Эффективность поляризующей смеси. Смертность от поляризующей смеси при ИБС

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 03.02.2025

Лечение кардиологической патологии в стационаре предполагает использование внутривенных или внутривенно-капельных инфузий. Особенно это касается нарушений ритма, прединфарктных состояний.

Полярка (или поляризующая смесь) в составе капельницы содержит электролиты и глюкозу, так необходимую поврежденным сердечным волокнам. Существуют различные варианты состава, введения. Выбор зависит от индивидуальных особенностей пациента и опыта доктора.

Что такое полярка

Поляризующая смесь в виде капельницы применяется в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в условиях стационара

В готовом виде поляризующая смесь не выпускается на сегодня. Это связано с ограниченными сроками годности. Поэтому аптека лечебного учреждения самостоятельно готовит их на месте.

Смесь представляет собой раствор, который готовится на основе глюкозы. Это может быть 5 или 10 процентов вещества на объем растворенной жидкости. К ней добавляют либо калия хлорид, либо Аспаркам, либо Панангин.

Факультативный компонент - магний, обычно в составе аспарагината. То есть он может использоваться в составе лечебной смеси, но необязательно.

Повышенная нагрузка глюкозой должна быть нивелирована инсулином короткого действия. Его количество зависит от концентрации и содержания сахара в растворе.

Смотрите видео о роли магния в организме:

Состав полярки

Иное название смеси - глюкозо-калиево-инсулиновая смесь. Она называется классическим составом капельницы. Но возможно добавление соли магния для потенцирования (усиления) лечебного эффекта.

Первый вариант используется в лечебных стационарах чаще всего. Он включает 4.0 грамма хлорида калия, который растворен в 250 мл 10-процентного раствора глюкозы. Количество инсулина должно составлять 8 ЕД. Инфузия вводится один раз в сутки.

Альтернативой хлористой соли калия является Аспаркам. Еще один вариант - Панангин. Максимальное количество медикамента в одной капельнице - 80 мл. В качестве растворителя уже используют 150 мл 10% раствора глюкозы. Инсулин вводится в количестве от 6 до 8 единиц.

При отсутствии симптоматики застойной сердечной недостаточности возможно вводить 350 мл, но уже 5% раствора глюкозы. Нагрузка объемом возможна только у пациентов без отеков и выраженной одышки. Количество сухого вещества калия в составе этого варианта полярки - 2.0 г.

Принцип воздействия на организм

При применении полярки нормализуется ритм сердца

Описываемый раствор иначе назывался реполяризующей смесью из-за того, что основной эффект направлен на улучшение фазы реполяризации миокарда. Он достигается за счет ионов калия.

Основные эффекты, оказываемые при назначении полярки, следующие:

Улучшение обмена веществ в поврежденной сердечной мышце
Нормализация ритма
Уменьшение так называемой «серой» зоны (снижение риска развития инфаркта миокарда).

При заболеваниях сердца коронарогенного характера (ишемия, инфаркт) в кардиомиоцитах снижается внутриклеточное содержание ионов калия. При введении поляризующей смеси дефицит ликвидируется. Инсулин в составе раствора не только позволяет предотвратить развитие гипергликемии, но и способствует лучшему усваиванию калия.

Электролитный состав смеси нормализует ритм сердца и предотвращает появление жизнеугрожающих тахикардий. Реализуется описываемый антиаритмический эффект за счет мембраностабилизирующего действия магния и антагонизма калия с кальцием.

Раствор глюкозы неслучайно выбран растворителем. Это соединение лучше усваивается сердечной мышцей в условиях нехватки кислорода. Гипоксические изменения в кардиомиоцитах диктуют уменьшение энергопотребления.

В обычных условиях сердечные волокна «работают» на основе молочной кислоты. Но при ишемии этот ресурс быстро истощается, кардиомиоциты не справляются с задачей, возможен некроз.

Смесь предотвращает появление микронекрозов, которые появляются на фоне избытка адреналина и норадреналина. Этот эффект очень важен в условиях возникающего стресса при заболеваниях сердца.

Таким образом, глюкозо-калиево-инсулиновая смесь оказывает не только лечебный, но и превентивный эффект на сердечную ткань, улучшая трофику, ритм и метаболизм сердца.

Показания к применению

Применение полярки показано при ряде сердечно-сосудистых заболеваний

Существует целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний, при которых использование поляризующей смеси улучшает прогноз, состояние сердечно-сосудистой системы в целом.

Первая группа состояний связана с нарушением обмена веществ. К ним относят диабетическую автономную полинейропатию с нарушением ритма или проводимости, интоксикацию после лечения сердечными гликозидами, диуретиками, повышенное потоотделение и гиповолемию.

Вторая группа заболеваний связана с нарушением ритма и другими патологиями сердечной мышцы или коронарных сосудов.

Например, такие заболевания:

В рандомизированных контролируемых исследованиях установлено положительное влияние полярки при инфаркте миокарда. Но в национальных рекомендациях стандарты оказания помощи не предполагают использование этого средства. Тем не менее опытные доктора применяют реполяризующую смесь при этой клинической ситуации.

На что обращать внимание при назначении полярки

Назначение поляризующей смеси не так безобидно. Такое лечение требует контроля доктора, поэтому самолечение недопустимо.

Необходим контроль калия сыворотки крови. При получении результатов биохимического анализа корректируют дозу глюкозо-калиево-инсулиновой смеси и количество калия в ней. Один раз в три-пять дней мониторируют изменения на электрокардиограмме. При ухудшении, появлении брадикардии или усугублении аритмии введение препараты следует прекращать.

Учитывая наличие глюкозы в составе раствора нужен контроль концентрации глюкозы. Особенно это актуально для лиц с сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом.

Применение

Чаще всего полярку вводят в организм внутривенно-капельным способом

Введение раствора осуществляется медленно. Несмотря на возможность струйного использования полярки, лучше применять средство внутривенно-капельно.

Второй вариант - пероральное использование калия (в том числе в составе Аспаркама или Панангина), магния и глюкозы.

Инсулин вводят под кожу. Такой метод использования применим при хрупких стенках вен.

Миорелаксанты недеполяризующие

Группа соединений ошибочно относится к препаратам, родственным по отношению к полярке. Однако, спектр заболеваний, при которых они применяются далек от заболеваний кардиологического профиля. Эти средства целесообразно применять в неврологической практике.

Поляризующая смесь эффективна при патологии сердца за счет комплексного действия. Целесообразно применение раствора в случае с метаболическими нарушениями. Самостоятельно использование недопустимо, так как оно требует контроля уровня калия, регистрации электрокардиографии.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Активная поляризующая смесь: кому и когда нужна

Для улучшения питания сердечной мышцы может применяться смесь, состоящая из калия, глюкозы и инсулина, в нее добавляют магний или Панангин в ампулах. Подобные поляризующие составы имеют различные пропорции и используются для коррекции гипокалиемии, гипомагниемии. Их назначают в комплексной терапии нарушений ритма, в том числе при инфаркте миокарда, передозировке сердечными гликозидами.

Действие калия и магния в составе смеси

В состав поляризующей смеси входят такие ингредиенты, как глюкоза, калий и инсулин. Введение глюкозы обеспечивает миокард энергией, а инсулин способствует полному усвоению этого вещества и помогает проникнуть основным компонентам смеси в клетку. Добавление к раствору сульфата магния или Панангина помогает усилить кардиопротекторное действие препарата.

Один из составов поляризующей смеси

Калий усиливает сократительную активность сердечной мышцы, регулирует проводимость миокарда, замедляет ритм при тахикардии, участвует в расширении коронарных артерий. При участии этого микроэлемента происходят важные обменные процессы, он поддерживает нужный уровень осмотического давления в клетке. Введение солей калия предотвращает токсичные побочные эффекты сердечных гликозидов.

Магний снижает возбудимость миокарда, тормозит циркуляцию патологических импульсов при аритмии, регулирует количество кальция и натрия в клетках. Применение магниевых препаратов сопровождается такими действиями:

снижается давление;
расслабляется мускулатура;
усиливается выделение мочи;
уменьшается спазм коронарных и периферических артерий;
тормозится образование кровяных сгустков.

Влияние поляризующей смеси на стабилизацию ритма связано с улучшением обменных процессов и увеличением содержания калия в кардиомиоцитах, так как при недостатке кислорода он выходит в межклеточное пространство. Под влиянием инсулина и глюкозы калий накапливается в мышечных клетках, что нормализует их полярность и реакцию на сигналы возбуждения.

Рекомендуем прочитать о передозировке сердечными гликозидами. Вы узнаете о классификации и механизме действия сердечных гликозидов, основных причинах передозировки и диагностике в больнице.

А здесь подробнее о кардиогенном шоке.

Показания к назначению

Введение больным поляризующей смеси снижает повреждение миокарда, которое вызвано недостаточным питанием (ишемией), уменьшает зону некроза, восстанавливает ритм сердца, в том числе и при развитии инфаркта миокарда, улучшает состояние больных с сердечной недостаточностью. Наиболее эффективно применение раствора при остром коронарном синдроме, желудочковой тахикардии, экстрасистолии, передозировке сердечных гликозидов.

Также смесь электролитов, глюкозы и инсулина назначается при недостатке калия и магния в крови. Это может быть при сахарном диабете, тяжелой интоксикации, потере микроэлементов при длительном поносе или рвоте, лечении мочегонными и гипотензивными препаратами.

Лечение инфаркта миокарда

Если в крови имеется нормальное содержание электролитов, то поляризующая смесь практически неэффективна, она значительно уступает таким средствам, как Лидокаин или Кордарон. Тем не менее при ее использовании часто преодолевается устойчивость к основным антиаритмическим медикаментам.

Противопоказания

Не назначается введение смеси при таких состояниях:

избыток калия или магния в крови;
сахарный диабет; ;
недостаточность работы почек и надпочечников;
сдвиг реакции крови в кислую сторону (ацидоз);
недостаток объема циркулирующей крови и натрия в крови;
необходимость применения калийсберегающих мочегонных, обильного введения инфузионных растворов, препаратов крови;
отек мозга;
непроходимость кишечника;
большая площадь ожогов.

Состав и применение

Точных пропорций поляризующей смеси не существует. Врач может использовать классические варианты или составлять раствор по результатам электролитного и биохимического анализа крови. Примерами состава могут быть такие прописи:

Чаще всего в сутки рекомендуется от 200 до 400 мл подобной смеси. Раствор вводится внутривенно капельно, существует такой вариант лечения, когда глюкоза, калий и магний принимаются внутрь в порошке, а инъекция инсулина назначается подкожно.

Признаки передозировки

Долгое время симптомов интоксикации может не быть. Когда уровень калия в крови повышается до 7 ммоль/л, то возникают следующие побочные реакции:

При возникновении таких осложнений инфузионную терапию прекращают, назначают мочегонные для выведения калия и одновременно физиологический раствор хлорида натрия.

Особенности применения

Токсичность солей калия возрастает у пациентов с нарушениями функции надпочечников. Под постоянным контролем врача назначается поляризующая смесь при замедленной проводимости сердечных импульсов по миокарду, при черепно-мозговых травмах. Если назначено курсовое лечение, то необходим контроль содержания глюкозы, калия в крови, рекомендуется регулярно снимать ЭКГ. Содержимое флакона, которое не использовано, нельзя хранить.

Очень быстрое введение больших доз опасно, так как выраженная гиперкалиемия может окончиться смертью пациента.

Препарат не назначается беременным, кормящим грудью и детям до 18 лет. Такая мера предосторожности связана с тем, что данных о безопасности применения для этих категорий пациентов не существует.

Рекомендуем прочитать статью о каплях Зеленина при брадикардии. Из нее вы узнаете, зачем назначают капли Зеленина при брадикардии, о составе и применении капель, а также о советах больным брадикардией по приему капель.

А здесь подробнее о кураге для сердца.

Поляризующая смесь восстанавливает нарушенный баланс микроэлементов в сердечной мышце, нормализует ритм сокращений, уменьшает проявления ишемии и ограничивает зону некроза при инфаркте миокарда. Ее состав может меняться с учетом данных, полученных при обследовании пациента.

При передозировке гиперкалиемия может иметь ряд нежелательных последствий для больного. Лечение должно проводиться под контролем содержания калия и глюкозы в крови, показателей ЭКГ.

Полезное видео

Смотрите на видео о здоровье сердца:

Читая рецепт врача, пациенты нередко задумываются, от чего помогает Сиднофарм, применение которого им назначено. Показаниями служит стенокардия при ишемической болезни сердца. Есть и аналоги препарата.

Довольно часто используется Никотиновая кислота, для чего ее назначают в кардиологии - для улучшения обмена веществ, при атеросклерозе и т.д. Применение таблеток возможно даже в косметологии от облысения. Показания включают и проблемы с работой ЖКТ. Хоть и редко, но иногда вводится внутримышечно.

Назначают препарат Эгилок при учащенном сердцебиении, для профилактики после инфаркта и по многим другим показателям. Однако совместимость допускается не со всеми лекарствами. Дозировка подбирается сугубо индивидуально, начинают с 25 мг. Есть побочные действия.

Передозировка с сердечными гликозидами бывает довольно часто. Смертность наступает в 6-15% случаев. Важно выявить своевременно симптомы и оказать помощь.

Особенно распространен Кратал в Украине, хотя востребован и в России, применение назначают для взрослых и детей. Состав препарата позволяет нормализовать работу сердца, снять нервозность. Работает лекарство даже для участников ЧАЭС. Как принимать таблетки?

Возникает кардиогенный шок из-за серьезных проблем с сердцем. Причины могут крыться в опухолях, как последствие инфаркта. Главный симптом - давление менее 90 мм рт. ст. Классификация делит шок на аритмический, истинный и рефлекторный. Только неотложная помощь и своевременная диагностика помогут вернуть пациента к жизни.

В некоторых случаях в кардиологии назначают применение Цефавора. Лекарство вначале может спровоцировать усиление симптомов, а потом наступает улучшение. Подобрать аналоги капель сложно.

Во многих ситуациях, например, при тромбофилии, необходима кислородотерапия в домашних условиях. На дому можно проводить длительное лечение с помощью специальных аппаратов. Однако прежде стоит точно знать показания, противопоказания и возможные осложнения от таких методов лечения.

Начинают проведение оксигенотерапии при недостатке кислорода в крови. Показания для проведения довольно разнообразны, как и виды терапии. Например, пеногасители используют при воспалении легких. Техника выполнения зависит от аппарата.

Полярка - состав капельницы и принцип действия

Предполагается , что поляризующая смесь оказывает благоприятное влияние, в том числе и на стабильность ритма, как опосредованно за счет улучшения метаболизма пораженных тканей, так и за счет увеличения содержания внутриклеточного калия, ибо гипоксия миокарда обусловливает выход калия из клетки во внеклеточное пространство.

Показания

Кому показана поляризующая смесь? Состав, показания и опасности применения соизмеряются в каждом отдельном случае. Если предсказываемая польза больше, чем возможный вред, то врач назначит это лекарство, но будет внимательно следить за течением болезни.

Помимо кардиологической патологии, такой как инфаркт миокарда и аритмии, поляризующую смесь назначают в неврологическом стационаре для купирования миастении. Это может быть как острая кризовая ситуация, так и профилактическая терапия при стандартном лечении.

Вторым показанием является черепно-мозговая травма. Смесь помогает предотвратить отек мозга и насытить нейроны глюкозой. Особенно важно назначать поляризующую смесь одновременно с петлевыми диуретиками. Они быстро приводят к гипокалиемии, что негативно сказывается на состоянии пациента.

Ввиду большого количества глюкозы, такие капельницы полезно назначать пациентам с истощением.

Смесь для ингаляций от «Тульская фармацевтическая фабрика»

В состав Смеси для ингаляций от производителя «Тульская фармацевтическая фабрика» входят:

левоментол - 710 мг;
эвкалипт (настойка) - 35,7 мг;
глицерин дистиллированный - 32,3 мг;
дистиллированная вода - 34 мг;
этиловый спирт - в таком объеме, чтобы общий по препарату был 100 мл.

Препарат оказывает противовоспалительное и антисептическое действия, но благодаря входящему в состав эвкалипту можно ожидать также отхаркивающий, бактерицидный, муколитический эффекты. Врачи рекомендуют этот лекарственный препарат использовать при лечении:

трахеита;
бронхита;
пневмонии;
тонзиллита;
фарингита.

Категорически запрещено применять Смесь для ингаляций от «Тульская фармацевтическая фабрика» при склонности больного к бронхо- и ларингоспазмам, а также при диагностированной бронхиальной астме (независимо от того, в какой стадии протекает болезнь).

Процедуры проводят 2-3 раза в день, для каждой 20 капель препарата разводят в 200 мл теплой воды (кипяток категорически противопоказан). Для достижения устойчивого лечебного эффекта рекомендуется процедуры выполнять на протяжении 7 дней, каждую по 10 минут максимум.

Полярка или поляризующая смесь - это лекарственный состав, который чаще всего применяется для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно эффективно полярка помогает в борьбе с инфарктом миокарда и аритмией, так как оказывает укрепляющее действие на сердечную мышцу и позволяет улучшить ее работу.

Но чтобы поляризующая смесь принесла пациенту одну лишь пользу, необходимо знать, как и когда следует использовать ее при сахарном диабете, и какие лекарственные препараты должны входить в ее состав. Определить это может только квалифицированный специалист, поэтому применять полярку при диабете в домашних условиях запрещено.

Способ применения и дозы

Дозы уточняют с учетом терапевтического эффекта и концентрации ионов магния в сыворотке крови.

Преэклампсия и эклампсия. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Доза насыщения — 2-4 г через 5-20 мин (инфузия). Поддерживающая доза-1-2 г и час.

Тетания матки. Доза насыщения — 4 г через 20 мин (инфузия). Поддерживающая доза — сначала — 1-2 г в час, позже — 1 г в час (можно вводить капельно 24-72 часа).

У новорожденных. Суточная доза — 0,2-0,8 мг/кг в/в медленно.

У взрослых. Легкая. Раствор Магния сульфата применяют парентерально, если невозможен или нецелесообразен пероральный путь введения препаратов магния (из-за тошноты, рвоты, нарушенной резорбции в желудке и др.).

Тяжелая. Начальная доза — 5 г. Дозу вливают в 1 л инфузионного раствора и медленно вводят в/в. Дозируют в зависимости от концентрации препарата в сыворотке крови.

Профилактика гипомагнеземии у больных, получающих только парентеральное питание. Если в питательных растворах нет магния, его добавляют дополнительно. Суточная доза — 1,5-4 г. Обычно в 1 л раствора парентерального питания прибавляют 1 г Магния сульфата.

Максимальная суточная доза магния сульфата взрослым — 40 г.

Смесь поляризующая: состав, показания … Смесь поляризующая: состав, показания … Поляризующая смесь: состав, показания … Смесь поляризующая: состав, показания … Поляризующая смесь: состав, показания и …

При гипертонических кризах вводят в/в (медленно!!) 5-20 мл 25 % раствора Магния сульфата.

Для купирования аритмий в/в вводят 1-2 г в течение около 5 минут, возможно повторное введение.

Дозы магния сульфата указаны в граммах.

Раствор Магния сульфата в ампулах разбавляют инъекционными растворами: 0,9 % натрия хлорида или 5 % декстрозы (глюкозы).

Замедление частоты дыхания; одышка; острая недостаточность кровообращения; ослабление рефлексов; гиперемия; артериальная гипотензия; гипотермия; ослабление мышечного тонуса; атония матки; гипергидроз; тревожность; выраженная седация; полиурия; урежение частоты сердечных сокращений; изменения в электрокардиограмме.

Препарат понижает возбудимость дыхательного центра, большие дозы препарата при парентеральном введении легко могут вызвать паралич дыхательного центра.

Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный прилив крови к лицу, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанная речь, рвота, общая слабость.

Признаки гипермагниемии, ранжированные в порядке повышения концентрации ионов магния в сыворотке крови: снижение глубоких сухожильных рефлексов (2-3,5 ммоль/л), удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS на электрокардиограмме (2,5-5 ммоль/л), снижение сухожильных рефлексов (4-5 ммоль/л), угнетение дыхательного центра (5-6,5 ммоль/л), нарушение проводимости сердца (7,5 ммоль/л), остановка сердца (12,5 ммоль/л).

Поляризующая смесь (полярка): состав капельницы, применение при сердечной патологии

Побочные эффекты

При применении смеси отмечаются следующие побочные реакции:

боль и чувство сдавленности в груди;
аритмия;
тахикардия;
дрожание конечностей;
чувство головокружения;
слабость и апатия;
сонливость;
кожные высыпания и зуд;
снижение концентрации внимания;
анемия;
анафилаксия.

При появлении любого из перечисленных негативных явлений необходимо прекратить терапию и обратиться к врачу. Из-за риска развития анафилактического шока применение смеси рекомендовано под наблюдением медработника в условиях, где, при необходимости, могут провести реанимационные мероприятия.

Длительное применение лекарственного препарата может стать причиной таких осложнений, как бронхоспазм, резкое снижение или, наоборот, повышение кровяного давления, нарушение функций систем кроветворения и мочевыделительной.

В каких случаях назначают капельное введение препарата

При обычном введении многие медикаменты быстро распадаются в организме или выводятся, что препятствует достижению необходимого терапевтического действия.

Некоторые препараты нужно вводить инфузионно

При остеохондрозе капельницу назначают в тех случаях, когда необходимо, чтобы лекарственный препарат находился в крови в определенной постоянной концентрации. Она не должна быть слишком высокой, чтобы не привести к проявлению побочных эффектов. Однако надо избегать и другой крайности: слишком низкой концентрации средства: в этом случае эффект не будет достигнут. При капельном введении жидкое средство поступает в кровяное русло постепенно, равномерно, в течение достаточно длительного времени.
Капельницу при остеохондрозе ставят и в случае необходимости оказания экстренной помощи - например, в случае обострения болезни, развития сильного болевого синдрома. При таком способе введения активные вещества оказывают более быстрое и выраженное действие. Врач следит за действием препарата и может решить, увеличивать дозу, сокращать ее или вовсе отменить лекарство.
Некоторые препараты предназначены именно для капельного введения. При другом способе использования они не оказывают надлежащего действия.

Передозировка

Как было сказано выше, содержание калия (а также инсулина) в смеси рассчитывается исходя из клинической ситуации. Продолжительность терапии также различна. При миастении возможно длительное введение, тогда как при черепно-мозговой травме по окончании дегидратационной терапии дальнейшее введение ГИКС нецелесообразно.

Введение препарата посредством капельницы назначается в том случае, когда необходимо, чтобы средство попадало в кровь постепенно. Если неправильно подобрать дозировку, то присутствует большой риск развития побочных эффектов или аллергической реакции.

Раствор с 5% действующего вещества вводится в вену со скоростью до 7 мл в минуту. Максимальная дозировка в день составляет 2 л для взрослого человека. Лекарство концентрацией в 10% капают со скоростью до 3 мл за минуту. Суточная доза — 1 л. 20% раствор вводится по 1,5−2 мл в мин.

Для внутривенного струйного введения нужно давать раствор 5 или 10% по 10−50 мл. Для человека с нормальным обменом веществ доза лекарства в сутки должна быть не больше 250−450 г. Тогда суточный объём жидкости, которая выводится, составляет от 30 до 40 мл на кг. В первый день детям лекарство вводится в количестве 6 г., далее по 15 г.

Случаи возникновения негативных проявлений наблюдаются редко. Причиной может быть неправильное приготовление раствора или введение декстрозы в неправильной дозировке. У пациентов могут наблюдаться следующие негативные проявления:

увеличение массы тела;
тромбы в местах, где ставилась капельница;
лихорадочное состояние;
возрастание аппетита;
некроз подкожной клетчатки;
гиперволемия.

При возникновении симптомов передозировки следует прекратить введение раствора. Далее врач оценивает состояние пациента и при необходимости проводит симптоматическую терапию.

Превышение назначенных дозировок приводит к развитию гиперкалиемии. Это состояние можно выявить по следующим симптомам:

апатия, слабость;
аритмия;
парестезия;
ослабление мышечного тонуса;
понижение давления;
изменения на ЭКГ (увеличенный промежуток PQ, заостренный Т-зубец, расширенный QRS-комплекс, ухудшение атриовентрикулярной проводимости);
гипервентиляция.

При передозировке Калия хлоридом требуется срочное вливание Натрия передозировка (при сывороточной концентрации анионов калия около 10 мЭкв/л) приводит к мышечному параличу и остановке сердца.

Требуется срочное вливание Натрия хлорида. При необходимости прибегают к гемо- и перитонеальному диализу.

У многих пациентов возникают побочные эффекты, которые нередко становятся поводом для отмены капельниц. Если у больного сильно снижается давление, необходимо прекратить использование капельниц.

Капельница Магния сульфат может вызвать следующие побочные явления:

повышенная тревожность;
головная боль;
потливость;
рвота;
слабость;
сонливое состояние;
нарушение речи;
полиурия;
нарушение электролитного баланса;
приливы крови к коже лица;
снижение температуры;
астения;
жажда;
спазмы и боли.

Если развиваются побочные реакции, может понадобиться медицинская помощь, особенно когда речь идет о нарушении дыхания, сердцебиения и давления. Для улучшения состояния пациента внутривенно вводят препараты кальция.

В случае, когда человек при инфузии ощущает дискомфорт, ему становится трудно дышать, изменяется сердцебиение и появляются признаки помутнения сознания, следует сразу же известить врача о развитии побочных эффектов.

Необходимо выяснить, следствием чего являются такие симптомы, спровоцировали ли их индивидуальная непереносимость, неучтенные противопоказания, передозировка или ошибки в выполнении инфузии.

Если капельницу ставит опытный специалист, риск возникновения побочных реакций, как правило, уменьшается.

Пациенты, которым назначалась капельница Магнезия при давлении и других недугах, сообщают о многочисленных неприятных побочных эффектах.

Беременные после инфузии нередко чувствуют слабость и отечность.

Если у женщины есть гипотония, введение раствора английской соли может спровоцировать сильное снижение давления, что при беременности случается часто.

Некоторые женщины отмечают, что при беременности вынуждены были делать капельницы с английской солью в течение очень длительного времени, и это действительно помогло им продлить срок гестации. Другие, которые сталкивались с резкими проявлениями побочных эффектов, считают средство очень опасным и отказываются от лечения с его использованием.

Врачи очень часто обращаются к применению данного препарата, несмотря на большое количество побочных эффектов. Хотя, в последнее время утверждение о безопасности использования Магнезии, особенно при беременности, поддерживается не всеми специалистами. Однако быстрое и эффективное действие обусловливает высокую популярность английской соли как расслабляющего средства.

Слишком много!

Неудачно выбранная дозировка и излишне продолжительный курс применения могут стать причиной передозировки. На избыток калия в организме указывает слабость человека, проявления, позволяющие заподозрить токсический эффект на нервную систему. Страдает проприоцептивная чувствительность, путается сознание, в ногах возможны парестезии.

Об угрозе жизни и здоровью пациента говорит содержание в кровеносной системе калия в количестве 7 ммоль/л и более. Стать причиной смертельного исхода может концентрация 10-12 единиц.

На избыточное попадание магния указывает тошнота и рвота. У некоторых возможен летаргический сон. На фоне избыточного введения магния могут развиться запоры, атония мочевого пузыря. Возможно снижение проводимости сердечной мышцы, ухудшение распространения импульсов в желудочках сердца. Если концентрация магния превышает пять единиц, угасает рефлекторная активность глубоких сухожилий, угнетается дыхание, формируется магниевый наркоз, резко снижается давление. Возможна диастолическая остановка сердца.

Об угрозе жизни и здоровью говорит содержание в кровеносной системе магния в концентрации 4,5 единицы. Спровоцировать смертельный исход с высокой долей вероятности может его накопление до уровня 15 единиц.

Поляризующая смесь при ОИМ

В небольших экспериментальных и клинических исследованиях была показана эффективность длительной инфузии глюкозо-инсулино-калиевой смеси (ГИК) в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).

Однако в крупнейшем рандомизированном испытании CREATE-ECLA польза ГИК не подтвердилась*. В испытании OASIS-6**, проводившемся в то же время что и CREATE-ECLA, также была запланирована оценка эффективности инфузии ГИК у 8000 пациентов с ИМПST. Однако после рандомизации 2748 участников испытание ГИК было досрочно прекращено после опубликования результатов CREATE-ECLA. Тем не менее, исследователи OASIS-6 обработали данные уже рандомизированных больных, а также провели анализ эффективности и безопасности ГИК в объединенной с CREATE-ECLA базе данных.

Методы и ход исследования.
Испытание OASIS-6 сравнивало эффективность фондапаринукса и плацебо, а также группу открытого применения ГИК и группу без инфузии (факториальный дизайн 2×2). ГИК высокой концентрации (25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия) вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов. Уровни гликемии и калия измерялись при рандомизации, через 6 и 24 часа. Водный баланс (количество введенной жидкости и диурез) оценивался в первые 24 часа испытания. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев.
Поскольку в испытании CREATE-ECLA методика применения ГИК и лабораторный контроль были такими же, а первичные и вторичные исходы за первые 30 суток - аналогичными, авторы публикации выполнили также анализ объединенных данных двух испытаний.

Результаты.
В испытании OASIS-6 исходные характеристики пациентов в группах ГИК и контроля были хорошо сопоставимыми: средний возраст - 62 года, женщин - около 27%, больных сахарным диабетом - около 14%, тромболизис получили 42% участников, первичное чрескожное коронарное вмешательство - около 32%.
За первые 30 суток между группами ГИК и контроля различий в смертности (7,6% против 6,7% соответственно; р=0,36), СН (10,5% против 12,0%; р=0,31) и их комбинации (14,3% против 15,4%; р=0,41) не выявлено. Не отмечено также каких-либо различий в отношении любой из вторичных конечных точек как за 30 суток, так и при наблюдении в течение 6 месяцев. В частности, за 6 месяцев смертность в группе ГИК составила 10,8% против 10,4% в контроле (отношение риска [ОР] - 1,04; р=0,72), частота СН - 11,1% против 13,5% соответственно (ОР - 0,83; р=0,08), их комбинация - 17,5% против 19,2% (ОР - 0,91; р=0,27).
При объединении данных двух испытаний 30-дневная смертность, частота СН и комбинация смертности и СН между группами ГИК и контроля также не различались (р=0,33; р=0,82; р>0,99 соответственно). Однако при временном анализе выяснилось, что в первые 3 суток инфузия ГИК сопровождалась большей смертностью (6,2% против 5,5% в контроле; ОР 1,13; р=0,03), большим риском комбинации смерти и СН (15,8% против 14,5%; ОР - 1,09; р=0,02) и трендом к увеличению частоты СН (12,9% против 12,0%; ОР - 1,08; р=0,07). Напротив, в сроки от 4 суток до 30 суток был отмечен определенный полезный эффект в группе ГИК (вероятно, по мнению авторов, за счет «ошибки выживаемости»): снижение СН (2,4% против 3,1% в контроле; ОР - 0,78; р=0,01) и комбинации смерти и СН (4,1% против 5,0%; ОР - 0,81; р=0,004) при недостоверных различиях по общей смертности (3,7% против 4,0%; ОР - 0,91; р=0,2).
Терапия ГИК достоверно увеличивала концентрацию глюкозы и калия в крови в первые сутки, а также увеличивала нагрузку жидкостью (т.е. отмечался положительный водный баланс). После внесения поправок на многочисленные вмешивающиеся факторы, включая отнесение к группе ГИК или контроля, уровень гликемии, калия и водного баланса были независимыми предикторами смертности в первые 3 дня испытания (все р для тренда < 0,001). Напротив, поправка на уровни глюкозы, калия и водный баланс нивелировала отношение к группе ГИК в качестве независимого предиктора смертности в первые 3 суток (поправка на гликемию - р=0,86; на калиемию - р=0,15; на водный баланс - р=0,47).
При анализе с учетом времени инфузии ГИК от начала заболевания пользы от вмешательства не отмечено ни среди пациентов с ранним началом терапии ( 8 часов - р=0,84).

Выводы.
Данные второго большого испытания ГИК при остром ИМПST OASIS-6 подтвердили неэффективность данного вмешательства в течение первых 30 суток от начала заболевания и не продемонстрировали какой-либо пользы при дальнейшем наблюдении до 6 месяцев.
Объединенные данные OASIS-6 и CREATE-ECLA также не выявили влияния ГИК на какую-либо важную клиническую конечную точку в течение 30 суток испытания. Более того, инфузия ГИК сопровождалась большим уровнем смертности и комбинации смертности с СН в первые 3 суток испытания. Среди независимых предикторов ранних неблагоприятных событий выявлены уровни гликемии, калия и нагрузка жидкостью, более часто встречавшиеся в группе ГИК. Поэтому, заключают исследователи, в будущих испытаниях, посвященных метаболической модуляции при ИМ, следует избегать гипергликемии, гиперкалиемии и перегрузки объемом, связанными с инфузией препарата изучения.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (82) 2017

«Поляризующая смесь», «полярка» — это наиболее частый ответ на вопрос, возникающий при построении программы инфузионной терапии. При этом состав раствора имеет отличное строение не только между отдельными клиниками, но и нередко в каждой специальности имеется своя пропись этого раствора. Однако если провести опрос среди врачебного персонала лечебно-профилактических учреждений касательно автора оригинальной рецептурной прописи и современного взгляда на ее эффективность, то, вероятнее всего, ответы нас значительно удивят.

Деметрио Соди-Палльярес

Деметрио Соди-Палльярес (Demetrio Sodi-Pallares) родился 8 июня 1913 года в г. Мехико (Мексика) в известной мексиканской семье. В период с 1922 по 1928 год получил начальное образование, проходившее в греко-римской атмосфере, во французской школе. После ее окончания поступил в медицинскую школу Национального университета Мексики. В дальнейшем специализировался в области кардиологии в Чикагском университете и Университете Вестерн Резерв (Кливленд), где стал свидетелем изменений в социальной и культурной сферах, произошедших в США с началом Второй мировой войны. В этот период он учился у физиолога Карла Виггерса и кардиолога Фрэнка Уилсона, известных лидеров того времени по изучению механической и электрической функций сердца. Приобретенные знания и опыт позволили ему в 1944 году возглавить отдел электрокардиографии (ЭКГ) в только что основанном Национальном институте кардиологии под руководством Игнасио Чавеза [1].

Постепенно вокруг него сформировалась команда учеников и единомышленников, пришедшая к мнению, что электрическая активность сердца коррелирует с трансмембранным перемещением электролитов в миокардиоцитах, клеточным метаболизмом и термодинамическими изменениями. Это привело к расцениванию электрокардиографии как полипараметрического метода, позволяющего получить информацию не только о сердце, но и о других структурах и функциях. На основании этого сформировалось понимание возникновения ишемической болезни сердца как результат взаимодействия нескольких факторов, влияющих на обмен веществ, избирательно экспрессирующихся в определенном органе или системе. Это послужило основой для формирования представления о метаболическом синдроме и концепции целостной медицины.

Деметрио Соди-Палльярес сформулировал метаболическую и термодинамическую концепцию ишемической болезни сердца: «Стенокардия или инфаркт миокарда не являются следствием ишемической болезни сердца. Это патология обмена веществ, происходящих в миокарде, которая начинается с термодинамических изменений за много лет до поражения коронарных артерий…» По его мнению, основными причинами коронарной патологии являются недостаточность инсулина, агрессивное действие катехоламинов, гипотиреоидизм и чрезмерное употребление соли, а не сведение всего к окклюзии коронарных сосудов.

Он систематизировал метаболическую терапию под названием «поляризующая терапия», следствием которой является способность реполяризации миокардиоцитов, частично деполяризованных вследствие гипоксии или прямого повреждения агрессий [2]. Сформулировал цели поляризующей метаболической терапии, согласованные с законами термодинамики:

Эти цели достигаются с помощью аденозинтрифосфата — энергетического субстрата, необходимого для поддержания физиологических процессов, одним из которых является поддержание работы калий-натриевого насоса всех клеток, -изучению которого и были посвящены исследования Соди-Палльяреса.

Первое направление метаболической терапии — диета с пониженным содержанием натрия и повышенным содержанием калия. В 1944 году одним из первых пациентов, которым предписали такое лечение, была его мать, страдавшая от нарастающих проявлений сердечной недостаточности на фоне проводимой терапии. Ей были запрещены продукты, содержавшие более 100 мг натрия, что позволило ей прожить на протяжении 20 лет с хорошим качеством жизни. В дальнейшем было проведено исследование E.J. Conway, в котором была научно обоснована причина эффективности диеты с низким содержанием натрия, не потерявшая свою актуальность в кардиологии и сегодня [3].

Следующим направлением было применение глюкозо-инсулин-калиевого (ГИК) раствора у больных с инфарктом миокарда (ОИМ), основанное на исследованиях Анри Лабори (Henri Laborit). Установлено, что инсулин способствует проникновению глюкозы и калия внутрь клетки, что сопровождается выходом натрия из клетки, оказывая эффект, аналогичный диете с низким содержанием натрия. В 1962 году были опубликованы результаты проведенного исследования, продемонстрировавшего эффективность ГИК раствора у пациентов с инфарктом миокарда [4]. После этого Rackley, Opie, Maroco и многие другие исследователи экспериментально и клинически подтвердили эффективность использования поляризующей смеси. В 1972 году во время Всемирного конгресса кардиологов Lionel H. Opie называет этот раствор «единственным известным способом, непосредственно устраняющим гипоксию сердца».

Третьим направлением стало использование импульсной магнитной терапии. Под влиянием использования этого способа происходило увеличение синтеза фибробластами ДНК, стимулировалось функционирование натрий-калиевого насоса, восстановление поврежденных тканей, повышение переноса кислорода к местам с повышенным его потреблением. Это направление метаболической терапии подверглось критике со стороны коллег, что и привело к уходу ученого из Национального института кардиологии [5].

Соди-Палльярес основал мексиканскую школу электрокардиографии, которая является краеугольным камнем в этой области и получила широкое признание на международном уровне. Этот факт обусловлен использованием рационального и неэмпирического подходов в исследовании электрической активности сердца благодаря применению индуктивно-дедуктивных методов [6]. Многие коллеги признавали его уникальные способности в интерпретации электрокардиограмм и называли величайшим учителем электрокардиографии, когда-либо жившим.

Деметрио Соди-Палльярес — автор и соавтор 320 статей и 19 книг, изданных на многих языках мира. Был членом 35 медицинских сообществ Мексики и других стран обеих Америк, Индии. Награждался специальными наградами от правительств Италии, Бразилии, Колумбии и Испании. Скончался 12 августа 2003 года.

Влияние глюкозо-инсулин-калиевой смеси на сердце

Начиная с середины ХХ столетия внимание исследователей было посвящено изучению изменений метаболизма глюкозы, а также свободных жирных кислот в норме и при развитии патологии сердца, которые привели к теоретическому обоснованию использования растворов глюкозы в качестве терапевтического средства (табл. 1). Позже проводились экспериментальные и клинические исследования, направленные на изучение эффективности ГИК.

В XXI веке исследование влияния и эффективности ГИК раствора не теряет своей актуальности и продолжается с неугасаемым интересом. Так, в исследовании, посвященном влиянию ГИК смеси у пациентов с ОИМ, подвергшихся первичному коронарному вмешательству [23], использование раствора приводило к улучшению функционирования сердца через 6 месяцев за счет снижения индекса системного сосудистого сопротивления, улучшения показателей диастолического и систолического диаметра левого желудочка, фракции выброса левого желудочка.

При этом есть исследования, которые вызывают некоторый скепсис в отношении ее эффективности. Метаанализ, опубликованный Pei-Yin Jin et al. в 2014 году [24], приводит нас к выводу, что инфузия ГИК раствора пациентам с ОИМ не уменьшает смертность в исследуемых группах, которые были разделены в зависимости от реперфузионной стратегии, времени начала терапии. Авторы также отмечают, что причина отсутствия положительного влияния кроется в недостаточном контроле уровня гликемии у исследуемых пациентов, так как смесь использовалась с целью метаболической поддержки ишемизированного миокарда. Кроме того, сопутствующая терапия, проводимая в реальной клинической практике, обычно отсутствует в экспериментальных исследованиях, что также может влиять на эффективность терапии.

A.N. Grossman et al. [25] считают, что неэффективность ГИК-терапии заключается в позднем начале инфузии, когда в сердце развиваются необратимые изменения.

Состав глюкозо-инсулин-калиевой смеси

За более чем полувековую историю применения ГИК смеси ее состав в реальной клинической практике претерпел существенные изменения, поэтому может не иметь ничего общего с оригинальной прописью смеси.

Д. Соди-Палльярес в своем исследовании использовал 1000 мл 10% раствора глюкозы, в который добавлялись 40 ммоль калия хлорида и 25 единиц инсулина [4].

В исследовании влияния ГИК раствора у пациентов с ОИМ, подвергшихся первичной чрескожной коронарной ангиопластике, использовали следующий состав смеси: 80 ммоль калия хлорида, растворенного в 25% растворе глюкозы, с добавлением инсулина из расчета 50 ЕД на 1 литр раствора [23].

H. Alkofide et al. использовали 80 ммоль калия хлорида, растворенного в 30 % растворе глюкозы, с добавлением инсулина из расчета 50 единиц на 1 литр готового раствора [26].

В исследовании HINGE использовалась следующая пропись: 50 ммоль калия хлорида, растворенного в 500 мл 40% раствора глюкозы, с добавлением 35 единиц инсулина [27].

В исследовании по изучению периоперационного влияния ГИК смеси у пациентов с низкой фракцией выброса использовался следующий состав: 40 ммоль хлорида калия и 2 г сульфата магния, растворенные в 500 мл 10% раствора глюкозы, с добавлением 40 единиц инсулина [28].

Таким образом, предложенная Деметрио Соди-Палльяресом поляризующая смесь в виде глюкозо-инсулин-калиевого раствора продолжает быть актуальным объектом внимания мировой научной общественности и не скоро покинет листы врачебных назначений. В завершение хочется привести жизненные принципы ученого, которых он придерживался и которые проповедовал:

1. Castellanos A. Demetrio Sodi-Pallares: the man and his thought // Clin. Cardiol. — 1988. — № 11. — Р. 434-436. — DOI: 10.1002/clc.4960110616.

2. De Micheli A. About the origin, evolution and irradiation of Mexican cardiology // Arch. Cardiol. Mex. — 2014. — Vol. 84, № 4. — P. 314-319. — DOI: 10.1016/j.acmx.2013.10.014. — [Article in Spanish].

3. Sodi-Pallares D. A low sodium, high water, high potassium regimen in the successful management of some cardiovascular disea-ses / D. Sodi-Pallares, B.L. Fishleder, F. Cisneros, Vizcaino M. et al. // Can. Med. Assoc. J. — 1960. — № 83. — P. 243-257.

5. Velasco-Sodi J. Homenaje al Dr. Demetrio Sodi-Pallares // Revistamexicana de cardiología. — 2014. — Vol. 25, № 1. — P. 46-49. — [Article in Spanish].

6. De Micheli A. Contributions of the Mexican electrovectorcardiography / A. de Micheli, P. Iturralde-Torres // Arch. Cardiol. Mex. — 2015. — Vol. 85, № 2. — Р. 145-149. — DOI: 10.1016/j.acmx.2014.10.004. — [Article in Spanish].

7. Bing R.J. Metabolism of the human heart, II: studies on fat, ketone and amino acid metabolism / R.J. Bing, A. Siegel, I. Ungar, M. Gilbert // Am. J. Med. — 1954. — № 16. — P. 504-515.

13. Mjos O.D. Effect of free fatty acids on myocardial function and oxygen consumption in intact dogs // J. Clin. Invest. — 1971. — № 50. — P. 1386-1389. — DOI: 10.1172/JCI106621.

15. Maroko P.R. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on myocardial infarction following experimental coronary artery occlusion / P.R. Maroko, P. Libby, B.E. Sobel, C.M. Bloor et al. // Circulation. — 1972. — № 45. — Р. 1160-1175. — DOI: 10.1161/01.CIR.45.6.1160.

16. Opie L.H. Effects of glucose, insulin and potassium infusion on tissue metabolic changes within first hour of myocardial infarction in the baboon / L.H. Opie, K. Bruyneel, P. Owen // Circulation. — 1975. — № 52. — Р. 49-57. — DOI: 10.1161/01.CIR.52.1.49.

17. Stanley A.W. Jr. Effects of glucose-insulin-potassium on myocardial substrate availability and utilization in stable coronary artery disease: studies on myocardial carbohydrate, lipid and oxygen arterial-coronary sinus differences in patients with coronary artery disease / A.W. Stanley Jr, R.E. Moraski, R.O. Russell, W.J. Rogers et al. // Am. J. Cardiol. — 1975. — № 36. — Р. 929-937.

18. Apstein C.S. Determinants of a protective effect of glucose and insulin on the ischemic myocardium: effects on contractile function, diastolic compliance, metabolism, and ultrastructure during ischemia and reperfusion / C.S. Apstein, F.N. Gravino, C.C. Haudenschild // Circ. Res. — 1983. — № 52. — Р. 515-526. — DOI: 10.1161/01.RES.52.5.515.

19. Kloner R.A. Glucose-insulin-potassium for acute myocardial infarction: continuing controversy over cardioprotection / R.A. Klo-ner, R.W. Nesto // Circulation. — 2008. — № 117. — Р. 2523-2533. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.697979.

20. Ussher J.R. Stimulation of glucose oxidation protects against acute myocardial infarction and reperfusion injury / J.R. Ussher, W. Wang, M. Gandhi, W. Keung et al. // Cardiovasc. Res. — 2012. — № 94. — Р. 359-369. — DOI: 10.1093/cvr/cvs129.

21. Chokshi A. Ventricular assist device implantation corrects myocardial lipotoxicity, reverses insulin resistance, and norma-lizes cardiac metabolism in patients with advanced heart failure / A. Chokshi, K. Drosatos, F.H. Cheema, R. Ji et al. // Circulation. — 2012. — № 125. — Р. 2844-2853. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.060889.

22. Selker H.P. Out-of-hospital administration of intravenous glucose-insulin-potassium in patients with suspected acute coronary syndromes: the IMMEDIATE randomized controlled trial / H.P. Selker, J.R. Beshansky, P.R. Sheehan, J.M. Massaro et al. // JAMA. — 2012. — № 307. — P. 1925-1933. — DOI: 10.1001/jama.2012.426.

23. Li Ya. High-dose glucose-insulin-potassium has hemodynamic benefits and can improve cardiac remodeling in acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: From a randomized controlled study / Ya. Li, L. Zhang, L. Zhang, H. Zhang et al. // J. Cardiovasc. Dis. Res. — 2010. — Vol. 1, № 3. — Р. 104-109. — DOI: 10.4103/0975-3583.70899.

24. Jin Pei-Yin. Glucose-insulin-potassium therapy in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials / P.-Y. Jin, H.-S. Zhang, X.-Y.Guo, W.-F. Liang, Q.-F. Han // BMC Cardiovasc. Disord. — 2014. — № 14. — Р. 169. — DOI: 10.1186/1471-2261-14-169.

25. Grossman A.N. Glucose-insulin-potassium revived: current status in acute coronary syndromes and the energy-depleted heart / A.N. Grossman, L.H. Opie, J.R. Beshansky, J.S. Ingwall et al. // Circulation. — 2013. — Vol. 127, № 9. — Р. 1040-1048. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.130625.

26. Alkofide H. C-Reactive protein reactions to glucoseinsulin-potassium infusion and relations to infarct size in patients with acute coronary syndromes / H. Alkofide, G.S. Huggins, J.R. Beshansky, R. Ruthazer et al. // BMC Cardiovascular Di-sorders. — 2015. — Vol. 15, № 163. — DOI: 10.1186/s12872-015-0153-7.

27. Howell N.J. Glucose-insulin-potassium reduces the incidence of low cardiac output episodes after aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with left ventricular hypertrophy results from the hypertrophy, insulin, glucose, and electrolytes (HINGE) trial / N.J. Howell, H. Ashrafian, N.E. Drury, A.M. Ranasinghe et al. // Circulation. — 2011. — № 123. — Р. 170-177. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.945170.

28. Foroughi M. Postoperative N-terminal pro-brain natriu-retic peptide level in coronary artery bypass surgery with ventricular dysfunction after perioperative glucose-insulin-potassium treatment / M. Foroughi, H. Rahimian, A. Dabbagh, M. Majidi et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2012. — Vol. 26, № 4. — Р. 631-636. — DOI: 10.1053/j.jvca.2011.11.013.

Читайте также: