Инфекции мочевыводящих путей : Введение

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В данной статье раскрыты современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей, освещены основные принципы антибактериальной терапии, представлены клинические рекомендации по ведению данной группы пациентов. Представлены альтернативные методы

In this article modern ideas of infection of kidneys and urinary tract are revealed, the basic principles of antibacterial therapy are covered, clinical guidelines on conducting this group of patients are presented. Alternative methods of treatment and prevention are presented.

Инфекционно-воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей в амбулаторной практике занимают второе место по обращаемости после острых респираторных вирусных инфекций, а нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — первое место среди всех видов данных инфекций, что делает эту проблему особенно актуальной [1].

Под термином «инфекция мочевыводящих путей» понимают инфекцию, которая присутствует в мочевыводящих путях, но при этом нет прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяется с целью указать, что бактерии не только присутствуют в мочевыводящих путях, но и активно размножаются [2].

Все ИМП в зависимости от уровня поражения можно классифицировать на следующие формы:

пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной ткани;
уретрит — воспаление мочеточника;
цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
простатит — воспаление предстательной железы;
уретрит — воспаление мочеиспускательного канала;
фуникулит — воспаление семенного канатика;
эпидимит — воспаление придатка яичка;
орхит — воспаление яичка.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2015 [3] представлена новая классификация ИМП:

неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей: цистит — острый, спорадический или рецидивирующий;
неосложненная инфекция верхних мочевыводящих путей: пиелонефрит — острый, спорадический, факторы риска не идентифицированы;
осложненная ИМП с и без пиелонефрита;
уросепсис;
уретрит;
инфекции мужских половых органов: простатит, эпидимит, орхит.

Под неосложненной ИМП (НИМП) понимают эпизод острой ИМП у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевыводящей системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Бессимптомная бактериурия (ББ) — это наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2]. ББ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому ее лечение следует проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных при ББ штаммов микроорганизмов [4]. Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита, а также перед эндоурологическим вмешательством, когда планируется разрез слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Наиболее частым возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, которую выявляют у 75-90% пациентов. Реже возбудителя НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Первичный уретрит часто вызывают возбудители, передаваемые половым путем: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virus [5].

Вторичный уретрит вызывают госпитальные уропатогенные штаммы микроорганизмов, в связи с чем выбор антимикробных лекарственных средств при вторичном уретрите такой же, как при лечении госпитальной осложненной ИМП.

К преобладающим возбудителям простатита относятся микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, преимущественно E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также P. aeruginosa. У пациентов с иммунодефицитом простатит может быть вызван Candida albicans, M. tuberculosis.

Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибиотиками. Наиболее частыми возбудителя осложненный ИМП являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Morganella morganii. При осложенной ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях и в слизистых оболочках нижних мочевыводящих путей [1].

Возбудителями катетер-ассоциированной ИМП в 40% случаях являются грамотрицательные микроорганизмы, реже энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), S-ворсинок (pap).

В табл. 1 приведены критерии для диагностики ИМП, в зависимости от лабораторных данных [3].

Антибактериальная терапия (АБТ) — основной метод лечения НИМП. Эффективность данного вида лечения будет зависеть от чувствительности к нему патогенных микроорганизмов и от концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления. При проведении АБТ следует учитывать тяжесть заболевания, возможные побочные влияния антибиотиков, а также функциональное состояние почек 5.

Терапия ИМП является эмпирической, у больных с НИМП начинается сразу же после постановки диагноза. У больных с наличием обструкции мочевыводящих путей начинается только после ее устранения, так как существует опасность развития бактериотоксического шока вследствие гибели патогенных микроорганизмов и выделения токсинов.

Выбор АБТ должен быть основан на результатах местного или регионального микробиологического наблюдения, в котором отражается перечень возбудителей ИМП и их степень чувствительности или резистентности к АБТ. Кроме того, должны учитываться последние российские рекомендации [1]. Перед началом АБТ необходимо произвести забор материала (мочи, крови) с целью проведения бактериологического исследования.

В настоящее время наибольшей эффективностью в отношении E. coli при НИМП обладают фосфомицин, фуразидин калия, нитрофурантоин и цефалоспорины 3?го поколения: цефтибутен и цефиксим. Менее эффективны хинолоны, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин и левофлоксацин. Фторхинолоны не являются препаратами выбора при проведении АБТ, они лишь могут использоваться как альтернативные средства. Кроме того, как «препараты выбора» не рекомендуются аминопенициллины, аминопенициллины + ингибиторы бета-лактамаз.

При тяжелом течении ИМП препаратами первой линии могут являться антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем АБТ должна быть скорригирована с учетом результатов бактериологического исследования мочи.

Оценка эффективности АБТ проводится через 48-72 часа после ее начала. При отсутствии положительной динамики необходимо пересмотреть режим АБТ.

При выборе стартового антибиотика для лечения осложненной ИМП препаратами выбора являются карбапенемы первой группы (эртапенем), в отношении синегнойной палочки — второй группы (имипенем + циластатин, меропенем, дорипенем).

В качестве АБТ при лечении псевдомонадной инфекции эффективны карбапенемы, фторхинолоны и аминогликозиды и их комбинации.

Для лечения ИМП, вызванных Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri, используется цефепим и карбапенемы.

Срок лечения острого пиелонефрита составляет 10-14 дней, с острым неосложненным пиелонефритом 7-10 дней. Короткий курс лечения АБТ используется для лечения НИМП у пожилых женщин.

В табл. 2 и 3 представлена АБТ при различных формах ИМП. Средствами выбора считаются те препараты, к которым имеется наименьшая резистентность микроорганизмов, вызывающих развитие ИМП. Альтернативная терапия назначается при невозможности использовать препарат выбора.

Для профилактики рецидивов бактериального цистита могут быть использованы эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата.

У женщин в постменопаузе вагинальное применение эстрагенов (эстриол) позволяет уменьшить частоту рецидивов ИМП.

В лечении ИМП используется бактериофаготерапия. Применяются следующие бактериофаги: стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный, пиобактериофаг комплексный, бактериофаг Klebsiella oxytoca. Лечение бактериофагами пациентов начинают после определения чувствительности возбудителя к препарату бактериофага: по 30 мл 3 раза в день 10-14 дней.

При лечении острого пиелонефрита у беременных при имеющемся расширении верхних мочевыводящих путей рекомендуется установка мочеточникового стента либо чрезкожная пункционная нефростомия.

Пациенты с тяжелым неосложненным пиелонефритом (табл. 3) подлежат госпитализации в стационар. Лечение начинают с внутривенного введения препаратов, при улучшении состояния пациента, после 72 часов от начала АБТ, возможно перевести больного на прием тех же препаратов внутрь.

Лечение рецидивирующей ИМП проводится так же, как и неосложненного бактериального цистита. Кроме того, используется иммуноактивная профилактика препаратом Уро-Ваксом, который назначают для профилактики рецидивов по 1 капсуле утром, натощак в течение 3 месяцев.

После улучшения состояния возможен перевод больного на прием препаратов per os: левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 1 г внутрь 1 раз в сутки.

Из фитопрепаратов наиболее широкое применение получил препарат Канефрон Н, который назначают по 2 драже 3 раза в сутки, биодобавка Монурель — по 1 таблетке в день на протяжении 2 недель с повторным приемом на протяжении 3 месяцев.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней начиная со II триместра беременности.

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или

цефиксим внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
цефуроксим внутрь 0,25-0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

ББ у беременных подлежит лечению АБТ (табл. 4). При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность АБТ составляет 14 дней (табл. 5).

У женщин в постменопаузе лечение ИМП должно быть дополнено применением эстрогенсодержащих препаратов. Это необходимо с целью улучшения регенерации слизистой влагалища и мочевого пузыря и предотвращения рецидива ИМП.

При остром бактериальном простатите продолжительность лечения составляет 14-28 дней, в течение 7 дней препарат вводится внутривенно, а далее переходят на пероральный прием (табл. 6).

ИМП у молодых мужчин встречается крайне редко. Чаще всего она считается осложненной, так как она связана с аномалиями МВС, обструкцией, инструментальными вмешательствами, инфекциями, передающимися половым путем. При лечении ИМП у мужчин используют препараты группы фторхинолонов: левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки 7 дней, или офлоксацин 0,4 внутрь 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки. При рецидиве ИМП требуется проведение урологического обследования.

Оценка эффективности лечения проводится по клиническим и лабораторным изменениям. Проведение бактериологических исследований мочи рекомендуется до и после лечения, через 5-9 дней после окончания АБТ и далее через 4-6 недель.

Прогноз лечения НИМП благоприятен, осложненной — индивидуален. Для вылечивания ИМП необходим комплексный подход к пациенту: коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, лечение сопутствующей патологии, удаление катетеров и дренажей. Ранняя диагностика ИМП, своевременно назначенное лечение позволят значительно улучшить отдаленные исходы заболевания.

Литература

Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
Stark R. P., Maki D. G. Bacteriuria in the catheterized patient // NEJM. 1984; 311: 560-564.
Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not no treat? // Clin. Infect. Dis. 2012; 55 (6): 771-777.
Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) : Введение

Помимо аденовирусов (имеют значение в развитии геморрагического цистита), вирусы не играют большую роль в развитии инфекции мочевыводящих путейу иммунокомпетентных пациентов.

Основными паразитарными факторами этиологии инфекций мочевыводящих путей являются филяриатоз Вухериоз и бругиоз Лимфатический филяриоз - это заражение любым из 3 видов Filarioidea. Симптомы острого периода болезни включают лихорадку, лимфаденит, лимфангиит, эпидидимит и фуникулит (воспаление семенного. Прочитайте дополнительные сведения Trichomonas vaginalis. Может быть бессимптомной или вызывать уретрит, вагинит, или иногда цистит, эпидидимит, или простатит. Прочитайте дополнительные сведения , лейшманиоз Лейшманиоз Лейшманиоз вызывается разновидностями Leishmania. Симптоматика включает кожный, слизистый и висцеральный синдром. Кожный лейшманиоз вызывает безболезненные хронические поражения кожи. Прочитайте дополнительные сведения Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе. Прочитайте дополнительные сведения и шистосоматоз Шистосомоз Шистосомоз - инвазия, вызываемая трематодами рода Schistosoma, которые проникают в организм чрескожно при контакте с пресной водой, в которой находятся церкарии этих гельминтов. Возбудители. Прочитайте дополнительные сведения . Из паразитарных заболеваний только трихомониаз является распространенным в США и, как правило, является инфекцией, передающимся половым путем (ИППП).

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Бактериурия - присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП - самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте - у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМП

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Сопутствующие заболевания

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Катетер-ассоциированные ИМП

Особо следует отметить проблему катетер-ассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании «закрытых систем». Менее острым является вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМП — всего лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в день [5]. Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, проходит без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].

Этиология ОИМП

В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.

Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.

Лечение ОИМП

Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих «планктонных» клеток и утроена в случае появления биопленок [5].

Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.

В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].

Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.

В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношении E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).

Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].

Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).

При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].

В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

Читайте также: