Этапы и техника наружной фиксации таза

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Биомеханически обоснована зона введения внутрикостных стержней в подвздошную кость через ее гребень при лечении вертикальных повреждений тазового кольца. На основании этого предложена общая концепция аппарата внешней фиксации для лечения повреждений таза со смещением.

Device external fixation for treatment of injured pelvic ring

Zone intraosseous injection rods in the iliac bone through its crest at treatment of vertical pelvic ring injuries biomechanically justified. Based on this, general concept of the apparatus external fixation for the treatment of pelvic damage offset proposed.

По данным отечественных и зарубежных авторов [1, 2], в последнее десятилетие число травм таза возросло в два раза и прогнозируется ухудшение ситуации. Соответственно этому хирургия таза развивается как в вопросах тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и в вопросах техники оперативного вмешательства.

Все повреждения таза мы разделили на две группы, лечение которых принципиально различается. В 1-ю группу входят переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения (вертикальные повреждения и переломы). Эти переломы, по нашим данным, составляют 77% всех повреждений. Ко 2-й группе относятся переломы и переломовывихи вертлужной впадины (23% всех повреждений таза).

В стабилизации тазового кольца принимают участие крестцово-подвздошные сочленения, имеющие особую анатомическую конфигурацию, связки и мышцы тазового пояса, а также переменное внутрибрюшное давление, определяющее степень напряженного состояния дна малого таза, передаваемого костям, участвующим в образовании выхода из малого таза.

В основе тазового пояса вместе с крестцом заложен сферический свод, построенный на основании общих законов архитектуры. Для демпфирования нагрузок свод «разъединен эластическими прослойками». В соответствии с этим различают заднюю часть таза и две боковых. Оттиск фронтального сечения тазового пояса трупа показал сферический свод, который расположен вертикально, и на верхушку его упирается позвоночный столб (рис. 1).

Рисунок 1. Фронтальный распил таза [П.Ф. Лесгафт, 1927]

Свод проходит через место соединения позвоночника с крестцом и центры тазобедренных суставов. В исходном положении тазового пояса в норме центры тазобедренных суставов и точка опоры позвоночника на крестце лежат в одной фронтальной плоскости [3]. Farabeuf показал, что после отделения распилом суставных частей крестца, установки его обратно и соединения лонных костей в исходном положении таза отделенная часть не выпадала. Таким образом, крестец представляет собой ключ свода. Более того, П.Ф. Лесгафтом было показано, что крестец в области суставной поверхности имеет форму клина, суженного вниз и вперед. Следовательно, туловище своей тяжестью не может сместить крестец вперед и вниз. Таким образом, костная геометрия крестцово-подвздошных сочленений обеспечивает жесткую стабилизацию тазового кольца.

При знакопеременных нагрузках высока роль в стабилизации связочного аппарата таза. Остисто-крестцовая и бугорчато-крестцовая связки служат стяжками стоек свода тазового кольца. В их толщу внедрены мышечные волокна, обеспечивающие поддержание натянутого состояния их. Эти связки представляют группу относительно жестких стабилизаторов таза. В эту же группу включены связки лонного сочленения. Мышцы тазового пояса также участвуют в стабилизации таза и являются динамическими стабилизаторами.

Таким образом, тазовый пояс представляет собой сложную многокомпонентную пространственную конструкцию. При вертикальном повреждении тазового кольца, как правило, происходит нарушение взаимоотношений ключа свода - крестца со стойками - безымянными костями. Из этого вытекает, что при вертикальных повреждениях тазового кольца принципиально важно восстановить свод и надежно стабилизировать его.

Крестцово-подвздошное сочленение — истинный сустав с суставными хрящами, синовиальной оболочкой и капсулой, подкрепляемой передней и задней крестцово-подвздошными связками. Суставы вариабельны, нередко асимметричны и неконгруэнтны: на подвздошных костях их поверхности длиннее и уже, чем на крестце. Последний может совершать небольшие (до5 мм) вращательные движения вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента, где соответственно выступам крестца в суставных поверхностях подвздошных костей имеются углубления. Выше этой оси крестец клинообразно суживается не только в каудальном, но и дорзальном направлениях. Подобным механизмом в норме обеспечивается ротационная подвижность сустава, а также рессорность при ходьбе.

Таким образом, ось крайне ограниченного вращения во фронтальной плоскости гемипельвисов относительно крестца находится на уровне второго-третьего сакрального позвонков. Именно в этой зоне уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях. Введение внутрикостных стержней в подвздошные кости через гребень на глубину 5-7 смв зонах, расположенных вокруг оси вращения (на уровне оси, выше и ниже ее) крестцово-подвздошных сочленений, обеспечивает минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса, что позволяет избежать дополнительных повреждений подвздошных костей и с минимальными усилиями достичь репозицию костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном после репозиции тазе.

Аппарат внешней фиксации должен обладать широким диапазоном репонирующих возможностей и обеспечивать надежную фиксацию таза. Отвечает этим требованиям разработанный аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца со смещением (рис. 2).

Рисунок 2. Клинический пример. А - рентгенограмма до операции; Б - рентгенограмма после оперативного вмешательства

Особенность его заключается в формировании опоры на подвздошных костях, причем по 2 стержня устанавливают в надацетабулярную область, в проекции нижнего полюса крестцово-подвздошного сочленения. По 2 стержня устанавливают в гребни подвздошных костей. При свежих повреждениях и переломах достаточно и 3 стержней, корректно установленных через гребень подвздошной кости. Стержни крепят к опоре, монтируемой из комплектующих аппарата Илизарова. После этого производится репозиция и стабилизация таза в аппарате. При этом, наряду с другими повреждениями тазового кольца, стабилизируется и воссозданный свод таза.

Аппарат внешней фиксации, наложенный на поврежденный таз с соблюдением общей концепции, обеспечивает репозицию, надежную стабилизацию, раннюю активизацию с нагрузкой на обе конечности, улучшение исходов лечения.

Р.Я. Хабибьянов

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом

Литература:
1. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза. — Гомель, 2006. — С. 356.
2. Соколов В.А., Щеткин В.А. Оперативное лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной и сочетанной травме // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 2. — С. 3-8.
3. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Талашкевич М.Н., Войтенко А.Н., Туева Г.А.

Федеральное г осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности.
Цель исследования - выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.
Материал и методы. За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при политравме, основным и окончательным методом лечения которых являлся внешний остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ).
Результаты и обсуждение. С оматические осложнения отмечались у пациентов с тяжелой политравмой (свыше 26 баллов), тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов груди и живота, нестабильными двухсторонними повреждениями тазового кольца с преимущественным повреждением связочного компонента. Локальные осложнения чаще всего (60,8 %) развивались у пациентов с тяжестью травмы от 26 баллов и выше с нестабильными билатеральными повреждениями заднего комплекса и преимущественным повреждением связочного аппарата (64,7 %). Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 6 лет после травмы. Исходы, оцененные по шкале Мейджида: отличные - 20 (23,8 %), хорошие - 29 (34,5 %), удовлетворительные - 28 (33,3 %), плохие - 7 (8,4 %). Преобладали положительные результаты.
Выводы. Наибольшее число осложнений, более длительные сроки фиксации, продолжительность стационарного лечения и общие сроки лечения, худшие отдаленные результаты отмечались у пациентов с нестабильными, билатеральными повреждениями тазового кольца с преимущественной травмой связочного аппарата. Наиболее жесткую стабильную фиксацию отломков позволяют получить АНФ с использованием «нижнего пути» или оригинальной «трехстержневой компоновки». Указанные АНФ, установленные на реанимационном этапе, можно использовать как окончательный метод лечения.

Ключевые слова: аппараты наружной фиксации; внешняя фиксация; остеосинтез; политравма; тазовое кольцо

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности. Малая травматичность метода, возможность использования при открытых переломах, быстрота и надежность делают незаменимыми ее использование у пациентов с политравмой (ПТ) 10. В то же время сложность правильной установки стержней, трудности при репозиции, особенно несвежих повреждений, проблемы фиксации нестабильных структур заднего комплекса, громоздкость конструкций, необходимость находится в аппарате наружной фиксации (АНФ) до полной консолидации перелома, значительное число осложнений и низкое качество жизни сдерживают более широкое использование методов внешней фиксации в хирургии таза.
Различают два варианта применения внешней фиксации при повреждениях таза. Первый - это временное использование АНФ на реанимационном этапе при гемодинамической нестабильности в качестве противошокового средства, второй - применение на профильном клиническом этапе по стабилизации состояния для реконструкции тазового кольца. Если использование АНФ при неотложном лечении нестабильности таза признается всеми авторами, то для окончательной реконструкции большинство рассматривают его как дополнительное средство фиксации - и только при некоторых типах переломов [7, 9-12]. Дискуссия о показаниях к внешней или внутренней фиксации различных типов повреждений таза продолжается [6, 8, 10, 13].
Цель исследования - выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при ПТ, основным и окончательным методом лечения, которых являлся внешний остеосинтез АНФ. В исследование не включали пострадавших с комбинацией методов внешнего и внутреннего остеосинтеза (АНФ и илиосакральные винты, АНФ и тазовые пластины), а также пациентов с гемодинамической нестабильностью, у которых внешняя фиксация тазового кольца была выполнена как временная мера на реанимационном этапе. Несмотря на то, что при лечении повреждений таза мы являемся сторонниками интеграции различных методов остеосинтеза, решено было выполнить анализ результатов использования АНФ только в «чистом» виде.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом.
Мужчин было 92 (55,8 %), женщин - 73 (44,2 %). Возраст колебался от 14 до 72 лет, медиана (Ме) 33 года, интерквартильный размах от 24 до 49 лет. Работающих было 67 (40,6 %), неработающих лиц трудоспособного возраста - 53 (32,2 %), учащихся и студентов - 22 (13,3 %), пенсионеров - 23 (13,9 %). Причинами ПТ у 109 (66,1 %) послужили дорожно-транспортные происшествия, у 45 (27,3 %) - падения с высоты, у 11 (6,6 %) - сдавления области таза тяжелыми предметами. У 52 (31,5 %) пациентов травмы были связаны с производством. Сочетанная травма отмечалась у 131 (79,4 %), множественная - у 31 (18,8 %), комбинированная - у 3 (1,8 %). Согласно шкале ISS [14], тяжелая ПТ без угрозы для жизни (17-25 баллов) отмечена у 80 (48,5 %) пострадавших, тяжелая ПТ с угрозой для жизни (25-40 баллов) - у 58 (35,1 %), критическая (41 и более баллов) - у 27 (16,4 %). Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести диагностированы у 89 (53,9 %) человек, повреждения внутренних органов - у 64 (38,7 %), травмы опорно-двигательной системы других локализаций - у 98 (59,3 %).
Закрытые повреждения таза отмечены у 144 (87,3 %) пациентов, открытые - у 21 (12,7 %). При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [15]. Определяли тип повреждения - стабильное или нестабильное, локализацию его - с одной или двух сторон, характер поврежденных структур. Под последним мы подразумевали преимущественное повреждение связочного аппарата сочленений таза либо переломы костей. Этот момент почему-то не нашел должного отражения в исследовательских работах. В то время сращение переломов осуществляется путем образования костной мозоли, способной противостоять внешним воздействиям и со временем становящейся только прочнее, связочный аппарат сочленений восстанавливается посредством соединительнотканного рубца, в области которого всегда будет отмечаться подвижность в той или иной мере. Из-за этого смещение отломков костей, составляющих тазовое кольцо, до 2 смне препятствует консолидации и в дальнейшем практически не влияет на его статико-динамические функции. В то время такое же смещение в сочленениях приводит к нарушению конгруэнтности, нестабильности и дегенеративному артрозу.
Распределение пациентов по тяжести в зависимости от типа повреждения заднего отдела тазового кольца по классификации АО-ASIF с детализацией по подгруппам представлено в таблице 1. Как видно, у пациентов отмечено 219 повреждений структур, образующих заднее полукольцо таза. У 109 (66,1 %) пациентов отмечались частично стабильные повреждения тазового кольца (тип В - горизонтальная и ротационная нестабильность) вследствие травм от АР- (передне-задняя) или от L- (боковая) компрессий. У 56 (33,9 %) пострадавших были нестабильные повреждения (тип С - вертикальная нестабильность) в результате травм от сдвига или комбинированных воздействий. У 111 (67,3 %) пациентов отмечались унилатеральные (односторонние) повреждения заднего комплекса, у 54 (32,7 %) - билатеральные (двухсторонние). Из 219 повреждений структур заднего полукольца таза переломы костей (крестец и подвздошная кость) отмечены в 129 случаях, разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений (КПС) - в 90. Соотношение повреждений структур заднего комплекса таза в виде повреждений связочного аппарата КПС к переломам костных структур у наблюдаемых пациентов составило 0,69.

Таблица 1. Повреждения заднего полукольца таза у наблюдаемых пациентов (n = 165)

Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Талашкевич М.Н.

Федеральное г осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Цель исследования - выяснить особенности применения илеосакральных транскутанных канюлированных винтов при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с ПТ.

За 10 лет MIO заднего комплекса при помощи канюлированных винтов использовали при реконструкции тазового кольца у 297 пациентов с ПТ. Из них у 196 фиксация переднего комплекса не производилась, у 101 дополнительно выполнили его остеосинтез. Для этого у 43 пациентов использовали аппараты наружной фиксации (АНФ), у 58 - пластины и винты .
Мужчин было 162 (54,5 %), женщин - 135 (45,5 %), возраст - от 10 до 79 лет (средний - 34 года). Работающих - 156 (52,5 %), неработающих лиц трудоспособного возраста - 83 (27,9 %), учащихся, студентов и пенсионеров - 58 (19,6 %).
Причинами травм чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия - 202 (68,1 %), падения с высоты - 82 (27,6 %), сдавления таза тяжелыми предметами - 13 (4,3 %).
Сочетанная травма отмечена у 213 (71,7 %) пациентов, множественные переломы - у 81 (27,2 %), комбинированная травма - у 3 (1,1 %). ПТ тяжестью по шкале ISS [19] от 17 до 25 баллов отмечалась у 146 (49,2 %), от 26 до 40 - у 89 (29,9 %), свыше 41 - у 62 (20,9 %) пациентов. Черепно-мозговые травмы различной степени тяжести - у 154 (51,9 %), повреждения внутренних органов - у 133 (44,8 %), травмы опорно-двигательной системы других локализаций - у 160 (53,8 %), ожоги - у 3 (1,1 %).
При оценке повреждений тазового кольца использовали классификацию АО [20]. Остеосинтез заднего комплекса при стабильных повреждениях тазового кольца (тип А) не проводили. Частично стабильные повреждения (тип В) с горизонтальной и ротационной нестабильностью вследствие травм от переднезадней или наружной компрессии отмечены у 196 (65,9 %) пациентов, нестабильные (тип С) с вертикальной нестабильностью в результате травм от сдвига или комбинированных воздействий - у 101 (34,1 %). У 172 (57,9 %) повреждения заднего комплекса были унилатеральные, у 125 (42,1 %) - билатеральные. Всего у 297 пациентов отмечено 422 повреждения структур, образующих заднее полукольцо таза. Из них переломы костей (крестец и подвздошная кость) отмечались в 198 случаях, разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений (КПС) - в 224.
При поступлении, на реанимационном этапе временная фиксация наружными фиксирующими устройствами - тазовыми щипцами и АНФ выполнена у 71 пациента. Показанием к экстренной стабилизации служили открытые, а также механически и гемодинимические нестабильные повреждения тазового кольца.
Тазовую реконструкцию при помощи винтов с каналом проводили по стабилизации состояния пострадавших. В первые трое суток после травмы остеосинтез заднего комплекса выполнен у 34 пациентов, от трех суток до трех недель - у 229, свыше 3 недель - у 34. Сроки выполнения операций колебались от суток до 78 дней. Медиана (Ме) - 10 суток, интерквартильный размах - от 6 до 15 суток. При тазовой реконструкции использовали металлоконструкции фирм « Synthes» (Швейцария) и «Остеомед» (Россия).
Всего остеосинтез заднего комплекса винтами с каналом при закрытых повреждениях использован у 266 пациентов, открытых - у 31. При унилатеральных повреждениях - у 172, билатеральных - у 125.
Как основной метод лечения, без стабилизации переднего полукольца таза, остеосинтез заднего комплекса винтами (рис. 1) выполнен у 196 пациентов. Из них открытые переломы встречались у 15 (7,7 %) и были представлены в 12 случаях разрывами мочевого пузыря, в 3 - разрывами уретры. У 161 пациента отмечались повреждения типа В, у 35 - типа С, у 124 - унилатеральные, у 72 - билатеральные. Повреждения переднего полукольца таза были представлены у 3 пациентов разрывами лонного сочленения, у 193 - переломами ветвей лонных костей. Разрыв КПС как основное повреждение заднего комплекса таза встречался у 75 пациентов, переломы подвздошной кости и крестца - у 121.

Рисунок 1. Рентгенограммы пациентки Б. 31 года, повреждение тазового кольца 61-В1: a) до реконструкции; b) после остеосинтеза заднего комплекса винтом с каналом 7,3 мм

Как правило, изолированно остеосинтез илеосакральными винтами заднего комплекса использовался у пациентов без смещения отломков или с незначительным смещением. В случае смещений, превышающих 2,5 см по длине и 1,0 см по ширине, всегда требовалась репозиция и дополнительная фиксация переднего полукольца таза. При этом вставал вопрос об очередности этапов оперативного вмешательства. Какое полукольцо таза восстанавливать в первую очередь: переднее или заднее? Репозиция и стабильная фиксация отломков переднего комплекса способствовала восстановлению правильных взаимоотношений задних отделов таза при горизонтальной или ротационной нестабильности, что значительно облегчало проведение транскутанного остеосинтеза заднего комплекса. В случае повреждений от сдвига или при смешанном механизме, когда имелось вертикальное или заднее смещение, в первую очередь восстанавливали заднее полукольцо, а затем уже переднее, так как в противном случае возникали проблемы при репозиции переднего комплекса.
У 43 пациентов дополнительно с остеосинтезом заднего комплекса был выполнен остеосинтез переднего - при помощи АНФ (рис. 2). Из них открытые повреждения встречались у 10 (23,3 %) и были представлены у 7 - разрывами мочевого пузыря, у 2 - разрывами уретры, у 1 - открытым перелом крыла подвздошной кости. У 18 пациентов отмечались повреждения типа В, у 25 - типа С, у 22 - унилатеральные, у 21 - билатеральные. У 10 пациентов наблюдались разрывы лонного сочленения, у 33 - переломы ветвей лонных костей. Из 10 пациентов, имевших разрыв лонного сочленения, 2 имели повреждения заднего комплекса таза типа В, 8 - типа С. Разрыв КПС как основное повреждение заднего комплекса тазового кольца встречался у 28, переломы подвздошной кости и крестца - у 15 пациентов.

Рисунок 2. Рентгенограммы пациентки И. 27 лет, повреждени етаза 61-В2: a) при поступлении; b) после реконструкции переднего комплекса таза при помощи АНФ; c) после остеосинтеза заднего комплекса таза винтом 7,3 ммс каналом

У 58 пациентов дополнительно выполнен остеосинтез переднего комплекса пластинами и винтами. Из них открытые повреждения встречались у 6 (10,3 %) пациентов и были представлены в 4 случаях разрывами мочевого пузыря, в 2 - разрывами уретры. У 17 пациентов отмечались повреждения типа В, у 41 - типа С, унилатеральные - у 24, билатеральные - у 34. У 50 пациентов наблюдались разрывы лонного сочленения, у 8 - переломы ветвей лонных костей. Из 50 пациентов, имевших разрыв лонного сочленения, у 14 имело место повреждение заднего комплекса типа В, у 36 - типа С. Разрывы КПС как основное повреждение заднего комплекса тазового кольца встречались у 37, переломы крестца и подвздошной кости - у 21.
В случае разрывов лонного симфиза использовали остеосинтез пластинами (рис. 3) , при переломах лонной кости фиксацию в большинстве случаев осуществляли при помощи винтов (рис. 4). Показанием к этому служили повреждения тазового кольца типа В2 от латеральной компрессии или типа С от сдвига или комбинированных воздействий.

Рисунок 3. Рентгенограммы таза пациента А. 48 лет, повреждение тазового кольца 61-В3: a) при поступлении с цистографическим исследованием; b) после наложения тазовых щипцов; c) после окончательной реконструкции переднего полукольца таза пластиной, заднего - винтами с каналом 7,3 мм

Рисунок 4. Рентгенограммы и компьютерная 3D-реконструкция таза пациента К. 19 лет, повреждение тазового кольца 61-В2: a) рентгенограмма таза до операции; b) рентгенограмма после остеосинтеза винтами переднего и заднего комплексов таза; c) 3D-реконструкция таза до операции; d) 3D-реконструкция таза после остеосинтеза переднего и заднего комплексов

При оценке результатов учитывали число и характер осложнений, исходы лечения. Анализ данных начинали с построения полигона частот. Определяли Ме и интерквантильный размах. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия χ 2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимался меньше 0,05 [21].
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Умерло 3 (1 %) пациента. Причина смерти в одном случае - ТЭЛА, в другом - кровотечение из стресс-язвы желудка, в третьем - сепсис. Летальные исходы не были связаны с оперативными вмешательствами на тазовом кольце, а являлись следствием осложнений тяжелой ПТ.
Отмечено 155 соматических осложнений у 105 (35,4 %) пациентов, их характер и частота представлены в таблице 1. Наиболее часто встречались тромбозы глубоких вен нижних конечностей, реже - бронхо-легочные, абдоминальные осложнения, пролежни, сепсис и др.

Таблица 1. Характер и частота соматических осложнений (n = 297)

Этапы и техника наружной фиксации таза

Поиск

Опыт применения аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции при лечении переломов костей таза у пострадавшего с политравмой.

Э.И. СОЛОД 1,2 , Д.Н. КУКСА 1,2 , М.А. АБДУЛХАБИРОВ 1,2 , Я.М. АЛСМАДИ 1,2 , А.В. ОВЧАРЕНКО 3

1 Российский университет дружбы народов, г. Москва

2 Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, г. Москва

3 Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко, г. Калуга

Контактная информация:

Кукса Дмитрий Николаевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Медицинского Института

Клинический случай лечения пациента после дорожно-транспортного происшествия в ГБУЗ Калужской областной клинической больнице скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко, доставленного бригадой скорой медицинской помощи через 1,5 ч с диагнозом: политравма. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом костей таза. Ушиб легких. Дыхательная недостаточность 1-2. Травматический шок. Учитывая тяжесть общего состояния пациента, нами был произведен малоинвазивный остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции спицевой компоновки и винтом ЦИТО. Через 2,5 месяца диагностирована консолидация переломов, и аппарат демонтирован. Далее пациент прошел курс реабилитационно-восстановительного лечения. По окончании курса реабилитационного лечения отмечено хорошее восстановление функций пациента.

Ключевые слова: политравма, аппарат внешней фиксации оригинальной конструкции, тактика лечения, хирургия контроля повреждений.

E.I. SOLOD 1,2 , D.N. KUKSA 1,2 , M.A. ABDULKHABIROV 1,2 , YA.M. ALSMADI 1,2 , A.V. OVCHARENKO 3

1 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

2 City Clinical Hospital named after A.K. Eramishantsev, Moscow

3 Kaluga Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after K.N. Shevchenko, Kaluga

Experience of using an original external fixation device in the treatment of pelvic fractures in a patient with polytrauma

Contact details:

Kuksa D.N. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics

The article presents a clinical case of a patient being treated after a road accident in the Kaluga Regional Clinical Hospital of Emergency Medicine named after K. N. Shevchenko, delivered by an ambulance team 1,5 hours later with a diagnosis: Polytrauma. Severe closed head injury. Brain contusion of moderate severity. Fracture of the pelvic bones. Lung contusion. Respiratory failure 1-2. Traumatic shock. Taking into account the severity of the patient’s general condition, we performed minimally invasive osteosynthesis of the pelvic bones with an external fixation device of the original design of spoke arrangement and CITO screw. After 2,5 months, fracture consolidation was diagnosed and the apparatus was dismantled. Then the patient underwent a course of rehabilitation and restorative treatment. At the end of the course of rehabilitation treatment, a good recovery of the patient’s functionality was noted.

Key words: polytrauma, external fixation device of the original design, treatment tactics, injury control surgery.

В условиях активной урбанизации, роста и развития механизации, а также увеличения ритма жизни остро стоит проблема лечения пациентов с политравмой. Тактика лечения таких пациентов хорошо освещена в литературе, и данную проблему человечество изучает очень давно.

Пациентов с политравмой разделяют на несколько групп, в зависимости от тяжести состояния: стабильные, пограничные, нестабильные и терминальные. Решение по тактике ведения пограничного пациента принять значительно труднее, чем по стабильному или нестабильному пациенту. Такие решения должны приниматься всегда консилиумом специалистов, а в лечении задействована мультидисциплинарная команда высокого уровня. Критерии для выявления пограничного состояния хорошо разработаны. Одним из критериев является оценка тяжести состояния с помощью прогностических оценочных шкал, которых в современном мире разработано более 50 (ISS, NISS, APACHEII, шкала комы Глазго и др.) 2.

Согласно данным С.Г. Гиршина и В.А. Ревы доказано, что пациенты в нестабильном состоянии имеют высокие риски развития легочных, эмболических и полиорганных осложнений. Указанные осложнения часто развивались у пациентов с повреждениями грудной клетки, головы таза и после нестабильных гемодинамических состояний [1, 2]. Появилась необходимость разработки новой тактики лечения пациентов с политравмой [1, 2, 9].

В 1993 г. американский хирург M.Z. Rotondo впервые описал емкий англоязычный термин Damagecontrol (DC), концепция DC быстро завоевала трибуны представительных травматологических форумов и специализированных печатных изданий. Признание данной концепции позволило значительно усовершенствовать систему оказания помощи критическим пострадавшим [1].

Концепция DC представлена на устранение у критических пострадавших «триады смерти»: метаболический ацидоз, снижение температуры тела и коагулопатия. В результате применения концепции DC сокращаются сроки и проведение реанимационных мероприятий, что предупреждает развитие необратимого шока [1, 2].

При лечении пострадавших с политравмой большое значение имеет время. В соответствии с алгоритмом DC основной целью является выживание пациента с нормальными когнитивными функциями. Первым приоритетом реанимации является обеспечение адекватной перфузии и оксигенации всех жизненно важных органов. Обычно это достижимо консервативными методами, такими как интубация и вентиляция легких и замещение объемов кровопотери. При отсутствии положительной реакции необходимо немедленное выполнение:

- декомпрессии полостей тела (напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, эпидуральная гематома);

- контроля кровотечения (массивный гемоторакс или гемоперетонеум, массивные нестабильные переломы костей таза, отрыв конечности, размозжение конечности) [1, 8].

При положительной реакции на реанимационные мероприятия и при стабильности пациента во время вторичного осмотра может приняться «ранее тотальное лечение».

Согласно данным литературы, по стабилизации состояния пострадавших, которым проводилась тактика контроля повреждений, могут быть проведены окончательные вмешательства в так называемое «окно возможностей» между 5 и 10-ми сутками, или же должны быть отложены до спадения иммуносупрессии и могут быть произведены только после 3-й недели [1, 8].

В данном исследовании представлено успешное применение тактики контроля повреждений с использование окончательного остеосинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции и винтом ЦИТО у пострадавшего, получившего тяжелую политравму. Исследование выполнено с соблюдением этических принципов и согласия пациента на обработку персональных данных и публикации их в работе.

Пациент М., 39 лет (1982 г. р.), водитель легкового автомобиля, доставлен бригадой скорой медицинской помощи 20.02.2021 в ГБУЗ Калужскую областную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. К.Н. Шевченко через 1,5 ч после ДТП в тяжелом состоянии, в импровизированном тазовом бандаже простынями. Минуя приемное отделение, доставлен в шоковый зал отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Обследован, осмотрен травматологом, хирургом, нейрохирургом, урологом и анестезиологом, выполнены анализы, рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование органов груди, живота и малого таза.

Установлен диагноз: политравма. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Нестабильный перелом костей таза типа С: разрыв лонного сочленения, перелом боковой массы крестца справа, перелом крыла подвздошной кости со смещением отломков справа. Закрытый перелом поперечных позвонков L4 с обеих сторон. Двусторонний ушиб легких. Дыхательная недостаточность 1-2. Травматический шок 2 ст. Тяжесть состояния по шкале ISS составила 45 баллов. Учитывая тяжесть состояния, пациенту проводились активные реанимационные мероприятия в течение первых 6 ч. По стабилизации состояния пациенту выполнено КТ таза для предоперационного планирования (рис. 1).

Рисунок 1. Предоперационная КТ таза

Figure 1. Preoperative CT scan of the pelvis

В условиях операционной произведен монтаж спицевого аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции с остеосинтезом передних и задних отделов костей таза и винтом ЦИТО. Нами был получен патент на изобретение «Спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца» (патент на изобретение № (19) RU (11) 198891 (13) U1) (рис. 4-6, 8, 9).

Преимущество этого аппарата заключается в его высокой биомеханической стабильности в связи с возможностью одновременной фиксации передних и задних отделов тазового кольца, что превышает стабильность в стандартных АНФ с использованием стержней; при этом не требуется использование ЭОП контроля [10]. Кроме того, аппарат позволяет жесткую фиксацию тазового кольца на длительный срок без риска возникновения осложнений до перехода на погружной остеосинтез.

Данный аппарат имеет перспективу применения в ургентной хирургии и травматологии при лечении пациентов с открытыми и закрытыми переломами костей тазового кольца для временной стабилизации не только на первом этапе хирургического лечения, но и при окончательном варианте остеосинтеза.

Конструктивные особенности и преимущества этого аппарата в малой инвазивности, быстроте и легкости компоновки устройства, что позволяет сократить время операции остеосинтеза, проведению чрескостных элементов без разреза кожи и наложения швов, что снижает риск инфекционных осложнений; стабильность фиксации костных отломков, обеспечиваемая оптимальным количеством чрескостных спиц с нарезкой на острие, позволяет прочно фиксировать в кости, соединения между собой в пучок «напряженных спиц» шайбой, которая имеет перфоративные отверстия, не позволяющие ротационным движениям в аппарате, что достигается блокированием спиц в модуле винтами [10].

Рисунок 2. Спицевой модуль и шайба. А — 3D-модель спицевого модуля. Б — 3D-модель шайбы

Figure 2. Spoke module and washer. A — 3D model of the spoke module. B — 3D model of the washer

Рисунок 3. Наложение аппарата на тазовое кольцо. А — переломы передних и задних отделов тазового кольца. Б — безопасная зона для проведения спиц. В — аппарат в сборе

Figure 3. Applying the device to the pelvic ring. A — fractures of the anterior and posterior parts of the pelvic ring. B — safe area for spokes. C — assembled apparatus

Рисунок 4. Обзорная рентгенограмма костей таза после монтажа АНФ оригинальной конструкции (на макете)

Figure 4. Plain radiograph of the pelvic bones after mounting the ANF of the original design (on the layout)

Рисунок 5. А — определение точки введение спиц. Б — точка введения. В — введение пучка спиц. Г — монтаж шайбы и спицевого модуля

Figure 5. A — determination of the point of the spokes introduction. B — point of introduction. C — the introduction of a bundle of spokes. D — mounting of the washer and the spoke module

Рисунок 6. Рентген контроль после монтажа спицевого аппарата наружной фиксации

Figure 6. X-ray control after installation of the external fixation spoke device

Рисунок 7. Внешний вид после монтажа аппарата наружной фиксации

Figure 7. External view after installation of the external fixing device

Рисунок 8. Обзорная Rg-грамма после остеосинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции и винтом ЦИТО

Figure 8. Survey Rg-gram after osteosynthesis of the pelvic bones with an external fixation device of the original design and the CITO screw

После оперативного лечения пациент был переведен в ОРИТ для окончательной стабилизации состояния, где также проводилась тромбопрофилактика, ЛФК. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, без признаков воспаления. По стабилизации состояния пациент переведен в отделение травматологии и ортопедии на 10 сутки после оперативного лечения, активизирован в пределах кровати. На 11 сутки произведена вертикализация пациента, пациент обучен ходьбе на костылях (рис. 9).

Рисунок 9. Внешний вид пациента при ходьбе на костылях

Figure 9. Patient’s appearance when walking on crutches

Выписан на 20 сутки на амбулаторный и реабилитационный этап лечения. На контрольном осмотре через 2 месяца с момента оперативного лечения: места проведения спиц без признаков воспаления, аппарат наружной фиксации стабилен, без признаков нестабильности металлоконструкции, консолидация переломов. Рекомендован демонтаж аппарата.

Рисунок 10. Обзорная Rg-графия таза после демонтажа аппарата внешней фиксации оригинальной конструкции

Figure 10. Survey Rg-graphy of the pelvis after dismantling the device for external fixation of the original design

Подводя итог, применение аппарата наружной фиксации оригинальной конструкции в сочетании с концепцией DC позволило оказать эффективно качественную медицинскую помощь пострадавшему с тяжелой политравмой, а использование современного малоинвазивного остеосинтеза позволило обеспечить раннюю активизацию и функциональную нагрузку на поврежденные сегменты опорно-двигательного аппарата с восстановлением в короткие сроки бытовой активности пострадавшего.

Финансирование исследования

Авторы не получали никакой финансовой поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Эффективность различных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации таза у пациентов с политравмой на реанимационном этапе

Применение аппаратов внешней фиксации (АВФ) при переломах таза является одним из важных компонентов противошоковой терапии у пациентов с политравмой. В настоящее время с данной целью используют различные варианты компоновки АВФ, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Был проведен сравнительный анализ четырех наиболее распространенных вариантов компоновки АВФ таза: передневерхнего (за гребни крыльев подвздошных костей), передненижнего (надвертлужного), ортогонального - комбинации винтов, проведенных передневерхним и передненижним способами, и подгребневого (sub-cristal), которые были использованы в лечении соответственно 32, 48, 13 и 3 пациентов с переломами таза на реанимационном этапе. Анализ результатов показал, что использование передненижнего варианта установки АВФ является предпочтительным ввиду высокой эффективности и меньшей частоты осложнений по сравнению с другими способами наружной фиксации.

Ключевые слова

Об авторах

П. А Иванов

доктор мед. наук, рук. отделения множественной и сочетанной травмы

Никита Николаевич Заднепровский

Список литературы

Читайте также: