Клиника акромегалии. Жалобы и сердце у больных акромегалией

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

В Москве состоялся симпозиум «Перспективы в лечении пациентов с акромегалией в Российской Федерации», который прошел в рамках VIII (XXVI) Национального конгресса эндокринологов с международным участием «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение».

В рамках симпозиума ведущие отечественные и зарубежные медицинские эксперты обсудили сложности, связанные с диагностикой акромегалии, особенности восприятия данного заболевания в обществе и возможности, которые открывает современная терапия для пациентов, страдающих акромегалией.

Несмотря на то, что каждое из заболеваний, относящихся к «редким», по отдельности встречается нечасто, редкие (орфанные) болезни в совокупности представляют собой распространенное явление. К редким заболеваниям относят любое заболевание, которое затрагивает относительно небольшую часть населения. В Европе болезнь или патологическое состояние относят к категории редких заболеваний, если уровень заболеваемости не превышает 1 случая на 2000 человек [1]. В России к редким болезням относятся патологии с распространенностью не более 10 случаев на 100 000 человек [2].

Акромегалия - это редкое заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), вызываемой в большинстве случаев аденомой гипофиза, которое сопровождается увеличением деформированием (расширением и утолщением) кистей, стоп и черепа пациента, особенно его лицевой части. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 49 лет, хотя может встречаться, как и раньше, так и позже указанного возраста [7], [8]. Вследствие проявления этих симптомов внешность пациентов видоизменяется и может вызывать неприятие или отторжение в социальной жизни, что становится причиной дополнительного морального дискомфорта, а также психологических проблем [9].

Несмотря на то, что первые случаи этого заболевания были описаны еще в 1567 г., а в 1886 г. оно уже получило то название, которое имеет сейчас, его диагностика до сих пор является затруднительной [10]. С целью определения уровня распространенности акромегалии, ее естественного течения, клинического и экономического значения, а также оценки безопасности проводимого лечения, были созданы специализированные регистры пациентов. На сегодняшний день такие регистры опубликованы в 19 странах, суммарное количество пациентов в них составляет 16 136 человек и варьируется в зависимости от региона: так, например, в Иране по состоянию на 2017 г. зафиксировано 85 пациентов с акромегалией, а в Великобритании в 2013 году - 2 572 пациента. Распространенность заболевания по мировым данным составляет 20-80 случаев на 1 млн. человек [11].

В Российской Федерации ведется собственный регистр, насчитывающий 4 047 пациентов с акромегалией 6 . Максимальная распространенность заболевания на 100 тыс. населения отмечается в Кировской области (8,65 случаев), в Республике Карелия (7,55) и в Пензенской области (7,51). Регистр также учитывает клиническую картину течения заболевания: у пациентов с акромегалией наиболее часто встречаются такие клинические проявления, как изменение внешности и головные боли (72%), а также боли в суставах (50%) и увеличение размеров кистей и стоп (44%). Среди осложнений наблюдаются артериальная гипертония, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, остеоартропатия и злокачественные новообразования. Смертность от акромегалии за время ведения российского регистра, составила 95 человек, а средний возраст составил 63,4 года 6 .

Методы лечения акромегалии за последние 18 лет значительно трансформировались: до 2001 года более 80% пациентов подвергалось лучевой терапии, сегодня же отмечается рост хирургической активности и медикаментозной терапии. По данным российского регистра, в 2016-2018 гг. лучевую терапию получили всего 0,8% пациентов, в то время как нейрохирургия и лекарственная терапия достигли показателей 49,6% и 50% соответственно 6 .

Жанна Евгеньевна Белая, д.м.н., зав. отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ подчеркнула: «Регистр позволяет выявить проблемы пациентов и проанализировать существующий уровень оказания медицинской помощи. Мы призываем к аккуратному вводу информации и подключению новых регионов, поскольку эти меры улучшат качество данных и их систематизацию. В Российском регистре чуть чаще, чем за рубежом выявляются СТГ-секретирующие макроаденомы гипофиза, что определяет потребность в более ранней диагностике акромегалий. Пациентов с макроаденомами, как правило, сложно вылечить, применяя только один метод - нейрохирургическое лечение. До 50-70% пациентов нуждаются в медикаментозном лечении, поэтому очевидна необходимость расширения возможностей медикаментозного лечения у пациентов без ремиссии на фоне нейрохирургического лечения. Так, из 4 тысяч пациентов, которых мы проанализировали с 2013 года, 1200 получают медикаментозную терапию аналогами соматостатина пролонгированного действия и из них только 30-50% пациентов достигли нормализации уровня ИФР-1. Таким образом, очевидно, что есть потребность в назначении современных препаратов, таких как пэгвисомант, как тем пациентам, у которых не достигнута ремиссия несмотря на активное медикаментозное лечение, так и тем пациентам, которые не получают существующее лечение по ряду причин, в том числе из-за непереносимости или у кого симптомы акромегалии не контролируются в полной мере несмотря на достижение биохимического контроля».

[2] Проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 40. Медицинская помощь гражданам, страдающим отдельными группами заболеваний и состояний. "Редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 000 населения".

Клиника акромегалии. Жалобы и сердце у больных акромегалией

Ключевые слова: регистр, акромегалия, гормон роста, ИРФ-1, аналоги соматостатина, Московская область, гипофиз.

Analysis of the Moscow Region registry of acromegalia patients
Yu.G. Pokramovich, A.V. Dreval

Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

Acromegalia is a rare neuroendocrine disease caused by a chronic hyperproduction of somatotrophic hormone (STH) in individuals with complete physiological growth. In 2005 the Moscow region registry of patients with acromegalia was created to carry out regular monitoring and to optimize treatment.
Aim: to conduct a comparative analysis of the data of the registry of patients with acromegalia in 2007 and 2017.
Patients and methods: the analysis of 304 patients (237 women, 67 men) included in the Moscow regional registry as of December 2017 is presented. Among them: 32 patients with newly diagnosed acromegalia, 202 patients receiving somatostatin analogues (SSA), 70 patients after surgical treatment of the adenoma of the pituitary. Instrumental and laboratory examinations of patients were carried out in the Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy.
Results and discussion: the previous analysis was carried out in 2007, at that time 70 patients were registered in it (23% of the current value). The analysis of clinical manifestations of acromegalia revealed no significant differences between 2007 and 2017 (p> 0,05). Most of the patients had complaints on sweating, swelling, headache and muscle weakness, which occurred more often in women, then in men. Examination of the patients for the late complications revealed no statistically significant differences in the pathology of the cardiovascular system, the gastrointestinal tract, the thyroid gland. During the treatment of patients with Octreotide-Depot, the STH baseline decreased fr om 7,0 ng / ml to 2,5 ng / ml (p <0,05), and the median exceeding the upper lim it of normal IGF-1 decreased from 265,6% to 115,2% (p <0,05).
Conclusion: keeping a registry of patients with acromegalia allows to track the course of the desease, determine the tactics and strategy of treatment, and evaluate the effectiveness of the therapy in dynamics.

Key words: registry, acromegalia, somatotrophic hormone, IGF-1, somatostatin analogues, Moscow region, pituitary.
For citation: Pokramovich Yu.G., Dreval A.V. Analysis of the Moscow Region registry of acromegalia patients // RMJ. 2018. № 1 (I). P. 17-22.

Для цитирования: Анализ данных регистра больных акромегалией Московской области. РМЖ. 2018;1(I):17-22.

Представлены данные анализа регистра больных акромегалией Московской области, что позволяет отслеживать течение заболевания, определять тактику и стратегию лечения, а также оценивать эффективность проводимой терапии в динамике.

Акромегалия является редким нейроэндокринным заболеванием, вызванным хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ), чаще всего аденомой гипофиза, у лиц с законченным физиологическим ростом. Распространенность ее составляет 50-70 случаев, а заболеваемость - 3-4 случая на 1 млн населения в год [1]. Лечение пациентов с акромегалией является сложным и дорогостоящим и требует индивидуального подхода.
В районах Московской области (МО) врачами амбулаторного звена акромегалия диагностируется не в полном объеме. Поздно установленный диагноз, отсутствие своевременного лечения приводят к увеличению риска развития поздних осложнений акромегалии, таких как акромегалоидная кардиомиопатия, апноэ сна, различные виды метаболических нарушений и новообразований, в т. ч. и злокачественных. Все это приводит к преждевременной смерти и ранней инвалидизации больных с данной патологией. Для осуществления регулярного наблюдения за больными с целью оптимизации лечения в 2005 г. был создан регистр больных акромегалией МО. Первый анализ данных регистра больных акромегалией МО был проведен в 2007 г.
Целью нашего исследования было провести сравнительный анализ данных регистра больных акромегалией 2007 и 2017 гг.

Материал и методы

Представлен анализ данных 304 больных (из них 237 женщин, 67 мужчин), включенных в Московский областной регистр по состоянию на декабрь 2017 г. Больных с впервые выявленной акромегалией - 32, получающих аналоги соматостатина (АСС) - 202, после хирургического лечения аденомы гипофиза - 70. Медиана возраста составила 52,6 года [43,3-60,2]. Период от момента заболевания до установки диагноза составил 9,6 года [7,3-16,1].
Медиана базального СТГ (нг/мл) у больных с впервые выявленной акромегалией составила 13,68 [4,16-23,4], у больных, получающих терапию АСС, - 1,48 [0,56-2,56], у больных после хирургического лечения аденомы гипофиза - 1,92 [0,31-3,23]. Процент превышения нормы инсулиноподобного фактора роста 1 (ИРФ-1) у больных с впервые выявленной акромегалией составил 236,6 [176,1-328,8], у больных, получающих терапию АСС, - 22,0 [0,22-80,1], у больных после хирургического лечения аденомы гипофиза - 33,3 [-50,2-177,5].
Инструментальное и лабораторное обследование больных проведено в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».
Жалобы оценивались по степени их выраженности, оцениваемой больным субъективно по трехбалльной шкале: 1 - незначительные, 2 - умеренные, 3 - выраженные.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel, Statistica (версия 7,0). Сравнение связанных групп по количественным признакам осуществлялось с использованием критериев Вилкоксона, качественные признаки сравнивались с использованием χ 2 . Статистически значимыми считали различия при p

Результаты и обсуждение

В настоящее время регистр больных акромегалией в МО представлен в электронном виде и является частью федерального регистра.
На конец декабря 2017 г. в регистре состояло 304 больных акромегалией. Ранее анализ регистра больных акромегалией в МО проводился в 2007 г., на тот момент в регистре состояло 70 больных (23% от нынешнего количества) [2].
Численность населения МО, по данным Росстата на 2005-2007 гг., составляла 6,75 млн человек, на 2010—2014 гг. - 7,095 млн, на 2017 г. - 7,423 млн.
Предполагаемая распространенность акромегалии в МО (из расчета 60 случаев на 1 млн населения) представлена в таблице 1. Динамика выявления акромегалии по годам представлена на рисунке 1.

Клинические проявления акромегалии

При анализе клинических проявлений акромегалии в 2007 и 2017 гг. достоверных различий получено не было (p>0,05) (рис. 2 и 3). Обращает на себя внимание существенно большая частота практически всех симптомов у женщин по сравнению с мужчинами (рис. 4).

На момент осмотра характерное для акромегалии изменение внешности (укрупнение черт лица, конечностей и т. п.) наблюдалось у всех больных (рис. 4).
Несмотря на то, что характерное изменение внешности является ярким и достаточно ранним клиническим проявлением акромегалии, оно редко бывает поводом для обращения к врачу, т. к. этот признак акромегалии больные обычно рассматривают как проявление возрастных изменений. Ведущей причиной для обращения к врачу являются другие, более поздние симптомы болезни, чаще всего связанные с теми или иными болевыми синдромами. В результате акромегалия редко диагностируется на ранних сроках заболевания [2, 3].

Поражения органов и систем, выявляемые инструментальными методами исследования

Обычный перечень методов инструментального исследования, который применяется при обследовании больных с акромегалией, представлен в таблице 2, в ней же указана частота выявления той или иной патологии у больных в 2007 г. Статистически значимых различий при анализе регистра 2007 и 2017 гг. получено не было (p>0,05).

Сердечно-сосудистая система

Как известно, смертность при акромегалии увеличивается в основном из-за сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Наиболее частым изменением, выявляемым при Эхо-КГ, является бивентрикулярная гипертрофия миокарда, которая развивается независимо от наличия или отсутствия гипертонии и метаболических осложнений. Часто встречается у данных пациентов диастолическая дисфункция (коррелирует с длительностью болезни); заболевания клапанного аппарата сердца, аритмии также могут возникать у пациентов с акромегалией.
Измерение артериального давления проводилось у всех больных, у 64,7% была выявлена артериальная гипертензия различной степени: 1-я степень - 53,5%, 2-я - 32,2%, 3-я - 14,3%.
Эхокардиографическое исследование сердца проведено у 104 больных акромегалией. У 62% была выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, у 61,1% - диастолическая дисфункция. Эти изменения типичны для акромегалии 5, как известно, соматотропная кардиомиопатия является ведущей причиной смертности больных [1, 7, 8], и уровень смертности от нее в 10 раз превышает популяционный [8].

Болезни щитовидной железы

На момент исследования в 2007 г. УЗИ щитовидной железы проведено у 62 больных. Смешанный эутиреоидный зоб выявлен у 23 (37,1%), диффузный - у 11 (17,7%), узловой - у 10 (16,1%) больных. По данным цитологического исследования узловых образований щитовидной железы, полученного в результате биопсии, подтвержден коллоидный зоб.
В 2017 г. было обследовано 150 человек, достоверных различий по встречаемости многоузлового/узлового и диффузного зоба по сравнению с 2007 г. получено не было. При цитологическом исследовании пункционного материала узлов щитовидной железы в 9,5% случаев был выявлен папиллярный рак (рис. 5).

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Анализ данных фиброколоноскопии (ФКС) проводился нами в 2007 и 2017 гг. В 2007 г. она была проведена 50 больным с акромегалией [2]. По данным гистологического исследования гиперпластические полипы толстого кишечника выявлены у 26,0%; из них единичные - у 76,9%, множественные - у 23,1%. Размеры полипов - от 0,3 до 2 см в диаметре с локализацией в различных отделах толстого кишечника: в слепой кишке - 1, в восходящем отделе толстого кишечника - 1, в поперечном отделе - 2, в нисходящем - 1, в сигмовидной кишке - 6, в ректосигмоидальном переходе - 1, на баугиниевой заслонке - 1, в прямой кишке - 4. В 1 случае выявлен псевдополип селезеночного угла, в 5 - тубуло-ворсинчатая аденома. В 2017 г. ФКС была проведена 156 больным (36 мужчинам и 120 женщинам). Полипы кишечника выявлены у 53% больных. При гистологическом исследовании в 55% случаев - гиперпластические, в 28% - аденоматозные, в 15% - гиперпластические + аденоматозные, в 2% - аденокарцинома. Локализация полипов: в 9,6% случаев - прямая кишка, в 16,8% - сигмовидная, в 9,6% - нисходящий отдел, в 14,6% - поперечный отдел, в 14,5% - восходящий отдел толстого кишечника, в 34,9% - множественные (в разных отделах толстого кишечника).

Анализ размеров опухоли гипофиза

В 2007 г. МРТ головного мозга была выполнена 59 больным: микроаденома гипофиза выявлена у 18,64% больных, мезоаденома - у 8,47%, макроаденома - у 64,40%, причем интраселлярное расположение макроаденомы было лишь у 5,26%, что свидетельствует о поздней диагностике данной патологии; «пустое турецкое седло» - у 1,69%; неизмененный гипофиз (после эндоскопической хирургии микроаденомы и лучевой терапии на область гипофиза) - у 6,8% больных.
В 2017 г. мы проанализировали результаты МРТ головного мозга 180 больных, включенных в регистр. Микроаденома выявлена у 22,8% больных, макроаденома - у 55,8%, «пустое турецкое седло» - у 2,8%, состояние после оперативного вмешательства на гипофизе / лучевой терапии - у 18,6%.
Битемпоральная гемианопсия выявлена у 2 (2,8%) больных с «гигантской» (более 4 см в диаметре) аденомой гипофиза, имеющей экстраселлярное распространение со сдавлением хиазмы.
Следует отметить, что до включения больных акромегалией в Московский областной регистр практически все они находились без постоянного наблюдения эндокринолога. С момента начала работы регистра больные регулярно проходят обследование на базе ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», что позволяет осуществлять контроль за осложнениями и проводить коррекцию терапии при необходимости.
Первой линией терапии акромегалии является нейрохирургическое удаление опухоли гипофиза, при невозможности его проведения применяется медикаментозное лечение, при помощи которого возможно не только поддержание клинико-биохимической ремиссии, но и уменьшение размеров опухолевой ткани благодаря антипролиферативному эффекту препаратов данной группы [9]. Основными медикаментозными препаратами, применяющимися для лечения акромегалии, являются аналоги соматостатина, например, Октреотид-депо (АО «Фарм-Синтез», Россия). Он представляет собой лекарственную форму длительного действия (в дозе 10, 20, 30 мг), предназначенную для внутримышечного введения с интервалом 1 раз в 28 дней, что обеспечивает поддержание стабильных терапевтических концентраций октреотида в сыворотке крови. Фармакокинетика данного препарата после внутримышечного введения определяется характером выделения свободного октреотида из полимерного матрикса. Подвергаясь биодеградации в тканях, микросферы медленно высвобождают содержащийся в них активный компонент, тем самым длительно поддерживая необходимую концентрацию препарата в крови. В течение первого часа происходит высвобождение октреотида с поверхности микросфер, дающее пиковое поступление свободного октреотида в системный кровоток. Затем в течение суток выделение препарата снижается, однако в крови в последующие 7 сут его уровень постепенно нарастает. После достижения терапевтической концентрации содержание октреотида в крови выходит на плато и держится на относительно стабильном уровне в течение 3-4 нед.
В ходе лечения Октреотидом-депо у больных, состоящих в регистре МО, уровень базального СТГ снизился с 7,0 до 2,5 нг/мл (p<0,05), а медиана превышения верхней границы нормы ИРФ-1 - с 265,6% до 115,2% (p<0,05) [9], что подтверждает высокую эффективность препаратов данной группы и позволяет поддерживать клинико-биохимическую ремиссию у больных с данной патологией.

Заключение

Ведение регистра больных акромегалией позволяет отслеживать течение заболевания, определять тактику и стратегию лечения, а также оценивать эффективность проводимой терапии в динамике. По данным регистра больных акромегалией МО, доля выявленных больных от предполагаемого на 2007 г. составляла 17,2%. Дальнейшее систематическое использование регистра больных акромегалией привело к тому, что в регистр было включено до 67% от всех больных, которые потенциально могут быть обнаружены в МО. Таким образом, за 10 лет работы регистра его объем увеличился втрое. Вместе с тем и объема в 17% оказалось достаточно, чтобы получить статистически надежные клинические показатели. Статистически значимых различий между 2007 г. и 2017 г. в отношении осложнений акромегалии получено не было (p>0,05).

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Кардиореспираторные нарушения при акромегалии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(1):19-24.

Статья посвящена патологии сердечно-сосудистой системы при акромегалии, особое внимание уделено кардиореспираторным нарушентям при акромегалии

Для цитирования. Ковалева Ю.А., Иловайская И.А., Древаль А.В., Старостина Е.Г. Кардиореспираторные нарушения при акромегалии // РМЖ. 2016. No 1. С. 19-24.

Список литературы Свернуть Развернуть

1. Ben-Sholmo A., Melmed S. Acromegaly // Endocrinol Metab Clin North Am. 2008. 37. P.101-122.
2. Древаль А.В. Эндокринология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 554 с.
3. Hoskuldsdottir G.T., Fjalldal S.B., Sigurjonsdottir H.A. The incidence and prevalence of acromegaly, a nationwide study from 1955 through 2013 // Pituitary. 2015. Vol. 18 (6). Р. 803-807.
4. Dekkers O.M., Biermasz N.R., Pereira A.M. et al. Mortality in Acromegaly: A Metaanalysis // J Clin Endocrinol Metab. 2008. Vol. 93(1). Р. 61-67.
5. Mestron A., Webb S.M., Astorga R., et al. Epidemiology, clinical characteristics, outcome, morbidity and mortality in acromegaly based on the Spanish Acromegaly Registry (Registro Espanol de Acromegalia, REA) // Eur J Endocrinol. 2004. Vol. 151. P. 439-446.
6. Colao A., Ferone D., Marzullo P. et al. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocrine Reviews // 2004. Vol. 25. P.102-152.
7. Holdaway I.M., Bolland M.J., Gamble G.D. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-1 on mortality in acromegaly // European Journal of Endocrinology. 2008. Vol. 159. P. 89-95.
8. Melmed S. Acromegaly and cancer: not a problem // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001. Vol. 86. P. 2929-2934.
9. Clayton RN. Cardiovascular function in acromegaly // Endocr Rev. 2003. Vol. 24. P. 272-277.
10. Древаль А.В., Покрамович Ю.Г., Нечаева О.А., Камынина Т.С. Московский областной регистр больных акромегалией // Проблемы эндокринологии. 2008. Т. 54. № 4. С. 27-31.
11. Ciulla M., Arosio M., Barelli M.V. et al. Blood-pressure independent cardiac hypertrophy in acromegalic patients // J Hypertens. 1999. Vol..17. P.1965-1969.
12. Colao P. Marzullo C., Di Somma et al. Growth hormone and the heart // Clinical Endocrinology. 2001. Vol. 54. P. 137-154.
13. Frustaci A. Test, Cell death in acromegalic cardiomyopathy // Circulation. 1999. Vol. 99. P.1426-1434.
14. Ito H., Hirata Y., Adachi S. et al. Endothelin-1 is an autocrine/paracrine factor in the mechanism of angiotensin II-induced hypertrophy in cultured rat cardiomyocytes // J Clin Invest. 1993. Vol. 92. P. 398-403.
15. Ito H., Hiroe M., Hirata Y. et al. Insulin-like growth factor-I induces hypertrophy with enhanced expression of muscle specific genes in cultured rat cardiomyocytes // Circulation. 1993. Vol. 87. P.1715-1721.
16. Donath M., Zapf J., Eppenberger-Eberhardt M. et al., Insulin-like growth factor I stimulates myofibril development and decreases smooth muscle alpha-actin of adult cardiomyocytes // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. Vol. 91. P. 1686-1690.
17. Fuller S.J., Mynett J.R., Sugden P.H. Stimulation of cardiac protein synthesis by insulin-like growth factors // Biochem. J. 1992. Vol. 282(1). P. 85-90.
18. Schnabel P., Mies F., Nohr T. et al. Differential regulation of phospholipase C-beta isozymes in cardiomyocyte hypertrophy // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2000. Vol. 275. P. 1-6.
19. Lu C., Schwartzbauer G., Sperling M.A. et al. Demonstration of direct effects of growth hormone on neonatal cardiomyocytes // J. Biol. Chem. 2001. Vol. 276. P. 22892-22900.
20. Пронин В.С., Молитвословова Н.Н. Акромегалия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. Г.А. Мельниченко. М., 2009. 256 с.
21. Li Q., Li B., Wang X. et al. Overexpression of insulin-like growth factor-1 in mice protects from myocyte death after infarction, attenuating ventricular dilation, wall stress, and cardiac hypertrophy // J. Clin. Invest. 1997. Vol. 100. P. 1991-1999.
22. Buerke M., Murohara T., Skurk C. et al. Cardioprotective effect of insulin-like growth factor I in myocardial ischemia followed by reperfusion // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. P.8031-8035.
23. Butt R.P., Laurent G.J., Bishop J.E. Collagen production and replication by cardiac fibroblasts is enhanced in response to diverse classes of growth factors // Eur. J. Cell Biol. 1995. Vol. 68. P.330-335.
24. Fazio S., Cittadini A., Biondi B. et al. Cardiovascular effects of short-term growth hormone hypersecretion // J Clin Endocrinol Metab. 2000. Vol. 85. P.179-182.
25. Lopez-Velasco R., Escobar-Morreale H.F., Vega B. et al. Cardiac involvement in acromegaly: specific myocardiopathy or consequence of systemic hypertension? // J Clin Endocrinol Metab. 1997. Vol. 82. P. 1047-1053.
26. Stro¨mer H., Cittadini A., Douglas P. et al. Exogenously administered growth hormone and insulin-like growth factor-I alter intracellular Ca2? handling and enhance cardiac performance. In vitro evaluation in the isolated isovolumic buffer-perfused rat heart // Circ. Res. 1996. Vol. 79. P.227-236.
27. Tajima M., Weinberg E., Bartunek J. et. al. Treatment with growth hormone enhances contractile reserve and intracellular calcium transients in myocytes from rats with postinfarction heart failure // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 127-134.
28. Stro¨mer H., Cittadini A., Grossman J.D. et. al., Intrinsic cardiac muscle function, calcium handling and beta -adrenergic responsiveness is impaired in rats with growth hormone deficiency // Growth Horm IGF Res. 1999. Vol. 9. P. 262-271.
29. Ren J., Brown-Borg H. Impaired cardiac excitation-contraction coupling in ventricular myocytes from Ames dwarf mice with IGF-I deficiency // Growth Horm. IGF Res. 2002. Vol. 12. P. 99-105.
30. Isgaard J., Arcopinto M., Karason K. et. al. GH and the cardiovascular system: an update on a topic at heart // Endocrine. 2015. Vol. 48. P. 25-35.
31. Colao A., Pivonello R., Grasso L. et al. Determinants of cardiac disease in newly diagnosed patients with acromegaly. Results of a 10 year survey study // Eur J Endocrinol. 2011. Vol. 165. P.713-721.
32. Smallridge R.C., Rajfer S., Davia J. et al. Acromegaly and the heart, an echocardiographic study // Am J Med. 1979. Vol. 66. P. 22-27.
33. Vitale G., Pivonello R., Lombardi G. et al. Cardiac abnormalities in acromegaly: pathophysiology and implications for management // Treatments in Endocrinology. 2004. Vol. 3 (5). P. 309-318.
34. Melmed S., Casanueva F., Klibanski A. et al. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications // Pituitary. 2013. Vol. 16. P. 294-302.
35. Giustina A., Casanueva F., Cavagnini F. et al. Diagnosis and treatment of acromegaly complications // J Endocrinol Invest. 2003. Vol. 26. P.1242-1247.
36. Kehaly G., Olshausen K.V., Mohr-Kahaly S. et al. Arrhythmia profile in acromegaly // European Heart Journal. 1992. Vol. 13 (1). P. 51-56.
37. Herrmann B., Bruch C., Saller B. Occurrence of ventricular late potentials in patients with active acromegaly // Clin. Endocrinol. 2001. Vol. 55. P. 201-207.
38. Colao A., Spinelli L., Marzullo P. et al. High prevalence of cardiac valve disease in acromegaly: an observational, analytical, case-control study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism // 2003. Vol. 88 (7). P. 3196-3201.
39. Lindroos M., Kupari M., Heikkila J. et al. Predictors of left ventricular mass in old age: an echocardiographic, clinical and biochemical investigation of a random population sample // Eur Heart J. 1994. Vol. 15. P. 769-780.
40. Palmieri V., Wachtell K., Gerdts E. et al. Left ventricular function and hemodynamic features of inappropriate left ventricular hypertrophy in patients with systemic hypertension: the LIFE study // Hypertension. 2001. Vol. 141. P. 784-791.
41. Berg C., Petersenn S., Lahner H. et al. Cardiovascular Risk Factors in Patients with Uncontrolled and Long-Term Acromegaly: Comparison with Matched Data from the General Population and the Effect of Disease Control // J Clin Endocrinol Metab. 2010. 95 (8). P. 3648-3656.
42. Lombardi G., Galdiero M., Auriemma R., et al. Acromegaly and the cardiovascular system // Neuroendocrinology. 2006. Vol. 83. P. 211-217.
43. Dreval A., Trigolosova I., Misnikova I. et al. Prevalence of diabetes mellitus in patients with acromegaly // Endocrine Connections. 2014. Vol. 3. P. 93-98.
44. Greenland P., Gaziano J.M. Clinical practice. Selecting asymptomatic patients for coronary computed tomographic exercise testing // N Engl J Med 2003. Vol. 349. P. 465-473.
45. Cannavo S., Almoto B., Cavalli G. et al. Acromegaly and coronary disease: an integrated evaluation of conventional coronary risk factors and coronary calcifications detected by computed tomography // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2006. Vol. 91 (10). P. 3766-3772.
46. Colao A., Spiezia S., Cerbone G. et al. Increased arterial intima-media thickness by B-M mode echodoppler ultrasonography in acromegaly // Clinical Endocrinology. 2001. Vol. 54 (4). P.515-524.
47. Lie J.T., Grossman S.J. Pathology of the heart in acromegaly: anatomic findings in 27 autopsied patients // American Heart Journal. 1980. Vol. 100. P. 41-52.
48. Otsuki M., Kasayama S., Hiroyasu Y. et al. Characterization of premature atherosclerosis of carotid arteries in acromegalic patients // Clinical Endocrinology. 2001. Vol. 54. P. 791-796.
49. Hiroyoshi A., Kreutzer J., Wasmeier G. Acromegaly per se does not increase the risk for coronary artery disease // European Journal of Endocrinology. 2010. Vol. 162. P. 879-886.
50. Delafontaine P., Lou H., Alexander R.W. Regulation of insulin-like growth factor 1 messenger RNA levels in vascular smooth muscle cells // Hypertension. 1991. Vol. 18. P. 742-747.
51. Herrmann B., Severing M., Schmermund A. et al. Impact of disease duration on coronary calcification in patients with acromegaly // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009. Vol. 117. P. 417-422.
52. McNicholas W.T, Bonsignore M.R. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: Current evidence, basic mechanisms and research priorities // Eur Respir J. 2007. Vol.29. P.156-178.
53. Peppard P., Young T., Palta M. et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N Engl J Med. 2000. Vol. 342. P. 1378-1384.
54. Parati G., Lombardi C., Hedner J. et al. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension // Eur Respir J. 2013. Vol. 41. P. 523-538.
55. Monahan K., Storfer-Isser A., Mehra R. et al. Triggering of nocturnal arrhythmias by sleep-disordered breathing events // J Am Coll Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 1797-1804.
56. Peker Y., Kraiczi H., Hedner J. et al. An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease // Eur Respir J. 1999. Vol. 14. P. 179-184.
57. Young T., Finn L., Peppard P. et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort // Sleep. 2008. Vol. 31. P.1071-1078.
58. Fatti L., Scacchi M., Pincelli A. et al. Prevalence and pathogenesis of sleep apnea and lung disease in acromegaly // Pituitary. 2001. Vol. 4. P. 259-62.
59. Bouscoulet L., Vazquez-Garcia J., Muino A. et al. Prevalence of sleep related symptoms in four Latin American cities // J Clin Sleep Med. 2008. Vol. 4. P. 579-85.
60. Grunstein R., Ho K., Sullivan C. Sleep apnea in acromegaly // Annals of Internal Medicine. 1991. Vol. 115. P. 527-532.
61. Weiss V., Sonka K., Pretl M. et al. Prevalence of the sleep apnea syndrome in acromegaly population // Journal of Endocrinological Investigation. 2000. Vol. 23. P. 515-519.
62. Perks W., Horrocks P., Cooper R. et al. Sleep apnoea in acromegaly // BMJ. 1980. Vol. 280. P.894-897.
63. Hart T.B., Radow S.K., Blackard W.G. et al. Sleep apnoea in active acromegaly // Archives of Internal Medicine. 1985. Vol. 145. P. 865-866.
64. Maison P., Tropeano A., Macquin-Mavier I. et al. Impact of somatostatin analogs on the heart in acromegaly: a metaanalysis // J Clin Endocrinol Metab. 2007. Vol. 92. P. 1743-1747.
65. Colao A. Improvement of cardiac parameters in patients with acromegaly treated with medical therapies // Pituitary. 2012. Vol. 15. P. 50-58.
66. Maione L., Garcia C., Bouchachi A. et al. No evidence of a detrimental effect of cabergoline therapy on cardiac valves in patients with acromegaly // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. P.2012-1833.
67. Sze L., Schmid C., Bloch K. et al. Effect of ranssphenoidal surgery on sleep apnoea in acromegaly // European Journal of Endocrinology. 2007. Vol. 156. P. 321-329.
68. Piper J.G., Dirks B.A., Traynelis V.C. et al. Perioperative management and surgical outcome of the acromegalic patient with sleep apnea // Neurosurgery. 1995. Vol. 36. P. 70-75.
69. Pekkarinen T., Partinen M., Pelkonen R. et al. Sleep apnoea and daytime sleepiness in acromegaly: relationship to endocrinological factors // Clinical Endocrinology. 1987. Vol. 27. P.649-654.
70. Saeki N., Isono S., Nishino T. et al. Sleep-disordered breathing in acromegalics-relation of hormonal levels and quantative sleep study by means of bedside oximeter // Endocrine Journal. 1999. Vol. 46. P. 585-590.
71. Tolis G., Angelopoulos N., Katounda E. et al. Medical treatment of acromegaly: comorbidities and their reversibility by somatostatin analogs // Neuroendocrinology. 2006. Vol. 83. P.249-257.
72. Grunstein R.R., Ho K.K., Sullivan C.E. Effect of octreotide, a somatostatin analog, on sleep apnea in patients with acromegaly // Annals of Internal Medicine. 1994. Vol. 121. P. 478-483.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Акромегалия - редкое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона, чаще всего аденомой гипофиза, у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма.
Клиническое течение акромегалии характеризуется довольно быстрым формированием системных и органных нарушений, существенно снижающих качество жизни пациентов и приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Акромегалия характеризуется поздней выявляемостью. Период от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза в среднем составляет от 5 до 10 лет, поэтому на момент диагностирования у больного уже имеются множественные, подчас необратимые осложнения, негативно влияющие на выживаемость.
Диагностика акромегалии оказывается запоздалой, несмотря на наличие классических внешних проявлений болезни. Но при их отсутствии даже высказанное эндокринологом подозрение на акромегалию не всегда приводит к установлению диагноза акромегалии, если, например, больной обследуется по поводу удаления аденомы гипофиза и нейрохирург рассматривает ее как гормонально неактивную. Это может привести к недостаточной подготовке больного к удалению макроаденомы, т. к. не проводится предоперационное лечение аналогами соматостатина, существенно уменьшающими размеры опухоли.

Ключевые слова: акромегалия, гипофиз, диагноз, инсулиноподобный фактор роста 1, соматотропный гормон, диагностика, симптомы.

Clinical manifestations of acromegaly: case report
Pokramovich Yu.G., Dreval' A.V.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Acromegaly is a rare neuroendocrine disorder resulted from the overproduction of somatotropic hormone (usually caused by pituitary adenoma) which occurs in individuals after the growth has stopped. It is characterized by pathological disproportional growth of bones, cartilages, soft tissues, and visceral organs and dysfunctions of cardiovascular and respiratory systems and peripheral endocrine glands as well as metabolic disorders. Clinically, acromegaly is characterized by rapid development of systemic and organ abnormalities which significantly reduce the quality of life and result in early disability and death. Acromegaly remains clinically under-recognized. Time from symptom onset to the diagnosis is, on average, five to ten years. As a consequence, the patient has multiple and sometimes irreversible complications which negatively impact survival. Even in typical signs, the diagnosis of acromegaly may be late. However, clinical suspicion of this condition does not always lead to the diagnosis, e.g., when the patient is referred to the surgery for pituitary adenoma which may be considered as hormonally inactive tumor. The lack of somatostatin analogues which significantly reduce tumor size may result in inadequate preoperative management.

Key words: acromegaly, pituitary gland, diagnosis, IGF-1, somatotropin, diagnostics, symptoms.

For citation: Pokramovich Yu.G., Dreval' A.V. Clinical manifestations of acromegaly: case report // RMJ. 2017. № 1. P. 57-60.

Для цитирования: Особенности клинической картины акромегалии: описание клинического случая. РМЖ. 2017;1:57-60.

Представлено описание клинического случая акромегалии

Акромегалия - редкое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ), чаще всего аденомой гипофиза, у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма 2.
Клиническое течение акромегалии характеризуется довольно быстрым формированием системных и органных нарушений, существенно снижающих качество жизни пациентов и приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Акромегалия характеризуется поздней выявляемостью 2. Период от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза в среднем составляет от 5 до 10 лет, поэтому на момент диагностирования у больного уже имеются множественные, подчас необратимые осложнения, негативно влияющие на выживаемость 9. Серьезные проблемы у таких больных также связаны непосредственно с аденомой гипофиза. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватной терапии агрессивно распространяющаяся опухолевая масса вызывает компрессию зрительного тракта, приводя к потере периферического зрения. Также она может приводить к парезу черепных нервов (при распространении в кавернозные синусы), гидроцефалии (при компрессии III желудочка мозга) и гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризму) вследствие сдавления клеток, вырабатывающих другие тропные гормоны (лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ)).
Диагностика акромегалии на первый взгляд не очень сложна, поскольку заболевание имеет характерные признаки, но вследствие их медленного развития заболевание в течение многих лет остается нераспознанным и диагноз таким больным устанавливается уже при наличии у них множества необратимых осложнений.
Увеличение размера кистей и стоп и головные боли чаще всего выявляются при акромегалии, но не относятся к самым ранним изменениям. С учетом системного поражения (рис. 1) больные обычно вначале обращаются не к эндокринологу, а к врачам других специальностей.

По зарубежным данным, чаще всего диагноз акромегалии устанавливают 7:
- врачи общей практики - 44%;
- эндокринологи - 13%;
- врачи отделения неотложной помощи - 10%;
- другие специалисты (невропатологи, стоматологи, офтальмологи, акушеры) - 27%;
- сам больной - 7%.

Цели лечения акромегалии [5, 6, 8, 9]

1. Нормализация гормональных показателей (базальный уровень СТГ ≤ 2,5 нг/мл - при терапии аналогами соматостатина длительного действия, минимальный уровень СТГ в ходе орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) - <1 нг/мл - после хирургического лечения и нормализация инсулиноподобного фактора роста 1 (ИРФ-1)).
2. Уменьшение объема опухоли.
3. Контроль за развившимися осложнениями и устранение обратимых симптомов заболевания.
4. Снижение риска преждевременной смерти.
Выбор тактики лечения зависит от множества факторов, но на сегодняшний момент первой линией, при отсутствии противопоказаний, является хирургическое лечение. В некоторых случаях, например при распространенном росте опухоли и инвазии кавернозного синуса, лечение может быть начато аналогами соматостатина с целью уменьшения размеров опухоли и повышения радикальности хирургического лечения в дальнейшем.

Собственное наблюдение

В клиническом и биохимическом анализе крови, а также общем анализе мочи патологии не выявлено.
Проведена МРТ гипоталамо-гипофизарной области - картина объемного образования в левых отделах гипофиза размерами 5,0×6,0×3,5 мм (объем 0,05 см3). Хиазма интактна (рис. 2).

Диагностика акромегалии оказывается запоздалой, несмотря на наличие классических внешних проявлений болезни. Но при их отсутствии даже высказанное эндокринологом подозрение на акромегалию не всегда приводит к установлению диагноза, если, например, больной обследуется нейрохирургом по поводу удаления аденомы гипофиза и нейрохирург рассматривает ее как гормонально неактивную. Это может привести к недостаточной подготовке больного к удалению макроаденомы, т. к. не проводится предоперационное лечение аналогами соматостатина, существенно уменьшающими размеры опухоли.

Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма

Акромегалия - нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма) [1].

Гигантизм - нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:

Код МКБ-10: Е-22

Сокращения, используемые в протоколе:
СТГ - соматотропный гормон
ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста
МРТ - магнитно-резонансная томография
КТ - компьютерная томография
ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие акромегалию впервые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

Эктопическая секреция гормона роста:
- эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
- экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)

Эктопическая секреция соматолиберина:
- эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
- экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)

Синдромы генетических нарушений:
- синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
- синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
- комплекс Карни
- изолированная семейная низкорослость

Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
- плотногранулированная
- редкогранулированная

Плюригормональная опухоль гипофиза:
- продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
- продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)

По размеру
- микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

По характеру роста
- эндоселлярная,
- экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
- инфраселлярная,
- гигантская.

В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение [1,2,3].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
- Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза
- Определение в крови уровня пролактина.
- Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
- Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
- Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.

В стационаре:
- ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
- МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)

Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
- Определение в крови уровня ТТГ, св. Т₄
- Гликемия натощак
- Коагулограмма
- Время свертывания крови
- Кровь на ВИЧ
- Кровь на гепатит «В», «С»
- Кровь на RW
- Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
- Креатинин крови
- АЛТ, АСТ крови
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза
- Рентгенография органов грудной клетки
- Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
- ЭКГ

В стационаре
- Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
- ОГТТ
- ЭХО-кардиография
- Колоноскопия (при наличии показаний)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- укрупнение черт лица, кистей и стоп,
- длительные головные боли,
- ночные апноэ.
Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2].

Физикальное обследование:
Основные клинические проявления [1,2,3]:
- Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков - диастема, увеличение конечностей.
- Увеличение внутренних органов - спланхномегалия
- Себорея, гипергидроз, акне
- Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
- Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
- Артериальная гипертензия, кардиомегалия
- Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
- Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
- Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
- Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

Лабораторные методы исследования [1,2,3]:
- Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз
- Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
- Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
- Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах

Инструментальные методы исследования:
- Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
- Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
- Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
- Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Показания для консультации специалистов:
- Окулист - оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
- Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
- Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]

Заболевания	Клиническме проявления акромегалии или гигантизм	Секреция СТГ и ИФР 1 ↑	Аденома гипофиза	Секреция других гормонов
Гипофизарная акромегалия	+	+	+	_
Внегипофизарная акромегалия	+	+	_	_
Акромегалоидизм	+_		-
Гипотиреоз	+_	_	_	ТТГ ↑ Т4↓
Пахидермопериостоз	Изменения кожи, суставов	_	_	_
Болезнь Педжета	Изменения костей и суставов	_	_	_
Синдром Мак-Кьюна- Олбрайта	Костно-фиброзная дисплазия, локальная дерматопатия, изменения внешности	Повышена у 20%	Аденомы редко	_

Лечение

Цели лечения:
- ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ
- нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1
- устранение клинических симптомов заболевания
- улучшение качества жизни пациентов

Тактика лечения
В настоящее время применяются хирургический, медикаментозный и реже - лучевой методы лечения акромегалии.

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения:
- Состояние зрения
- Размеры и характер роста аденомы
- Степень функциональной активности аденомы
- Возраст больного
- Наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений
- Желание больного [2,3,4,5]
При больших размерах аденом гипофиза используется комплексное многоэтапное лечение.

Немедикаментозная терапия:
Стол 9.
Режим щадящий, противопоказан тяжелый труд и пребывание на солнце.

Медикаментозная терапия
В качестве медикаментозной терапии используются два класса препаратов - аналоги соматостатина и агонисты дофамина.

Препараты первого ряда - аналоги соматостатина длительного действия
Ланреотид длительного действия 60 - 120 мг 1 раз в 28 дней, п/к (6,7,8)
Октреотид длительного действия 10-30 мг 1 раз в 28 дней в/м(9,10)
Аналог соматостатина короткого действия октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в день п/к используется редко (для непродолжительного лечения).

Показания к терапии аналогами соматостатина длительного действия (1,4,5,7)
1. При неэффективности хирургического лечения
2. После хирургического лечения и (или) лучевой терапии до реализации эффекта от облучения
3. Как монотерапия при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного лечения
4. Для предоперационной подготовки с целью улучшения состояния больного и уменьшения размеров опухоли в течение 6 и более месяцев

Аналоги соматостатина длительного действия нормализуют СТГ и ИФР-1 у 60 -70% больных [2,,4,5,6]. Эффективность действия препаратов нарастает по мере увеличения срока применения.
Побочные эффекты: покраснение и болезненность в месте инъекции, повторный жидкий стул в первые 2-3 дня после введения препарата, встречаются редко и по мере увеличения срока терапии проходят. У части пациентов отмечается застой желчи и камнеобразование.

Препараты 2 ряда - агонисты дофамина
Агонисты дофамина показаны при относительно невысокой активности заболевания и обязательно назначаются при сопутствующей гиперсекреции пролактина [2,3,4,5].

В РК применяются агонисты дофамина:
Бромкриптин от 10 до 20 мг/сут в 2-4 приема, эффективно снижает секрецию СТГ только 10% пациентов.
Каберголин в дозе от 0,5 мг 3 раза в неделю до 0,5 мг ежедневно, нормализует секрецию СТГ только у 30% [4,5]

Консервативная терапия чаще применяется как дополнительная к хирургическому и (или) лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.

Другие виды лечения

Лучевая терапия
В последние годы показания к лучевой терапии сузились, применяется только при неудовлетворительном эффекте от хирургического и медикаментозного лечения [2,3,4,5]

Стереотоксическая гамматерапия - гамма-нож,* облучение одномоментное в дозе до 90 грей.

Протонотерапия *- одномоментное облучение области гипофиза потоком тяжелых протонных частиц в дозе 50-70 Грей, применяется при опухолях размером не более 1,5 см и позволяет достичь ремиссии заболевания у 39-46 % больных в сроки от 1 до 5 лет.

Возможно повторное проведение облучения (не ранее, чем через 1 год) при наличии роста аденомы гипофиза.

Осложнения лучевой терапии: гипопитуитаризм, постлучевая энцефалопатия, неврологические нарушения, постлучевые некрозы, снижение качества жизни [2,3,4,5]

Эффект от лучевой терапии наступает через 5-10 лет у 60-70% больных [3,4].

Хирургическое лечение - метод первого выбора в терапии акромегалии.
Преимущество этого метода - быстрота наступления эффекта: уже в раннем послеоперационном периоде в случае полного удаления аденомы отмечается нормализация секреции гомона роста.
В подавляющем большинстве случаев применяется транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации. Транскраниальный доступ применяется редко.
Выбор метода определяется размером аденомы и степенью экстраселлярного распространения. При необходимости последовательно применяются оба метода. Хирургический метод позволяет достичь ремиссии заболевания в 30-50% случаев удаления макроаденомы, и в 70-80% - в случае удаления микроаденом гипофиза [1,2,3].

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ

Профилактические мероприятия:
Методы первичной профилактики акромегалии неизвестны.

Дальнейшее ведение:
После оперативного лечения и лучевой терапии пациент наблюдается и при необходимости получает медикаментозную терапию у эндокринолога по месту жительства.
Эффективность хирургического вмешательства контролируется определением ИРФ-1 или проведением ОГТТ с определением СТГ в раннем послеоперационном периоде - на 5-8 сутки и через 3, 6 и 12 месяцев.
Один раз в год проводится определение ТТГ, свТ4, кортизола, половых гормонов.
Эффективность лучевой терапии с исследованием ИРФ-1 или проведением ОГТТ с определением СТГ оценивается не ранее, чем через 6 месяцев.
Эффективность лечения аналогами соматостатина должна контролироваться каждые 3-4 месяца (ИФР-1 или ОГТТ с определением СТГ).
У пациентов с медикаментозной ремиссией для определения остаточной функции гипофиза через 1-2 года после начала терапии необходимо прервать лечение на 1 - 2 месяца с контролем ИФР-1. При сохранении нормального уровня ИФР-1 лечение прекращают.
Наблюдение нейрохирурга, КТ и МРТ через 6-12 месяцев. Осмотр окулиста 1 раз в год.

Критерии ремиссии акромегалии [1,2,,4,5]
Полная ремиссия
- Отсутствие клинических признаков активности
- СТГ базальный < 0,4 нг/мл
- Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ < 1 нг/мл (< 2,7 мЕд/л).
- Нормальный уровень ИРФ-1 соответственно полу и возрасту

Неполная ремиссия
- Отсутствие клинических признаков активности.
- СТГ базальный > 0,4 нг/мл
- Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ > 1 нг/мл (> 2,7 мЕд/л).
- Повышенный уровень ИРФ-1 соответственно полу и возрасту.

Отсутствие ремиссии
- Имеются клинические признаки активности.
- Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ > 1 нг/мл (> 2,7 мЕд/л).
- Повышенный уровень ИРФ-1.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
- Увеличение процента больных, выявленных на ранних стадиях акромегалии
- Увеличение количества больных, достигших ремиссии и неполной ремиссии.
- Уменьшение количества больных с осложнениями после оперативного лечения

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бромокриптин (Bromocriptine)

Каберголин (Cabergoline)

Ланреотид (Lanreotide)

Октреотид (Octreotide)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
1. Необходимость верификации диагноза акромегалии и определения тактики ведения - плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение (7 - 14 дней)*
2. Оперативное лечение в условиях оказания ВСМП, трансназальная аденомэктомия под контролем нейронавигации, - плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения. Сроки госпитализации от 14 до 21 дня.
3. Динамическое наблюдение и лечение осложнений акромегалии - плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение (5-14 дней)*
4. Проведение больному курса гамма-терапии - плановая госпитализация в специализированное радиологическое отделение НИИ онкологии или региональные онкоцентры (6-7 недель)

*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно амбулаторное обследование и лечение.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Акромегалия, М., 2009, 117. 2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Под. Ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.,Москва, «ГЭОТАР - Медиа», 2012, 633 - 646., 3. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,Москва, Рид Элсивер, 2010, 277 - 311. 4. Melmed S, Colao A, Barkan A et al (2009) Guidelines for Acromegaly Management: An Update. J Clin Endocrinol Metab 94:1509-1517 5. Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly - 2011 UPDATE. Endocrine Practice. Vol 17 (Suppl 4), July/ august, 2011. 6. Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Долговременное (вплоть до 18 лет) воздействие на гиперсекрецию ГР/ ИФР-1 и величина новообразования при первичном приеме аналога соматостатина (SSTa) у пациентов с ГР. Clin Endocrinol (Oxf) 67:282-288 7. Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Первичное лечение акромегалии с применением октреотида LAR: длительное (до девяти лет) перспективное исследование эффективности препарата в регуляции активности заболевания и уменьшения новообразования. J Clin Endocrinol Metab 91:1397-1403
Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола
1. Базарбекова Р.Б. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Косенко Т.Ф. - к.м.н., доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
3. Досанова А.К. - к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

Рецензенты: д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова Нурбекова А.А.

Указание на отсутствие конфликта интересов - отсутствует

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.

Читайте также: