Этапы, техника катетеризации внутренней яремной вены и головной вены

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Трудности катетеризации центральной вены, обусловленные аномальным развитием сердечно-сосудистой системы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(1): 65‑67

Пункция и катетеризация центральных вен являются одной из наиболее частых манипуляций в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Показанием к этой процедуре является необходимость проведения объемной и длительной инфузионной терапии, инвазивного мониторинга внутрисердечной гемодинамики, введения препаратов, раздражающих стенку периферических вен, и средств для парентерального питания, эндокардиальной электрокардиостимуляции, обеспечения венозного доступа при неконтурируемых периферических венах и др. В критическом состоянии больных, как правило, имеется хотя бы одно из перечисленных выше обстоятельств, что обусловливает частое применение доступа к центральным венам в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также при проведении анестезии. Однако эта манипуляция сопряжена с риском серьезных осложнений, таких как воздушная эмболия и тромбоэмболия, гематома, пневмоторакс, гидроторакс, повреждение близлежащих нервов и артерий, тампонада сердца, аритмия, септические осложнения.

Выделяют две группы причин перечисленных осложнений. Во-первых, это, конечно, недостаточно хорошее владение методикой катетеризации, нарушение техники проведения манипуляции и контроля за ее результатом. Эту группу причин можно условно отнести к устранимым. Ко второй группе относят осложнения ввиду измененной топографии пунктируемых элементов, например сосудистого пучка. В таких клинических ситуациях, знакомых большинству врачей-интенсивистов, даже ординарное расположение наружных анатомических ориентиров не гарантирует удачную пункционную катетеризацию центральной вены с первого раза. Не погрешив против истины, можно утверждать, что попытки объективизировать эту процедуру, проводимую по сути вслепую, предпринимали на заре зарождения методики.

В последнее время во многих клиниках набирает популярность ультразвуковой (УЗ) контроль при катетеризации центральных сосудов, особенно при катетеризации внутренней яремной вены. Такая методика значительно снижает риск неудачной пункции вены, пункции артерии и возникновения других осложнений. Так, по результатам исследования F. Gualtieri и соавт. [6], применение УЗ-контроля позволило снизить количество осложнений и неудачных пункций до 4%. За последние годы сразу несколько обществ и ассоциаций, включая Американское общество анестезиологов (ASA), опубликовали рекомендации по проведению катетеризации под УЗ-контролем [1]. К сожалению, на данном этапе развития медицины ни одна методика не может полностью исключить риск осложнений при столь часто применяемых манипуляциях ввиду неоптимального сочетания таких свойств инструментов мониторирования, как простота использования, оперативность и информативность.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Н., 45 лет, поступила в стационар для оперативного лечения по поводу опухоли левой почки с метастазами в оба надпочечника. 08.04.13 больной была выполнена плановая двусторонняя адреналэктомия под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Наркоз и операция протекали без особенностей, после чего больная доставлена в отделение анестезиологии и реанимации. Поступила в послеоперационную палату в состоянии медикаментозной седации (6 баллов по шкале Ramsay) для продленной искусственной вентиляции легких при SO 2 100%, АД 110/50 мм рт.ст., ЧСС 74 в 1 мин. С учетом предполагаемой в дальнейшем длительной инфузионной терапии было принято решение о катетеризации центральной вены. Во время процедуры возникли технические сложности. Предпринимали несколько попыток катетеризации правой подключичной и правой внутренней яремной вен. Каждый раз получали пунктат венозной крови, но завести проводник на необходимую длину не удавалось. В конечном итоге с применением УЗ-контроля была произведена пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены из медиального доступа и катетер проведен на 15 см.

Сразу после постановки катетера было измерено центральное венозное давление (ЦВД), которое превышало норму и составило 25 см вод.ст. При этом у больной отсутствовали проявления сердечной недостаточности. Обращало на себя внимание поступление из катетера при аспирации шприцем крови алого цвета. Ввиду признаков артериализации венозной крови катетер перекрыли и дальнейшую инфузионную терапию проводили по катетеру, установленному в правую кубитальную вену, образец крови был отправлен в лабораторию для анализа газового состава и кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Также была выполнена рентгенография грудной клетки.

При анализе газов крови и КЩР получены результаты, приведенные в табл. 1. Очевидно, что имевшиеся наибольшие различия показателей напряжения кислорода и углекислого газа в изучаемых пробах могли быть связаны как с витральными диффузионными потерями во время транспортировки проб, так и с примешиванием артериальной крови в пробе из катетера.

В контрольных анализах газов крови и КШР на спонтанном дыхании (табл. 2), взятых в начале 2-х суток пребывания в послеоперационном отделении, прослеживаются признаки уменьшения количества примешиваемой артериальной крови, что с уверенностью можно считать следствием успешной рентгеноскопической дислокации катетера.

Аномальный дренаж легочных вен - врожденный порок, при котором часть легочных вен или все легочные вены впадают в правое предсердие или магистральные вены большого круга кровообращения [1]. Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) характеризуется тем, что порочные связи с правым предсердием имеют одна или несколько легочных вен, но не все. При тотальном аномальном дренаже легочных вен (ТАДЛВ) они не имеют связи с левыми отделами сердца и вся кровь, поступающая из малого круга кровообращения, возвращается в правое предсердие. Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений такой тип порока развития сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и в изолированном виде встречается редко.

Некорректная позиция дистального конца катетера, по разным данным, может встречаться в каждом пятом случае катетеризации центральных вен. Чаще ее отмечают при катетеризации подключичной вены (в 14,6% наблюдений), реже -

при катетеризации внутренней яремной вены (2,4%) [3].

УЗ-контроль, по видимому, не способствует снижению вероятности атипичной катетеризации, однако достоверно уменьшает процент неудачных катетеризаций и других осложнений, связанных с повреждением паравенозных структур. Недостаточная удовлетворенность клиницистов принятыми методиками мониторирования пункции центральных вен стимулирует поиск новых методов такого контроля. В последнее время становится популярным ЭКГ-контроль позиции катетера. Метод заключается в том, что J-образный проводник используется в качестве внутрипредсердного электрода с применением адаптера, переключающего один из электродов монитора на проводник катетера. Появление на мониторе (в I либо во II стандартном отведении) предсердного зубца P служит критерием попадания проводника в правое предсердие [4]. Рентгенологический контроль является стандартом контроля позиции центрального венозного катетера, из недостатков стоит отметить его громоздкость и ретроспективность.

Представленное наблюдение является казуистическим, подобные патологические изменения в изолированном виде, в отсутствие комбинированных кардиологических заболеваний, встречаются крайне редко. Частичный аномальный дренаж легочных вен явился диагностической находкой у больной без кардиологического анамнеза, не предъявлявшей никаких жалоб, которые могли послужить поводом для углубленного кардиологического исследования. Описанное клиническое наблюдение лишний раз иллюстрирует важность контроля позиции центрального венозного катетера в рутинной практике. Контроль ЦВД, аспирация крови из катетера и рентгенография грудной клетки должны проводиться после каждой катетеризации центральной вены с целью диагностики возможных осложнений и контроля позиции дистального конца катетера. Ультразвуковой контроль при выполнении пункции и катетеризации центральной вены достоверно уменьшает количество неудачных попыток пункции и осложнений, но не снижает вероятности атипичной катетеризации. В диагностически неясных ситуациях ангиография может быть целесообразна для уточнения локализации катетера и правильной его установки.

Венозный катетер — что из себя представляет? Катетеризация вен

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

введения антибиотиков;
введения питательных растворов;
введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

Принцип устройства катетеров

Знать о том, как можно сделать внутривенное вливание медикаментов, должен в первую очередь медперсонал. Но если пациентам будет известна информация о процедуре, то, возможно, они будут меньше бояться.

Катетер для внутривенного введения лекарственных средств - это полая тонкая трубочка. Он вставляется в кровеносное русло.

Это может быть сделано в области рук, шеи или головы. А вот вводить катетеры в сосуды ног не рекомендуется.

Устанавливают эти приспособления для того, чтобы не было необходимости постоянно прокалывать вены. Ведь от этого они могут травмироваться, воспалиться. Постоянное повреждение их стенок приводит к тромбообразованию.

Преимущества и недостатки портов

Производители выпускают несколько типов устройств, предназначенных для внутривенного введения лекарственных растворов. По мнению многих, предпочтительнее использовать канюли, оснащенные специальным портом. Но это не всегда так. Они необходимы, если лечение предусматривает дополнительное струйное введение медикаментозных средств.

Если это не требуется, то может быть установлен обычный катетер внутривенный.

Фото такого приспособления дает возможность увидеть, что оно очень компактно. Устройства без дополнительных портов стоят дешевле. Но это не единственное их преимущество. При их использовании меньше вероятность загрязнения. Это обуславливается тем, что инъекционный элемент этой системы отделяется и меняется ежедневно.

В интенсивной терапии, анестезиологии преимущество отдается именно портированным катетерам. Во всех других сферах медицины достаточно установить обычный вариант.

Кстати, в педиатрии могут установить катетер с портом для струйного введения лекарств даже в тех случаях, когда детям нет необходимости устанавливать капельницу. Так могут колоть антибиотики, заменяя уколы в мышцу внутривенным введением. Это не только повышает эффективность лечения, но и облегчает процедуру. Проще один раз установить канюлю и практически неощутимо вводить лекарство через порт, чем несколько раз в день делать болезненные уколы.

Постановка катетера

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Если планируется постановка катетера женщине, врач обязан установить наличие или отсутствие беременности.

Независимо от места, куда ставят катетер, врач обрабатывает кожу спиртовым раствором, а затем обкалывает ее анестетиками. На коже над сосудом делают надрез (для расположенных глубоко сосудов) или прокол (для поверхностно расположенных сосудов) входящей в комплект иглой. Установка трубки осуществляется посредством проводника. Последний удаляется после достижения необходимой глубины погружения.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Катетеризация подключичной вены

Успешность пункции и катетеризации подключичной вены достигает 99-100%. Сосуд имеет достаточно крупный диаметр, попасть в него не представляет труда. Выполнение пункции и катетеризации подключичных вен стандартное. Пациент укладывается на операционном столе на спину, голова отклоняется в сторону, чтобы врач имел свободный доступ к месту вкола.

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте. В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется. Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При правильном уходе за катетером он может оставаться до 2-3 месяцев.

Катетеризация внутренней яремной вены

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком. Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Катетеризация бедренной вены

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

После попадания иглы в сосуд бедра важно вынуть поршень и убедиться в том, что она находится в вене, а не артерии.

Катетеризация периферической вены

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии. Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола. После набухания контура врач вводит в нее под небольшим углом канюлю. При попадании в просвет кровеносной трубки в визуализационной камере на игле видна темная кровь. Через иглу осуществляют введение катетера для периферических вен. Наружный конец трубки фиксируют к коже лейкопластырем.

Катетеризация пупочной вены

Доступность и достаточный размер пупочных сосудов у новорожденных позволяет использовать их для измерения показателей гемодинамики, введения питательных веществ и препаратов. Техника процедуры несколько отличается от других. Перед тем, как будет проведена катетеризация пупочной вены, необходимо подготовить область вмешательства: обрабатывают поле антисептиками, освобождают устье в культе пуповины от сгустков крови. Вводят в просвет вены катетер, параллельно аспирируя сосуд для удаления тромбов. При равномерном токе крови вводят трубку на нужную глубину, фиксируют ее в культе и накладывают стерильную повязку.

Техника и правила постановки

Любая операция начинается с мытья рук.

Затем надо разъяснить пациенту необходимость предстоящих манипуляций.

Далее нужно наложить жгут, попросить больного «работать кулачком», чтобы вена наполнилась, методом пальпации найти нужную вену и убрать жгут.

Важно обработать руки антисептическим средством и снова наложить жгут, смазать выбранную ранее зону кожным антисептиком и подсушить.

Медицинский работник должен ввести катетер на игле с наклоном в 15°.

Установив иглу-стилет (стандартный разъем Луер-Лок оснащен двумя пазами), канюлю необходимо сдвинуть в сосуд.

После этого можно снять жгут, пережать вену и зафиксировать устройство лейкопластырем или повязкой.

После процедуры необходимо провести рентген, чтобы удостовериться, что катетер в руке установлен правильно.

Завершающий этап - зарегистрировать процесс катетеризации документально.

Если рука с катетером болит, рекомендуется сделать полуспиртовой компресс (40 %) и тугую повязку, смазывать Индовазином. Припухлость исчезнет через 10-20 дней.

Зачем нужна и как проводится катетеризация яремной вены

Для постановки катетеров в венозные трубки врач пользуется стандартными наборами для катетеризации центральных вен или сосудов на периферии. Они отличаются диаметром и конфигурацией трубок-катетеров, а также наличием в комплекте дополнительных инструментов для введения и фиксации устройств на теле человека.

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:

трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
расширители;
фиксирующие элементы;
заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Выбор размера катетеров зависит от многих факторов, включая возраст и комплектацию пациента, его анатомические и физиологические особенности. Например, самые маленькие размеры используют для катетеризации детей, а более крупные — для установки в крупные ответвления кровеносной системы.

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:

ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.

По размеру они делятся на 8 видов и маркируются двузначным числом и литерой G (гейч). Чем больше числовое значение на наборе для катетеризации центральных вен, тем тоньше трубка и иглы.

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Наиболее распространенными в наборах для катетеризации подключичных вен считаются полиэтиленовые и полиуретановые трубки. Также промышленность выпускает катетеры из полиэтилена, ПВХ, силикона и тефлона.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

неспособность больного принимать пищу;
онкологические заболевания (химиотерапия);
почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Виды катетеров для яремной вены

Для катетеризации используют центральный венозный катетер (ЦВК). Существуют разные виды таких медицинских изделий:

Нетуннелируемый — это катетер, который фиксируют в месте входа в вену через кожу. Его недостатком является небольшой (5-7 дней) срок использования, по истечении которого его удаляют. Типичным видом нетунеллируемых ЦВК является катетер Квинтона.
Туннелируемые — инструмент вводят в кожу (например, на груди) и ведут под ней (в туннеле) до вены на шее. Данный вид катетера используют длительное время. Он может стоять до 30 дней. Такое введение позволяет сделать устройство более незаметным, безопасным и прочно фиксировать его. К этой группе относятся: катетер Хикмана, Грошонга.
Имплантируемые порты — эти изделия полностью имплантируются под кожу, могут иметь резервуар для лекарства и предназначены для длительной инфузионной терапии.

Специалист выбирает тип ЦВК в соответствии с поставленной задачей.

Техника катетеризации яремной вены

Стандартная методика катетеризации требует соответствующей подготовки, положения пациента во время манипуляции, использования набора инструментов. Для проведения процедуры необходим большой опыт специалиста, применение техники визуализации внутренних структур.

Подготовка

Пациенту предварительно проводят лабораторные исследования, коагулограмму. Затем ему разъясняют особенности предстоящей процедуры:

цель;
необходимость;
технику;
возможные осложнения.

Больной подписывает добровольное информированное согласие. После этого его проводят в стерильную операционную. Пациент располагается в положении лежа на спине на операционном столе. Голову поворачивают в сторону, противоположную области пункции. Шейный отдел позвоночника слегка разогнут.

Если состояние больного позволяет, то для повышения кровенаполнения сосудов его располагают в положении Тренделенбурга — с приподнятым тазом, угол тела по отношению к горизонтальной поверхности составляет 45°. Иногда приподнимают и ноги, чтобы расширить внутреннюю яремную вену, диаметр которой составляет 7 мм.

Кожу на шее обрабатывают антисептическим раствором от угла нижней челюсти до ключицы. В качестве антисептика используют:

70% раствор спирта;
2% раствор хлоргексидина;
5% раствор повидон-йодида;
йодоформ;
настойку йода.

Рядом с пациентом располагают стерильную салфетку с отверстием в области проведения манипуляций. Специалист готовит ЦВК, промывая его физраствором и готовя к установке.

Ультрозвуковое сканирование

Определить точку ввода можно с помощью методики поисковой пункции с применением иглы для внутримышечной инъекции. Полую иглу вводят в сосуд и забирают порцию крови. По ее цвету, интенсивности кровотока определяют вид сосуда — вена или артерия. Но данный метод имеет много ограничений и может привести к механическим повреждениям. Использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, не дает 100% гарантии безопасности, т. к. их взаимоотношение с целевым сосудом может быть вариабельно.

Сегодня «золотым стандартом» диагностики расположения яремной вены и прилежащих структур является УЗИ. Для проведения диагностики используют мультичастотные линейные и микроконвексные датчики, частота излучения которых составляет от 7 до 10 мГц. Они позволяют детально визуализировать поверхностные структуры, располагающиеся на глубине до 6-7 см. На этих датчиках с одной стороны имеются специальные метки.

Из магистральных вен ультразвуковому исследованию наиболее доступна внутренняя яремная. Пациенту на боковую поверхность шеи наносят гель, повышающий проницаемость излучения, и проводят сканирование, согласно которому наносят разметку положения вены и точек доступа. Использование цветового картирования при допплеровском сканировании облегчает проведение диагностических мероприятий. Применение УЗИ позволяет на 50% снизить количество неудачных пункций и послеоперационных осложнений.

Местная инфильтрационная анестезия

У детей пункция магистральных вен проводится под общей анестезией. У взрослых при введении ЦВК применяют инфильтрационную анестезию подключичной области справа или слева местными анестетиками, например, 0,25% раствором новокаина в объеме 10 мл.

Постановка катетера

Точки доступа различают по отношению к главному анатомическому ориентиру — грудино-ключично-сосцевидной мышце. Наиболее часто применяемыми точками доступа при пункции вены являются:

передний/наружный — латерально от мышцы, ниже 1/3 ее тела под углом к яремной вырезке;
центральный — между внутренней и внешней ножками мышцы;
задний/внутренний — на 5 см выше ключицы примерно на середине мышцы;
надключичный — выше локализации кости ключицы.

В большинстве случаев применяют методику введения ЦВК по Сельдингеру:

проводят полую иглу по направлению хода вены через выбранную точку доступа;
после прокола вены через иглу вводят проводник на глубину 10-12 см;
иглу убирают, а по проводнику вводят дилататор, чтобы расширить просвет сосуда;
по нему вводят ЦВК, проводник удаляют;
проверяют чистоту и проходимость просветов катетера;
промывают и фиксируют свободный конец к коже пластырем.

Катетер вводят до уровня соединения 2 ребра с грудиной, что соответствует впадению полой вены в правое предсердие. После установки ЦВК рекомендуется сделать рентгенограмму грудной полости, чтобы исключить пневмоторакс на стороне пункции и уточнить расположение кончика катетера в верхней полой вене.

При постановке туннелируемого катетера выполняются хирургические разрезы, через которые устанавливают трубки. Раны впоследствии ушивают, обрабатывают и закрывают асептической повязкой.

Катетеризация центральных вен

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмоторакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь - часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца - это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло - металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене. При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба. Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролем

Установка катетера под ЭКГ контролем позволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором натрия хлорида. На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоамплитудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS. Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплитуды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии.

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P. Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер — это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса. Если больному проводится ИВЛ - рентгенография проводится сразу после катетеризации. При самостоятельном дыхании больного - через 3-4 часа. При признаках гемоторакса, пневмоторакса - рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее. Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности - дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера: при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация центральной вены — это чрескожное введение катетера в подключичную, яремную или бедренную вену с целью проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления.
Осложнения катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен можно скачать здесь

Показания: измерение и контроль центрального венозного давления, невозможность катетеризации периферической вены, сложные операции с предполагаемой кровопотерей, гемодиализ, рентген-контрастные исследования сердца.
Противопоказания: гнойная инфекция кожи в месте пункции, нарушения свертываемости крови, травма проксимальнее места пункции
Осложнения: кровотечение, гемоторакс, пневмоторакс, катетер-ассоциированные инфекции, тампонада сердца, тромбоз вены, потеря проводника, повреждение нервов, тромбоз вены, воздушная эмболия, эмболия фрагментами катетера, тромбирование катетера, подкожная гематома, нарушения ритма сердца, пункция артерии.
Инструменты и препараты: набор для катетеризации центральных вен (игла, шприц, проводник, расширитель, катетер, фиксатор), иглодержатель, хирургическая нить, 1% раствор лидокаина, йод, спирт, стерильные перчатки, салфетки и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Подключичную вену рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и бедренной веной.

Подключичная вена проходит под ключицей медиальнее среднеключичной точки.

Подключичный доступ

Ввести иглу на границе внутренней и средней трети ключицы. Направление иглы — медиально и слегка краниально, к яремной вырезке грудины.

После пункции подключичной вены из подключичного доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

Надключичный доступ

Ввести иглу на 1 см выше ключицы и на 1 см латеральнее ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы — к яремной вырезке грудины или соску с противоположной стороны.

После пункции подключичной вены из надключичного доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Катетеризация внутренней яремной вены рекомендуется, если требуется проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования катетера, временной эндокардиальной кардиостимуляции, установки катетера Свана-Ганца или, в случаях, когда предполагаемая продолжительность стояния катетера составляет менее пяти суток. Катетеризацию яремной вены рекомендуется выполнять под УЗИ. В остальном, данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией подключичной вены и может нести более высокий риск инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела, подробнее здесь

Внутренняя яремная вена расположена на вершине треугольника, образованного головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

После пункции внутренней яремной вены из центрального доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

ЗАДНИЙ ДОСТУП

После пункции внутренней яремной вены из заднего доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

Читайте также: