в виде энантемы. Встречаются афтозный стоматит, молочница, кровоизлияния на слизистых оболочках.

    Диагностическое значение имеет волчаночный хейлит - отечность и покраснение (в виде застоя) красной каймы губ с плотными сухими сероватыми чешуйками, корочками и эрозиями, которые приводят в конечном итоге к рубцовой атрофии.

    К кожным проявлениям системной красной волчанки относятся и васкулиты (капилляриты), которые располагаются на концевых фалангах пальцев рук и ног с легкой отечностью, небольшой атрофией и сосудистыми звездочками. Реже такие капилляры могут располагаться на ладонях и подошвах. Также при СКВ развиваются трофические расстройства - пролежни, язвы, выпадение волос, деформация ногтей и т. д.

    В сочетании с дерматитом и артритом полисерозит является составным компонентом характерной для системной красной волчанки триады. Наличие этой триады имеет диагностическое значение.

    Полисерозит - это двусторонний плеврит (воспаление плевры) и перикардит (воспаление сердечной сумки), несколько реже - перитонит (воспаление брюшины). Воспалительный процесс мигрирует с одной серозной оболочки на другую. Выпотной жидкости обычно немного, она напоминает по составу ревматический выпот, но содержит "волчаночные" клетки (LE-клетки, или клетки Харгревса) и антинуклеарные факторы. Серозиты вследствие частых обострений приводят к образованию спаек. Спайки, образованные в результате перикардита, плеврита, могут привести к заращению (облитерации) полости перикарда, плевры. Также могут быть фибринозные перитониты на ограниченных участках (в форме периспленита и перигепатита, т. е. околоселезеночного и околопеченочного воспаления). Но если появляется небольшое количество экссудата, то шумы исчезают и тогда серози-ты довольно трудно распознаются. Поэтому чаще они обнаруживаются спустя какое-то время при рентгенологических исследованиях в виде утолщения плевры и плевроперикардиальных спаек.

    • Поражение сердечно-сосудистой системы

    При СКВ последовательно поражаются две или все три сердечные оболочки, т. е. развиваются перикардит (чаще), атипичный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса) на митральном и трехстворчатом клапанах и миокардит. Сосудистые поражения дают клиническую картину синдрома Рейно.

    Поражение легких связано чаще с вторичной инфекцией (пневмококковой). Может развиться так называемая "сосудистая пневмония" вследствие волчаночного сосудисто-соединительно-тканного процесса по типу васкулита.

    • Поражения желудочно-кишечного тракта

    Отмечаются диспептические расстройства, потеря аппетита, боли в животе. Боли в животе возникают за счет сосудистых нарушений в брыжейке, инфаркта селезенки, кровоизлияний в стенке кишечника. В редких случаях развивается некротически-язвенный процесс (афтозный стоматит, язвы пищевода, желудка и кишечника).

    Наиболее характерен для СКВ волчаноч-ный гломерулонефрит или люпус-нефрит. Развивается в период генерализации процесса на фоне аутоиммунного процесса.

    • Поражение нервно-психической сферы

    Поражение нервно-психической сферы наблюдается у 50% больных. Проявляется слабостью, депрессией, раздражительностью, головными болями, нарушением сна. В разгар заболевания могут развиваться довольно серьезные синдромы: менингоэнцефалит, энцефалополиневрит, энцефаломиелит и т. д.

    • Поражение ретикулоэндотелиальной системы

    Очень частым ранним признаком СКВ является увеличение всех групп лимфатических узлов, а также увеличение печени и селезенки. Печень может увеличиваться за счет сердечной недостаточности, а также за счет жировой дистрофии и желтушного волчаночного гепатита.

    Симптомы Системной красной волчанки:

    Различают три варианта течения болезни: острое, подострое и хроническое.

    Острое течение

    При этом варианте заболевание развивается внезапно с лихорадки, воспаления характерной "бабочки" на лице. Без лечения гормонами длительность этого варианта колеблется от 1 до 2 лет, но при адекватной гормонотерапии может развиться длительная ремиссия. Начало подострого течения заболевания постепенное и характеризуется общей симптоматикой, болями в суставах, неспецифическим поражением кожи, частыми воспалениями суставов. Особенностью подострого течения является волнообразность. Каждое обострение приводит к тому, что в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы, и в итоге развивается полисиндромность. Эта полисиндромность идентична таковой при остром течении болезни.

    При подостром течении также часто развиваются диффузный гломерулонефрит и энцефалит.

    Хроническое течение системной красной волчанки довольно длительное, проявляется рецидивами полиартрита, полисерозита, а также различными синдромами: Рейно, дискоидной волчанки, Верльгофа и эпилептиформным синдромом. В течение 5-10 лет заболевания ко всем проявлениям СКВ присоединяются поражения легких, почек и т. д.

    У системной красной волчанки различают III степени активности:

    • высокую (III степень),
    • умеренную (II степень),
    • минимальную (I степень).

    Эти различия основаны на клинических, морфологических, иммунологических проявлениях болезни.

    Диагностика Системной красной волчанки:

    Диагноз СКВ подтверждается лабораторными данными. Очень характерным для этого заболевания является обнаружение в крови довольно большого количества LE-клеток ("волчаночных" клеток). Эти клетки определяют примерно у 70% больных. Также показательным является и высокий титр антинуклеарных реакций. Необходимо отметить, что и при других заболеваниях, не имеющих отношения к СКВ, также могут обнаруживаться единичные LE-клетки.

    Для диагностики системной красной волчанки имеют значение полная клиническая картина заболевания, исследования материалов, полученных при биопсии кожи, почек, лабораторные данные.

    Существуют следующие диагностические критерии болезни:

    • эритема на лице ("бабочка");
    • дискоидная волчанка;
    • синдром Рейно;
    • облысение (алопеция);
    • повышенная чувствительность к ультрафиолету (фотосенсибилизация);
    • изъязвления в полости рта или в носоглотке;
    • артрит без деформации сустава;
    • LE-клетки;
    • ложноположительная реакция Вассермана;
    • протеинурия (более 3,5 г в сутки);
    • цилиндрурия;
    • плеврит, перикардит;
    • психоз, судороги;
    • гемолитическая анемия и (или) лейкопения и (или) тромбоцитопения.

    Если имеются в наличии 4 любых критерия, то диагноз СКВ считается достаточно достоверным. Но на ранних этапах своего развития при некоторых вариантах течения заболевания диагноз может вызывать значительные затруднения.

    Лечение Системной красной волчанки:

    На самых ранних этапах болезни лечение эффективно. Каждое обострение СКВ необходимо пролечивать в стационарных условиях. Если в клинических проявлениях системной красной волчанки превалируют суставные симптомы, то обычно рекомендуют салицилаты (аспирин по 1 г 4 раза в сутки), анальгин (по 0,5 г 4 раза в сутки); нестероидные противовоспалительные средства (бруфен, ибупрофен по 400 мг 3 раза в сутки), индометацин (по 0,25 г 3-4 раза в сутки). Все перечисленные препараты принимаются длительно до стихания воспаления в суставах. Но при лечении этими средствами необходимо учитывать индивидуальную непереносимость, а также способность некоторых из них вызывать побочные эффекты - например, повышать чувствительность к ультрафиолету, вызывать лейкопению и агранулоцитоз, нарушать процессы выделения жидкости почками (отечный синдром).

    Лечение хронической формы системной красной волчанки с преимущественным поражением кожи базируется на препаратах хинолинового ряда (делагил, хлорохин) по 0,25-0,5 г в сутки от 10 до 14 дней. Более длительные курсы дают побочные действия в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита. Могут наблюдаться шум в ушах, головная боль, дерматит, нарушения зрения. Но эти явления нестойки, кратковременны и полностью исчезают при отмене препарата.

    Диффузный волчаночный нефрит (люпус-нефрит) успешно поддается лечению плаквенилом (гидроксихлорохином) по 0,2 г 4-5 раз в сутки, иногда дозу приходится увеличивать до 0,4 г 3-4 раза в день. У этого препарата редко наблюдаются побочные явления.

    Но основным методом лечения СКВ при генерализации процесса, при обострении болезни являются препараты глюкокортикоидного ряда. Особенно их назначение оправданно в тех случаях, когда патологический процесс распространяется на серозные оболочки, сердце, почки, легкие, нервную систему и т. д. Чаще всего назначается преднизолон. Если организм больного проявляет устойчивость к действию преднизолона, то применяются дексаметазон или триампцинолон. Кроме того, триампцинолон назначается больным с избыточной массой тела, так как он не вызывает задержки жидкости в организме и не дает прибавки в весе, в то время как основным побочным эффектом преднизолона является именно прибавка массы тела, пастозность, причем жировая прослойка откладывается неравномерно (лунообразное лицо, жир на талии). Эти внешние признаки являются показателями синдрома Иценко-Кушинга.

    Более высокой противовоспалительной и подавляющей образование аутоантител активностью обладает дексаметазон. Это препарат показан при тяжелых обострениях, т. е. тогда, когда необходимо быстро подавить патологический процесс. Но для длительного применения эти препараты непригодны из-за развития гипертонии, снижения тонуса мышц и развития синдрома Иценко-Кушинга. Лечение глюкокортикоидами проводится по схемам, начиная с максимальной дозы до наступления стойкого эффекта со снижением клинических и лабораторных показателей. Когда клинический эффект достигается, дозу гормона сразу снижают, но это делается постепенно и индивидуально, чтобы не вызвать "синдром отмены". Одновременно с глюкокортикоидами назначаются препараты калия, витамины, анаболические средства. При необходимости проводятся переливания крови, плазмы. Применяют и симптоматическое лечение мочегонными, гипотензивными препаратами. Применение глюкокортикоидов может осложниться образованием язв желудка (пептические язвы вследствие повышения кислотности желудочного сока), поэтому больным, находящимся на гормонотерапии, необходимо регулярное питание с исключением острых раздражающих блюд. При наличии очагов хронической инфекции проводится антибиотикотерапия, причем антибиотики подбираются строго индивидуально и тщательно с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

    Если лечение глюкокортикоидами не дает эффекта, то препаратами выбора становятся цитотоксические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Цитотоксические средства показаны при СКВ в следующих случаях: III степень активности болезни, когда в процесс вовлечены многие органы и системы (особенно почки), индивидуальные особенности больного; если ярко выражены побочные действия при лечении кортикостероидами.

    Циклофосфамид и азатиоприн (имуран) применяют в дозе от 100 до 200 мг в день. Можно одновременно принимать и преднизолон от 10 до 40 мг (когда развивается гломерулонефрит с нефротическим синдромом). Курс лечения иммунодепрессантами проводят в стационарных условиях в течение 2- 2,5 месяца, постепенно снижая дозу до поддерживающей (50-100 мг в сутки), и далее продолжают лечение амбулаторно в течение длительного времени (от 6 месяцев до 3 лет при необходимости). Лечение сопровождается обязательным контролем за состоянием крови и мочи. Эффективность терапии иммунодепрессантами при СКВ достигает 40-60% и даже доходит до 80%. Это зависит от степени активности патологического процесса и сроков начала лечения.

    При системной красной волчанке не рекомендуются курортное и физиотерапевтическое лечение, так как они могут провоцировать обострение болезни (как указывалось ранее, длительное пребывание на солнце или облучение ультрафиолетом в физиокабинетах могут являться этиологическими факторами начала заболевания СКВ).

    Прогноз

    Если заболевание диагностировано рано и своевременно начато лечение, то почти у 90% больных возможна длительная ремиссия, и продолжительность жизни удлиняется на многие годы. У остальных 10% заболеваших прогноз может быть неблагоприятным вследствие раннего развития люпус-нефрита.

    Профилактика Системной красной волчанки:

    При первичной профилактике СКВ выделяется группа риска. Необходимо обследовать родственников больных СКВ. Если выявляется даже один из симптомов (обнаружение при исследовании крови стойкой лейкопении, ускоренного СОЭ, гипергаммаглобулинемии и др.), то профилактический режим у таких лиц должен быть таким же, как и при системной красной волчанке. Особое внимание должно быть к больным с изолированным поражением кожи (дискоидная волчанка). Им нельзя лечиться на курортах, принимать препараты золота, подвергаться ультрафиолетовому облучению.

    Вторичная профилактика СКВ должна быть направлена на предотвращение обострений и прогрессирования болезни. Лечение должно быть своевременным, комплексным, адекватным. Больной обязан соблюдать охранительный режим, диету с небольшим количеством соли и сахара. По возможности нужно избегать операций, вакцинаций, не перегреваться и не переохлаждаться. Очень важны закаливание, гимнастика, прогулки на свежем воздухе.

    Своевременная профилактика и лечение системной красной волчанки способствуют значительному улучшению прогноза данного заболевания.

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Системная красная волчанка:

    Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Системной красной волчанки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

    Читайте также: