Инородные тела кишечника. Безоары, желчные камни, аскаридозы кишечника

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Инородными телами (corpora aliena, ИТ) желудочно-кишечного тракта называют различные предметы, попавшие в него случайно или умышленно либо образовавшиеся в нем.

Инородные тела верхнего отдела пищеварительного тракта. Проблема ИТ существовала с зарождения человечества, но пристальное внимание к себе не привлекала, так как методов диагностики и лечения не существовало до появления рентгенологии и эндоскопии. К тому же подавляющее большинство всех проглоченных ИТ спонтанно выходило через задний проход. Однако известны и случаи смерти лиц, проглотивших ИТ. Например, в США от осложнений (перфорация, воспаление, кровотечение), связанных с этим, ежегодно умирало до 1,5 тыс. человек. Кроме перечисленных осложнений возможны перикардиты, тампонада сердца, пневмоторакс, абсцессы легкого, трахеоэзофагеальные свищи.

В нашей стране наибольшим опытом лечения пациентов с ИТ пищеварительного тракта, в частности пищевода, располагает НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Б.Комаров и соавт. (1981) сообщили о 56 595 пациентах, обратившихся в институт с жалобами на ИТ в пищеводе. При экстренном обследовании наличие ИТ было подтверждено у 5959 человек (10,5%), включая 489 (0,9%), у которых обнаружено повреждение инородным телом пищевода.

Чаще всего (до 80% случаев) ИТ проглатывают дети. Среди них преимущественно встречаются пациенты от года до 4 лет (36%), 4-7 лет (32%) старше 7 лет - 22%.

Среди взрослых в проглатывании ИТ "лидируют" заключенные, психически больные люди, лица со съемным зубными протезами. Дети обычно проглатывают монеты, мелкие игрушки, пуговицы, цветные мелки, кнопки, шарики от авторучек и другие предметы. У лиц со стриктурами пищевода застревает недостаточно прожеванная пища (куски мяса, кости и т.д.). Случайно проглоченные ИТ обычно бывают одиночными, умышленно проглатывают несколько или много предметов. Известны случаи удаления из желудка более 2,5 тыс. предметов (S.G. Chalk, H. Faucer, 1928).

Выделяют несколько групп ИТ, классифицируя их по величине, форме, числу, локализации, опасности развития фиксации, вида осложнений и т.п. (см. схему).

По величине среди ИТ различают мелкие - до 1 см в диаметре или до 5 см в длину, средние - от 1,5 см до 2 см в диаметре или до 10 см в длину и крупные - более 2 см в диаметре или 10 см в длину. ИТ больше 2 см и длиннее 5 см часто задерживаются в желудке. Длинные ИТ (10 см) чаще застревают в изгибах двенадцатиперстной кишки или суженных участках пищеварительного тракта. ИТ пищевода в 70% случаев останавливаются в шейном отделе, в 20% - в средней части грудного отдела и в 10% - в дистальном отделе.

Клиническую картину при ИТ верхнего отдела пищеварительного тракта определяют характер, форма, величина и число ИТ. Мелкие, тупые ИТ почти всегда выходят естественным путем, не вызывая каких-либо болезненных проявлений. Если такие ИТ застревают в какой-то части верхнего отдела пищеварительного тракта, появляющаяся в 10-20% случаев симптоматика неспецифична (тошнота, рвота, боли) и не позволяет точно определить локализацию проглоченных предметов. Помогает при этом практический опыт, согласно которому подобные ИТ, если и застревают, то, как правило, в пищеводе и, реже, в пилорическом отделе желудка. Остроконечные тела нередко продвигаются по всему желудочно-кишечному тракту бессимптомно. Механизм этого явления объясняют "иголочным рефлексом Экснера", по которому соприкосновение колющего конца иглы со слизистой оболочкой вызывает в точке укола втяжение вследствие сокращения мышечного слоя желудка или кишки. Стенка как бы "уходит" от колющего конца. Затем продолжающееся сокращение мышц образует на этом месте уплотненное выпячивание, "отталкивающее" острый конец, способствуя повороту иглы тупым концом вперед. Крупные, длинные, остроконечные ИТ чаще также застревают в пищеводе, привратнике желудка, обусловливая более выраженную клинику непроходимости, воспаления, а при присоединении перфорации - медиастинита или перитонита.

В современной клинической практике появились ИТ, ранее не встречавшиеся. В первую очередь это случайно проглатываемые миниатюрные кнопочные батарейки для часов, компьютеров, фотоаппаратов, электронных устройств и т.д., а также умышленно проглатываемые контейнеры с наркотическими веществами. В таких случаях в клинической картине могут доминировать, соответственно, признаки острого изъязвления слизистой оболочки, ее ожога или отравления наркотиками при повреждении контейнера.

Своеобразными ИТ можно считать лигатуры из нерассасывающегося шовного материала, пенетрирующие через слизистую оболочку просвет органа. Вокруг них возникает воспалительный процесс с последующим развитием гранулем и изъязвлений, определяемый числом и размером нитей, с язвеноподобной клиникой и даже кровотечениями. Такие лигатурные свищи обнаруживаются у 2-23% оперированных больных (Ю.Мареев и соавт. 1977; W. Roesch, 1970). Диагностика этих ИТ возможна только при эндоскопическом исследовании.

Инородные тела, образовавшиеся в организме. К этой группе ИТ относятся безоары, крупные желчные камни, копролиты (каловые камни) и клубки аскарид.

Трихобезоар - "волосяная опухоль" - образуется у женщин, имеющих привычку жевать свои волосы. Последние, попадая в желудок, склеиваются и под влиянием перистальтики спрессовываются подобно войлоку. Трихобезоары могут иметь значительные размеры и массу. В.Мыш описал "волосяную опухоль" весом 2800 г (!). В процессе образования трихобезоары принимают форму желудка. Аналогичен механизм образования трихобезоаров в желудке животных (коровы, собаки, кошки), слизывающих шерсть с детенышей или собственную.

Фитобезоар - "опухоль" из растительной клетчатки (70% всех безоаров). Последняя при скоплении в желудке в значительном объеме спрессовывается и превращается в ИТ круглой формы. Наиболее часто фитобезоары образуются при употреблении хурмы, фиников, реже семян подсолнечника. Стеатобезоары (себобезоары) образуются из проглоченного животного жира, шеллакобезоары - из элементов смолы. Последние два вида ИТ встречаются несколько реже.

Безоары желудка не имеют специфических клинических признаков. Тупые боли в подложечной области, чувство быстрого переполнения желудка, тошнота и рвота, нередко похудание напоминает симптоматику рака желудка. Рентгенологически может выявляться дефект наполнения, также симулирующий опухоль желудка, если безоар фиксирован к слизистой оболочки и не смещается. При гастроскопии формирующиеся безоары представляются крупными рыхлыми комками с элементами волос, пищевых масс, покрытыми густой слизью. Сформировавшиеся фитобезоары выглядят как большие овальной или неправильной формы плотные камни темно-зеленого цвета, достаточно легко смещаемые в просвете желудка. Предрасполагающими причинами образования фитобезоаров считают плохое пережевывание пищи, резекцию желудка или ваготомию с пилоропластикой, спаечную болезнь брюшной полости. При больших размерах безоары могут пальпироваться через брюшную стенку.

Решающая роль в диагностике ИТ принадлежит эндоскопии и полипозиционному рентгенологическому исследованию. Продвижение ИТ контролируют рентгенологически через 2-3 дня. Прекращение продвижения ИТ свидетельствует о возможности развития осложнения - внедрения в стенку органа. Пациентам, нуждающимся в оперативном лечении, необходимо повторить рентгенологическое исследование непосредственно перед операцией: иногда ИТ начинает перемещаться и покидает орган, в котором застряло.

В просвет пищеварительного тракта могут попадать желчные камни при формировании билиодегестивных соустий, чаще пузырно-желудочных, пузырнодуоденальных или холедоходуоденальных. Желчные камни небольших размеров спонтанно эвакуируются из пищеварительного тракта. Крупные желчные камни могут ущемиться в тонкой кишке, обусловливая острую кишечную непроходимость.

В лечении пациентов с ИТ верхнего отдела пищеварительного тракта до недавних пор доминировала выжидательная тактика, учитывающая число, размеры, форму ИТ и сроки продвижения их по пищеварительному каналу. Методом выбора лечения оставалась плановая операция: при прекращении продвижения острого ИТ в течение 3 суток, тупого ИТ крупного размера в течение 5 суток. Срочную операцию предпринимали при появлении возникновении осложнений (перфорация, кровотечение, непроходимость) или их малейших признаков. Эндоскопическое удаление ИТ предполагалось только при нахождении их в пищеводе.

Современная тактика лечения пациентов с ИТ более активна и рациональна. ИТ больших размеров, острые, колющие необходимо извлечь эндоскопически до того, как они продвинутся дистальнее желудка. При этом используются все стандартные инструменты к фиброскопам и специально созданные приспособления типа дополнительной наружной трубки, защитного капюшона-колпачка, сетки-ловушки и т.д. У детей, психически больных лиц, при множественных ИТ их удаление осуществляют под наркозом. К эндоскопическому удалению ИТ не прибегают в единственном случае - при проглатывании контейнеров с наркотиками из-за опасности их разгерметизации, наркотического отравления и даже смерти наркокурьера.

Опыт применения фиброскопов для удаления ИТ из верхних отделов пищеварительного тракта насчитывает всего около 20 лет, но при этом эффективность его очень высока и составляет не менее 95-98%. После удаления ИТ пациенты могут быть выписаны из стационара. В отдельных случаях (удаление безоаров, шовного материала) возможно продление госпитализации до 3-5 дней, так как удалять такие ИТ приходится в 2-3 этапа. Лиц, проглотивших тупой предмет небольших размеров, можно наблюдать амбулаторно при рентгенологическом контроле. Диета должна быть обычной, хотя есть сторонники как щадящего питания, так и более объемистой и богатой клетчаткой пищи.

При несвоевременном обращении, когда острые, колющие, длинные ИТ находятся уже в тонкой кишке, тактика хирурга традиционна. В экстренном порядке оперируют пациентов с развившимися осложнениями (перфорация, непроходимость, кровотечение, флегмона).

Инородные тела нижнего отдела пищеварительного тракта. В случаях, когда проглоченные ИТ проходят дистальнее желудка и двенадцатиперстной кишки, они могут остановиться в илеоцекальной зоне, червеобразном отростке, сигмовидной кишке или других местах патологически измененной ободочной и прямой кишки либо в заднем проходе. Это - одна большая группа больных, куда входят лица, которые сами или с помощью других вводят ИТ в прямую или сигмовидную кишку через задний проход. Такими ИТ могут быть бутылки, вибраторы, электрические лампочки и т.д.

Проглоченные ИТ, дошедшие до толстой кишки, в большинстве случаев спонтанно выходят через задний проход. Какой-либо симптоматикой такие инородные тела не проявляются, если не вызывают осложнений. Среди последних превалируют пенетрация остроконечных ИТ в стенку кишки с возможным формированием абсцесса или наружного кишечного свища либо перфорация кишки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Редко ИТ ободочной кишки дают картину острой обтурационной кишечной непроходимости.

В отношении бессимптомных тупых, округлых ИТ толстой кишки принята выжидательная тактика в течение нескольких дней. Если продвижение их задерживается, выполняют лечебную колоноскопию. Острые и колющие ИТ необходимо эндоскопически удалить по неотложным показаниям до развития осложнений. Таким способом удается удалить даже внедрившиеся в стенку кишки остроконечные ИТ. Единственным противопоказанием для эндоскопического исследования является картина перитонита.

Удаляют ИТ с помощью колоноскопа либо сигмоскопа, в зависимости от локализации инородного тела. Предварительно это определяют рентгенографически и проводят подготовку кишечника клизмами.

Введение в прямую кишку крупных ИТ, иногда насильственное, могут сопровождаться болевыми ощущениями в области заднего прохода, кровотечением из ануса и дизурией. Более мелкие ИТ (термометры, клизменные наконечники и т.д.) чаще бессимптомны. Тактика при ИТ включает точную диагностику, распознавание осложнений, собственно удаление ИТ и лечение возникших повреждений кишки. Диагноз формируется из анамнестических данных, результатов пальцевого ректального исследования, данных пальпации живота и полипозиционной рентгенографии таза.

Для удаления ИТ используют либо ригидный ректоскоп, либо фиброскоп и различные приспособления (катетеры Фолея, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор и т.д.). Нередко приходится выполнять местную анестезию для релаксации анального сфинктера, а у детей - давать наркоз. Разумеется, при возникновении осложнений, в первую очередь перфорации кишки, показана экстренная операция. Эффективность эндоскопического удаления введенных в прямую кишку ИТ, по данным литературы, достигает 90-98% (A.N. Kingsley, H. Abcarian,1985).

Из сказанного следует, что в проблеме ИТ пищеварительного тракта сегодня утвердилась активная тактика, особенно в отношении тех ИТ, которые чаще могут сопровождаться осложнениями (перфорация, кровотечение, обтурация). Такими проглатываемыми телами являются режущие, остроконечные, длинные твердые предметы, электрические батарейки, кости и крупные куски мяса, а также безоары и т.п., которые следует извлечь с помощью эндоскопической техники из верхнего отдела пищеварительного тракта до перемещения в его дистальные отделы. Аналогичные ИТ, выявленные уже в толстой кишке, также подлежат удалению с помощью колоноскопа для профилактики возможных осложнений при их, в дальнейшем спонтанном, продвижении по кишке. Особого внимания заслуживают крупные ИТ, введенные в прямую кишку, при извлечении которых с помощью эндоскопов возможно поверхностное повреждение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, требующее лечения.

Инородное тело желудка

Инородное тело желудка - это чужеродный предмет, попавший в полость желудка в результате заглатывания, проникающего ранения, хирургического вмешательства и др. причин. Проявляется болями в эпигастрии, диспепсическими расстройствами; в случае осложнений может развиваться кровотечение, перфорация стенки желудка, перитонит. В диагностике инородных тел главную роль играют гастроскопия, рентгеноскопия брюшной полости и желудка. Если посторонний предмет не выходит естественным путем, прибегают к его эндоскопической экстракции или удалению в процессе гастротомии.


Общие сведения

Под инородным телом ЖКТ в современной гастроэнтерологии понимают предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в нем самом, но не являющиеся по своему составу пищей. Согласно имеющимся в литературе данным, инородные тела пищевода встречаются в 68,4 % случаев, желудка - в 18,9 %, тонкой кишки - в 7,1 %, толстой кишки - в 3% и прямой кишки - в 2,6% случаев.

Инородные тела желудка представляют существенную угрозу для здоровья человека. Несвоевременное распознавание и удаление может вызывать их миграцию, кровотечение, перфорацию желудка, а также служить причиной перитонита, медиастинита, образования инфильтратов и флегмон в мягких тканях грудной и брюшной полости. Наличие постороннего предмета в полости желудка сопровождается временной или стойкой утратой трудоспособности, а иногда даже приводит к летальному исходу. Ведение пациентов требует согласованности действий разных специалистов - эндоскопистов, гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, психиатров.

Причины

Различают случайно или умышленно проглоченные предметы, сформировавшиеся в организме камни (желудочные безоары, желчные камни), предметы, попавшие в желудок травматическим путем или оставленные при оперативных вмешательствах. Случайно проглоченные инородные тела желудка весьма разнообразны. Дети младшего возраста часто заглатывают мелкие предметы - монеты, пуговицы, элементы мозаики и конструктора, дисковые батарейки, косточки от ягод, части игрушек и т. д. У взрослых инородные тела чаще всего попадают в желудок в процессе еды: это могут быть зубные протезы, кости, зубочистки.

Нередко проглатывание предметов связано с привычкой удерживать во рту при выполнении работы булавки, иголки, гвозди. Повышенный риск случайного проглатывания инородных предметов существует у лиц старческого возраста в связи со снижением чувствительности слизистой ротоглотки, старческим слабоумием или наличием дисфагии после инсульта. Умышленное проглатывание встречается у психически нездоровых людей. У данной категории лиц в желудке нередко обнаруживаются крупные и опасные предметы: столовые приборы, гвозди, термометры, зубные щетки, лезвия для бритья и др.

Безоарные камни - это тела, образующиеся из плодовых косточек, растительных волокон, шерсти, волос, смол, жиров, кровяных сгустков и др. неперевариваемых субстратов. В желудке могут выявляться волосяные шары (трихобезоары), камни растительного (фитобезоары) и животного (стибобезоары) происхождения, органические безоары (при минерализации лаков, смол, сгустков крови), тела эмбрионального происхождения (дермоидные кисты желудка), а также безоары смешанного генеза (полибезоары).

В случае формирования холецистогастрального свища при пенетрации язвы желудка или желчнокаменной болезни в желудок могут мигрировать желчные камни. Инородными телами, проникшими в желудок травматическим путем (в результате ранений или открытых повреждений), как правило, становятся осколки снарядов, пули, куски стекла, дерева и др. Чужеродные предметы, оставленные при хирургических вмешательствах, - это нерассасывающиеся лигатуры, скобки, скрепки, дренажи, тампоны и т. д.

Размеры инородных тел варьируют в широких пределах - от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. По количеству чужеродные объекты могут быть одиночными и множественными. Наиболее опасны остроконечные предметы, представляющие потенциальную угрозу повреждения стенок желудка, желудочно-кишечного кровотечения, развития прободения, абсцесса брюшной полости или разлитого перитонита. Длительное нахождение в желудке тяжелых металлических предметов приводит к образованию пролежней и некроза желудочной стенки.

Симптомы

Инородные тела желудка мелкого размера и округлой формы могут самостоятельно выходить наружу при дефекации. Фиксированные в желудке предметы провоцируют болевой синдром в эпигастрии: боли носят постоянный тупой, ноющий характер. После приема пищи может отмечаться тяжесть в области желудка, тошнота, металлический привкус во рту, гиперсаливация, усиление болей. Множественные посторонние объекты вызывают распирающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства - тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита.

В случае ущемления чужеродного тела в привратниковом отделе желудка или 12-перстной кишке, развивается клиника обтурационной кишечной непроходимости, характеризующаяся интенсивными схваткообразными болями, рвотой желудочным содержимым, механической желтухой. При внедрении остроконечных предметов в стенку желудка могут развиваться ее воспаление, некротические изменения, кровотечение, что приводит к ухудшению состояния пациента.

При попадании в желудок желчных конкрементов превалируют симптомы ведущего заболевания - калькулезного холецистита или язвенной болезни желудка. Инородные предметы травматического происхождения вызывают клинику массивного кровотечения и разлитого перитонита. Длительное нахождение инородного тела в желудке вызывает электролитные нарушения (гипохлоремию, гипокалиемию), метаболический алкалоз.

Диагностика

При распознавании патологии учитывают факт проглатывания предметов, наличия травмы, заболеваний ЖКТ. Окончательная диагностика производится с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. Обзорная рентгенография брюшной полости наиболее информативна для выявления металлических объектов. Рентгенонегативные предметы выявляются в процессе рентгенографии желудка с раствором сульфата бария как различные по форме, смещаемые дефекты наполнения. С помощью эндоскопии (гастроскопии) устанавливается окончательный диагноз, оценивается количество, размеры и форма инородных тел желудка.

Лечение инородных тел желудка

Лечение осуществляется в отделении абдоминальной хирургии, тактика определяется формой, величиной и количеством объектов. Около 80-95% случайно проглоченных предметов выходят самостоятельно в процессе дефекации. Крупные инородные тела, а также безоары могут быть извлечены эндоскопическим путем через манипуляционный канал гастроскопа. Для экстракции предметов используются эндоскопические щипцы или специальные проволочные петли. У психически нездоровых лиц гастроскопию следует проводить под внутривенной седацией. Эндоскопическое удаление противопоказано при перфорации стенок органа.

В случае нахождения в желудке предметов, которые не могут выйти самостоятельно и быть извлечены в ходе эндоскопии, показано проведение гастротомии и удаления инородного тела. При формировании холецистогастрального свища и попадании в желудок желчных камней, выполняется холецистэктомия, резекция желудка, а при язве 12-перстной кишки - ваготомия и дренирующее вмешательство (пилоропластика, наложение гастродуоденоанастомоза или гастроеюноанастомоза). Удаление объектов, обусловленных проникающим ранением живота, производится отдельным этапом в процессе ревизионной лапаротомии.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы, размера и материала объекта, состояния пациента, давности возникновения патологии. Для предупреждения случайного проглатывания предметов необходим тщательный присмотр за маленькими детьми, недопущение использования игрушек с мелкими деталями, хранение мелких предметов в недоступном для детей месте. Следует отказаться от привычки удерживать во рту различные предметы, спешить и разговаривать во время приема пищи. Для исключения ятрогенного попадания инородных тел требуется использование рассасывающегося шовного материала в процессе операций, проведение тщательной ревизии операционной раны перед ушиванием.

Безоар желудка

Безоар желудка - это инородное тело, формирующееся в желудке при проглатывании некоторых веществ натурального или синтетического происхождения. Проявляется болью в эпигастрии, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, быстро возникающим чувством насыщения при приеме небольшого количества пищи. Диагностика основывается на данных анамнеза, рентгенографии желудка и гастроскопии. При конкрементах мягкой консистенции больным показано теплое щелочное питье, использование ферментативных препаратов. При инородных телах средней плотности используют эндоскопическое разрушение и извлечение безоаров. В случае неэффективности консервативной терапии проводят хирургическое удаление камня.

МКБ-10

Безоар желудка (желудочный камень) - конкремент различной плотности, образующийся при проглатывании веществ, которые не перевариваются в желудке. Название желудочного камня связано с породой горных безоаровых козлов, в чьих желудках часто находили серовато-синие конкременты из шерсти, слизи и листьев. В отечественной гастроэнтерологии первые упоминания о патологии встречаются в начале XIX века в работах русского хирурга В.М. Мыша. Желудочные камни возникают редко, на начало 1990-х г.г. было описано порядка 400 случаев болезни. Конкременты могут быть одиночными, достигающими массы до 1 кг, и множественным. Последние имеют небольшие размеры, склонны к миграции в двенадцатиперстную и тощую кишку.

Безоар желудка возникает при многократном проглатывании предметов органического или неорганического происхождения, чаще с пищей. Выделяют состояния и условия, которые повышают вероятность формирования безоаров:

  • Психические расстройства. Неврозы, трихотилломания, шизофрения, умственная отсталость могут стать причиной бесконтрольного поглощения несъедобных веществ (пластилина, клея, волос) в большом количестве.
  • Заболевания желудка. Недостаточное выделение соляной кислоты, медленная эвакуация содержимого в 12-перстную кишку вследствие гастроэнтерологической патологии (гастропарез, секреторная недостаточность) вызывает постепенное образование конкрементов. Избыточное размножение грибов рода Кандида в желудке инициирует формирование грибковых безоаров.
  • Операции на желудке. Перенесенные хирургические вмешательства (резекция желудка, ваготомия) способствуют снижению секреторной функции, нарушению пищеварения, накоплению трудноперевариваемых продуктов.
  • Нарушение культуры питания. Плохое пережевывание грубоволокнистой тяжелой пищи, проглатывание косточек фруктов может провоцировать формирование безоара желудка.

Патогенез

Механизм образования безоаров желудка различен, зависит от типа чужеродного вещества и наличия предрасполагающих факторов. Инородное тело, попадая в организм с пищей или в результате вредных привычек, по различным причинам не переваривается, а аккумулируется в теле или пилорической части желудка. При многократном употреблении субстрат увеличивается в размере. Воздействие ферментов желудочного сока вызывает уплотнение и затвердевание инородного тела. В результате образуется безоар, который растет, может заполнить весь объем органа. Чем дольше происходит формирование камня и нахождение его в желудке, тем он тверже.

Классификация

Безоары желудка могут иметь различный состав и консистенцию (рыхлую, плотную, твердую, эластичную). В зависимости от происхождения выделяют следующие основные виды желудочных конкрементов:

  1. Фитобезоары. Составляют до 70 % от всех безоаров. Образуются при употреблении в пищу кожицы, косточек, кожуры ягод и фруктов (хурмы, черешни, винограда, инжира и др.). Растительные вещества постепенно обрастают слизью, жиром и минерализуются. Конкременты имеют различную консистенцию, зловонный запах, темно-зеленый или коричневый цвет.
  2. Трихобезоары. Образуются при регулярном попадании волос в желудок. Чаще возникают при неврозоподобных состояниях и психических отклонениях с непреодолимой тягой к откусыванию волос.
  3. Стибобезоары. Формируются при частом употреблении жирных продуктов животного происхождения (сало, баранина). Попадая в желудок, пища трансформируется, уплотняется с образованием жировых конкрементов.
  4. Шеллакобезоары. Возникают при использовании в пищу несъедобных продуктов химического происхождения (лак, краска). При поступлении в желудок вещества взаимодействуют с водой, выпадают в осадок. Шеллачные камни имеют вязкую консистенцию, слегка шероховатую поверхность, темно-коричневый цвет.
  5. Камни эмбрионального происхождения. Образуются из экзо- и эндодермы на этапе внутриутробного развития. Представляют собой дермоидные кисты или тератомы желудка.
  6. Лактобезоары. Формируются у новорожденных детей, кормление которых осуществляется искусственной смесью с высоким содержанием лактозы и казеина. К образованию конкрементов склонны недоношенные дети.

Существуют редкие виды желудочных камней, которые в медицинской практике встречаются в единичных случаях. Пиксобезоары формируются при употреблении смолы или вара. Гемобезоары образуются при продолжительном заглатывании крови у больных с носовым и пищеводным кровотечением. Конкременты могут возникать при приеме труднорастворимых и нерастворимых лекарственных средств (сукральфат, гидроксид алюминия, активированный уголь). Миксобезоары состоят из ниток, шерсти, кусочков древесины.

Симптомы безоара желудка

Скорость образования желудочных конкрементов различна, варьирует от нескольких дней до десятков лет. Это зависит от состава инородного вещества и индивидуальных особенностей организма пациента. При небольшом размере конкремента симптомы заболевания отсутствуют. По мере увеличения безоара появляются болезненные ощущения в области эпигастрия, чувство тяжести в желудке, не связанное с приемом пищи. Больные отмечают быстрое насыщение небольшим количеством еды, тошноту, рвоту, чувство распирания в животе, снижение аппетита и массы тела. Возникает частая отрыжка, имеющая неприятный запах.

В дальнейшем боли нарастают, принимая острый или схваткообразный характер. В животе возникает ощущение инородного тела, которое может менять местоположение. У лиц астенического телосложения иногда пальпируется плотное образование в эпигастральной области. Наличие безоара сопровождается снижением иммунитета, обострением хронических заболеваний. У детей из-за нарушения метаболических процессов и гиповитаминоза возникает гипопротеинемия, отеки мягких тканей и нижних конечностей.

Осложнения

Длительное нахождение безоара в желудке приводит к образованию пролежней стенки органа. Нарушается местное кровообращение, развивается ишемия и некроз с образованием изъязвлений. Эрозии, язвы желудка могут привести к перфорации мышечного слоя и возникновению перитонита и сепсиса. Редким осложнением является кишечная непроходимость. При попадании безоарного камня в тонкую кишку и перекрытии просвета кишечника развивается обтурационная кишечная непроходимость.

Диагностика безоара желудка вызывает значительные трудности. Это связано с отсутствием специфических симптомов и клинических проявлений на начальном этапе болезни. Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие обследования:

  • Осмотр гастроэнтеролога. Специалист на основании анамнеза жизни, течения болезни, данных физикального осмотра даст предварительное заключение и назначит дополнительные диагностические процедуры.
  • Рентгенография желудка с контрастированием. Позволяет определить дефект наполнения овальной или округлой формы с четкими краями.
  • Фиброгастродуоденоскопия. Основной метод диагностики, с помощью которого можно определить не только размер и форму, но и предположить происхождение безоара. Во время процедуры эндоскопист выполняет забор материала для изучения состава конкремента.

Для диагностики заболевания дополнительно проводят УЗИ брюшной полости. Компьютерная томография верхних отделов ЖКТ позволяет определить точную локализацию, размеры безоара. Лабораторные анализы малоинформативны, длительное течение болезни может вызывать развитие анемии. Основную дифференциальную диагностику безоаров проводят со злокачественными и доброкачественными опухолями желудка. В этом случае эндоскопическое исследование с биопсией помогает отличить конкременты от новообразований. Желудочные камни дифференцируют с проглоченными инородными телами. Большое значение имеют данные анамнеза и гастроскопии.

Лечение безоара желудка

Лечение заболевания зависит от вида, консистенции, состава конкремента и сопутствующей патологии. При небольших размерах желудочный камень может выйти самостоятельно. Консервативные методы лечения эффективны при безоарах мягкой и средней консистенции, чаще растительного происхождения. Перорально назначают теплые щелочные растворы на основе соды, минеральную воду, протеолитические ферменты. Положительное действие оказывает легкий массаж эпигастральной области. Пациентам показана щадящая диета с ограничением фруктов, мяса и жирных продуктов. Конкременты небольшой плотности удаляют эндоскопически. С помощью специальных инструментов камень дробят и извлекают под контролем гастроскопа. При навязчивых состояниях, употреблении несъедобных продуктов показана консультация психиатра.

При неэффективности терапии, больших и плотных безоарах проводят оперативное удаление конкремента. Операция заключается в рассечении желудка (гастротомии) и удалении безоарного камня. Показанием к хирургическому вмешательству являются состояния, вызванные осложнением заболевания (кишечная непроходимость, перитонит).

При своевременной диагностике и удалении безоара желудка прогноз благоприятный. Консервативное и хирургическое лечение дает хорошие результаты, в 90% случаев наступает полное выздоровление. Игнорирование симптомов болезни и поздняя диагностика может привести к ряду серьезных, иногда фатальных, осложнений. Для предотвращения развития безоара лицам с хроническими заболеваниями ЖКТ или перенесшим операции на желудке рекомендуется раз в год проходить диспансерное обследование у гастроэнтеролога. К профилактике болезни относится контроль за психически больными людьми, ограниченное потребление грубой пищи растительного и животного происхождения, отказ от употребления неперевариваемых веществ.

1. Редкие хирургические заболевания желудка. Учебное пособие / Земляной В.П., Сигуа Б.В., Данилов А.М. - 2013

2. Безоары желудочно-кишечного тракта / Волобуев Н.Н,, Мошко Ю.А. и др. // Крымский терапевтический журнал - 2011 - №1

3. Клинический случай безоара желудка и тонкой кишки / Мосийчук Л.Н., Бондаренко Т.В., Васильева И.А. // Частная гастроэнтерология - 2012 - №1

Инородное тело кишечника

Инородное тело кишечника - это предмет, попавший в просвет кишечной трубки, который не подлежит процессам переваривания. Наиболее частыми причинами являются случайное заглатывание мелких игрушек, шариков, монет детьми, пациентами с психическими отклонениями; возможно умышленное проглатывание различных предметов. Симптомы различные: предметы могут не вызывать никаких жалоб, крупные - быть причиной выраженной боли, кишечной непроходимости. Диагностика основана на рентгенографической визуализации, эндоскопическом исследовании. В лечении может применяться выжидательная тактика, эндоскопическое или хирургическое удаление.

Инородное тело кишечника - предмет органического или неорганического происхождения, который попал в кишечник извне либо сформировался в организме (желчные камни, безоары) и в силу особенностей состава не может быть подвергнут процессам пищеварения. Чужеродные объекты проникают в организм случайно или умышленно, могут быть единичными или множественными.

При несвоевременной диагностике возможно развитие воспалительного процесса, инфильтрата вокруг инородного тела, его нагноение, миграция, а также формирование непроходимости кишечника или перфорации с перитонитом, что может стать причиной летального исхода. В некоторых случаях посторонние предметы могут эвакуироваться естественным путем, в других требуется оперативное вмешательство.

Инородные тела кишечника могут попадать в организм случайно; чаще всего мелкие объекты (пуговицы, монеты, мелкие детали игрушек, шарики, брелоки) глотают дети дошкольного возраста. Заглатывать предметы могут лица с психическими нарушениями (при этом попадать в ЖКТ могут достаточно крупные и опасные предметы: ложки, зубные щетки, лезвия и другие), наркоманы, фокусники.

Инородные тела кишки могут формироваться непосредственно в организме, чаще в желудке с последующим продвижением по ЖКТ. Волосяные шары, или трихобезоары, образуются при заглатывании волос, могут достигать значительных размеров, мигрировать в кишечник. Чаще такие образования формируются у девочек с явлениями неврозов, имеющих привычку держать во рту волосы. Безоары могут образовываться при употреблении большого количества продуктов с грубой клетчаткой (кедровых орехов, хурмы), при минерализации имеющегося в полости желудка сгустка крови, из дермоидных кист желудка и т. д.

Инородные тела могут иметь травматический генез (попадающие при ранениях осколки, пули, куски дерева и другие предметы) или оставляться при оперативных вмешательствах (нерассасывающийся шовный материал, металлические скобы и скрепки, реже - потерянный дренажный материал). Подобные объекты могут стать причиной развития изъязвлений, анастомозита. В клинической практике также регистрируются случаи инородных тел прямой кишки, введенных сознательно или в криминальных целях, иногда такие предметы могут ретроградно мигрировать в сигмовидную кишку.

Клиническая картина инородного тела кишечника существенно не зависит от типа предмета. Если объект имеет небольшие размеры и беспрепятственно продвигается по желудочно-кишечному тракту, пациенты не предъявляют никаких жалоб или ощущают незначительные боли в животе. Иногда патология проявляется интенсивным болевым синдромом с клиникой «острого живота». В некоторых случаях клиническая картина напоминает таковую при воспалительном процессе, кишечной непроходимости, настолько имитирующую симптомы другого заболевания, что диагностика становится крайне затруднительной.

Пациентов может беспокоить выраженная боль в животе, расстройство стула или его отсутствие. Если острый предмет повреждает слизистую кишечника, появляются симптомы кровотечения (кровь в испражнениях). При перфорации кишечника с развитием перитонита боль приобретает разлитой характер, повышается температура тела, состояние пациента становится тяжелым. В случае локализации инородного тела в прямой кишке клиника представлена симптомами низкой кишечной непроходимости.

В большинстве случаев диагностика инородного тела кишечника не вызывает затруднений. Важная роль принадлежит оценке жалоб пациента и анамнеза. Осмотр абдоминального хирурга позволяет предварительно оценить прогноз и определить тактику лечения, составить план обследования пациента. В лабораторных анализах при отсутствии осложнений изменений нет, возможен лейкоцитоз. Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность визуализировать инородное тело, оценить его размеры и расположение.

При инородных телах малых размеров, а также неконтрастирующихся при рентгенографии (например, из дерева, алюминия, пластмассы), проводится рентгеноскопия с введением контрастного вещества. Данный метод обследования позволяет не только обнаружить предмет, но и оценить проходимость кишечника. Для выявления предметов в толстой кишке применяется колоноскопия, при локализации в прямой кишке - пальцевое ректальное исследование, при его недостаточной информативности, подозрении на повреждение кишечника проводится ректороманоскопия.

Лечение инородных тел кишечника

Лечебная тактика зависит от локализации, размеров и формы объекта. Если в тонком или толстом кишечнике находится округлый предмет небольших размеров (например, металлический шарик или монета, фруктовая косточка), отсутствует риск перфорации кишечной стенки, специалисты придерживаются выжидательной тактики - в большинстве случаев тело самостоятельно выходит из кишечника. Пациент находится под наблюдением в отделении абдоминальной хирургии. Если предмет длительное время задерживается в илеоцекальной области или другом отделе кишечника и не продвигается далее, необходимо хирургическое вмешательство.

Если имеет место попадание в кишечник остроконечного предмета, который может перфорировать стенку кишки, проводится срочное эндоскопическое исследование и при возможности удаление инородного тела кишечника (если оно расположено в доступном эндоскопической технике отделе). Опасность представляют случаи, когда предмет вклинивается в области гастродуоденоанастомозов или гастроэнтероанастомозов со стенозом и вызывает острую непроходимость кишечника. Инородные тела прямой кишки извлекаются под местной или общей анестезией после расширения анального отверстия ректальным зеркалом, иногда проводится оперативное вмешательство - рассечение анального кольца.

Особой тактики хирурги придерживаются, если инородным телом является нерассасывающийся шовный материал. Все металлические скрепки, скобы и другие виды лигатур, находящиеся более месяца после операции и прорезавшиеся в просвет кишечника, являются показанием к проведению эндоскопического удаления, поскольку существует большой риск развития язв, эрозий, сужений. Если дренаж желчного протока, оставленный после операции, не отходит спонтанно, проводится его удаление эндоскопическим путем, иногда осуществляется лапаротомия.

Прогноз определяется характеристиками предмета и своевременностью оказания медицинской помощи. Небольшие округлые объекта обычно эвакуируются спонтанно, при риске кишечной непроходимости и перфорации операция предупреждает развитие тяжелых осложнений. Профилактика заключается в недопущении заглатывания предметов, особенно маленькими детьми: игрушки должны соответствовать возрасту и не иметь мелких деталей, недопустимы игры с монетами или мелкими шариками без контроля взрослыми, особую опасность представляют детские конструкторы с мелкими магнитными элементами.

Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), - это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.


Примечание

В данную подрубрику включена: закупорка тонкой кишки желчным камнем.

Из данной подрубрики исключен: синдром Буваре (закупорка желчным камнем двенадцатиперстной кишки) - см. "Непроходимость двенадцатиперстной кишки" - K31.5.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения - "классическая" желчнокаменная непроходимость кишечника.

Подострый характер течения - заболевание протекает как субокклюзия кишечника (неполная непроходимость) с поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки;

Этиология и патогенез


Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ в 0,3-0,5% случаев.
В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые "билиодигестивные" свищи).
В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

Наиболее часто образуются холецистодуоденальные свищи (44-68%), наименее часто - холецистоободочные (4%). Холецистотонкокишечные свищи занимают промежуточное положение по частоте образования.

Желчнокаменная непроходимость кишечника также может развиться или усилиться вследствие спазма тонкой кишки, вызванного даже камнем небольшого размера; раздражение кишки при этом вызвано изнутри. Вопрос о том, развивается ли спазм в результате самого раздражения или из-за того, что раздражимость кишки повышена, остается нерешенным.


Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как "Непроходимость двенадцатиперстной кишки" - K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. По другим данным (без учета возрастных групп), билиарный илеус составляет приблизительно 6-14% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Множественные камни разных размеров встречаются в 16% случаев билиарного илеуса.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст. Преимущественно старше 60 лет. Самому молодому из описанных пациентов было 13 лет, самому старому - 91 год.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; острый запор; боли в животе; боль в правом подреберье; тахикардия, дегидратация, пальпируемое плотное образование в животе

Cимптомы, течение


Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

При высокой кишечной непроходимости отмечается бурное начало, при низкой - более медленное.

При возникновении непроходимости быстро нарастает интоксикация и усиливается обезвоживание. Появляется бледность кожных покровов, у больных выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Возможна субфебрильная гипертермия.


При осмотре живота часто определяется его асимметричность.
При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.
Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.
В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.
Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается "золотым стандартом" диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста.

2. Ирригоскопия . Практически не применяется в остром периоде.

3. Колоноскопия . Применение ограничено.

Лабораторная диагностика


Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.
В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).
Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.
Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика илеуса, вызванного желчным камнем, проводится с другими видами кишечной непроходимости и злокачественными процессами.
Главная роль в дифдиагностике отводится методам визуализации.

Лечение

Выбор метода устранения непроходимости
На настоящий момент нет руководств по лечению билиарного илеуса и каждая клиника выбирает методику, наиболее согласующуюся со имеющимися институциональными возможностями, опытом и убеждениями врачей.
Хотя процент спонтанного отхождения билиарных камней высок (указывается на 14,7% случаев спонтанного отхождения камней менее 2,5 см на фоне медикаментозной терапии), большинство пациентов все-таки требует вмешательства.

I. Без открытого вмешательства

II. Открытое оперативное вмешательство

Открытое оперативное вмешательство является наиболее часто применяемым методом лечения.

Холецистэкто­мия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.
Радикальная операция (холецистэктомия и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке. Отказ от радикальной операции нередко приводит к рецидиву билиарного илеуса, холангиту , секреторной диарее вследствие прохождения солей желчных кислот непосредственно в толстую кишку.

Читайте также: