Эффективность резекции легких при распространенном туберкулезе. Предоперационная подготовка при туберкулезе легких

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Цель исследования. Разработать алгоритм предоперационной подготовки у пациентов с двусторонним фибринозно-кавернозным туберкулезом легких и изложить результаты его применения у репрезентативной группы больных. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были изучены истории болезни 259 пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения с использованием мини-доступов под контролем видеоторакоскопии. В группу сравнения вошли 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам. Для проведения предоперационной антибактериальной терапии наряду со стандартной специфической терапией нами была разработана и применена методика ретростернальной лимфотропной антибактериальной терапии, подробно описанная нами в других работах. Выводы. Применение описанной методики предоперационной подготовки, наряду с адекватным выбором метода оперативного лечения и широким применением мини инвазивных вмешательств, в том числе VATS позволило получить результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним туберкулезом легких, сопоставимые с данными ведущих специализированных клиник мира. Это обстоятельство позволяет рекомендовать изложенный алгоритм к широкому применению в клинической практике специализированных учреждений.


1. Shiraishi Y. Surgical treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Kekkaku. 2010. vol. 85. no. 5. P. 443-445.

2. Гарифуллин З.Р., Аминев Х.К. Отдаленные результаты хирургического лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Казанский медицинский журнал. 2009. Т.90. №5. С. 695-699.

4. Kilani T., Boudaya M.S., Zribi H., Ouerghi S., Marghli A., Mestiri T., Mezni F. Surgery for thoracic tuberculosis. Rev Pneumol Clin. 2015. vol. 71. no. 2-3. P. 140-158.

5. Kempker R.R., Vashakidze S., Solomonia N., Dzidzikashvili N., Blumberg H.M. Surgical treatment of drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2012. vol. 12. no. 2. P. 157-166.

6. Buzby G.P. Perioperative nutritional support. JPEN J. Parenter Enteral Nutr. 1990. vol. 14. no. 5. P 197-199. DOI: 10.1177/014860719001400510.

7. Перельман М.И., Отс О.Н., Агкацев Т.В. Хирургическое лечение туберкулеза при устойчивости микобактерии к химиопрепаратам // Consilium Medicum. 2011. T.13. №3. С. 5-10.

8. Papiashvili M., Barmd I., Sasson L., Lidji M., Litman K., Hendler A., Polanski V., Treizer L., Bendayan D. Pulmonary resection for multidrug-resistant tuberculosis: the Israeli experience (1998-2011). Isr. Med. Assoc. J. 2012. vol. 14. no. 12. P.733-736.

9. Paul S., Sedrakyan A., Chiu Y.L., Nasar A., Port J.L., Lee P.C., Stiles B.M., Altorki N.K. Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy: a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2013. vol. 43. no. 4. P.813-817. DOI: 10.1093/ejcts/ezs428.

Содержание, длительность и адекватность предоперационной подготовки оказывают серьезное воздействие на результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним туберкулезом легких. Одно из основных направлений - максимально эффективная антибактериальная терапия с целью стабилизации туберкулезного процесса в легких. Степень выраженности специфического воспалительного процесса влияет не только на хирургическую тактику, но и на прогноз оперативного лечения 3.

Важнейшими разделами предоперационной подготовки являются проведение дезинтоксикационной терапии, а также коррекция нарушений функций дыхания путем адекватного дренирования бронхиального дерева, проведения лечебных фибробронхоскопий и оксигенотерапии [4]. Не меньшее значение имеют предоперационная коррекция нарушений гомеостаза - кислотно-щелочного состояния, коррекция нарушений белкового обмена путем энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки, лечение анемии различной степени выраженности, диагностируемой у подавляющего большинства пациентов, лечение коагулопатий [5]. Кроме того, необходимо проведение мероприятий, направленных на коррекцию функций жизненно важных органов, в частности сердца и печени [1, 4, 5].

В доступной литературе число исследований, посвященных комплексному изучению данной проблемы, невелико, что наряду с предлагаемыми оригинальными методиками свидетельствует об актуальности данного исследования.

Цель исследования: разработать алгоритм предоперационной подготовки у пациентов с двусторонним фибринозно-кавернозным туберкулезом легких и изложить результаты его применения у репрезентативной группы больных.

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 259 пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения с использованием мини-доступов под контролем видеоторакоскопии. Группу сравнения составили 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам.

Большинство оперированных больных в обеих группах составляли мужчины - 87 (67,5%) в основной группе и 91 (70,7%) в группе сравнения. По возрасту как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали лица в возрасте от 30 до 39 лет - 76 (58,9%) и 66 (50,7%) соответственно (различие недостоверно, р>0,05). Большинство пациентов в обеих группах были прооперированы по поводу туберкулом с распадом - 52 (40,3%) в основной и 48 (36,9%) в группе сравнения, а также по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза - 47 (36,4%) и 49 (37,7%) соответственно. Хроническая эмпиема плевры в сочетании с деструктивным туберкулезом легких диагностирована у 18 (13,9%) пациентов основной группы и 19 (14,6%) в группе сравнения.

Продолжительность заболевания сроком до 1 года отмечена у 24 (18,6%) больных основной группы и у 20 (15,3%) пациентов группы сравнения. Большинство оперированных больных (86 в основной группе и 88 в группе сравнения) страдали туберкулезом в течение 1-3 лет (различие недостоверно, р=0,860).

Проведенный анализ данных по половому и возрастному составу не выявил существенных различий в исследуемых группах (р>0,05). Сопоставляемые клинические группы по формам туберкулеза, длительности заболевания, функциональным показателям, наличию, характеру и степени тяжести сопутствующей патологии различались недостоверно (р>0,05).

Также недостоверными оказались различия в клинических группах при сравнении основных показателей распространенности и степени тяжести туберкулеза.

Статистический анализ проведен при помощи программного обеспечения SAS (версия 9.1).

Результаты исследования и их обсуждение. Для проведения предоперационной антибактериальной терапии наряду со стандартной специфической терапией нами была разработана и применена методика ретростернальной лимфотропной антибактериальной терапии, подробно описанная нами в других работах.

Необходимость проведения коррекции кислотно-щелочного состояния возникла у 43 (33,3%) больных основной группы и у 49 (37,6%) пациентов группы сравнения. У данных пациентов наблюдался метаболический ацидоз (лабораторное уменьшение рН крови ниже 7,44 и уменьшение буферных оснований (ВЕ - Base Excess) ниже 2,5 ммоль/л). При этом метаболический ацидоз носил преимущественно субкомпенсированный характер (рН 7,25-7,35). Для коррекции ацидоза применяли 5%-ный раствор гидрокарбоната натрия, количество которого для ввода рассчитывалась по формуле Аструпа:

Гидрокарбонат натрия (мл) = ВЕ х 0,3 масса тела (кг) / х 2

Ни в одном случае в обеих группах наблюдения мы не отмечали возникновения у пациентов метаболического алкалоза (увеличение рН выше 7,45), что, по нашему мнению, обусловлено отсутствием острых вентиляционных нарушений, а именно выраженной гипервентиляции, характерной для острой легочной недостаточности.

Продолжительность коррекции кислотно-щелочного состояния в среднем составила 7-10 дней и явилась неотъемлемой частью предоперационной подготовки.

ИНР = 1,519 х уровень альбумина плазмы (г/л) х (масса тела начальная /

масса тела фактическая (кг)

- при ИНР> 97,5 нутритивная недостаточность отсутствует;

- ИНР = 83,5-97,4 - средняя степень нутритивной недостаточности;

Для коррекции белкового и углеводного состояния нами применялось не только энтеральное питание с повышенным содержанием белков растительного и животного происхождения, но и парентеральное введение аминокислотных растворов и 5-10%-ного раствора альбумина. Необходимо отметить, что обязательным требованием к аминокислотным препаратам являлось содержание незаменимых аминокислот в их составе.

Наряду с этим необходимо одновременное введение углеводородных растворов, а именно 10%-ного раствора глюкозы с инсулином, для предотвращения протеолиза, особенно у ослабленных пациентов. Учитывая описанные критерии, предпочтение отдавалось сбалансированным растворам - Инфезол-40 и Инфезол-100, при этом последний вводился исключительно в центральную вену. Продолжительность инфузии не менее 3 часов.

В результате проведенной предоперационной подготовки с использованием белковых и аминокислотных растворов у 94% пациентов основной и у 95% больных группы сравнения удалось достичь улучшения общего состояния, увеличения массы тела и повышения общих протеинов и альбумина плазмы крови до нормальных показателей. Тем не менее в большинстве наблюдений эти показатели находились на нижней границе нормальных величин, что, по нашему мнению, свидетельствовало о глубоких нарушениях белкового обмена на фоне туберкулезной интоксикации.

У 91 (70,5%) пациента основной группы и у 96 (73,8%) больных группы сравнения наблюдалась анемия легкой и средней степени тяжести, а у 8 (6,2%) пациентов основной группы и у 12 (9,2 %) группы сравнения анемия носила тяжелый характер (содержание Hb ˂ 70 г/л). В подавляющем большинстве случаев анемия носила смешанный характер, то есть была обусловлена интоксикацией, дефицитом железа и другими факторами. Для коррекции анемии нами были применены препараты железа (мальтофер, глобирон, сорбифер); продолжительностью приема составила не менее 2-3 месяцев с постоянным контролем уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Повышение уровня железа сыворотки (более 8,9 мкмоль/л у женщин и 11,6 мкмоль/л у мужчин) наблюдалось у всех пациентов уже через 4-5 недель лечения.

В тяжелых случаях при наличии тяжелой степени анемии применялись предоперационные трансфузии эритроцитарной массы. При этом во всех таких случаях удалось добиться повышения уровня гемоглобина крови до и более 90 г/л, после чего проводилось плановое оперативное вмешательство.

Наличие выраженных признаков туберкулезной интоксикации, которая имела место у 26 (20,1%) больных основной группы и у 24 (18,4%) пациентов группы сравнения, потребовало проведения дезинтоксикационной терапии. Мы предпочитали комбинированные сбалансированные растворы, такие как раствор Рингера-Локка, Реамберин, Реосорбилакт. При этом в случаях наличия у пациентов ХСН на фоне ХЛС мы не превышали объем суточной инфузии в 600-800 мл. Кроме того, приходилось учитывать тот факт, что трансфузия большого количества растворов приводит к уменьшению концентрации противотуберкулезных препаратов в плазме крови за счет гемодилюции. Обязательным условием для достижения положительного эффекта проводимой детоксикации при наличии эмпиемы плевры была ее адекватная санация. Критериями эффективности примененной терапии были нормализация температуры тела или снижение ее до субфебрильных цифр, улучшение общего состояния пациентов, исчезновение потливости в ночное время, активизация больных, нормализация лейкоцитарной формулы и СОЭ, уменьшение тахикардии, снижение креатинина плазмы крови. В результате проведенной дезинтоксикационной терапии удалось достичь выраженного положительного эффекта у 96,5% пациентов основной группы и у 94,7% группы сравнения.

В 47 (36,4%) наблюдениях в основной группе и в 45 (34,6%) в группе сравнения диагностирована дыхательная недостаточность II-III степени. С целью ее коррекции у 8 пациентов основной группы и у 6 группы сравнения до операции применяли оксигенотерапию. При этом ни в одном случае у пациентов обеих групп исследования не возникала необходимость в проведении искусственной вентиляции легких до операции. Показаниями к применению оксигенотерапии были изменения SаО2 45 мм рт. ст. Целью являлось устойчивое достижение SаО2 на уровне 90-93%, что позволяло выполнить оперативное вмешательство.

Не менее серьезное внимание уделялось адекватному дренированию бронхиального дерева - отделение мокроты стимулировали с помощью изменения положения тела (постуральный дренаж), а также путем применения бронхолитических и отхаркивающих средств. Предпочтение отдавали препаратам амброксола (амброксол, лазолван, флавомед) и ингаляционному введению с помощью компрессорного ингалятора Microlife NEB 100 B таких препаратов, как атровент, беротек, сальбутамол, фенотерол, магния сульфат 25%.

На фоне распространенного туберкулезного процесса в легких у 47 (36,4%) пациентов основной группы и у 38 (29,2%) больных группы сравнения выявлены признаки хронического легочного сердца. При этом в большинстве случаев клиническое течение данного осложнения носило компенсированный характер, лишь у 4 больных основной и у 3 пациентов группы сравнения явления декомпенсации проявлялись наличием отеков, удушья при небольшой физической нагрузке, характерными изменениями на ЭКГ. Лечение данного осложнения было комплексным и требовало применения ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-блокаторов, нитратов пролонгированного действия. Все пациенты получали эналаприл исходя из начальной дозы 2,5 мг в сутки с постепенным повышением до 20-25 мг/сут до достижения терапевтического эффекта. Кроме этого, обязательно назначался один из диуретиков в зависимости от клинической картины. При выраженных отеках назначались более активные диуретики, такие как фуросемид и Трифас в начальной дозировке 20 мг/сут с последующим повышением до 200 мг/сут до устранения отеков и улучшения состояния пациентов. При отсутствии отеков и выраженных явлений удушья больным назначали верошпирон в дозе 50-100 мг в течение 3-4 недель до операции. Применение бета-блокаторов было выборочным, при наличии у больных постоянной формы тахикардии. Нами применялся метопролол со стартовой дозы 12 мг/сут с последующим увеличением до 125 мг/сут. Положительным клиническим эффектом явилось уменьшение тахикардии, улучшение состояния больных. Длительность применения до операции не менее 2-3 недель.

Перспективным для лечения синдрома легочной гипертензии мы считаем применение нитратов пролонгированного действия, а именно нитросорбида 0,01 и нитрогранулонга 0,029. Назначение нитратов было показано при систолическом АД не менее 100 мм рт. ст., осложнений и выраженных побочных действий препаратов отмечено не было. Применение пролонгированного нитроглицерина приводит к снижению давления в легочной артерии и уменьшению постнагрузки на правый желудочек сердца.

Применение сердечных гликозидов было необходимо лишь при выраженной сердечной недостаточности с наличием постоянной формы тахиаритмии и выраженных отеков. Мы применяли коргликон 0,06% в дозе 0,5-1 мл/сут у 4 (31%) больных основной группы и у 3 (2,3%) пациентов группы сравнения, у которых имели место выраженные признаки хронического некомпенсированного легочного сердца. Продолжительность лечения составила не менее 2-3 недель и привела к стабилизации клинических симптомов и нормализации ритма.

Важным фактором предоперационной подготовки больных туберкулезом легких мы считаем обязательное проведение лечебных ФБС при наличии выраженных воспалительных изменений трахеобронхиального дерева. Так, у 36 (27,8%) пациентов в основной группе и у 41 (32,4%) в группе сравнения при выявлении эндобронхита применяли лечебные фибробронхоскопии 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени воспалительного процесса) в течение 1,5-3 месяцев до операции. Для инсуфляции применялись такие лекарственные средства, как диоксидин в дозе 5 мг/мл 10 мл и эктерицид в дозе 10-15 мл. Клинический эффект после проведенного лечения был получен у 32 пациентов основной и у 37 группы сравнения уже через 1,5 месяца после начала лечебных ФБС. При этом наблюдались уменьшение количества выделений бронхиального секрета и изменение его характера (исчезновение гнойного экссудата и появление серозных выделений), уменьшение отека слизистой оболочки и восстановление просвета бронхов. У остальных пациентов достичь клинического улучшения удалось только через 3 месяца проведения санационных ФБС, что объясняется наличием у них выраженного эндобронхита III-IV степени. У 4 пациентов основной группы и у 2 группы сравнения имел место стеноз долевого или сегментарного бронха с деформацией, что значительно усложняло проведение санации трахеобронхиального дерева.

Выводы. Применение описанной методики предоперационной подготовки наряду с адекватным выбором метода оперативного лечения и широким применением мини-инвазивных вмешательств, в том числе VATS, позволило получить результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним туберкулезом легких, сопоставимые с данными ведущих специализированных клиник мира [7, 8, 9]. Данное обстоятельство позволяет рекомендовать изложенный алгоритм к широкому применению в клинической практике специализированных учреждений.

Эффективность этапных операций при распространенном туберкулезе легких

Внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с распространенным туберкулезом легких [1, с.45; 6, с.21; 8, с.233; 11, р.239]. В настоящее время основным видом хирургического вмешательства при туберкулезе легких являются резекционные вмешательства [2, с.162; 4, с.11; 7, с.26]. Факторами развития рецидивов и послеоперационных осложнений после резекцией легких и пневмонэктомии является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани, чрезмерное растяжение паренхимы резецированного или единственного легкого. По данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% [4, с.11; 7, с.26; 10, р.75]. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса [3, с.102; 5, с.152; 9, р.187].

На основании анализа наших клинических, рентгенологических, бактериологических и функциональных данных у 157 больных с распространенным туберкулезом легких, установлены характерные особенности клинического течения заболевания. К ним относятся преобладание больных молодого возраста, продолжительные сроки легочного туберкулеза, высокая частота фиброзно-кавернозного (86,9%) и двустороннего (43,3%) процесса, мультирезистентного (84,6%) туберкулеза, частые сопутствующие заболевания (24,2%), нарушения легочной вентиляции, патология бронхов (41,4%), выраженные морфологические изменения на стороне основного поражения и контрлатерального легкого, выраженной общей и бронхолегочной симптоматологии, интоксикации организма, легочного кровотечения и рецидивирующего кровохарканья у - 24,8%, хронической эмпиемы плевры у- 11,5%. После предоперационной подготовки в течение 1,5-2 мес. позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза 131 больных (83,4%).

По тактике хирургического лечения поводу распространенного туберкулеза легких, больные разделены на 2 группы. У 62 больных основной группы произведены этапные операции. Контрольную группу составили 60 больных, которым была выполнена одноэтапная операция при распространенном процессе. Пульмонэктомия произведена у 103 больных, резекция легких и пульмонэктомия - у 5, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия - 3, двусторонняя частичная резекция легких - у 5, резекция доли - 10, комбинированная резекция - у 20, торакопластика - у 6, торакопластика с резекцией легких у 5 больных. В основной группе на первом этапе учитывая двустороннее поражение легкого на первом этапе произведена частичная резекция контрлатерального легкого с последующей пульмонэктомией у 5 больных, двустороняя частичная резекция легких - у 5, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия у 3, пульмонэктомия у 58, комбинированная резекция - у 18, лобэктомия у 8. Во втором этапе произведена отсроченная видеоассистированная торакопластика, в том числе 3 реберная 6, 4 реберная - у 71, 5 реберная - у 15, 6 реберная - у 5. Видеоассистированная отсроченная торакопластика произведена через 14 -97 суток (32,4±7,8) после основного этапа операции.

Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1±8,3%, 0ФВ1 79,6±0,7%. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ1 к должной величине у больных основной группы было на 22,7±4,9% и 23,7±2% ниже дооперационного значения. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ1 к должной величине составило 70,4±4,2% и 69,7±7,7% соответственно. В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1±9,7%, 0ФВ1 56±3 %. Так же, как и в основной группе, при обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ1 к должной величине было на 18,1±4,2% и 13,8±2,1% ниже дооперационного значения). В последующем основные показатели функции внешнего дыхания оставалась на одинаковом уровне, достигнув в год после операции ЖЕЛ 48,9±2,3% и ОФВ1 43,4+2,3%. Таким образом, у больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдалось более полное и стойкое увеличение показателей внешнего дыхания.

В послеоперационные осложнения развились у 22 больных (14,0%), в том числе в основной группе - у 10 (10,3%), в контрольной группе у 12 (20,0%). Необходимо отметить, что в основной группе послеоперационные осложнения преимущественно возникли после комбинированных резекций, а в контрольной группе после пульмонэктомии. Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 11 больных (50,0%), в том числе у 6 в основной и у 5 - в контрольной группе. Необходимо отметить, что в основной группе раннее выполнение отсроченной ВАТС торакопластики позволил ликвидировать послеоперационные осложнения до развития нагноительного процесса в плевральной полости. 6 больных выписаны с ограниченной остаточной полостью. Некоторые осложнения представляют большую опасность для жизни больных и нередко служат основной причиной послеоперационной летальности, которое наблюдалось у 4 больных. Ближайшая хорошая эффективность хирургического лечения с учетом ликвидации послеоперационных осложнений установлена 144 больных (91,7%). По клиническим и рентгенологическим данным через 1-1,5 мес. после операций на стороне вмешательства установлено равномерное уменьшение объема грудной клетки за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы и формирования фиброторакса. Смещение органов средостения наблюдалось только у больных контрольной группы. В основной группе смещение органов средостения ликвидирована за счет выполнения видеоассистированной отсроченной торакопластики. Удовлетворительные результаты у 5 больных (3,2%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (2,5%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточностью. Госпитальная летальность наступила у 4 больных (2,5%). Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (93,8%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе (1,0%) ниже чем в контрольной группе (5,0%).

Таким образом, хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (91,7% хорошего эффекта и 3,2% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими. Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (93,8%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе (1,0%) ниже чем в контрольной группе (5,0%).

Выводы

  1. Наиболее оптимальными сроками для выполнения разработанной отсроченной видеоассистированной торакопластики являются 3-4 недели после основного этапа операции, которое позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 20,0% до 10,3%.
  2. У больных основной группы после выполнения этапных операций наблюдалось более полное и стойкое улучшение показателей внешнего дыхания через год после операции. Так, ЖЕЛ через год у больных основной группы в среднем составило 70,4±4,2% к должному, 0ФВ1 69,7±7,7% к должному, тогда как в контрольной группе 48,9±2,3% и 43,4+2,3% соответственно.
  3. Применение рекомендуемой хирургической техники и тактики с использованием миниинвазивной торакоскопической технологии, получить хорошую эффективность этапного хирургического лечения в 93,8% наблюдений с летальностью в 1,0%, тогда как в контрольной группе эффективность лечения составило 88,4%, с летальностью в 5,0%.
  1. Асанов Б. М. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких: Автореф. Дис. … д-ра мед.наук. - М., 2010. - 45 с.
  2. Бобков И.К., Тарараев И.С.,Старина В.В. Хирургическое лечение хронического распространенного, осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких//IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез.докл.- Йошкар-ола, 1999.-С.162.591
  3. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. Опыт выполнения видеоасситированных оперативных вмешательств большого объема в клинике туберкулеза легких. IX съезд фтизиатров России.Туберкулёз и болезни лёгких.- 2011. - № 5. - С.102
  4. Кариев Т.М., Абулкасимов С.П.Сабиров Ш.Ю., Иргашов А.А. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких при неэффективности программы DOTS. Медицинский журнал Узбекистана, 2008, №6.с.10-11
  5. Краснов Д. В., Скворцов Д. А., Краснов В. А. [и др.]. Миниинвазивная коллапсохирургия в комплексном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / // Укр. Пульмонол. Журнал. — 2013.— № 3 (додаток). — С. 152.
  6. Мартель И. И. Видеоторакоскопия в лечении туберкулёза органов дыхания у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 21 с.
  7. Наумов В.Н., Караева Г.Б. Хирургическое лечение больных с распространенным и прогрессирующим туберкулезом легких. // Пробл.туберкулеза. 1993. №5. С.23-26.
  8. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения. Дисс. докт.мед., М. 1996; 233 с.
  9. Hopkins R.A., Underleider R.M., Staub E.W., Young W.C. The modern Use of thoracoplasty // Ann.of Thoracic Surgery.-1985.-40.2.-P.181-187.
  10. Ni C.X. Surgical treatment of destructive pulmonary tuberculosis // Chung Hua Chnek.Ho hu hsi tsa Chih.-1990.-v.13.-№2.-P.74-75.
  11. Rodríguez M. Et al. Surgery for pulmonary tuberculosis. Review of 33 operated patients // Rev. Med. Chil. - 2009. - Vol. 137, № 2. - P. 234-239.

Основные термины (генерируются автоматически): основная группа, контрольная группа, больной, хирургическое лечение, операция, распространенный туберкулез легких, резекция легких, внешнее дыхание, должная величина, осложнение.

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры с лекарственной устойчивостью возбудителя

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было - 152 (51,4%), женщин - 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный - у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний - 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема - у 44 (14,9%), ригидный плеврит - у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез - у 18 (6,1%), цирротический туберкулез - у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом - у 12 (4,1%), казеозная пневмония - у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких - у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье - у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс - у 21, эмпиема плевры - у 38, свищи - у 24, аспергиллез - у 19, микозы - у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность - у 11, легочно-сердечная недостаточность - у 176, амилоидоз внутренних органов - у 5, медиастенальная грыжа - у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость - у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость - у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет - у 79, хронические гепатиты - у 71, гипертоническая болезнь - у 44, ишемическая болезнь сердца - у 39, хронические неспецифические болезни легких - у 38, , язвенная болезнь - у 4, хронический пиелонефрит - у 3, сифилис - у 2, анемия - у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) - этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо - трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища - у 12, свернувшаяся гемоторакс - у 1, легочно-сердечная недостаточность -у 4, послеоперационная пневмония - у 10, профузное легочное кровотечение - у 1, пневмоторакс - у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости - 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости - 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

  1. Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
  2. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лекарственная устойчивость, хирургическое лечение, туберкулезный процесс, HAIN, легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость.

Новые подходы к обширным резекциям легких и пульмонэктомии при распространенном и лекарственно устойчивом туберкулезе

В настоящее время основным видом хирургического вмешательства при туберкулезе легких является резекционные и коллапсохирургические вмешательства [2, с. 102; 3, с. 10; 8, с. 42; 10, р. 7]. По данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% [1, с. 296; 5, с. 33; 7, с. 25; 8, с. 42]. Факторами развития рецидивов и послеоперационных осложнений после резекцией легких и пневмонэктомии является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани, чрезмерное растяжение паренхимы резецированного или единственного легкого. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса [4, с. 31; 6, с. 217; 9, р. 187].

Результаты этапных операций по поводу распространенного туберкулеза легких, в том числе выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 62 больных (основная группа). Контрольную группу составили 60 больных, которым была выполнена одноэтапная операция при распространенном процессе. Среди обследованных в обеих группах больные по полу и возрасту были одинаковыми, т. е в молодом и трудоспособном возрасте от 19 до 50 лет (90,0%), с преобладанием мужчин (62,3%). На основании комплексного рентгенологического исследования на стороне основного доминирующего поражения фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 81 больных (88,1%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом - у 6 (6,5%), множественные туберкулемы - у 5 (5,4%). Правосторонняя локализация туберкулезного процесса диагностирована у 49 больных (40,2%), левосторонняя у 73 (59,8%). В контрлатеральном легком туберкулезный процесс установлен у 39 больных (32,0%), в том числе фиброзно-кавернозный у 18 больных (46,2%), туберкулема - у 5(12,8%), очаговый - у 16 (41,0%).

Различные сопутствующие заболевания выявлены у 29 больных (23,8%), в том числе сахарный диабет - у 8, хронические обструктивные болезни легких - у 6, хронические гепатиты - у 3, хронический гастрит - у 3, пиелонефрит - у 2, анемия - у 3, язвенная болезнь - у 2, гипертоническая болезнь - у 2. При исследовании мокроты бактериовыделение отсутствовало у 32 больных (26,2%), у выявлены чувствительные формы у 11 (9,0%). У большинства больных (79-64,8%) выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза. Так, монорезистентность к одному препарату обнаружена у 3 больных (2,5%); множественная лекарственная устойчивость - у 55 (45,1%), широкая лекарственная устойчивость - у 21 (17,2%). Следовательно, у подавляющего большинства больных (76-84,4%) выявлено мультирезистентные штаммы микобактерии туберкулеза из числа бактериовыделителей. Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1±8,3%, 0ФВ1 79,6±0,7%. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ1 к должной величине у больных основной группы было на 22,7±4,9% и 23,7±2% ниже дооперационного значения. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ1 к должной величине составило 70,4±4,2% и 69,7±7,7% соответственно. В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1±9,7%, 0ФВ1 56±3 %. Так же, как и в основной группе, при обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ1 к должной величине было на 18,1±4,2% и 13,8±2,1% ниже дооперационного значения). В последующем основные показатели функции внешнего дыхания оставалась на одинаковом уровне, достигнув в год после операции ЖЕЛ 48,9±2,3% и ОФВ1 43,4+2,3%. Таким образом, у больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдалось более полное и стойкое увеличение показателей внешнего дыхания.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого или второго ряда. Следует отметить, что схема антибактериального лечения корригировалась в зависимости от результатов тестирования лекарственной чувствительности. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. А при отсутствии бактериовыделения и при чувствительных формах продолжительность не превышала 2-3 недель. При резистентных формах средняя продолжительность предоперационной подготовки составила 1,5-2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 101 больных (82,8%).

Пульмонэктомия произведена у 89 больных, резекция доли - 8, комбинированная резекция - у 11, торакопластика - у 6, торакопластика с резекцией легких у 5 больных. Следует отметить, что в основной группе произведены этапные операции, так на первом этапе произведена частичная резекция контрлатерального легкого с последующей пульмонэктомией у 5 больных, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия у 2, пульмонэктомия у 39, комбинированная резекция - у 12, лобэктомия у 6. Во втором этапе произведена отсроченная ВАТС торакопластика, в том числе 3 реберная 2, 4 реберная - у 52, 5 реберная - у 5, 6 реберная - у 4. ВАТС отсроченная торакопластика произведена через 14 -110 суток (35,3±9,2) после основного этапа операции.

В послеоперационные осложнения развились у 19 больных (15,5%), в том числе в основной группе - у 7 (11,3%), в контрольной группе у 12 (20,0%). В основной группе послеоперационные осложнения преимущественно возникли после комбинированных резекций, а в контрольной группе после пульмонэктомии. Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 10 больных (52,6%), в том числе у 5 в основной и у 5 - в контрольной группе. Необходимо отметить, что в основной группе раннее выполнение отсроченной ВАТС торакопластики позволил ликвидировать послеоперационные осложнения до развития нагноительного процесса в плевральной полости.

Хорошие ближайшие результаты установлены у 122 больных (91,8%). По клиническим и рентгенологическим данным через 1-1,5 мес. после операций на стороне вмешательства установлено равномерное уменьшение объема грудной клетки за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы и формирования фиброторакса. Смещение органов средостения наблюдалось только у больных контрольной группы. В основной группе смещение органов средостения ликвидирована за счет выполнения ВАТС отсроченной торакопластики. Удовлетворительные результаты у 3 больных были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных. Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточностью. Госпитальная летальность наступила у 3 больных контрольной группы.

Таким образом, хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (90,1% хорошего эффекта и 3,3% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими. Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (95,2%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе не наблюдалось.

  1. Применение рекомендуемой хирургической тактики с использованием миниинвазивной технологии, позволил значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 20,0% до 15,5%, получить хорошую эффективность этапного хирургического лечения в 95,2% наблюдений без летальных исходов, тогда как в контрольной группе эффективность лечения составило 88,4%, с летальностью в 5,0%.
  2. У больных основной группы после выполнения этапных операций наблюдалось более полное и стойкое улучшение показателей внешнего дыхания через год после операции. Так, ЖЕЛ через год у больных основной группы в среднем составило 70,4±4,2% к должному, 0ФВ1 69,7±7,7% к должному, тогда как в контрольной группе 48,9±2,3% и 43,4+2,3% соответственно.

Основные термины (генерируются автоматически): основной группе, больных основной группы, контрольной группе, туберкулеза легких, среднее значение ЖЕЛ, большинства больных, больных контрольной группы, Хирургическое лечение больных, распространенного туберкулеза легких, микобактерии туберкулеза, послеоперационные осложнения, штаммы микобактерии туберкулеза, больных туберкулезом легких, операции среднее значение, контингента больных расширение, большинства больных продолжительность, туберкулезе легких, основной группе послеоперационные, резекцией легких, должной величине.

Эффективность резекции легких при распространенном туберкулезе. Предоперационная подготовка при туберкулезе легких

Для цитирования: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 - 1990 гг. (n=6416)

1992 - 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936-1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 - 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2-3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет - у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 - 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 - 9,2%, эффективность - 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10-12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже - частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 - 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции - удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Пройдя регистрацию вы можете добавлять в избранное понравившиеся статьи, а также получите подборку статей по вашей специальности

Читайте также: