Исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод при УЗИ беременной.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Второй триместр беременности в обязательном порядке включает проведение 2-го планового УЗИ (скрининг 2-го триместра).

Втрое УЗИ должно проводиться согласно приказу Минздрава РФ № 572 от 1.11.12 года в сроки с 18 по 21 неделю.

Цель проведения

УЗИ второго этапа скрининга проводится для выявления следующих показателей и оценки состояния плода:

оценить число плодов (возможно не выявление многоплодной беременности при первом УЗИ);
предлежание и положение плода, его масса и размеры;
частота сердцебиения плода;
состояние лицевых костей черепа (частично исключает синдром Дауна), длины парных костей, оценка грудной клетки, позвоночника;
объем околоплодных вод;
оценка состояния и зрелости плаценты;
анатомия всех внутренних органов будущего ребенка (сердце, головной мозг, легкие, почки, печень);
выявление пороков развития;
оценка пуповины, выявление обвития;
оценка тонуса маточных стенок и состояние шейки матки.

Во 2 триместре беременности уже можно определить пол ребенка, но это не входит в протокол ультразвукового исследования и не является обязательным показателем.

Подготовка к УЗИ и методика проведения

Специальной подготовки к УЗИ второго триместра не требуется. Кишечник, независимо от количества содержащихся в нем газов сдвинут увеличенной маткой, а наполненный мочевой пузырь заменяет амниотическая жидкость.

Ультразвуковое исследование во 2 триместре проводится трансабдоминальным методом, то есть матку и плод врач изучает через переднюю брюшную стенку. Для проведения УЗИ женщина должна лишь оголить живот, который врач обрабатывает специальным гелем и водит по коже живота датчиком.

Результаты второго УЗИ

При проведении 2-го УЗИ изучаются следующие показатели:

Фетометрия или измерение основных размеров будущего ребенка, которая включает:

бипариетальный размер головки плода (БПР);
лобно-затылочный размер (ЛЗР);
окружность головки;
диаметр (окружность живота);
цефалический индекс (БПР/ЛЗР) - оценка формы головы;
длина парных трубчатых костей (бедренная, большая и малая берцовая, плечевая, локтевая и лучевая);
соотношение БПР к ДБК (длина бедренной кости);
ОГ (окружность головки)/ОЖ (окружность живота);
ДБК/ОЖ.

Нормы основных показателей фетометрии

Измерение размеров плода на втором скрининге позволяет диагностировать соответствие его размеров сроку гестации, оценить темпы роста, подтвердить срок беременности, выявить внутриутробную задержку развития и врожденные пороки плода.

Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) может быть симметричной и асимметричной формы.

Симметричная ВЗРП. Признаки:

развитие пропорциональное;
все показатели фетометрии отстают от нормы данного срока беременности.

Признаки асимметричной ВЗРП:

ОЖ меньше нормы для данного срока беременности;
размеры головки и ДБК в норме длительное время;
повышение соотношения ОГ/ОЖ и ДБК/ОЖ.

В зависимости от полученных результатов выделяют 3 степени ВЗРП:

1 степень - отставание на 2-3 недели;
2 степень - на 3-4 недели;
3 степень - на 5 и больше недель.

Для выявления аномалий развития плода проводят оценку строения его внутренних органов:

Осмотр поперечных сечений головки на разных уровнях

исключить аномальные формы в виде «лимона», «банана», «клубники» или выраженной долихо- и брахицефалии, выявление двойного контура головки, что свидетельствует о гидроцефалии,
изучение целостности костей черепа;

Оценка головного мозга

при вентрикуломегалии размеры желудочков мозга увеличены,
выявление кист сосудистой системы желудочков головного мозга,
патология мозжечка
выявление внутричерепных образований и образований, расположенных на поверхности черепа;

Косвенные признаки синдрома Дауна:

увеличение расстояния между глазницами,
раскрытый рот,
высунутый язык
в трети случаев дополнительно выявляются пороки сердца,
возможно укорочение костей голени;

Исследование лицевых структур

профиль, челюсть верхняя и нижняя,
глазницы: циклопия, анофтальмия,
расщелина губы и неба - «волчья пасть» и «заячья губа»,
выпячивание верхней челюсти;

выявление spina bifida - расщепление позвоночника, сочетаемое с патологией спинного мозга;

Сканирование грудной клетки

исключить плевральный и перикардиальный выпот: в норме в полости перикарда полоса жидкости не больше 2мм;

Исследование легких и степени их зрелости - каждое легкое в норме занимает треть поперечного сечения грудной клетки; 3 степени зрелости:

0 - эхогенность легких ниже эхогенности печени,
1 - эхогенность легких и печени одинакова,
2 - эхогенность легких выше эхогенности печени;

четырехкамерное строение в норме,
оценка магистральных сосудов;

желудка, печени, селезенки и кишечника;
почки и мочевой пузырь;
диафрагма.

Далее изучают провизорные (временные) органы: плацента, пуповина, количество амниотической жидкости:

Плацента.
В первую очередь изучается локализация плаценты и ее положение по отношению к внутреннему зеву шейки матки.

Если плацента прикреплена на расстоянии 5,5см и ниже от внутреннего зева, говорят о низкой плацентации, в случае перекрытия ею внутреннего зева частично или полностью говорят о предлежании плаценты.

Однако, в третьем триместре плацента способна мигрировать и «подниматься» выше, поэтому обязателен контроль УЗИ в 27-28 недель. Толщина плаценты увеличивается со сроком гестации и оценивается в месте прикрепления пуповины. Если толщина более 4,5см - это свидетельствует о водянке плода, резус-конфликте, инфекционном процессе или сахарном диабете.

Размеры толщины плаценты 2см и менее говорят о ее преждевременном созревании (старении) и требует лечения фетоплацентарной недостаточности.

Степени зрелости плаценты в норме:

0 - до 30 нед.;
1 - 27-36 нед.;
2 - 34-39 нед.;
3 - после 36 нед.

Околоплодные воды.
Оценка околоплодных вод и их количества позволяет диагностировать много- и маловодие, что характерно для внутриутробного инфицирования плода, пороков развития ребенка и прочих патологических состояний. Для определения объема околоплодных вод рассчитывается индекс амниотической жидкости (ИАЖ), если он менее 2см - говорят о маловодии, а более 8см - многоводии.

Пуповина.
Оценка пуповины состоит в подсчете сосудов (в норме в пуповине имеется 1 вена и 2 артерии), наличия петель пуповины и их обвитие вокруг шеи плода.

Матка.
Оценивается тонус матки (при гипертонусе маточных стенок и наличия таких жалоб, как боли и кровянистые выделения диагностируют угрозу предлежания).

Маточные стенки осматриваются на предмет опухолей (миоматозных узлов), отмечается тенденция к росту и локализация их по отношению к плоду и плаценте.

В случае перенесенного хирургического вмешательства на матке оценивается состоятельность рубца:

состоятельный рубец - структура тканей без включений, однородная, отмечается ровность контуров нижнего сегмента, толщина рубца больше 3 мм;
несостоятельный рубец - имеется дефект, например, глубокая ниша в рубце, ткань рубцовая истончена, большое количество гиперэхогенных включений, то есть соединительной, а не мышечной ткани.

Шейка матки.
Для выявления истмико-цервикальной недостаточности (состоятельности шейки маки) оценивается ее длина и проходимость шеечного канала. В норме шейка должна быть не менее 35мм. При укорочении шейки матки до 30мм у первобеременной и до 20мм у повторнобеременной возможно говорить об истмико-цервикальной недостаточности.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения детской инвалидности

Приказываю:

1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода (приложение 1).
1.2. Схему ультразвукового обследования беременной женщины (приложение 2).
1.3. Инструкцию по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток (приложение 3).
1.4. Инструкцию о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики (приложение 4).
1.5. Схему обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.

Министр Здравоохранения РФ
Ю.Л. Шевченко.

Приложение N1. Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода.

Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.

Основой его проведения является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в следующем порядке.

Первый уровень - проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Для стандартизации полученных данных используется единая схема ультразвукового обследования (приложение 2).

Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.

К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10-14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.

Основной задачей учреждений второго уровня является генетическое консультирование беременных женщин с риском поражения плода, проведение комплексного пренатального обследования и выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии у плода и рекомендаций семье.

Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода, тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, по показаниям - врача-неонатолога и других специалистов. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний даются рекомендации по поводу прерывания беременности.

В случае принятия женщиной решения о прерывании беременности, операция проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установленном порядке.

Супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.

Приложение N2. Схема ультразвукового обследования беременной женщины (протокол УЗИ пренатальной диагностики).

Приложение N3. Инструкция по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток.

Инвазивная диагностика плода проводится в региональных (межрегиональных) МГК с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития. Диагностика сложных случаев носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней, поддающихся выявлению методами биохимического, молекулярно-цитогенетического или ДНК-анализов, проводится в федеральных центрах медико-генетической службы, созданных на базе следующих учреждений:
Медико-генетический научный центр РАМН (Москва), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).

Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.

Проведение пренатальных инвазивных манипуляций осуществляется специалистами, прошедшими подготовку по инвазивным методам пренатальной диагностики и по пренатальной цитогенетической диагностики.

Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально- технических возможностей. Они проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, во втором триместре - трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция пуповины). Инвазивные вмешательства проводятся с согласия беременной женщины под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования беременной женщины. При этом необходимо иметь результаты лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, анализ влагалищного мазка и другие - по показаниям). Проведение инвазивной манипуляции осуществляет специалист, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики, врача-лаборанта. Полученный биоптат оценивается визуально относительно качества и количества и отправляется на цитогенетическое исследование.

При наличии показаний к проведению сложных генетических исследований у плода беременная женщина ставится об этом в известность и при согласии беременной женщины ей выдается направление в один из федеральных центров медико-генетической службы. К направлению прилагается выписка из генетической карты или индивидуальной карты беременной с результатами проведенных клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. В отдельных случаях в федеральный центр медико-генетической службы на исследование может быть направлен биопсийный или другой материал, полученный в результате ранее проведенных обследований.

Результаты проведенного исследования в доступной форме описываются в бланке лабораторно-генетического анализа. Врач-генетик делает заключение о генетическом состоянии плода. При выявлении у плода какой-либо аномалии, семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если беременная женщина принимает решение о прерывании беременности, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.

Приложение N4. Инструкция о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики.

Верификация (подтверждение) диагноза после прерывания беременности плодом с установленным наследственным заболеванием или наличием врожденного порока развития - рекомендуемое условие в проведении пренатального обследования беременных женщин.

Порядок проведения верификации диагноза зависит от сроков прерывания беременности и доступности плодного материала для исследования.

При проведении прерывания беременности в ранние сроки (до 12 недель), как правило, применяются прямые методы генетической диагностики, которые используются в ходе пренатального обследования беременной женщины. Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть точно идентифицирован на основе цитоморфологического исследования, соответствовать по качеству, удовлетворяющему соответствующему методу генетического анализа.

В случае прерывания беременности в поздние сроки (во 2-3 триместрах) путем искусственных преждевременных родов проводится патологоанатомическое исследование плода по принятой методике.

Дополнительно используются методы генетического анализа, на основе которых проводилась подтверждающая пренатальная диагностика в региональной (межрегиональной) МГК или в одном из федеральных центров медико-генетической службы.

Протокол вскрытия плода с анатомическим и генетическим исследованием передается в региональную (межрегиональную) МГК, а также в женскую консультацию (кабинет) или другое родовспомогательное учреждение, осуществляющее наблюдение за беременной женщиной.

Расшифруем результаты УЗИ

Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии.
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Росмедтехнологий, Москва.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

С каким трепетом каждая беременная ждет очередного ультразвукового исследования! Она хочет увидеть малыша, узнать, хорошо ли ему в утробе, разглядеть ручки и ножки, посмотреть, бьется ли сердечко. Но ожидание чуда часто не оправдывается. Во время исследования будущая мама видит экран с черно-белыми точечками и палочками, а в конце исследования - заключение на бумаге с непонятными цифрами и фразами. Давайте разберемся, что же написано в этом заключении.

Сначала о том, когда и зачем будущей маме нужно ходить на исследования.

Показания для ультразвукового исследования можно разделить на скрининговые и селективные. Скрининг - это осмотр всех без исключения беременных в определенные сроки. Эти исследования проводятся в первую очередь для того, чтобы выявить, нет ли пороков развития у плода. Во время обследования плод измеряют, определяют, соответствуют ли размеры плода предполагаемому сроку беременности, осматривают матку, плаценту. Такие скрининговые исследования принято проводить 3-4 раза в течение беременности: в 10-14 недель, в 20-24 недели, в 30-32 недели и в конце беременности - в 36-37 недель.

Селективные исследования проводят при подозрении на какое-либо неблагополучие или осложнение. Поскольку необходимость таких исследований продиктована подозрением на патологию, то их количество не ограничено. В некоторых случаях УЗИ производят 2-3 раза в неделю.

Состояние плода

Во время первого исследования определяют, где расположен плод, исключая таким образом внематочное расположение плодного яйца. Позднее определяют положение плода в матке - головное или тазовое.

В момент первого же исследования определяют толщину воротниковой зоны. Судя по названию, понятно, что это зона, расположенная в области воротника - на задней поверхности шеи. Существуют определенные размеры, которые должны соответствовать определенным параметрам. Увеличение размеров воротниковой зоны - повод для генетической консультации, так как оно является признаком пороков развития плода. Во 2 и 3 триместрах беременности во время ультразвукового исследования могут быть выявлены признаки инфицирования плода, в том числе и изменения в структуре головного мозга.

В 3 триместре проводится оценка структур легких плода, это необходимо для установления степени зрелости легких при предположении или необходимости преждевременных родов. Структуру легких изучают и для исключения внутриутробной пневмонии.

Тщательному изучению подвергаются все внутренние органы плода (сердце, кишечник, печень и т. п.). Во время исследования, особенно - проводимого во 2 триместре беременности, можно изучить лицевой череп плода, носик для диагностирования таких пороков, как волчья пасть и заячья губа. Можно также диагностировать и патологию закладки зубов.

Большинство будущих родителей интересует вопрос, можно ли обнаружить синдром Дауна с помощью ультразвукового исследования. Хочется отметить, что поставить этот диагноз только на основании данных УЗИ очень сложно. Синдром Дауна на сроке до 14 недель позволяют предположить увеличение воротниковой зоны, (так, в 7-8 недель беременности воротниковая зона должна составлять не более 3 мм), отсутствие спинки носа. Косвенными признаками является увеличение межглазничного расстояния, раскрытый рот, высунутый язык и некоторые другие признаки. В 1/3 случаев болезни Дауна выявляются пороки сердца, чаще - в виде дефектов межжелудочковой перегородки. Может отмечаться также укорочение костей голени. При выявлении данных признаков проводят плацентоцентез - исследование, в ходе которого забирают кусочек плаценты. В полученном материале изучают хромосомный набор клеток.

В протоколе ультразвукового исследования отражается информация о величине воротниковой зоны в 1 триместре беременности. Если при исследовании внутренних органов не обнаруживают никакой патологии, то это могут отметить отдельной фразой или же никак не отразить, однако в случае обнаружения тех или иных неполадок данные обязательно вносятся в протокол исследования.

В большинстве случаев во время ультразвукового исследования, проводимого в 12, 22 недели, можно определить пол ребенка. Эти данные не вносят в протокол исследования.

Уже начиная с первого исследования можно определить сердцебиения плода. В документации записывают наличие сердцебиения (с/б +), ЧСС - число сердечных сокращений (в норме ЧСС составляет 120-160 ударов в минуту). Отклонение показателей ЧСС при первом исследовании - увеличение или уменьшение числа сердечных сокращений - может служить признаком того, что у недавно зародившегося плода имеется порок сердца. Позднее, во 2 и 3 триместре, есть возможность подробно, детально различить и изучить сердечные клапаны и камеры. Изменение числа сердечных сокращений во 2 и 3 триместре может говорить о страдании плода, нехватке кислорода и питательных веществ.

Размеры плода

Сокращения, которые можно встретить в протоколах ультразвукового исследования, имеют следующие значения.

В 1 триместре беременности определяют диаметр плодного яйца (ДПР), копчико-теменной размер плода (КТР), то есть размер от темени до копчика. Измеряют также размеры матки. Эти измерения позволяют в 1 триместре достаточно точно судить о сроке беременности, так как в это время размеры плода наиболее стандартны. Относительно определения срока беременности по размерам плода и плодного яйца есть небольшой нюанс. В заключении могут записать не акушерский срок, считающийся от первого дня последней менструации, согласно которому беременность длиться 40 недель, а срок беременности от зачатия - эмбриональный срок. Срок беременности от зачатия на 2 недели меньше, чем акушерский срок. Однако если будущая мама сравнит результаты УЗИ и результаты осмотра, у нее может возникнуть недоумение, т. к. срок беременности по разным данным может расходиться на 2 недели. Уточнив у своего доктора, какой срок указан в заключение первого УЗИ, вы разрешите свои сомнения.

При последующих исследованиях, во 2 и 3 триместрах беременности, определяют следующие показатели развития плода:

ОГ - окружность головки,
ОЖ - окружность живота.

Также измеряют длину бедренной кости, плечевой кости, возможно измерение более мелких костей предплечья и голени.

Если размеры плода меньше, чем предполагается на данном сроке беременности, то говорят о внутриутробной задержке роста плода (ВЗРП). Различают асимметричную и симметричную формы ВЗРП. Об асимметричной форме говорят, когда размеры головы и конечностей соответствуют сроку, а размеры туловища меньше предполагаемого срока беременности. При симметричной форме задержки роста плода все размеры уменьшены одинаково. При асимметричной форме ВЗРП прогноз более благоприятен, чем при симметричной. В любом случае при подозрении на внутриутробную задержку роста плода назначают лекарства, способствующие улучшению поступления питательных веществ плоду. Такое лечение проводят в течение 7-14 дней, после чего обязательно повторное ультразвуковое исследование. При задержке роста плода назначают кардиотокографическое исследование - процедуру, в ходе которой с помощью специального аппарата фиксируют сердцебиение плода, а также допплерометрическое исследование, с помощью которого определяют кровоток в сосудах плода, пуповины, матки. Допплерометрическое исследование производят в момент проведения УЗИ. Если степень задержки роста плода велика - если размеры плода уменьшены более чем на 2 недели, чем предполагаемый срок, или гипотрофия (задержка роста плода) обнаруживается рано - во 2 триместре беременности, то лечение непременно проводят в стационаре.

Плацента

Плацента окончательно формируется к 16 неделям беременности. До этого срока говорят о хорионе - предшественнике плаценты. Хорион - наружная оболочка зародыша, которая выполняет защитную и питательную функции. Во время ультразвукового исследования оценивают место прикрепления плаценты - на какой стенке матки расположен хорион или плацента, насколько плацента удалена от внутреннего зева шейки матки - места выхода из полости матки. В 3 триместре беременности расстояние от плаценты до внутреннего зева шейки матки должно составлять более 6 см, в противном случае говорят о низком прикреплении плаценты, а если плацента перекрывает внутренний зев - о предлежании плаценты. Такое состояние чревато осложнениями - кровотечением во время родов. Низкое прикрепление плаценты отмечают и во время ультразвуковых исследований, проводимых в 1 и 2 триместрах, но до 3 триместра плацента может мигрировать, то есть подняться вверх по стенке матки.

Во время ультразвуковых исследований оценивают также структуру плаценты. Существует четыре степени ее зрелости. Каждая степень соответствует определенным срокам беременности: 2-я степень зрелости должна сохраняться до 32 недель, 3-я степень - до 36 недель. Если плацента изменяет структуру раньше положенного времени, говорят о преждевременном старении плаценты. Такое состояние может быть связано с нарушением кровотока в плаценте, обусловленным гестозом (осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков), анемией (снижение количества гемоглобина), а может являться индивидуальной особенностью организма данной беременной женщины. Преждевременное старение плаценты - это повод для проведения допплерографического и кардиомониторного исследований.

В ходе ультразвукового исследования определяют толщину плаценты. В норме до 36 недель беременности толщина плаценты равна сроку беременности +/- 2 мм. С 36-37 недель толщина плаценты составляет от 26 до 45 мм, в зависимости от индивидуальных особенностей.

При изменении толщины и структуры плаценты делают предположение о плацентите - воспалении плаценты. Заключение УЗИ "плацентит" не является показанием для госпитализации. При подозрении на изменения в плаценте необходимо провести доплеровское исследование, которое подтверждает или опровергает предположение. Назначают и дополнительные лабораторные анализы, в частности обследование на инфекции, передающиеся половым путем.

По данным ультразвукового исследования можно подтвердить предположение об отслойке плаценты, поводом для которого являются кровянистые выделения из половых путей на любом сроке беременности. Участки отслойки видны на экране.

Вся эта информация отражается в протоколе УЗИ.

Пуповина

Плаценту с плодом соединяет пуповина. В момент ультразвукового исследования определяют количество сосудов в пуповине (в норме их три). У 80% беременных петли пуповины расположены в области шеи или тазового конца - той части плода, которая предлежит к выходу из матки. Петли пуповины "падают" туда под силой тяжести. Обвитие пуповиной шеи плода можно диагностировать, только применив допплерографическое исследование. И хотя обвитие пуповиной не является темой данного разговора, хочется отметить, что даже факт обвития пуповины вокруг шеи не является показанием для операции кесарева сечения.

Околоплодные воды

При ультразвуковом исследовании измеряют амниотический индекс, который свидетельствует о количестве вод. Амниотический индекс (АИ) определяют путем деления матки на квадранты двумя перпендикулярными линиями (поперечная - на уровне пупка беременной, продольная - по средней линии живота) и суммирования показателей, полученных при измерении самого большого вертикального столба околоплодных вод в каждом квадранте. В 28 недель нормальные значения АИ - 12-20 см, в 33 недели - 10-20 см. Повышение АИ свидетельствует о многоводии, понижение - о маловодии. Значительное многоводие или маловодие могут свидетельствовать о фетоплацентарной недостаточности - нарушении кровоснабжения плаценты. Увеличение и уменьшение вод может возникать и при другой патологии, но встречается и изолированно.

Во время исследования оценивают также отсутствие или наличие посторонних примесей - взвеси в околоплодных водах. Наличие взвеси может быть свидетельством инфицирования или перенашивания беременности, но взвесь может содержать только первородную смазку, что является вариантом нормы.

Матка

В ходе ультразвукового исследования измеряют размеры матки, осматривают стенки матки на предмет наличия или отсутствия миоматозных узлов, на предмет повышенного тонуса мышечной стенки. Измеряют также толщину стенок матки.

Следует отметить, что диагноз "угроза прерывания беременности" нельзя поставить только в соответствии с данными УЗИ, подобный диагноз ставят только в том случае, когда клинические признаки - боли внизу живота, в пояснице, - сочетаются с ультразвуковыми, к которым относится уменьшение толщины нижнего маточного сегмента (мышц в нижней части матки) менее 6 мм, веретенообразные сокращения мускулатуры матки (увеличение толщины маточной стенки на том или ином участке), которые говорят о сокращении того или иного участка мышц матки. Механическое надавливание датчиком повышает тонус стенки матки. Это может обнаруживаться в момент исследования, но при отсутствии клинических проявлений (болей внизу живота, в пояснице) диагноз "угроза прерывания беременности" не ставят, говоря только о повышенном тонусе. Во время всех исследований, особенно когда имеется угроза прерывания беременности, измеряют длину шейки матки, диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева, состояние цервикального канала (открыт, закрыт). Длина шейки матки в норме во время беременности должна составлять 4-4,5 см. Укорочение шейки - у первобеременной до 3 см, а у повторнобеременной - до 2 см, открытие маточного зева позволяет поставить диагноз - истмико-цервикальная недостаточность, при которой шейка матки начинает раскрываться уже в 16-18 недель, не в состоянии удержать развивающуюся беременность.

Итак, мы перечислили много, но далеко не все признаки, которые определяют во время ультразвукового исследования. Зачастую один признак может свидетельствовать о совершенно разных патологических или физиологических состояниях, поэтому полную ультразвуковую картину может оценить только специалист, а лечащий доктор сопоставит данные УЗИ с результатами наблюдений, жалоб, анализов, других исследований. Только так можно сделать правильные выводы.

Особенно хочется отметить, что при возникновении подозрения на неблагополучное течение беременности тем женщинам, у которых ранее, во время предыдущих беременностей, наблюдались те или иные осложнения (пороки развития плода и т.п.), рекомендуется экспертное УЗИ, которое выполняет высококлассный специалист с большим опытом акушерских исследований на ультразвуковом сканере последнего поколения.

Статья предоставлена журналом "9 Месяцев".

Трехмерная ультразвуковая реконструкция в I триместре беременности

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Благодаря развитию и совершенствованию технологий, средств диагностики и визуализации, в последние годы возрос интерес специалистов репродуктологии, морфологов и клиницистов к ранним стадиям эмбрионального развития человека. Еще на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996) обсуждалась необходимость всестороннего определения статуса эмбриона человека, проблема определения возраста, с которого эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством, создания соответствующих международных правил для учреждений, работающих в области репродуктивных технологий. Для практикующего врача, как правило, наибольший интерес представляет возможность клинической оценки течения раннего гестационного периода и возможность прогнозирования осложнений беременности с целью своевременной коррекции и контроля состояния матери и плода.

Современная эхография дает возможность проследить за развитием плода с самых ранних этапов внутриутробного развития. Появление ультразвуковых аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение исследуемого объекта, в том числе и в режиме "реального времени" расширяет возможности ультразвуковой визуализации. Благодаря трехмерному УЗИ, на ранних сроках беременности можно более точно определить эмбриональный возраст, раньше выявить грубые пороки развития, с высокой степенью точности определять объем исследуемого объекта. Важнейшее условие благоприятного течения беременности и развития плода - становление маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Морфологические периоды развития плаценты достаточно хорошо изучены и описаны, а применение трехмерных технологий в сочетании с режимом энергетического допплера позволяет оценивать степень развития сосудистой сети органа.

В настоящее время появились единичные работы об использовании трехмерного исследования сосудов фетоплацентарного комплекса [19, 21]. Данных об исследовании кровотока в хорионе в первом триместре беременности в доступной литературе мы не обнаружили. Цель данной работы - демонстрация возможности трехмерного ультразвукового исследования эмбриона, плода и хориона при беременности от 3 до 12 недель.

Материалы и методы

Обследовано 50 здоровых беременных без патологии эмбриона при нормальном течении данной беременности и 110 пациенток с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы прерывания. Определение гестационного срока производилось по дате последней менструации.

До 14-го дня после оплодотворения ведущие эмбриологи мира рассматривают эмбрион человека как проэмбрион, считая, что до этого срока он сформирован клеточными слоями, представляющими собой зародышевые оболочки, материал, не участвующий в построении в дальнейшем собственно эмбриона [1, 2, 6, 12, 13]. На 14-15 день определена ось зародышевого диска, формируется первичная полоска, гензеновский узелок, происходит закладка хорды, т.е. это срок начала формирования элементов нервной системы эмбриона человека.

Визуализация эмбриона впервые возможна при трехмерном исследовании плодного яйца сроком не менее 3-4 недель, эмбриональные стадии имплантации визуализировать не удается. Дифференцировать зародыш на трехмерном УЗИ можно на стадии "первичной полоски", начиная с 9-й сомитной стадии [3], когда размер зародыша достигает 1,35 - 1,5 мм (4 недели гестации). На этом этапе можно рассмотреть амниотическую полость, зародыш в виде "рисового зернышка" и прикрепляющий стебелек. Эхографическая дифференциация головного и тазового конца, внутризародышевых структур еще невозможна (рис. 1).

УЗИ при беременности в СПБ: расшифровка терминов

УЗ-исследование — единственная неинвазивная (проводимая без вмешательства в организм) методика, позволяющая полноценно наблюдать за ростом и развитием плода. Своевременно проведенное УЗИ при беременности выявляет свыше 95% тяжелых пороков развития плода и осложнений беременности.

Важные факты про УЗИ беременных

УЗИ — лучший способ отслеживать состояние матери и ребенка. Этот метод точный, дешевый и самый объективный, так как наблюдение ведется визуально с фиксацией результатов на снимках и видео.
Каждая беременная женщина обязательно должна три плановых УЗИ: УЗИ в первом триместре , УЗИ во втором триместре , УЗИ в третьем триместре . Также могут проводиться внеплановые (внескрининговые) УЗИ .
Исследование со 100% точностью выявляет опасные для жизни состояния — внематочную и замершую беременности, проблемы, угрожающие жизни малыша — патологии плаценты и пуповины, показывает недоразвитие органов и конечностей, хромосомные патологии у плода.
УЗИ проводится как минимум 3 раза за беременность, если есть подозрения на патологии или есть необходимость отслеживать развитие плода, исследование выполняется столько раз, сколько это необходимо.
Безопасность УЗИ при беременности доказана исследованиями и временем. Метод используется более 30 лет, через него прошли несколько поколений мам и детишек. До сих пор нет ни одного факта, свидетельствующего против методики. Об этом же говорят выводы авторитетного в научном мире учреждения — Американского Института Ультразвука в Медицине.
Обследование может проводиться в разных режимах: 2Д, 3Д и 4Д, с использованием датчика доплера. На первых этапах информативен 2D формат, затем (вторая половина беременности) к 2D добавляются 3Д УЗИ и 4Д УЗИ .
Качество УЗИ при беременности гарантируется только при проведении обследования с помощью новых аппаратов и специалистами, имеющими специальный сертификат.

В клинике Диана установлен новый аппарат УЗИ 3Д, 4Д С ДОПЛЕРОМ ОТ SAMSUNG MEDISON. Видео УЗИ можно посмотреть ЗДЕСЬ . Обследование проводят опытные специалисты — члены Российской ассоциации специалистов УЗИ в акушерстве, гинекологии, перинатологии.

А теперь рассмотрим, что означают те или иные диагнозы, которые часто ставят беременным на УЗИ.

Единственная артерия пуповины: стоит ли волноваться?

Бывает, что на УЗИ врач ставит диагноз «единственная артерия пуповины». Беременные женщины, прочитав заключение, нервничают и задают вопросы: что это, опасно ли это, что теперь делать? Чтобы на них ответить, давайте рассмотрим это состояние в подробностях.

Обычно пуповина включает в себя три сосуда, проводящие кровь, разной толщины: 2 сосуда крупные — это артерии и один тонкий — вена. Диагноз «единственная артерия пуповины» говорит о том, что в пуповине вместо 2-х артерий сформирована одна. Т.е. пуповина состоит из двух сосудов — одной артерии и одной вены. Так как такое строение не соответствует норме, его признают пороком развития пуповины.

Всегда ли это опасно? Нет! Если на УЗИ не обнаруживается дополнительных проблем, плод развивается нормально, то можно не беспокоиться. На самочувствии новорожденного патология никак не скажется, так как одна артерия может обеспечивать плод всем необходимым всю беременность в полной мере.

Бывает и наоборот — эта патология пуповины говорит о наличии серьезных проблем, поэтому нужно провести очень тщательное обследование и следить за развитием плода придется всю беременность.

О чем может говорить эта патология:

О проблемах с сердечно-сосудистой системой . При сочетании пороков сердца и сосудов, возможно слабое развитие плода и рождение малыша с патологиями сердечно-сосудистой системы. Поэтому необходимо тщательное обследование с упором на изучение состояния сердца и сосудов.
Возможность задержкивнутриутробного роста и развития . Патологии отслеживают на плановых скринингах и внескрининговых УЗИ , первое из которых нужно обязательно пройти в 28 недель беременности.
Синдром Дауна или др. хромосомные патологии у плода . Этот признак — субъективный, т.е. он не может служить основанием для постановки диагноза. Малые маркеры, вроде этого, относятся к признакам лишь потому, что они встречаются вместе с серьезными патологиями, что может быть просто совпадением.

Вывод. Если на УЗИ обнаружена единственная артерия пуповины, нужно пройти внеплановое обследование в 28 недель, где гинеколог оценит темпы роста и развития плода, и уделить больше внимания генетическому скринингу и обследованию сердечно-сосудистой системы малыша.

Кисты сосудистых сплетений у плода

Сосудистые сплетения — первые зачатки головного мозга у плода. При нормальном развитии формируется два сосудистых сплетения из которых впоследствии развиваются две половины мозга. В сосудах сплетения находится питательная жидкость, необходимая для развития спинного и головного мозга, поэтому значение этой структуры сложно переоценить

Вывод. При обнаружении кист сосудистых сплетений, нужно пройти дополнительное контрольное УЗИ в 28 недель. Если кисты не рассосались, врач должен убедиться, что это именно кисты, а не другие новообразования. Другие новообразования потребуют дальнейшего обследования.

Маркеры хромосомной патологии плода

Маркерами называют признаки хромосомной патологии плода . Они бывают объективными и субъективными (малыми). Все маркеры, обнаруженные на УЗИ не являются основанием для постановки диагноза, и тем более не служат основанием для аборта .

Если гинеколог обнаруживает на УЗИ объективные маркеры хромосомных патологий, он направляет беременную женщину на дополнительное обследование — инвазивную пренатальную диагностику. Она покажет истинную картину состояния плода.

Инвазивной пренатальной диагностикой называется микроскопическое исследование клеток плода — хорионбиопсия/плацентобиопсия.

Хорионбиопсию делают до 14-ти недель беременности, пока существует хорион.
Плацентобиопсию проводят после 14 недель, когда из хориона развивается плацента.

Методика выполнения в обоих случаях одинакова.

У беременной, методом прокола брюшной стенки, берут ворсинки из хориона плода (орган из которого образуется плацента) и подсчитывают в них количество хромосом. Если хромосомы в клетках соответствуют нормам, хромосомные патологии у плода исключаются на 99%. При плацентобиопсии берут клетки плаценты. Результативность анализа — такая же.

Бояться процедуры не нужно. Риск инфицирования во время хорионбиопсии сводится к нулю, а риск выкидыша (прерывания беременности) не превышает 1%.

Вывод: Учитывая, что пропустить хромосомную патологию у плода гораздо страшнее, ведь это практически всегда неизлечимая болезнь, пройти диагностику нужно. Тем более, что в настоящее время хорионбиопсия (плацентобиопсия) — единственный метод, гарантирующий точность диагноза без внутриматочного вмешательства.

Расширение почечных лоханок (пиелоэктазия)

Почечные лоханки — полости, в которых собирается моча, поступающая из почек. Далее урина уходит через мочеточники в мочевой пузырь. Причина пиелоэктазии — препятствие на пути оттока мочи из-за чего лоханки раздуваются и растягиваются. При легкой форме плоду ничего не грозит, при тяжелой форме пиелоэктазии отток мочи из почек ухудшается — такая патология опасна.

Умеренная пиелоэктазия в большинстве случаев не опасна, так как орган при созревании мочеполовой системы восстанавливается до нормальных значений. Выраженное расширение (от 10 мм) приводит к атрофии почечной ткани, далее присоединяется пиелонефрит - воспаление почки. В итоге почка, в обязанности которой входит фильтрация мочи, слабо функционирует, и продукты распада урины отравляют организм.

Расширение лоханок почек — субъективный маркер синдрома Дауна, поэтому основанием для постановки такого диагноза не является.

Вывод. Врачи настоятельно рекомендуют при выявленной пиелоэктазии пройти контрольное УЗИ в 32 недели. Если расширение почечных лоханок значительное, лечение малышу будет назначено сразу после родов. При умеренной патологии, ребенка нужно будет показывать урологу каждые 3 месяца. Если болезнь будет прогрессировать, назначается малотравматичная операция с целью устранения препятствия, закрывающего выход моче.

Гиперэхогенный кишечник

Эхогенность — это способность тканей отражать ультразвуковые волны. Чем плотнее ткань, тем выше эхогенность. На снимках УЗИ эхогенность выражается цветом, в частности гиперэхогенные органы самые яркие. Следовательно гиперэхогенный кишечник — это не диагноз, ведь такого заболевания нет, это характеристика тканей органа.

Эхогенность здорового кишечника всегда выше эхогенности печени, легких, почек, но в умеренном варианте. При гиперэхогенности плотность ткани соответствует плотности костей плода, что уже не нормально.

Опасно ли это? Если этот признак временный и при изучении плода в динамике исчезает, повода для волнений нет. В остальных случаях требуется дополнительное обследование.

Гиперэхогенность кишечника один из симптомов синдрома Дауна. Поэтому, заметив повышенную эхогенность, доктор тщательно исследует анатомию плода. При этом только по повышенной эхогенности ставить такой диагноз нельзя: как было сказано выше, такое состояние встречается у абсолютно здоровых малышей.
Гиперэхогенность кишечника может говорить о внутриутробной инфекции плода. Это опасное состояние, приводящее к выкидышам, замиранию беременности или рождению больного малыша. Поэтому гинеколог обязательно назначит дополнительные анализы.
Повышенная эхогенность кишечника может быть симптомом задержки внутриутробного развития. В этом случае УЗИ покажет недостаточный рост и отставание физического развития плода от норм по срокам беременности. Часто параллельно выявляются нарушения кровотока в сосудах и маловодие.

Вывод . При диагнозе гиперэхогенность кишечника нужно пройти дополнительные обследования: биохимический тест на генетические патологии, анализы на ТОРЧ-инфекции, внеплановое УЗИ через месяц, чтобы оценить темпы развития плода.

Гиперэхогенный фокус желудочка сердца

Гиперэхогенный фокус - это участок сердечной мышцы, имеющий повышенную плотность. Как и в случае с гиперэхогенностью желудка (см. выше) — это не диагноз, а показатель плотности ткани. Плотность в желудочке сердца у плода может повышаться из-за скопления в этом месте солей кальция.

Если этот симптом не связан ни с какими патологиями, и в динамике исчезает, можно не переживать — соли кальция не приводят к порокам сердца и не мешают органу работать.
Иногда такое состояние отмечается при синдроме Дауна, однако этот малый маркер не является поводом для постановки этого серьезного диагноза.

Вывод. Если доктор отмечал на УЗИ повышенный гиперэхогенный фокус сердечной мышцы у плода, то нужно пройти внеплановое УЗИ с целью детального обследования сердца на 32-34 неделе. Также нужно более внимательно отнестись к диагностике хромосомных патологий. Если гиперэхогенность желудочка сохранилась, но других признаков патологии сердца нет, малышу ничего не грозит.

Где пройти экспертное УЗИ при беременности в СПБ

Приглашаем будущих мам на обследование в специализированный медицинский центр Диана. Здесь вы сдадите все анализы, в том числе на генетику и инфекции, и пройдете УЗИ плода, получив расшифровки тестов на руки. На УЗИ проводится видеозапись результатов на диск. Также к вашим услугам консультации гинеколога, уролога, эндокринолога и онколога.

Читайте также: