Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Бедренная грыжа — это опухолевидное мешковидное выпячивание большого сальника или части кишечника через бедренный канал. В норме этого канала нет, а формируется он при образовании грыжи. Из всех грыж данный вид составляет 8%. Встречаются у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин, как правило после 45 лет. Также иногда развиваются у младенцев до 1 года. Бедренные грыжи небольших размеров, однако чаще имеют тенденцию к ущемлению. Лечением бедренной грыжи занимается врач-хирург. [6]

Причины и симптомы бедренной грыжи

Причины появления

Важными моментами в их образовании являются слабость мышечно-связочного комплекса передней стенки живота и повышение внутрибрюшного давления. Выделяют следующие факторы, влияющие на это:

Наследственная причина слабости мышц и связок. Характерно для младенцев до 1 года;
Избыточный вес и очень быстрое похудение, в результате чего снижается тонус мышечно-связочного аппарата;
Травмы и операции на брюшной стенке;
Многократные беременности и роды;
Врожденные и травматические вывихи бедра;
Поднимание тяжестей;
Частый сильный кашель;
Задержка стула;
Нарушение мочеиспускания. [4]

Симптомы заболевания

Первая стадия бывает бессимптомной, а иногда клинически проявляется болью и дискомфортом в паху или внизу живота, усиливающимся при физической нагрузке, беге. Боль может отдавать в ногу, промежность, мошонку, поясницу. На канальной и полной стадии появляется выпячивание шаровидной формы в медиальном участке верхней трети бедра, которое чаще проявляется в положении стоя. В большинстве своём эти грыжи вправимые и происходит это в горизонтальном положении. Невправимые грыжи вследствие небольшого размера встречаются редко. Если содержимым грыжи являются петли кишечника, то могут быть такие симптомы, как метеоризм, рвота, тошнота, задержка стула. Болевой синдром иногда может усиливаться после приема пищи. При вовлечении в процесс мочевого пузыря могут наблюдаться нарушения мочеиспускания (частое или редкое, болезненное). [2]

Патогенез бедренной грыжи

В патогенезе грыж главную роль играет слабость мышечно-связочного механизма. Она может носить врожденный или приобретенный характер. При врожденной слабости изменяется соотношение зрелого и незрелого коллагена. Он начинает медленно образовываться и быстро распадаться, что ведет к формированию большего количества незрелого коллагена, который уступает по прочности зрелому. Это ведет к снижению сопротивления тканей и, как следствие, к формированию грыжи. При приобретенной слабости — различные факторы (поднятие тяжестей, проблемы с весом и т.д.) ускоряют распад коллагена и смещают его равновесие в сторону незрелого. [8]

Классификация и стадии развития бедренной грыжи

По расположению они классифицируются на односторонние и двусторонние. Анатомически подразделяются на грыжи мышечной и сосудистой лакуны. Также выделяют врожденные (выявляются у младенцев до 1 года) и приобретенные грыжи (появляются на протяжении жизни). Есть классификация, где они разделяются на вправимые (вправляется в брюшную полость), невправимые (не вправляется), ущемленные (содержимое грыжи сдавленно её воротами).

Стадии развития бедренной грыжи:

Начальная. Грыжа образуется на уровне внутреннего бедренного кольца. Клинически не определяется.
Канальная. Формируется бедренный канал, грыжа находится внутри его и не выходит за его границы. Определяется клинически.
Полная. Грыжа выходит из бедренного канала и попадает в подкожно-жировую клетчатку бедра. Бывает, что выпячивание у мужчин происходит в мошонку, а у женщин — в половую губу. [3]

Диагностика бедренной грыжи

Нужно тщательно собрать анамнез и провести осмотр пациента. При образовании выпячивания на бедре диагноз обычно не вызывает сомнений. Характерен симптом «кашлевого толчка», при котором доктор просит покашлять пациента и ощущает своей рукой, расположенной на выпячивании, толчок. При перкуссии грыжи определяется тимпанит. Это громкий высокий перкуторный звук, определяющийся при перкуссии над полым органом или содержащей воздух полостью. При аускультации грыжи можно услышать кишечные шумы, если её содержимым является кишечник. Редко может возникать отек ноги вследствие сдавления бедренной вены. А при сдавлении бедренной артерии пациенты могут жаловаться на онемение нижней конечности, чувство «ползания мурашек», ощущение холода в ногах.

Из инструментальных методов применяются УЗИ грыжи и брюшной полости, УЗИ органов малого таза, колоноскопия, ирригоскопия, цистография, цистоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. УЗИ грыжи дает возможность не только выявить содержимое грыжевого мешка, но и выявить начальную стадию образования грыжи. В качестве дополнительного метода иногда применяют колоноскопию. Она заключается в следующем: через прямую кишку вводится специальный прибор с видеокамерой (колоноскоп) и происходит исследование кишечника (изображение появляется на мониторе). При ирригоскопии контраст (сульфат бария) вводят через прямую кишку, после чего следует серия рентгеновских снимков. При цистографии контраст попадает в мочевой пузырь, после чего делают рентгеновские снимки и оценивают состояние данного органа. При цистоскопии происходит исследование мочевого пузыря с помощью специального прибора с видеокамерой (цистоскопа), который вводится через мочеиспускательный канал. Врач смотрит на монитор и оценивает состояние мочевого пузыря. Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются редко. Чаще их используют в тяжелых случаях, когда есть проблемы с диагностикой. [5]

Методы лечения бедренной грыжи

Консервативному лечению такие грыжи не подлежат. Единственным эффективным методом является оперативное лечение бедренной грыжи. Проводят грыжесечение и герниопластику (пластику дефекта грыжи). Существуют бедренный и паховый методы грыжевой пластики. Из бедренных методик самый известный — способ Бассини. Среди паховых методик — способ Руджи-Парлавеччио, способ Лихтенштейна. Также выделяют лапароскопический метод.

Способ Бассини

Бедренный доступ. После иссечения грыжи и эвакуации её мешка вместе с содержимым начинают сшивать 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки. Другим рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Возможно использование и сетчатых протезов. Плюсом метода является минимальная травматизация тканей и быстрое восстановление пациента. Минус метода — большее число рецидивных случаев, чем при паховых методиках.

Способ Руджи-Парлавеччио

Доступ через паховую область. После открытия пахового канала и разделения поперечной фасции выделяют мешок грыжи и отводят его из бедренного канала. Выполняют грыжесечение обычным способом. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала проводят с использованием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Из недостатков метода - большая травматизация тканей и увеличенный срок реабилитации пациента. Преимущество - гораздо меньшее количество рецидивов по сравнению с бедренными методами.

Способ Лихтенштейна

Доступ через паховую область. После иссечения грыжи и эвакуации грыжевого мешка в паховый канал вводят полипропиленовую сетку в рулоне. Затем её подшивают к пупартовой и гребешковой связкам без их натяжения. Данных способ особенно эффективен при лечении рецидивирующих грыж. [1]

Лапароскопический способ

Доступ осуществляется с помощью небольших проколов, через которые вводятся лапароскоп и инструменты. Брюшинный лоскут вместе с мешком грыжи отделяют от подлежащих тканей. Выделяют паховую и куперову связки. Затем берут синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала. Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отделённый ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами. Преимуществами метода являются возможность одновременного закрытия внутренних отверстий пахового и бедренного канала, очень маленькое число рецидивов. Недостатками метода являются его сложность в техническом отношении, что требует высокой квалификации хирурга и наличие специального дорогостоящего оборудования. [7]

Операции при бедренных грыжах

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом.

Обезболивание. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия проводится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделение грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены (рис. 88).

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.

Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо‑топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.

Рис. 90. Операция при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки (lig. pubicum Cooperi).

Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью (рис. 90). Вначале накладывают швы, которые захватывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости (рис. 90, а, б). Наложение швов начинают от латерального края лонного бугорка; при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соотетствующем уровне.

Следующие за первым швы в количестве 1—2 накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого. Последний шов отстоит от бедренной вены на 1 см (рис. 90, б). Иглы должны быть кругло изогнутыми. Необходимо проводить швы, глубоко захватывая надкостницу. Поверхностное проведение швов через гребешковую фасцию не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Второй ряд швов может быть наложен на паховую связку и гребешковую фасцию с гребешковой мышцей. На подкожножировой слой накладывают 2—3 кетгутовых шва.

Операции бедренной грыжи с подшиванием лоскутов гребешковой фасции и гребешковой мышцы к паховой связке

В 1900 г. А. П. Прокунин предложил выкраивать из гребешковой мышцы вместе с покрывающей ее фасцией лоскут с основанием у гребня лонной кости. Толщина лоскута должна быть не менее толщины гребешковой мышцы.

Размеры лоскута зависят от величины грыжевого кольца. Через оба угла нижнего края лоскута проводят нити. Затем над паховой связкой соответственно внутреннему отверстию бедренного канала проводят разрез апоневроза параллельно паховой связке длиной 1,5 см. После отодвигания круглой связки матки или семенного канатика, а также и мышц через разрез поперечной фасции вводят корнцанг, при помощи которого лоскут гребешковой мышцы с фасцией выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы живота ( рис. 91, а, б).

Пластика гребешковой мышцей по Уотсон — Чейне (Watson — Cheyne) аналогична способу А. П. Прокунина. Использование только одной гребешковой фасции 21 для закрытия внутреннего бедренного кольца малоэффективно, так как гребешковая фасция тонка и полноценно закрыть бедренное кольцо не может.

Рис. 91. Операция при бедренной грыже по А. П. Прокунину.

а — из гребешковой фасции и мышцы выкраивается лоскут с основанием у гребешка лонной кости; б — фасциально‑мышечный лоскут выводится в отверстие над паховой связкой и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы.

Дальнейшее изменение А. П. Прокуниным своей методики привело к выкраиванию мышечного лоскута во всю толщу гребешковой мышцы. Способ А. П. Прокунина в свое время широко применялся отечественными хирургами.

Эти способы фасциально‑мышечной пластики по своей эффективности не могут сравниться с обычной методикой (Бассини), так как мышечный лоскут атрофируется. Эффективность операций, проводимых этими способами, может находиться в связи только с высокой перевязкой грыжевого мешка.

Операция бедренной грыжи паховым способом

Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых бедренным путем, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить наиболее высокую перевязку шейки грыжевого мешка и более полноценное закрытие брюшинной воронки.

При паховом способе кожный разрез проводится так же, как и при операции паховой грыжи, апоневроз же наружной косой мышцы вскрывается без рассечения поверхностного пахового кольца 22 23 . Внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят тупым крючком кверху; семенной канатик или круглая связка матки также отодвигаются кверху.

Рис. 92. Операция по поводу правосторонней бедренной грыжи у женщины паховым способом (Е. Rhen).

а — паховый канал вскрыт, обнажена поперечная фасция, к которой предлежит грыжевой мешок бедренной грыжи; 6 — грыжевой мешок бедренной грыжи выведен в паховый промежуток; в — поперечная фасция зашита. Три шва проведены через край внутренней косой и поперечной мышц, через лонную (куперову) связку и паховую связку; г — три шва завязаны. Паховый и бедренный каналы закрыты.

После обнажения пахового промежутка рассекают поперечную фасцию и тупым путем, отодвигая предбрюшинную клетчатку, подходят к шейке грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал (рис. 92, а, б, в, г).

Целесообразно предложение Руджи (Ruggi) при невпра‑вимых грыжах проводить разрез в виде буквы Т, который будет соединять паховую область с подпаховой, т. е. с грыжевым мешком бедренной грыжи. При этом разрезе задача выведения грыжевого мешка значительно облегчается. Выделенный грыжевой мешок захватывают корнцангом и выводят в паховый канал.

Дальнейшее закрытие бедренного кольца со стороны пахового канала проводится по методике, предложенной Руджи (1892), Парлавеккио (1893) и Райхом (Reich, 1911). Внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам. Швы начинают накладывать около вены и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают швы в обратном направлении.

Рис. 93. Операция при бедренной грыже паховым доступом по Берарду.

Пластика пахового канала проводится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

В 1901 г. Берард (Berard) предложил следующий вариант операции бедренной грыжи паховым способом. После вскрытия передней стенки пахового канала (без рассечения поверхностного отверстия пахового канала) проводят П‑образные швы через верхний край рассеченного апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы с последующим захватыванием в шов гребешковой мышцы. Срединный конец шва проходит через лакунарную связку. Все эти ткани подводят под паховую связку, после чего нижний край рассеченного апоневроза приподнимают кверху и подшивают к верхнему листку апоневроза, образуя удвоение его (рис. 93, а, б).

Предложение Берарда анатомически обосновано.

Проведение шва через лакунарную связку целесообразно, так как обеспечивает более совершенное закрытие бедренного кольца. Без рассечения поверхностного пахового кольца не всегда удается подшить мышцы (особенно при высоком паховом промежутке) и хорошо выделить шейку мешка.

Паховый способ имеет некоторые преимущества перед бедренным. При нем разделение сращений сальника, кишечных петель со стенкой грыжевого мешка или между собой проводится с меньшими затруднениями; обработка мешка проходит более легко, шейка мешка выделяется наиболее высоко; воронкообразное углубление брюшины устраняется наиболее надежно. Закрытие бедренного кольца при паховом способе более совершенно, так как в пластике кольца участвует и мышечный слой. Одновременно с закрытием бедренного кольца при паховом способе укрепляется и паховый канал, что имеет значение при анатомической слабости его.

Операции по поводу бедренной грыжи с использованием лоскутов на ножке из апоневроза наружной косой мышцы живота

Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой‑завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1—1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из‑за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.

П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8—10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.

В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П‑образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).

Способ проведения бронзово‑алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.

Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.

Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.

Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.

Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав‑матичности.

Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.

Операции при редких видах бедренных грыж

При hernia femoralis lateralis (Hesselbach) после иссечения грыжевого мешка и наложения швов на широкую шейку мешка проводится подшивание паховой связки к m. ilipsas. При этом лучше накладывать матрацные швы, чтобы избежать разволокнения мышц при наложении узловатых швов. Необходимо быть очень осторожным, чтобы не нарушить целость n. femoralis и a. circumflexa. При hernia femoralis praevascularis Аксгаузен (Akhausen) рекомендует оттеснить сосуды в латеральный угол грыжевых ворот и затем обычным образом подшить паховую связку к гребешковой связке.

При гребешковой грыже проводится послойное рассечение с подходом к гребешковой фасции с расширением грыжевого кольца, после чего высвобождается грыжевой мешок и операция проводится далее по обычной методике. На расщепленную гребешковую фасцию накладывают швы. При бедренных грыжах, проходящих через щели в лакунарной связке, проводят рассечение последней, начиная с медиального края, с последующим выделением грыжевого мешка и обычной перевязкой шейки.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

Рис. 90. Операция при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки (lig. pubicum Cooperi).

Рис. 91. Операция при бедренной грыже по А. П. Прокунину.

Рис. 92. Операция по поводу правосторонней бедренной грыжи у женщины паховым способом (Е. Rhen).

Рис. 93. Операция при бедренной грыже паховым доступом по Берарду.

Читайте также: