Дополнительные систолические тоны сердца. Дополнительные диастолические тоны сердца

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Аускультация сердца требует отличного слуха и умения отличить небольшие различия по частотным характеристикам и времени возникновения. Медицинские работники с нарушением слуха могут использовать усиленные стетоскопы. Звуки высоких частот обычно лучше выслушивать при помощи мембраны стетоскопа. Звуки низких частот обычно лучше выслушивать при помощи головки. При этом давление головки должно быть минимальным. При избыточном давлении подлежащая кожа попадает в диафрагму, что препятствует выслушиванию звуков очень низких частот.

Систематически обследуют всю прекардиальную область, обычно начиная с области верхушечного импульса, при этом пациент находится в положении лежа на левом боку. Пациент переворачивается на спину и аускультация продолжается по левой границы грудины по направлению к голове в каждом межреберье, а затем по направлению к ногам по правой границе грудины. Также необходимо проводить аускультацию левой аксиллярной области и над ключицами. При аускультации спины пациент сидит прямо, затем наклоняется вперед, для того чтобы облегчить выслушивание аортального и пульмонального диастолических шумов или шум трения перикарда.

Основные аускультативные данные включают:

Тоны сердца - короткие, кратковременные звуки, которые возникают при открытии и закрытии клапана; они разделяются на систолические и диастолические тоны.

Шумы связаны с турбулентным током крови и более длительны по сравнению с тонами. Они могут быть систолическими, диастолическими или постоянными. Они классифицируются по интенсивности и описываются по их локализации и времени возникновения относительно сердечного цикла. Шумы классифицируются по шкале от 1 до 6 (см. таблицу Интенсивность сердечных шумов [Heart Murmur Intensity] Интенсивность шумов сердца ).

Шумы трения - это высокачастотные, царапающие звуки часто с 2 или 3 отдельными компонентами; при тахикардии они могут быть почти непрерывными.

Необходимо концентрировать внимание последовательно на каждом периоде сердечного цикла, отмечая каждый тон сердца и шум. Анализ интенсивности, частотных характеристик, времени возникновения шумов и интервалов между ними может помочь поставить точный диагноз. Изменения основных данных, получаемых при аускультации и пальпации Пальпация Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное. Прочитайте дополнительные сведения

Данные физикального осмотра у пациента с аортальным стенозом и митральной регургитацией

Изображены шум, характеристика, интенсивность и иррадиация. Звук закрытия пульмонального клапана предшествует звуку закрытия аортального клапана. Толчки левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) указаны стрелками, выделенными жирным шрифтом. Присутствуют IV сердечный тон (S4) и систолическое дрожание (Ts). a = звук закрытия аортального клапана; p = звук закрыт клапана лёгочной артерии; S1 = I сердечный тон; S2 = II сердечный тон; 3/6 = степень нарастания-убывания шума (проводится по обеим сторонам шеи); 2/6 = степень нарастания пансистолического шума над верхушкой; 1 + = незначительная прекардиальная пульсация при гипертрофии правого желудочка (стрелка указывает на направление пульсации); 2 + = умеренный толчок ЛЖ (стрелка указывает на направление толчка).

Систолические тоны сердца

К звукам, выслушиваемым во время систолы, относят следующие:

I тон сердца (S1)

S1 и II тон (S2, диастолический тон сердца) являются нормальными компонентами сердечного цикла, известные «lub-dub» тоны.

S1 возникает сразу после начала систолы и в основном связан с закрытием митрального клапана, то также может и включать звук закрытия трикуспидального клапана. Обычно он расщеплен и высокочастотный. S1 усилен при митральном стенозе Митральный стеноз Митральный стеноз - сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек. Практически единственная причина - ревматическая лихорадка. Частые осложнения. Прочитайте дополнительные сведения . Он может быть тихим или отсутствовать при митральной регургитации Митральная регургитация Митральная недостаточность (МН) - несостоятельность митрального клапана, приводящая к возникновению тока крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие в систолу. МН может быть первичной. Прочитайте дополнительные сведения в связи со склерозом и ригидностью створок клапана, но обычно отчетливо различим при митральной регургитации вследствии миксоматозной дегенерации митрального клапана или миокардиальной патологии (например, дисфункции папиллярных мыщц, дилатации желудочка).

Щелчки возникают только во время систолы, и их следует отличать от S1 и S2 по более высокому частотному диапазону и меньшей продолжительности. Некоторые щелчки возникают в разное время во время систолы в связи с гемодинамическими изменениями. Щелчки могут быть единственными и множественными.

Считается, что появление щелчков при врожденном аортальном стенозе или стенозе легочного ствола Стеноз легочной артерии Легочный стеноз (ЛС) - сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы. Легочный стеноз чаще всего бывает. Прочитайте дополнительные сведения является следствием патологического тонуса стенки желудочка. Данные щелчки возникают в ранний период систолы (близко к S1) и на них не оказывают влияния гемодинамические изменения. Схожие щелчки возникают при тяжелой легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия - это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях - идиопатической. При легочной гипертензии происходит. Прочитайте дополнительные сведения . Щелчки при пролапсе митрального клапана Пролапс митрального клапана (ПМК) Пролапс митрального клапана (ПМК) - это прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. Наиболее распространенная причина - идиопатическая миксоматозная дегенерация. Прочитайте дополнительные сведения

Щелчки при миксематозной дегенерации клапана могут возникать в любое время во время систолы, но приближаются к S1 во время маневров, которые транзиторно снижают объем наполнения желудочков (например, при вставании, маневре Вальсальвы). Если объем наполнения желудочков повышен (например, в положении лежа), то щелчки приближаются к S2, особенно при пролапсе митрального клапана. По неизвестным причинам, щелчки по своим характеристикам могут значительно отличаться при повторных обследованиях; кроме того, они могут появляться и исчезать.

Нажать для воспроизведения

Расщепление I сердечного тона S1-расщепление является нормой у многих пациентов, считается, что оно вызвано закрытием митрального клапана с последующим аортальным тоном выброса.

Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).

Легочный щелчок изгнания Высокое давление в легочной артерии может приводить к ее расширению, растягивая кольцо клапана и вызывая щелчок при быстром открытии упругих створок.

Расщепление 2-ого сердечного тона Тон представляет собой тон S1-S2 в состоянии покоя («вне») и тон S1-A2-P2 при вдохе («в»). 2-й сердечный тон (S2) расщепляется при вдохе, поскольку внутригрудное давление уменьшается, втягивая больше крови в правый желудочек и отсрочивая закрытие клапана легочной артерии.

Диастолические тоны сердца

Звуки, выслушиваемые во время диастолы, включают следующие:

II, III и IV тоны (S2, S3 и S4),

звуки, ассоциированные с митральным клапаном

В отличие от систолических, звуки, выслушиваемые во время диастолы, соответствуют низкочастотному диапазону, намного мягче по интенсивности и продолжительнее. За исключением S2, выслушивание этих тонов, как правило, не является нормой у взрослых, хотя S3 может быть физиологическим в возрасте до 40 лет и во время беременности.

Расщепление 2-ого сердечного тона при блокаде левой ножки пучка Гиса Звук парадоксального расщепления, т.е., S1-P2-A2 в состоянии покоя («из») и S1-S2 при вдохе («в»). Блокада левой ножки пучка Гиса задерживает закрытие аортального клапана, так что расщепление сердечного тона прослушивается в состоянии покоя; при вдохе снижается внутригрудное давление, правый желудочек больше заполняется кровью, задерживая закрытие клапана легочной артерии, пока не произойдет наложение на A2 и расщепление становится бесшумным.

Расщепление 2-ого сердечного тона при блокаде правой ножки пучка Гиса Тон парадоксального расщепления, т.е., S1-A2-P2 в состоянии покоя («из») с еще более широким A2-P2 интервалом на вдохе («в»). Блокада правой ножки пучка Гиса задерживает закрытие клапана легочной артерии, так что S2 расщепление становится слышимым в состоянии покоя. При вдохе внутригрудное давление снижается, при этом в правый желудочек втягивается больше крови и закрытие клапана легочной артерии еще дольше откладывается, таким образом нормальное расщепление становится шире.

Расщепление 2-го сердечного тона при дефекте межпредсердной перегородки Звук фиксированного раздвоения S2, т.е., S1-A2-P2 во время состояния покоя («вне») и во время вдоха («внутрь»). Расщепление становится фиксированным, поскольку объем потока крови через правый желудочек увеличивается, устраняя нормальную задержку закрытия легочного клапана, связанную со вдохом.

Щелчок открытия митрального клапана Тон представляет собой тон S1-A2-ОS с относительно длинным интервалом A2-OS. Предполагается, что щелчок открытия (OS), который чаще всего обусловлен митральным стенозом, вызван внезапным выпячиванием вниз (защёлкиванием) передней створки клапана, когда во время диастолы давление в левом желудочке опускается ниже давления в левом предсердии. A2-ОS может отличаться от двойного S2 динамическими дыхательными маневрами (при ОS возрастает интенсивность дыхания, интервал A2-ОS увеличивается при прекращении движения), тройным S2 (т.е., A2-P2-OS) и повышением уровня шума на пике.

Норильская межрайонная детская больница

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Аускультация сердца. Общие вопросы

Инструменты для аускультации: в настоящее время жесткие стетоскопы практически не используются. Получили широкое распространение инструменты с гибкими трубками, проводящими звук. Чаще всего имеется две головки, одна с мембраной (фонендоскоп), другая без неё (стетоскоп). Недостатком большинства инструментов является отсутствие удлинённой воронки небольшого диаметра, которая позволяет проводить аускультацию у истощённых пациентов, особенно в надключичных ямках. С помощью стетоскопической головки большого диаметра лучше выслушиваются низкие звуки. С помощью головок с мембраной лучше выслушиваются более высокие звуки, которые усиливаются инструментом. Чем меньше диаметр мембраны, тем лучше выслушиваются более высокие звуки. Такие инструменты дают возможность выявлять слабые высокие шумы, например, в ранней стадии аортальной недостаточности. Чем дольше врач пользуется одним и тем же инструментом, тем легче ему удается выслушивать звуки, возникающие при работе сердца, тем меньше ему мешают побочные звуки, неизбежно сопровождающие аускультацию. Условия аускультации сердца в основном те же, что и при аускультации вообще. К ним относятся:

тишина в помещении,
условия комфорта (обнаженный до пояса пациент не должен дрожать от холода, т.к. дрожание создает шумовой фон, часто в виде гула, мешающий оценке тонов и шумов, обусловленных работой сердца),
постоянный инструмент и обязательное выслушивание во всех точках стетоскопом и фонендоскопом,
сухие теплые руки врача и теплая головка инструмента,
четко сформулированные задачи аускультации,
владение техникой аускультации и знаниями, позволяющими оценить аускультативную картину.

Положение пациента. Если позволяет состояние пациента, аускультацию нужно проводить как в положении стоя, так и лежа на спине. Другие положения (в пол-оборота на левом или правом боку, сидя или стоя с наклоном вперед, с поднятыми вверх руками, лёжа на животе с приподнятой грудной клеткой) используются при подозрении на определенную патологию. Дыхание пациента при аускультации сердца зависит от поставленной задачи. Для дифференцировки дыхательных и сердечных шумов следует выслушивать сердце после глубокого вдоха и следующего за ним не очень глубокого выдоха с последующей задержкой дыхания. Очень глубокий выдох может вызвать дрожание мышц грудной клетки, что создает дополнительный мешающий шум. Шумы, возникающие в лёгочной артерии и шум трикуспидальной недостаточности, наоборот, лучше оценивать во время вдоха. Задачи, которые решает врач при аускультации сердца:

оценка регулярности сердечной деятельности,
оценка тонов по основным параметрам; если они изменены, то как;
имеются ли шумы, обусловленные работой сердца,
характеристика выявленных шумов.

После этого врач делает выводы о норме или патологии с учетом всех симптомов выявленных другими методами.

Точки и зоны аускультации сердца

Точки аускультации сердца. Для оценки тонов сердца достаточно трёх точек: 1 - верхушка сердца для оценки первого тона, т.к. он образуется в левом желудочке, а верхушка его ближе всего прилежит к грудной стенке; 2 - II межреберье справа у края грудины (оценивается аортальный компонент второго тона); 3 - II межреберье слева у края грудины (оценивается пульмональный компонент второго тона или суммарный второй тон). Другие описанные «точки аускультации сердца» имеют историческое значение; они были предложены «для аускультации клапанов», когда считалось, что тоны обусловлены «хлопаньем клапанов» во время их закрытия. В настоящее время, когда механизм образования тонов уточнен, и оказалось, что они возникают при колебании кардиогемических систем, потеряла всякий смысл необходимость объяснять, почему «точки аускультации клапанов» не совпадают с их проекцией на поверхность грудной клетки. В отношении шумов сердца и раньше было ясно, что места наилучшего их выслушивания не совпадают со стандартными точками аускультации. Все это послужило основанием для создания учения о зонах аускультации сердца. А. Луизада предложил выделить на передней грудной стенке шесть зон и назвал их соответственно с полостями сердца и сосудами, в которых образуются звуки (тоны и шумы). Кроме них очерчены три зоны на спине для выслушивания шумов в аорте, легочной артерии и левом предсердии. Зоны аускультации сердца по А. Луизаде

Передние зоны.

1. Зона левого желудочка расположена вокруг и выше верхушечного толчка - до III межреберья вверх и до передней подмышечной линии латерально. Зона смещается вниз и влево при увеличении левого желудочка, латерально и иногда вверх - при увеличении правого желудочка. В этой зоне лучше всего выслушивается первый тон, нормальный и патологический третий тон, четвертый тон и тон открытия митрального клапана. Последний наиболее громок в III межреберье слева от грудины. В эту зону хорошо проводится аортальный компонент второго тона и плохо - легочный. В этой зоне хорошо слышны шумы: аортальной недостаточности и митрального стеноза, интенсивный шум аортального стеноза и шум митральной недостаточности. Последний может проводиться в зону левого предсердия на груди и спине (задняя левопредсердная зона). 2. Зона правого желудочка занимает нижнюю часть грудины и распространяется в обе стороны в IV-V межреберьях. При увеличении правого желудочка она распространяется влево до точки максимального толчка. При увеличении левого желудочка ее граница проходит у края грудины. В этой зоне хорошо выслушиваются: легочный компонент второго тона при легочной гипертензии (в норме он здесь выслушивается плохо), щелчок открытия трехстворчатого клапана, третий и четвертый тоны, возникающие в правом желудочке, систолический и диастолический шумы трикуспидальных пороков, грубый систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки. Шумы пороков легочного ствола могут проводиться в эту область, но лучше слышны в зоне легочной артерии. 3. Зона левого предсердия - III-IV межреберья слева от грудины. Ширина зоны зависит от размеров предсердия. При митральной недостаточности она опускается в V межреберье. В этой области хорошо выслушиваются тон открытия митрального клапана и шум митральной недостаточности. 4. Зона правого предсердия - справа и выше зоны правого желудочка. В ней может хорошо выслушиваться систолический шум трикуспидальной недостаточности. 5. Аортальная зона занимает большую область от III межреберья слева до правой ключицы и выше. В ней хорошо выслушивается аортальный компонент второго тона (чаще он более интенсивен в III межреберье слева, что фиксирует ФКГ, но ухом может определяться громче во II межреберье справа), шумы аортальных пороков (стеноза и недостаточности), систолический шум при незаращении артериального протока. Здесь может выслушиваться поздний систолический шум коарктации аорты. 6. Зона легочной артерии - от I до III межреберья слева у грудины. Наружная граница может быть очень далеко от края грудины (при аневризме легочной артерии - до борозды между левым плечом и грудью). В этой области хорошо выслушивается компонент II_P, шумы пульмональных стеноза и недостаточности, шум незаращенного артериального протока. Здесь же хорошо слышны анемические шумы и различные невинные шумы у детей. При увеличении размеров отдельных камер сердца размер и локализация зон аускультации изменяются.

Задние зоны

1. Зона нисходящей грудной аорты расположена вдоль позвоночника над ним и слева от него на уровне II-Х грудных позвонков. Здесь выслушивается шум коарктации аорты. 2. Задняя зона легочной артерии - в обе стороны от позвоночника на уровне IV—VII позвонков. Хорошо выслушивается шум клапанного стеноза легочного ствола и стенотические шумы легочных артерий. 3. Задняя левопредсердная зона - слева от позвоночника на уровне VI-VII грудных позвонков. Здесь часто выслушивается шум митральной недостаточности, если он грубый, а левое предсердие резко расширено. Как видно на рисунках зон аускультации по А.Луизаде они все имеют небольшой общий участок слева от грудины.

ТОНЫ СЕРДЦА

Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими (ударными) звуками в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Графическая регистрация Тонов сердца с помощью фонокардиографии (см.) показала, что по своей физической сущности Тоны сердца являются шумами, т. к. состоят из апериодических колебаний; восприятие их как тонов обусловлено кратковременностью и быстрым затуханием колебаний. Тоны сердца образуются в связи с колебательными движениями клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки. Как и всякое колебание, Тоны сердца характеризуются интенсивностью (величиной амплитуды), частотой (количество колебаний в 1 сек.) я продолжительностью. Выслушиваемая громкость тонов определяется не только их амплитудой, но и частотой (см. Аускультация). В настоящее время большинство исследователей различают 4 нормальных (физиологических) Т. с., из к-рых I и II тоны выслушиваются всегда, III и IV тоны определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации (рис.).

Происхождение каждого из Тонов сердца продолжает изучаться. Наибольшее признание получили представления о происхождении тонов, нашедшие подтверждение в широкой клип, практике.

Содержание

I тон

I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов, что было установлено еще А. А. Остроумовым в диссертации «О происхождении первого тона сердца» (1873). На ФКГ в составе I тона выделяют следующие компоненты: начальные низкоамплитудные низкочастотные колебания, связанные с сокращением мышц желудочков. Главный — центральный сегмент I тона, состоящий из колебаний большой амплитуды и более высокой частоты, возникающих вследствие закрытия митрального и трехстворчатого клапанов. Конечная часть — низкоамплитудные колебания, связанные с открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии и колебанием их стенок. Общая продолжительность I тона колеблется в пределах от 0,07 до 0,25 сек. Оценка интенсивности I тона может быть произведена при его графической регистрации, однако точное измерение амплитуды не производится в связи с невозможностью точной стандартизации амплитудных характеристик при фонокардиографии. На верхушке сердца амплитуда I тона в 1,5 — 2 раза больше амлитуды II тона. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда (см.), миокардите (см.), ревмокардите (см. Ревматизм) и с недостаточностью митрального клапана (см. Пороки сердца приобретенные). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды и частоты колебаний) обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности при митральном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца).

II тон

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. В его состав входят также низкоамплитудные низкочастотные колебания, возникающие в результате открытия митрального и трехстворчатого клапанов. На ФКГ в составе II тона выделяют первый (аортальный) и второй (легочный) компоненты. Амплитуда первого в 1,5 — 2 раза больше второго. Интервал между ними может достигать 0,06 сек.. что воспринимается при аускультации как расщепление II тона. Оно связано с физиологическим асинхронизмом левого и правого сердца; наиболее часто встречается у детей. Важной характеристикой физиол. расщепления II тона является его вариабельность в зависимости от дыхания («нефиксированное расщепление»). В основе патологического, «фиксированного», расщепления II тона с изменением соотношения аортального и легочного компонентов лежит увеличение длительности фазы изгнания крови из желудочков и замедление внутрижелудочковой проводимости. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге (см. Гипертензия артериальная); усиление, а также акцент его над легочным стволом — при легочной гипертензии (см. Гипертензия малого круга кровообращения).

III тон

III тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. Этот генез III тона был впервые описан В. П. Образцовым (1900). Фонокардиографически в ряде случаев различают лево- и правожелудочковый III тон. Интервал между II и III левожелудочковым тоном составляет 0,12—0,15 сек. Патологический III тон обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа (см. Галопа ритм).

IV тон

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. При синхронной записи с ЭКГ регистрируется у окончания зубца P. Это слабый, низкочастотный, редко выслушиваемый тон, регистрирующийся на низкочастотном канале ФКГ у детей и спортсменов. Патологический IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

Ряд дополнительных систолических и диастолических тонов (щелчков) определяется при перикардите (см.), плевроперикардиальных сращениях, пролапсе митрального клапана.

Библиогр.: Кассирский Г. И. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, Ташкент, 1972, библиогр.; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитилева Л. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., М., 1964; Llаn С. Phonocardiographie, Р., 1961; Schmidt-Voigt J. Atlas der klinischen Phonokardiographie, Miinchen — B., 1955; Zuckermann R. Herzauskultation, Lpz., 1965.

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Фонокардиография (греч. phone голос, звук + kardia сердце + grapho писать, изображать) — регистрация звуков, возникающих в результате деятельности сердца; применяется для оценки деятельности сердца и диагностики ее нарушений.

Первая запись звуковых феноменов сердца осуществлена в 1892 г. Гюртле (К. W. Hurtle), однако внедрение Фонокардиографии в клиническую практику стало возможным лишь в 40-х гг. 20 в., когда были усовершенствованы микрофоны и стали применяться частотные фильтры, обеспечившие возможность сравнения регистрируемых феноменов с данными аускультации (см.), при к-рой воспринимаются не все звуки, сопровождающие деятельность сердца (из-за малой чувствительности слухового анализатора человека к колебаниям низкой частоты).

Фонокардиография, осуществляемая современными диагностическими приборами, объективизирует данные аускультации сердца в виде фонокардиограммы (ФКГ), отображающей возникновение и окончание тонов сердца (см.) и шумов сердца (см. Шумы сердечные) по времени в виде периодических, разделенных определенными интервалами колебаний, к-рые могут быть количественно охарактеризованы по частотному составу и амплитуде (см. Звук). Для приблизительного частотного анализа тонов и шумов сердца достаточна регистрация ФКГ в разных частотных диапазонах (на разных частотных каналах регистратора). Точную частотную характеристику этих феноменов можно получить с помощью специальной спектральной Ф. Тоны сердца имеют более низкую частоту, чем шумы, а амплитуда колебаний тонов значительно выше. Для их частотной оценки в диагностических исследованиях применяют таблицу, предложенную Шмидт-Фойгтом (J. Schmidt-Voigt, 1955), согласно к-рой преобладающая частота колебаний составляет для 1 тона сердца 30—120 гц, для II тона — 70—150 гц, для систолических шумов — 50—600 гц, для диастолических — 120—800 гц.

Как и аускультация, Ф. имеет важное диагностическое значение, прежде всего для диагностики клапанных пороков сердца (см. Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные). Объективная количественная характеристика исследуемых звуков и интервалов между тонами сердца, полученная с помощью Ф., существенно расширяет возможности применения Ф. как метода функциональной диагностики (см.). Она широко используется, в частности, для фазового анализа сердечной деятельности (см. Поликардиография) и находит применение для оценки сократительной функции миокарда в варианте так наз. селективной, или избирательной (локальной), Ф., позволяющей регистрировать звуки сердца с определенной точки.

Регистрацию ФКГ производят в в специально оборудованной изолированной комнате, где можно создать полную тишину. Температура в помещении должна быть не ниже 18—19°. Перед регистрацией врач с помощью аускультации сердца определяет точки на грудной клетке, с к-рых затем производится запись. Положение больного во время Ф. горизонтальное, расслабленное. ФКГ регистрируют синхронно с ЭКГ (в стандартном или одном из однополюсных отведений от конечностей). Для регистрации ФКГ на грудную клетку обследуемого устанавливают микрофон — последовательно в 5—7 избранных точках в области сердца, в т. ч. в области верхушки, в точке Боткина, над клапанами аорты и легочного ствола (см. Шумы сердечные). Правильность установки микрофона контролируют на слух с помощью телефона или громкоговорителя. Запись производится последовательно во всех точках при задержке дыхания на выдохе в 6 частотных диапазонах, из к-рых 1 — низкочастотный, 2 — среднечастотные, 2 — высокочастотные и 1 — широкополосный (аускультативный). В ряде случаев с диагностической целью ФКГ регистрируют до и после физической нагрузки или фармакологической пробы.

Анализ нормальной ФКГ постоянно выявляет наличие I и II тонов сердца; с меньшим постоянством регистрируются III, IV и другие тоны (см. Тоны сердца), возникающие в диастоле. При определении характера тонов сердца учитывают время их появления, амплитуду, продолжительность и частотный состав. Интервалы между тонами сердца при известной частоте сердечных сокращений в каждой возрастной группе имеют определенные границы значений и в норме не должны выходить за их пределы. Интервал между I и II тонами (фаза систолы) над верхушкой сердца в среднем составляет 0,28—0,32 сек. при нормальном числе сердечных сокращений (75 — 80 в 1 мин.). Интервал между II и III тоном над верхушкой сердца у людей старше 10 лет в среднем составляет 0,15 сек., над основанием — 0,18 сек. Интервал между III и IV тоном зависит от продолжительности диастолы желудочков. Если диастола короткая (при тахикардии), он может исчезнуть, тогда регистрируются слившиеся III и IV тоны (так наз. суммационный тон). Интервал между началом IV и началом I тонов над верхушкой и основанием сердца в среднем составляет 0,058—0,06 сек. Измерение интервалов между тонами сердца на ФКГ и отдельными элементами синхронно регистрируемой ЭКГ позволяет произвести углубленный фазовый анализ систолы левого желудочка сердца.

Шумы сердца проявляются на ФКГ осцилляциями с частотой от 50 до 1000 гц.

По ФКГ возможно четкое различение шумов по фазе сердечного цикла (систолические или диастолические); нередко можно судить и об их функциональной или органической природе. Функциональные шумы чаще являются систолическими; они регистрируются, как правило, в виде осцилляций низкой и средней частоты (от 50 до 200 гц), невысокой амплитуды, причем отличаются изменчивостью по интенсивности, продолжительности и форме в разных сердечных циклах. Органический систолический шум представлен на ФКГ постоянными во всех сердечных циклах высокочастотными и среднечастотными осцилляциями. Форма шума может быть различной: удлиняющий I сердечный тон, затухающий, сплошной, неравномерный, нарастающий ко II тону, «ромбовидный», «лентовидный» и др., что зависит от вида поражения клапанного и мышечного аппарата сердца.

Органический диастолический шум регистрируется на ФКГ, как правило, высокочастотными низкоамплитудными осцилляциями. Различают несколько типов диастолических шумов в зависимости от времени их появления: протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы) и в последней фазе диастолы — пресистолический. Возможен также сплошной диастолический шум. При Ф. различают также смешанные систоло-диастолические шумы, т. е. регистрируемые на протяжении систолы и диастолы. Частота колебаний при таких шумах и их амплитуда крайне изменчивы; тоны при этом могут совсем не дифференцироваться или выявляться с большим трудом.

Применение Ф. для динамического наблюдения за состоянием больного повышает достоверность диагностических заключений и дает возможность оценивать эффективность лечения.

Фонокардиография у детей применяется с теми же целями, что и у взрослых. Особенностью техники регистрации ФКГ у детей до 3-лет-него возраста является одновременная запись дыхательных шумов. У более старших детей при выполнении ребенком команды «не дышать» Ф. производится после выдоха с максимальным расслаблением всех мышц.

Для регистрации ФКГ микрофон устанавливают последовательно, как и у взрослых, на стандартные точки — в пятом межреберье слева под соском (верхушка сердца), в четвертом и втором межреберьях слева у грудины, во втором межреберье справа у грудины, по показаниям также в аксиллярной области слева на уровне соска и в точках, где при аускультации определяются шумы и дополнительные звуки. ФКГ у детей отличается большей детализацией компонентов из-за более тонкой стенки грудной клетки, но в связи с большей у детей частотой сердечных сокращений регистрировать ФКГ для облегчения ее расшифровки следует при движении ленты со скоростью 100 мм/сек.

При достаточно высокой чувствительности регистрирующего устройства на ФКГ у здоровых детей можно различить четыре физиологических тона сердца и систолический шум. Начальные колебания I тона сердца регистрируются через 0,02—0,04 сек. от начала зубца Q на ЭКГ, имеют небольшую амплитуду и быстро (примерно через 0,01 сек.) переходят в максимальные, соответствующие зубцу S на ЭКГ. Длительность этих колебаний составляет ок. 0,05 сек. Затем выделяется вторая группа колебаний меньшей амплитуды — так наз. систолический тон напряжения атриовентрикулярных клапанов, соответствующий по времени примерно середине сегмента ST на ЭКГ. Общая длительность I тона равна 0,07— 0,15 сек. (чаще 0,08—0,12 сек.), а интервал от начала зубца Q на ЭКГ до первых максимальных колебаний I тона (Q — I тон) не превышает 0,07 сек. Амплитуда максимальных колебаний I тона сердца варьирует в зависимости от места регистрации, но на верхушке сердца обычно превышает или равна амплитуде II тона; она заметно снижается при замедлении атриовентрикулярной проводимости.

Через 0,13 сек. (в среднем) от начала II тона или в конце первой трети диастолы, т. е. в момент прекращения расслабления желудочков, на верхушке в диапазонах низких частот регистрируется III тон сердца. Чем ниже тонус миокарда, тем более выражен III тон сердца. На ФКГ он представлен одним или двумя колебаниями длительностью 0,02— 0,03 сек., амплитуда его составляет около 1/4 амплитуды I тона в том же диапазоне.

Через 0,06—0,12 сек. от начала зубца Р на ЭКГ регистрируется IV тон сердца в виде одного-двух колебаний низкой частоты и небольшой амплитуды. В норме длительность его составляет ок. 0,03 сек., а амплитуда — ок. 1/7 части амплитуды I тона в том же диапазоне частот. Обособленный IV тон сердца регистрируется при удлинении интервала P — Q, а при тахикардии сопровождается дополнительными колебаниями низкой частоты, имитирующими пресистолический шум. Звук IV тона сердца лучше регистрируется на основании сердца и передается на область верхушки.

Для характеристики интенсивности III и IV тонов сердца определяется амплитудный индекс, т. е. отношение амплитуды III или IV тона к амплитуде I тона в диапазоне 50— 75 гц. Этот показатель колеблется в пределах 0,187—0,262 для III тона и 0,066—0,123 — для IV тона.

У детей часто регистрируют физиол. систолический шум выброса крови; он обособлен от I и II тонов сердца, имеет веретенообразную форму, небольшую амплитуду, лучше выражен в четвертом и втором межреберьях слева у грудины. Дифференциально-диагностическое значение имеют интервал от начала зубца Q на ЭКГ до максимальных колебаний этого шума и его отношение к интервалу Q — Т на ЭКГ, выраженное в процентах, что обозначается как индекс времени максимальных колебаний систолического шума. У здоровых детей этот индекс равен 53 — 56%.

У детей с заболеваниями сердца амплитуда тонов, интервалы между ними, а также между тонами и отдельными элементами ЭКГ изменяются в соответствии с характером патологии; появляются патол, тоны и шумы. Анализ этих изменений имеет важное диагностическое значение, особенно при пороках сердца. При нарушении обменных процессов в миокарде происходит уменьшение интервала I—II тона (механической систолы). В связи с этим отношение механической систолы сердца к электрической, выраженное в процентах, уменьшается (признак так наз. энергетически-динамической недостаточности сердца).

Фонокардиографы

Фонокардиографы — приборы, предназначенные для регистрации ФКГ в диагностически значимых диапазонах частот. Фонокардиограф состоит из микрофона, усилителя, частотных фильтров и графического регистратора.

Микрофон является воспринимающим устройством и одновременно преобразователем звуковых колебаний сердца, воспринимаемых с поверхности грудной клетки пациента, в электрический сигнал. Микрофоны для Ф. подразделяют на контактные и с воздушной камерой; в последнем случае звуковые колебания с поверхности грудной клетки передаются на чувствительный элемент микрофона через воздушную среду. Преимуществом контактного микрофона является его более низкая чувствительность к шумам в помещении, где проводится исследование, и меньшая зависимость полученных записей от качества прилегания микрофона к грудной стенке.

Усилители в современных фонокардиографах совмещают с фильтрами, основное назначение к-рых заключается в подавлении низкочастотных колебаний, не слышимых при аускультации. Применяют как высокочастотные фильтры, понижающие чувствительность лишь к низкочастотным составляющим, так и полосовые, обеспечивающие запись сердечных звуков в определенном частотном диапазоне звукового спектра.

Регистрирующее устройство Ф. должно обеспечивать запись звуковых колебаний с частотами до 800— 4000 гц. К таким устройствам относятся фоторегистраторы и регистраторы со струйной чернильной записью. Широкое распространение получила так наз. запись с преобразованием, к-рая производится на чернильнопишущих регистраторах того же типа, что и для регистрации ЭКГ, путем модуляции по амплитуде сигналами, выделенными фильтрами, сигналов вспомогательного генератора с частотой 80—100 гц. В этом случае получаемая запись частоты вспомогательного генератора сохраняет все амплитудные и временные соотношения сигналов на выходе фильтров.

Отечественной промышленностью серийно выпускается фонокардиограф ФКГ-01. Он обеспечивает запись на чернильнопишущий регистратор ФКГ, а также ЭКГ, сфигмограммы и флебограммы, т. е. может применяться для поликардиографии (см.).

Для регистрации ФКГ на обычных электрокардиографах предназначен серийно выпускаемый преобразователь фонокардиографический универсальный ПФУ-01. Он содержит микрофон МФ-1, трехканальный усилитель с фильтрами, двухканальный осциллоскоп для наблюдения сигналов ФКГ и устройство для записи ФКГ методом преобразования. Имеющийся программный переключатель фильтров обеспечивает стандартную последовательность их включения.

Библиогр.: Зеленин В. Ф. Кардиофонография (регистрация сердечных тонов и шумов) и ее клиническое значение, М., 1915; Кассирский Г. И. и Соловьев В. В. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Кузнецов А. И. Значение некоторых компонентов фонокардиограммы в диагностике изменений в сердце у детей, Педиатрия, № И, с. 58, 1971; Осколкова М. К. Функциональная диагностика заболеваний сердца у детей, М., 1967; Фитилева Л. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Функциональная диагностика в детском возрасте, под ред. С. Комарова и В. Гатева, пер. с болг., София, 1979; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии, пер. с нем., М., 1964; Avila J. Е. у. о. Estudio fonomecanocardiografico de los soplos inocentes en ninos, Arch. Inst. Cardiol. Mex., v. 52, p. 103, 1982; Kulangara R. J., Strong W. B. a. Miller M. D. Evaluation of heart sounds and murmurs in children, Postgrad. Med., v. 72, p. 156, 1982; Schmidt-Voigt J. Atlas der klinischen Phonokardiographie, Miinchen — B., 1955; Stapleton J. F. a. Harvey W. P. Systolic sounds, Amer. Heart J., v. 91, p. 383, 1976; Wink K. Phonokardiographie heute? Diagnostik, Bd 15, S. 697, 1982.

Л. М. Фитилева; В. М. Большов (техн.), А. И. Кузнецов (пед.).

Шумы в сердце и их классификация

Шумы в сердце можно классифицировать по их интенсивности, тону или локализации. В любом случае они обычно безвредны, хотя на всякий случай желательно следить за ними и проходить регулярные обследования.

Что вызывает шумы в сердце

Турбулентность кровотока, протекающего через сердце и крупные сосуды, заставляет его вибрировать. Это то, что вызывает шум в сердце. Другими словами, это звуки, возникающие во время цикла сердцебиения, которые вызывают изменение кровотока в сердце или сосудах. Врачи используют стетоскопы, чтобы услышать шумы в сердце.

Шумы в сердце — обычно безвредная проблема. Вы можете родиться с ними, или они могут появиться в любой момент вашей жизни. Прежде всего следует уточнить, что шумы в сердце не являются болезнью как таковой. Однако их необходимо контролировать, поскольку они могут указывать на нераспознанную проблему с сердцем.

Характеристика сердечных шумов

Шумы в сердце можно классифицировать по их интенсивности, тону или локализации. Существуют разные классификации шумов:

Характеристики шумов следует определять в соответствии с их интенсивностью и частотой звука, а также их местоположением в грудной клетке и их положением в сердечном цикле — независимо от того, возникают ли они во время систолы или диастолы.
Кроме того, объем крови, ответственный за нарушенный кровоток, или градиент напряжения, вызывающий указанную турбулентность, определяет интенсивность шума. Стоит упомянуть, что тяжесть шума не обязательно связана с уровнем повреждения или аномалиями в сердце.

Как специалисты классифицируют шумы в сердце

Наиболее широко используемую систему классификации впервые ввел американский кардиолог Сэмюэл Альберт Левин в 1933 году. Система основана на интенсивности этого явления. По словам Левина, в зависимости от интенсивности сердечных шумов различают 6 различных степеней:

Еле слышно. Тщательный осмотр нескольких сердечных циклов пациента может быть единственным способом обнаружить шумы.
Мягкие, но слышимые.
Умеренные и ощутимые вибрации грудной стенки в результате кровотока.
Сильное «ворчание», сопровождающееся чем-то вроде дрожи.
Очень сильные шумы в сердце. Их даже можно услышать, просто коснувшись груди краем стетоскопа.
Сердечные шумы настолько сильны, что стетоскоп больше не нужен, чтобы их услышать.

Другие классификации сердечных шумов

То, возникают ли шумы в сердце во время систолы или диастолы, также влияет на их интенсивность. Так, помимо классификации шумов в сердце по их интенсивности, можно также сгруппировать их по другим характеристикам — классифицировать их как диастолические или систолические, например, если учесть их продолжительность.

В зависимости от формы они могут быть постоянными, увеличивающимися, уменьшающимися или сочетанием двух последних. Что касается их местоположения, то оно относится к тому месту, где шумы в сердце наиболее сильны. Таким образом, есть несколько обозначенных точек аускультации на передней части грудной клетки для определения конкретного типа шума:

Во втором межреберье справа.
От второго до пятого межреберных промежутков слева.
В пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Кроме того, шумы можно классифицировать по их излучению. Эта черта связана с тем, где исходит ропот. Обычно он следует в том же направлении, что и кровоток. Наконец, шумы в сердце можно классифицировать по тону. Он может быть низким или высоким. И эта черта особенно зависит от того, как вы дышите.

Лечение шумов в сердце

Лечение будет зависеть от основной причины, вызывающей шум в сердце. Шумы в сердце обычно безвредны, поэтому не требуют целенаправленного лечения. Однако иногда требуются дальнейшие исследования, чтобы убедиться, что не связаны с каким-либо недиагностированным сердечным заболеванием.

Если требуется дополнительное лечение, оно будет нацелено на причину, вызывающую шум. Например, если функциональный шум вызван лихорадкой или гиперактивностью щитовидной железы, он исчезнет сам по себе, как только врачи займутся лечением основной проблемы.
Иногда одних лекарств недостаточно для лечения причин сердечных шумов, и требуется операция. В зависимости от вашего состояния врач может порекомендовать один из следующих вариантов лечения поврежденного или негерметичного клапана:

Баллонная вальвулопластика.
Установка митраклипа.
Реконструкция сердечного клапана.
Замена сердечного клапана.
Операция на открытом сердце.

Если вы думаете, что у вас шумы в сердце, немедленно обратитесь к врачу. Ваш врач оценит проблему и определит, нужно ли проводить дальнейшие исследования и лечение.

Читайте также: