Гипербарооксигенотерапия (ГБО) в легочной хирургии. Гипербарооксигенотерапия при туберкулезе

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

В статье приведены результаты ретроспективного анализа результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада c сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Цель исследования: оценить влияние клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Материал и методы: В открытое сравнительное ретроспективное исследование включены 102 пациента. У 49-и пациентов в лечении использовали установку эндобронхиального клапана (основная группа), а 53 пациента получали стандартную противотуберкулезную полихимиотерапию и составили группу сравнения. Определяли показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в три критические точки в течение госпитализации и в отдаленном периоде.
Результаты: установка эндобронхиального клапана привела к незначительному снижению уровня жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объему форсированного выдоха. После удаления клапана эти показатели ФВД восстановились до исходного уровня. Стандартная полихимиотерапия пациентов в группе сравнения способствовала снижению показателей ЖЕЛ на 6% ниже исходного уровня, при этом уровень бронхиальной проходимости сохранился. При заключительном измерении в основной группе выросла доля больных с нормальными объемными показателями ФВД с одновременным снижением доли пациентов с умеренно и значительно сниженными показателями. В группе сравнения выросла доля больных с умеренно и значительно сниженными объемными показателями. Также в основной группе произошло увеличение доли пациентов с нормальными показателями бронхиальной проходимости, а в группе сравнения доля больных с нормальными показателями осталась на прежнем уровне.
Заключение: использование эндобронхиального клапана приводит к несущественному (снижение менее 10% по отношению к исходным показателям) и обратимому нарушению как объемных, так и показателей бронхиальной проходимости функции внешнего дыхания. При длительном лечении пациентов с инфильтративным туберкулезом легких происходит достоверное необратимое снижение показателей функции внешнего дыхания.

Ключевые слова: эндобронхиальный клапан, спирометрия, осложнения.

Preliminary results of the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases
Myshkova E.P., Sklyuev S.V.

Novosibirsk Scientific Research Institute of Tuberculosis

The article presents a retrospective analysis of the results of treatment of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis in the phase of decay with concomitant chronic nonspecific lung diseases.
The aim of the study was to evaluate the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with infiltrative destructive pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases.
Patients and methods: 102 patients were included in an open comparative retrospective study. In 49 patients (main group), the endobronchial valve was used in the treatment, and 53 patients (comparison group) received standard antituberculous polychemotherapy. The parameters of the respiratory function (RF) were determined at three critical points during hospitalization and in the long-term period.
Results: the installation of an endobronchial valve led to a slight decrease in the level of vital lungs capacity (VLC) and the forced expiration volume. After removal of the valve, these RF values came to the initial level. Standard polychemotherapy of patients in the comparison group contributed to a 6% decrease in the VLC values below the baseline, while the level of bronchial patency was preserved. At the final measurement in the main group, the proportion of patients with normal volumetric RF values increased with a simultaneous decrease in the proportion of patients with moderate and significantly reduced rates. Also in the main group there was an increase in the proportion of patients with normal indices of bronchial patency, and in the comparison group the proportion of patients with normal indices remained at the same level.
Conclusion: the use of the endobronchial valve results in a non-significant (less than 10% decrease in relation to the initial indices) and reversible disruption of both volume and bronchial patency of respiratory function. There is a significant irreversible decrease in the parameters of the respiratory function during the long treatment of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis.

Key words: pulmonary tuberculosis, bronchial valve blocking, endobronchial valve, spirometry, complications.
For citation: Myshkova E.P., Sklyuev S.V. Preliminary results of the effect of bronchial valve blocking on the respiratory function in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant chronic nonspecific lung diseases // RMJ. 2017. № 18. P. 1296-1299.

Для цитирования: Предварительные результаты влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. РМЖ. 2017;18:1296-1299.

Введение

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания и внелегочной локализации в ряде регионов Российской Федерации остается недопустимо высокой 1, а результаты лечения не всегда удовлетворительны [1]. В последнее время в стране неуклонно растет число больных, у которых наблюдаются микобактерии туберкулеза (МБТ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), что обостряет актуальность проблемы эффективного лечения данного заболевания [4].
В научной литературе широко освещаются клинические исследования по применению эндобронхиального клапана в лечении туберкулеза легких (ТЛ), которые показывают эффективность лечения таких больных 7. По данным авторов, эффективность методики селективного уменьшения объема легкого при деструктивном ТЛ с помощью клапанного бронхоблокатора составляет 67,7-90,5% [8], что обусловливает ее широкое применение.
В структуре сопутствующих неспецифических заболеваний у больных ТЛ с МЛУ возбудителя растет доля хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Неадекватная терапия сопутствующих ТЛ заболеваний ведет к их декомпенсации, что резко снижает эффективность консервативных мероприятий. Одна из основных причин этого заключается в том, что хронические неспецифические заболевания легких препятствуют созданию адекватных концентраций химиопрепаратов в очагах туберкулезного поражения [9, 10].
Внедрение метода клапанной бронхоблокации во фтизиатрическую практику дает новый материал по его изучению и убеждает в необходимости расширения показаний к использованию у больных с сочетанной патологией.
Цель исследования: оценить влияние клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у больных инфильтративным деструктивным ТЛ с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Материал и методы

Результаты

Выводы:

1. Применение клапанной бронхоблокации у больных инфильтративным ТЛ в фазе распада и обсеменения с длительностью заболевания более 5 мес., при наличии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких вызвало несущественное и обратимое нарушение функции внешнего дыхания как во время лечения, так и в отдаленном периоде.
2. При длительной противотуберкулезной полихимиотерапии пациентов с инфильтративным деструктивным ТЛ происходит достоверное необратимое снижение показателей функции внешнего дыхания.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Гипербарической оксигенацией (ГБО) называют лечебно-профилактическую процедуру создания для больного условий, облегчающих насыщение его организма кислородом. Для этого пациента помещают в специальную камеру, внутри которой поддерживается повышенное давление, а в составе дыхательной смеси увеличена доля кислорода. Необходимость в таком лечении возникает при любых заболеваниях и состояниях, сопровождающихся нарушениями кислородного обмена, независимо от причин, которые их вызвали: при кардиозаболеваниях, диабете, различных интоксикациях, аутоиммунных заболеваниях и т. д.

Реабилитация после COVID-19? Узнайте подробности

Важно!

Ключевое при проведении гипербарической оксигенации - это оборудование, на котором проводится процедура! В АО "Медицина" используется сертифицированная, высокотехнологическая установка БЛКС-307-"Хруничев", разработанная и изготовленная на предприятии, входящем в госкорпорацию "РОСКОСМОС".

Соответствует требованиям ГОСТ 31512-2012

Показания к ГБО

Реабилитация после CODID-19. ГБО одна из ключевых методик, которая позволяет организму быстрее преодолеть негативные последствия после коронавирусная инфекции.
Болезни нервной системы. Сюда входят острые и хронические нарушения кровообращения в головном мозге, остеохондроз, заболевания периферических нервов, невралгии, рассеянный склероз, энцефалопатии, а также заболевания слуховых нервов.
Эндокринные заболевания. Кислородная терапия показана при сахарном диабете и его осложнениях, заболеваниях щитовидной железы.
Косметология. Кислородные ванны эффективны для избавления от признаков старения кожи, улучшения цвета лица, избавления от акне и других косметических дефектов, а также для более быстрого восстановления после пластических операций.

Дерматологические заболевания. Кислородное лечение благотворно действует при трофических изменениях кожи, фурункулезе, склеродермии, псориазе, ряде других кожных заболеваний.
Гинекология и акушерство. Оксигенобаротерапию назначают при внутриутробной гипоксии плода, плацентарной недостаточности, анемии либо гестозе при беременности, а также при нарушениях менструального цикла.
Соматические болезни. Насыщение кислородом показано при ишемической болезни сердца, атеросклерозе, хронических патологиях почек и печени, болезнях органов пищеварения.
Неотложные состояния организма. Сюда входят газовая эмболия, различные интоксикации, синдромы длительного сдавливания и т. д.

Противопоказания

Эпилепсия, судороги.
Туберкулез в стадии кавернизации либо абсцесса легких.
Воспалительный процесс в фазе обострения.
Пневмоторакс.

Острая или гнойная инфекция.
Онкозаболевания.
Клаустрофобия.

Только врач по совокупности симптомов и диагнозов может принять квалифицированное решение о назначении кислородной терапии.

При любых имеющихся у вас показаниях и противопоказаниях к оксигенобаротерапии следует обратиться к компетентному специалисту

Оборудование

Для проведения гипербарической оксигенации клиника «Медицина» использует современную высокотехнологичную установку БЛКС-307-«Хруничев», разработанную и изготовленную на предприятии, входящем в состав знаменитого авиакосмического концерна. Она принадлежит к третьему поколению барокамер и специально разработана в лечебно-профилактических целях. Оборудование обладает высокой надежностью, которая обеспечивается применением космических технологий на всех этапах проектирования и производства изделия.

Пациент удобно располагается внутри барокамеры, не испытывая недостатка свободного пространства. Конструкция ложа предусматривает возможность размещения в лежачем, сидячем положении либо полусидя. Двустороннее остекление и встроенная громкая связь обеспечивают психологический комфорт и безопасность пациента. Предусмотрена возможность подключения диагностических устройств и систем жизнеобеспечения. В случае аварийного отключения барокамера автоматически приводит внутреннее давление воздуха в соответствие с наружным и открывается.

О процедуре

Придя в клинику, обратитесь к сотруднику регистрационной стойки: вам будет предоставлен персональный сопровождающий, который поможет отыскать нужный кабинет оксигенобаротерапии, а также окажет необходимую помощь при перемещениях по клинике.

В кабинете вы переодеваетесь и укладываетесь на ложе, принимаете удобную позу, после чего медицинский персонал помещает ложе в камеру, устанавливает показатели давления и насыщения кислородом.

Длительность сеанса устанавливается индивидуально. Во время пребывания в герметичной камере при давлении, в 2-3 раза превышающем нормальное, происходит насыщение крови кислородом - насыщаются клетки тканей сердца, сосудов, и мозга.

В результате процедур активируются адаптационные и регенерационные механизмы, запускается самовосстановление органов и нормализация действия систем организма, улучшается кровообращение, устраняется гипоксия.

Полный курс гипербарической оксигенации составляет от 7 до 20 процедур, частота и продолжительность которых зависят от вашего состояния. Кислородная терапия оказывает мощный стимулирующий эффект, однако из-за колебаний давления вы можете по окончании сеанса ощутить усталость или головокружение.

Выйдя из барокамеры, следует отдохнуть не менее получаса, чтобы нормализовать показатели кровообращения и дыхания. Если у вас в этот же день запланированы другие процедуры, приступать к ним следует не ранее чем через час после сеанса кислородного лечения.

Получить подробную информацию о процедуре вы можете по телефону

Подготовка к ГБО

Перед первым сеансом физиотерапевт проводит беседу с пациентом, рассказывает, как будет проходить лечение и какие ощущения могут возникнуть при росте давления в камере.

Перед проведением процедуры необходимо снять всю уличную одежду, металлические украшения, после чего принять душ, чтобы смыть косметику и лечебные препараты. Затем пациент переодевается в специальное белье. Если лечению подвергается маленький ребенок, с него снимают одноразовый подгузник и укутывают в хлопковую пеленку.

Реабилитация после COVID-19

Коронавирусная инфекция, провоцирующая интерстициальную пневмонию, приводит к повреждению альвеол легких, в которых происходит газообмен. К тому же, при COVID -19 поражаются и собственные сосуды легких, в результате чего образуются микротромбозы. Оба этих повреждения приводят к частичному или полному нарушению транспорта кислорода. Переболевшие часто жалуются на нехватку дыхания, у них обнаруживают рубцы в тканях легких, выявляют нарушение дренажной функции, бронхообструктивный синдром.

Отличные результаты при восстановлении после COVID-19 дает гипербарическая оксигенация.

В основе ГБО лежит повышение содержания кислорода в жидких жизненных средах организма и накопление его в тканях.

Чем полезна процедура гипербарической оксигенации после COVID-19?

Нормализация энергетического баланса клетки
Ускорение синтеза белка
Улучшение микроциркуляции и активация восстановительных процессов
Уменьшение отеков, нормализация артериального давления
Подавление жизнедеятельности микроорганизмов
Предупреждение образования токсических продуктов обмена
Снижение побочных эффектов от противовирусной и антибактериальной терапии
Выработка организмом антиоксидантов - веществ, отвечающих за нормальную функцию клеток, органов и систем, увеличивающих продолжительность жизни.

Процедура гипербарической оксигенации показана пациентам, которые испытали тяжёлые респираторные и лёгочные проявления коронавирусной инфекции независимо от того, где была перенесена болезнь, - дома или в инфекционном стационаре.

Реабилитация особенно важна пациентам после искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

После перенесённой новой коронавирусной инфекции необходимо восстановить не только дыхательные функции. Очень важно и улучшение общего физического и психологического состояния, профилактика хронических форм заболеваний лёгких. Часто коронавирусная инфекция вызывает и острые сосудистые заболевания, например, инсульт.

Когда начинать реабилитацию?

Эффективнее всего начать курс лёгочной реабилитации сразу после выписки из инфекционного стационара или, если пациент лечился дома, после стабилизации общего состояния.

Достаточно раннее и комплексное реабилитационное лечение позволяет снизить риски возникновения хронических лёгочных болезней в будущем. Как правило, у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся на фоне ОРВИ или пневмонии, в течение года после выписки из инфекционного отделения или отделения интенсивной терапии развивается стойкая функциональная инвалидность. Если же пациент получает лёгочную реабилитацию сразу после выписки из стационара, у него больше шансов сохранить активность и независимость от помощи других.

Какие меры предосторожности мы соблюдаем?

Наши сотрудники носят медицинские маски и меняют их каждые два часа, всем сотрудникам проводят за рабочую смену три раза термометрию. Они ежедневно сдают рабочую форму в прачечную. Дверные ручки, лифтовые кнопки, все рабочие поверхности обеззараживаются специальными средствами каждый час. На всей территории клиники работают дезары (медицинские очистители воздуха) в усиленном режиме.

Мы строго соблюдаем Клинический стандарт. Каждый пациент, приходящий к нам на реабилитацию после COVID-19, предъявляет два отрицательных теста ПЦР, которые подтверждают, что он безопасен для окружающих.

После каждого сеанса одноместная лечебная барокамера подвергается дезинфицирующей обработке. Пациент перед сеансом переодевается в персональный хлопчатобумажный костюм. Выдаются одноразовые тапочки.

Другие виды реабилитации

Помимо этого, метод лечения кислородом давно и успешно используется при реабилитации пациентов после инсультов и с заболеваниями кровеносных сосудов. Чрезвычайно полезна кислородная терапия людям, страдающим сахарным диабетом, а также тем, кто испытывает высокие психические и эмоциональные нагрузки, страдает нарушениями сна и расстройствами нервной системы. Курсы ГБО помогают им быстрее восстановиться и вернуть утраченное здоровье.

Преимущества клиники АО «Медицина»

АО «Медицина» признана одной из лучших частных клиник Москвы и отмечена многочисленными наградами и поощрениями на государственном уровне.

Клиника первой из российских частных медучреждений прошла аккредитацию JCI, что свидетельствует о соответствии качества медицинских услуг самым жестким мировым стандартам.

Являясь одним из старейших частных медцентров России, клиника академика Ройтберга была основана в 1990 году и к текущему моменту превратилась в многопрофильное лечебное учреждение со стационарным отделением и лабораторией.

Сотрудниками клиники являются врачи высшей и первой категории, доктора и кандидаты наук. В их распоряжении имеется современное медоборудование, позволяющее применять передовые методы лечения и диагностики.

Цены на ГБО и другие лечебно-диагностические процедуры доступны широкому кругу пациентов.

Врачи

Лечение по методу гипербарической оксигенации в нашей клинике проводят квалифицированные специалисты в этой области медицины. Многолетний практический опыт и глубокие знания позволяют им выбирать оптимальные режимы кислородной терапии для каждого отдельного случая и добиваться существенного улучшения состояния пациентов.

Туберкулез

С появлением антибиотиков человеку удалось взять под контроль такое распространенное и опасное инфекционное заболевание, как туберкулез (старое название - чахотка). Тем не менее оно продолжает оставаться в списке глобальных угроз человечеству и в XXI веке.

В России каждый год регистрируется все меньше новых случаев болезни, и уровень смертности от нее продолжает снижаться. Однако ситуация все еще сложная. ВОЗ сообщает, что за 2018 год в РФ заболели туберкулезом 79 тысяч, а умерли - 10 тысяч человек. Мало того, инфекция бросает новый вызов человечеству: появились особые формы заболевания, стойкие к существующим лекарствам. В России число таких случаев достигает 9 %. По этому показателю она занимает третье место в мире после Индии и Китая. Необходимое лечение в стране получают 99 % всех больных туберкулезом, однако полностью излечиваются только 69 %. Сложная ситуация наблюдается также в Азербайджане, Беларуси, Казахстане, Кыргызстане, Молдове, Таджикистане, Узбекистане, Украине.

Что такое туберкулез, возбудитель болезни

Туберкулезом называют хроническое инфекционное бактериальное заболевание, вызванное возбудителем Mycobacterium tuberculosis complex (в народе более известном как палочка Коха).
Впервые этот микроорганизм выделил немецкий ученый Роберт Кох в 1882 году, но сам недуг известен очень давно. Следы микобактерий туберкулеза исследователи находили даже в останках древнеегипетских мумий.
Эти микроорганизмы отличаются высокой жизнестойкостью в окружающей среде. Во влажном и темном месте при температуре 23 °C они могут сохраняться до 7 лет, в темном и сухом - до 10-12 месяцев, в сухом и светлом - около 2 месяцев.
В воде палочка живет до 5 месяцев, в почве - до 6 месяцев, в сыром молоке - до 2 недель, в сыре и масле - около года, на страницах книг - около 3 месяцев. Однако эти бактерии погибают при воздействии веществ, содержащих хлор, третичных аминов, перекиси водорода, а также при облучении ультрафиолетом. Они могут принимать малоопасные L-формы, которые присутствуют в организме человека, но не вызывают острого процесса.

Стадии заболевания

Существует три стадии развития туберкулеза:

первичная;
латентная;
активная.

Также различают открытую и закрытую формы. В первом случае болезнь явно выражена, бактерии легко обнаруживаются в мокроте, каловых массах, а сам больной представляет опасность для окружающих в плане инфицирования. Закрытая форма неопасна для окружающих. Чаще всего встречается туберкулез легких, но эта инфекция может также поражать кости, суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, мозговые оболочки, ЦНС, периферические лимфоузлы, кожу (золотуха).

Первичное инфицирование

Заражение происходит, когда бактериям удается пройти сквозь защитные барьеры и проникнуть глубоко в легкие. Если верхние дыхательные пути здоровые и работают правильно, им удается задержать и вывести со слизью большую часть палочек Коха и других опасных бактерий. В теории для инфицирования людей со слабым иммунитетом достаточно одной палочки, но для более стойких организмов все же требуется многоразовый контакт.

Далее бактерии поглощаются альвеолярными макрофагами. Необезвреженные возбудители начинают воспроизводиться, возникает локальное воспаление в области проникновения инфекции. Через ближайшие лимфоузлы зараженные макрофаги попадают в кровь, проникая в другие органы. Но если у человека сформирован хотя бы частичный иммунитет, распространение через кровоток маловероятно.

Латентная инфекция

Через три недели активного роста бактерий примерно в 95 % случаев, иммунная система подавляет их рост и размножение. Тогда очаги с микробами в пораженных органах превращаются в эпителиоидные гранулемы. В них туберкулезные палочки могут жить много лет, человек при этом чувствует себя вполне здоровым, клинических проявлений болезни также не наблюдается. Если иммунитет достаточно сильный, инфекция так и остается в неактивной форме. Считается, что у почти одной трети населения мира присутствует латентный туберкулез, но эти люди не представляют угрозу для окружающих, потому что не выделяют бактерии. Однако сбои в работе иммунной системы могут привести к обострению процесса. Бывает, что первичное поражение начинает прогрессировать сразу. В группе риска - маленькие дети и лица с очень слабым иммунитетом.

Активная стадия

Туберкулез у взрослых людей переходит в активную фазу в течение двух лет с момента заражения, но нередко он проявляется и через десятилетия. Этому способствует снижение клеточного иммунитета. Больше всего в этой связи уязвимы люди с ВИЧ инфекцией, не получающие антиретровирусной терапии. Также в группе риска находится еще ряд пациентов:

с сахарным диабетом;
с раком головы и шеи;
с болезнями почек, которым назначен диализ;
перенесшие операцию по резекции желудка;
принимающие препараты, которые подавляют иммунную систему (после трансплантации органов).

Фактором риска также считается курение и недостаточное питание, поэтому эта инфекция нередко встречается у лиц, ведущих асоциальный образ жизни. При отсутствии лечения ткани поврежденного болезнью органа распадаются, образуются множественные каверны (изолированные полости в легких).

туберкулема;
латентный;
очаговый (ограниченный);
милиарный;
инфильтративный;
диссеминированный;
кавернозный;
фиброзно-кавернозный;
цирротический;
казеозная пневмония.

Как передается туберкулез

Главным источником инфекции являются люди с болезнью в открытой форме. Пути передачи возбудителя:

воздушно-капельный - при чихании и кашле бактерии оказываются в воздухе, который вдыхают здоровые люди. Кроме того, микроорганизмы оседают в пыли и долго там сохраняются;
алиментарный - через употребление в пищу зараженных продуктов - молока, яиц и проч. Однако в этом случае требуется большее количество бактерий в сравнении с воздушно-капельным путем;
контактный - при прямом соприкосновении поврежденной кожи со здоровой или через конъюнктиву глаза, но подобное отмечается редко;
в период внутриутробного развития от матери - плод инфицируется через плаценту, но это также происходит нечасто.

Симптомы, клинические проявления

На ранних стадиях туберкулез протекает практически бессимптомно. По мере его развития состояние больного ухудшается, однако специфическая симптоматика не наблюдается. Клинические признаки - повышенная усталость, слабость, резкое снижение веса без видимых на то причин, температура 37-38 °С, не спадающая продолжительное время, ночная потливость. Лицо становится бледным, а на щеках появляется румянец. У детей туберкулез прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых, в силу неразвитой иммунной системы.

Легочную форму туберкулеза сопровождает кашель. Вначале он несильный, но со временем его интенсивность возрастает. Если он продолжается больше трех недель, следует немедленно обратиться к врачу. Кашель вначале сухой, приступообразный, особенно ночью и утром. Позже начинает выделяться желто-зеленая мокрота, а на стадии каверн наблюдается кровохаркание.

При туберкулезе мозговых оболочек и головного мозга к симптомам общей интоксикации добавляются расстройства сна, головные боли, интенсивность которых постепенно усиливается. Затем проявляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, неврологические расстройства.

Симптоматика туберкулеза органов пищеварения схожа с другими болезнями этого отдела: диспепсия, боль в животе, позже - кровь в кале. Поражение костей и суставов проявляет себя так же, как и артриты, почек - имеет симптомы нефрита: боль в спине, кровь в моче. При туберкулезе кожи наблюдаются плотные узелки под эпидермисом, которые увеличиваются и прорываются с выделением творожистой массы.

Диагностика туберкулеза

Из-за того, что болезнь на начальных стадиях не проявляет себя, особое внимание уделяют профилактическим обследованиям. Для этого взрослые каждый год проходят флюорографию грудной клетки, а детям делают пробу Манту (туберкулиновую) или диаскинтест, направленные на выявление степени инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивность тканей. Есть также альтернативные исследования крови: T-SPOT тест и квантиферон-тест. Рентгенография позволяет выявить инфекцию не только в легких, а и в других органах. В случае необходимости проводят КТ.

Но окончательный диагноз ставят по итогам исследования биологических сред. Делают посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, а также масс, отделяемых от кожи. В отдельных случаях выполняют бронхоскопию с биопсией, а также биопсию лимфоузлов.

Лечение туберкулеза, прогнозы

Своевременно выявленный туберкулез поддается лечению антибиотиками. Обычно назначают 4-5 препаратов, которые следует принимать строго по назначенной врачом схеме.
Есть медикаменты первого ряда, наиболее эффективные, и лекарства второго ряда, резервные. При подозрении на болезнь врачи могут назначить 1-2 препарата для профилактики.
Обычно положительных результатов добиваются за полгода активного лечения. За этот период очаги инфекции заживают, исчезают симптомы, болезнь переходит в закрытую форму.
Больных с открытой формой помещают в туберкулезный диспансер. Там до прекращения выделения бактерий ими занимаются врачи-фтизиатры. Но полное исцеление занимает около года, а порой на это требуется и больше времени.
Помимо медикаментозного лечения больным рекомендуется делать дыхательную гимнастику, укреплять иммунитет, проходить физиотерапию.
Важно полноценно питаться, включать в рацион мясо, фрукты, овощи, кисломолочные продукты, исключить алкоголь и табак.
В период выздоровления рекомендуется продолжить лечение в специализированных санаториях.
В отдельных случаях показано хирургическое вмешательство. Этот метод чаще всего применяется при кавернозной форме туберкулеза легких, когда врачам приходится удалять сильно пораженную часть органа.

При своевременной диагностике и правильной терапии болезнь излечима. Но на пораженных участках могут оставаться рубцы и инкапсулированные очаги, в которых бактерии пребывают в неактивном состоянии. При снижении иммунитета возможен рецидив, поэтому все пациенты должны находиться на диспансерном учете и регулярно обследоваться. При этом туберкулиновая проба будет давать положительный результат даже после полного излечения.

При отсутствии терапии смертность от туберкулеза составляет 50 %.

Туберкулез при беременности

Беременность может активировать дремавший в организме возбудитель туберкулеза, при этом чаще всего заболевание протекает более остро. Применяемые сегодня для лечения туберкулеза антибиотики в принципе не вызывают отклонений в развитии плода, однако принимать их на ранних сроках все равно не рекомендуется. Врачам, лечащим туберкулез, приходится подбирать щадящую терапию. Течение беременности осложняется туберкулезной интоксикацией, поэтому ребенок нередко рождается с малым весом и раньше срока. Если болезнь проявляется на ранних сроках беременности впервые, и мать ранее не получала лечения, младенец появляется на свет с врожденным туберкулезом. Кормление грудью разрешается, если у матери болезнь находится в неактивной стадии. Планирование беременности целесообразно не раньше, чем через 2-3 года после выздоровления.

Резистентный туберкулез

Для терапии туберкулеза применяют антибактериальные препараты. Но микобактерии обладают свойством быстро мутировать и образовывать множество генотипов с устойчивостью к некоторым медикаментам. Поэтому пациентам назначают одновременно несколько разных лекарственных средств.

Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. Первый возникает, когда устойчивый к антибиотикам штамм находят у больных, ранее вообще не принимавших специфические средства. Второй проявляется у пациентов, либо прервавших терапию самостоятельно, либо проходящих неправильно спланированный курс лечения.

Микобактерии могут быть нечувствительными к одному лекарственному средству, но случается и полирезистентный туберкулез, при котором штамм устойчив сразу к нескольким препаратам. ВОЗ сообщат, что 490 тыс. больных туберкулезом в мире имеют форму с множественной медикаментозной устойчивостью.

Для предотвращения развития резистентности больным назначают не меньше двух препаратов, а на первом этапе - даже четырех. Важно также полностью завершить назначенный курс лечения, ни в коем случае не пропускать прием лекарств.

Профилактика

Профилактика туберкулеза начинается еще в грудном возрасте. На 4-й день жизни ребенка ему делают прививку БЦЖ, представляющую собой ослабленный штамм микобактерий. Поскольку возбудители очень активны в отношении детей, очень важно выработать иммунитет как можно раньше. Для недоношенных младенцев разработан более слабый вариант вакцины - БЦЖ-М. В норме в месте укола появляется бугорок, а потом пузырек с желтоватой жидкостью, который позже лопается и покрывается коркой. Вакцина не защищает от туберкулеза полностью, однако позволяет избежать внелегочной инфекции у детей.

Важно также вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, не курить, регулярно проходить обследования. Туберкулезом может заболеть любой человек, даже из вполне благополучных слоев общества. Запускают механизм развития болезни сбои в работе иммунной системы.

Лечение в барокамере: наука, а не фантастика

Ответ: Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это метод воздействия на организм с использованием кислорода под повышенным давлением в медицинских бароаппаратах (барокамерах). При этом вдыхаемый кислород в большем количестве растворяется в жидких средах организма.

Вопрос: Какое действие на организм оказывает кислород под повышенным давлением?

Ответ: Гипербарическая оксигенация оказывает многофакторное воздействие на организм, что проявляется в следующих эффектах:

ликвидация кислородной недостаточности в органах и тканях;

повышение обменных процессов в тканях;

активация детоксикационных процессов;

стимуляция восстановления и заживления тканей;

усиление действия применяемых лекарственных средств.

Вопрос: Какие показания к методу ГБО?

Ответ: Показания к ГБО столь обширны, что трудно найти заболевание и состояния, при которых данный метод не был эффективен. Основными показаниями являются:

заболевания центральной нервной системы (травмы головного мозга и спинного мозга, вегетососудистая дистония, дисциркуляторная энцефалопатия, нарушение кровообращения головного мозга, мигрень, расстройства сна);

заболевания периферической нервной системы (невропатии, остеохондроз позвоночника, невралгии);

заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная недостаточность, гепатиты, колиты, циррозы печени);

заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии);

хирургические заболевания (подготовка к оперативному вмешательству, послеоперационный период, ожоги, травмы конечностей, перитониты, сепсис, варикозная болезнь нижних конечностей, облитерирующие заболевания конечностей, трофические нарушения мягких тканей);

заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и его осложнения, тиреотоксикоз);

урологические заболевания (острая и хроническая почечная недостаточность, нефриты, циститы, простатит, нарушение половой функции у мужчин);

заболевания ЛОР-органов (нейросенсорная тугоухость);

заболевания глаз (нарушение кровообращения сетчатки, дистрофия зрительного нерва);

заболевания полости рта (пародонтозы, пародонтиты, гингивиты, стоматиты);

косметология (увеличение количества морщин, сухость и вялость кожи, восстановление ее эластичности);

снижение иммунитета, синдром хронической усталости;

отравления угарным газом, продуктами горения, техническими жидкостями, опиатами, алкогольный абстинентный синдром;

акушерская патология и гинекологические заболевания (патология беременных, гипоксия и гипотрофия плода, угроза прерывания беременности, бесплодие, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы).

Вопрос: Какие противопоказания к ГБО?

Ответ: Противопоказаниями к методу являются:

последствия перенесенных деструктивных пневмоний и туберкулеза легких с наличием замкнутых полостей в легких;

эпилепсия, судорожный синдром;

острые респираторные заболевания, непроходимость слуховых труб;

тяжелые формы гипертонической болезни, гипертонический криз;

боязнь замкнутого пространства (клаустрофобия).

Вопрос: Как влияет кислород на женское здоровье?

Ответ: Основными показаниями к проведению лечения методом ГБО в акушерстве и гинекологии являются:

хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, эндометриозы, нарушение менструального цикла, привычное невынашивание беременности, климактерический синдром;

патология беременных (фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, анемия беременных, гестозы);

соматическая патология у рожениц (сахарный диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы и бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта);

послеродовые состояния (состояния после кесарева сечения, осложненные роды, постгеморрагическая анемия).

Положительный эффект ГБО при этих состояниях обусловлен не только устранением гипоксии, но и влиянием на систему гемостаза, иммунитета, на все виды обмена веществ в тканях. Кислород в повышенных концентрациях дает толчок к оптимизации внутриклеточных кислородозависимых обменных процессов.

Клиническими проявлениями этих эффектов являются улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности, устойчивость к инфекциям, уменьшение проявления токсикоза, снижение интенсивности “приливов”, нормализация гормонального фона.

Вопрос: Возможно ли применение метода ГБО при планируемой беременности?

Ответ: ГБО может применяться не только при нормально протекающей и осложненной беременности, но и при подготовке к беременности по программе ЭКО. При этом мы рекомендуем совместное применение курса ГБО у обоих партнеров. Конкретная программа разрабатывается индивидуально, совместно с врачом-специалистом ЭКО. Обычно курс состоит из 5-7 сеансов, последний сеанс проводится за сутки до предполагаемого забора яйцеклетки или операции по переносу оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Такая методика позволяет создать определенный “резерв” кислорода в организме, улучшить функциональное состояние внутренних органов и эндокринной системы женщины. Повторные курсы ГБО могут проводиться через 4-6 недель.

Вопрос: Могут ли прогулки за городом, на природе заменить курс ГБО?

Ответ: ГБО — уникальный метод терапии. Среда, в которой находится пациент при проведении сеанса ГБО, не встречается в природе. По силе воздействия на организм человека ГБО не может сравниться ни с одним из методов оксигенотерапии (ингаляции кислорода, ИВЛ, трансмембранная оксигенация). Не исключая пользу прогулок за городом, физических и дыхательных упражнений, альтернативы оксигенобаротерапии нет, а в некоторых случаях ГБО является единственным эффективным методом терапии отравления окисью углерода, метгемоглобинообразователями, цианидами; анаэробной клостридиальной хирургической инфекции; газовой эмболии сосудов; декомпрессионной болезни; ботулизма; тромбоэмболии легочной артерии.

Вопрос: Применяется ли метод ГБО в профилактических целях?

Ответ: Да, ГБО применяется с целью предупреждения обострений, удлинения периода ремиссии при хронических заболеваниях, укрепления иммунитета, повышения адаптации к условиям внешней среды, повышения жизненных сил, энергии и бодрости.

Гипербарооксигенотерапия (ГБО) в легочной хирургии. Гипербарооксигенотерапия при туберкулезе

Для цитирования: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 - 1990 гг. (n=6416)

1992 - 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936-1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 - 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2-3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет - у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 - 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 - 9,2%, эффективность - 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10-12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже - частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 - 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции - удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.

Пройдя регистрацию вы можете добавлять в избранное понравившиеся статьи, а также получите подборку статей по вашей специальности

Читайте также: