Клиника и диагностика рака желчного пузыря

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Рак желчного пузыря - злокачественная опухоль (чаще аденокарцинома или плоскоклеточный рак) тканей желчного пузыря. Рак желчного пузыря протекает с болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, потерей массы тела, желтухой. При диагностике рака желчного пузыря учитываются данные УЗИ, пункции желчного пузыря, холецистографии, КТ, МРТ, РХПГ, диагностической лапароскопии. С целью радикального лечения рака желчного пузыря необходимо проведение холецистэктомии, резекции правой доли печени, иногда - панкреатодуоденэктомии.

Общие сведения

Рак желчного пузыря встречается в 2-8% наблюдений. В гастроэнтерологии, среди злокачественных новообразований органов ЖКТ, рак желчного пузыря занимает пятое место. Опухолевый процесс в желчном пузыре выявляется преимущественно у женщин старше 50 лет. По морфологическому типу первичный рак желчного пузыря в 70-80% представлен аденокарциномой различной дифференцировки, в остальных - плоскоклеточным или папиллярным раком.

Опухолевый рост обычно начинается в области дна пузыря или его шейки; в дальнейшем распространяется на холедох и пузырный проток, печень, прилежащие анатомические структуры (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстый кишечник). Рак желчного пузыря часто сочетается с раком внепеченочных желчных путей. Метастазирование рака желчного пузыря чаще всего происходит в регионарные лимфоузлы, печень, брюшину, сальник, яичники, плевру.

Причины

Две трети случаев рака желчного пузыря развивается на фоне длительного предшествующего течения желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Наиболее часто опухоль возникает в кальцифицированном желчном пузыре. Считается, что канцерогенезу способствует травмирование слизистого слоя пузыря перемещающимися желчными камнями.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к возникновению рака желчного пузыря, относят полипы и кисты желчного пузыря, кальциноз, сальмонеллез, хеликобактерную инфекцию. В группу повышенного риска по развитию рака желчного пузыря входят курильщики, люди, страдающие ожирением, злоупотребляющие алкоголем, контактирующие с химическими канцерогенами, питающиеся преимущественно жирной и жареной пищей.

Классификация

Клиническая классификация по системе TNM выделяет следующие стадии рака желчного пузыря.

Tis - преинвазивный рак желчного пузыря
Т1 - прорастание опухолью слизистого (Т1а) или мышечного слоя (T1b) стенки желчного пузыря
Т2 - инвазия стенки желчного пузыря вплоть до серозного слоя; инфильтрация в печень отсутствует
ТЗ - прорастание опухолью серозной оболочки с распространением на висцеральную брюшину или печень (глубина инвазии до 2 см)
Т4 - инвазия в печень на глубину более 2 см либо прорастание в другие органы (желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, сальник, поджелудочную железу, внепеченочные желчные пути).
N0 - метастатическое поражение регионарных лимфоузлов не определяется
N1 - имеется поражение лимфатических узлов общего и околопузырного желчного протока либо ворот печени
N2 - метастазы в лимфоузлы 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, воротной вены, верхней мезентериальной или чревной артерий.
М0 - отдаленные метастазы не выявляются
M1 - определяются отдаленные метастазы рака желчного пузыря.

Симптомы рака желчного пузыря

На ранних этапах рак желчного пузыря развивается бессимптомно. Чаще всего местнораспространенный рак желчного пузыря является случайной гистологической находкой при холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита.

По мере увеличения образования появляются малоспецифические проявления: слабость, снижение аппетита, периодически возникающая тупая боль в правом подреберье и эпигастрии, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных значений. В дальнейшем присоединяется желтуха, тошнота, рвота, кожный зуд, изменяется окраска кала (светлеет) и мочи (темнеет). При закупорке опухолью желчных протоков возникает водянка или эмпиема желчного пузыря, холангит, вторичный билиарный цирроз печени.

Вовлечение печени в опухолевый процесс сопровождается нарастанием признаков печеночной недостаточности - вялости, адинамии, замедления психических реакций. В поздних стадиях рака желчного пузыря у пациентов выявляется канцероматоз брюшины, асцит, кахексия. В редких случаях клиника рака желчного пузыря разворачивается молниеносно и протекает с явлениями тяжелейшей интоксикации, сепсиса.

Диагностика

Ввиду длительной бессимптомности рака желчного пузыря и малоспецифичности его проявлений до 70% случаев заболевания диагностируются уже в поздних неоперабельных стадиях. При пальпации живота определяется гепатомегалия, увеличенный желчный пузырь, спленомегалия, иногда - инфильтрат в брюшной полости. Характерными изменениями биохимических проб служат повышение значений билирубина крови, трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы. Специфическим лабораторным тестом на рак желчного пузыря является определение в крови маркера - ракового антигена 19-9 (СА 19-9).

УЗИ печени и желчного пузыря выявляет увеличение размеров органов, утолщение и неравномерную плотность стенок пузыря, дополнительные эхо-сигналы в его просвете и т. д. При первичном раке желчного пузыря в печени могут определяться метастазы. В сомнительных случаях прибегают к прицельной чрескожной биопсии желчного пузыря или биопсии печени с последующей морфологической верификацией материала. Для выяснения заинтересованности других органов выполняется расширенное УЗИ брюшной полости.

С целью уточняющей инструментальной диагностики может применяться холецистография, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография, КТ и МРТ, холесцинтиграфия. С целью определения операбельности рака желчного пузыря в ряде случаев показано проведение диагностической лапароскопии.

Лечение рака желчного пузыря

Радикальное лечение рака желчного пузыря предполагает раннее хирургическое вмешательство. При местнораспространенном раке желчного пузыря (Т1-Т2) адекватным объемом может служить простая или расширенная холецистэктомия. При необходимости удаления желчных протоков производится наложение гепатикоеюноанастамоза. При стадии Т3 объем оперативного вмешательства будет включать холецистэктомию, резекцию правой доли печени, по показаниям - панкреатодуоденэктомию.

В случае неоперабельного рака желчного пузыря проводятся паллиативные вмешательства, направленные на уменьшение желтухи. Они могут включать реканализацию протоков (эндоскопическое стентирование), наложение холецистодигестивных анастомозов, наложение наружного желчного свища путем чреспеченочной пункции и др. После хирургических вмешательств, а также при нерезектабельном раке желчного пузыря применяется лучевая и химиотерапия.

Прогноз и профилактика рака желчного пузыря

Отдаленный прогноз при раке желчного пузыря в целом неблагоприятен, поскольку заболевание в большинстве случаев диагностируется довольно поздно. Неблагоприятный исход наблюдается при выявлении отдаленных метастазов, невозможности радикального удаления опухоли. Результаты выживаемости после радикальных вмешательств противоречивы: имеются данные о 5-летней выживаемости 12-40% пациентов.

Профилактикой рака желчного пузыря является устранение и ослабление действия факторов риска: своевременное лечение ЖКБ, отказ от нездоровых привычек и питания, достаточная физическая активность, поддержание оптимального веса и др.

Рак желчных протоков

Рак желчных протоков (холангиокарцинома)- злокачественная опухоль, происходящая из эпителия желчных протоков. Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще рака внутрипеченочных желчных протоков.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Холангиокарцинома желчных протоков — это злокачественное новообразование, состоящее из патологически измененных клеток желчных протоков. В большинстве случаев рак желчных протоков развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Заболевание чаще встречается в странах, где распространены паразитарные патологии печени. Всего регистрируется 1-2 случая данного типа рака на сто тысяч населения.

Классификация холангиокарциномы

По локализации различают следующие формы патологии:

По типу роста выделяют следующие виды опухоли:

инфильтративная;
экзофитная;
полиповидная;
смешанная.

Причины рака желчных протоков и факторы риска

К сожалению, несмотря на многолетнее изучение, точные причины развития данного типа рака неизвестны. Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания. К ним относят:

склерозирующий первичный холангит — это хроническое заболевание неясной этиологии;
болезнь Кароли — врожденная патология, при которой происходит образование большого количества внутрипеченочных кист;
гепатоз печени;
аденомы;
сахарный диабет;
паразитарные болезни печени;
работа на вредном производстве;
ВИЧ-инфекция;
синдром Линча — это наследственная патология, которая повышает риск развития онкологических заболеваний органов пищеварения;
гепатит В, С;
болезнь Крона — тяжелое хроническое заболевание, при котором наблюдается воспаление слизистых оболочек пищеварительного тракта;
цирроз печени;
вредные привычки.

Симптомы рака желчных протоков

Одним из главных симптомов холангиокарциномы является механическая желтуха, которая сопровождается сильным кожным зудом. Кал у пациента обесцвеченный. Болей перед желтухой обычно нет, приступы колики случаются редко. При быстрой закупорке просвета протока опухолью перед желтухой могут возникать приступы боли.

К симптомам и признакам рака желчных протоков также относят диспепсический синдром, снижение аппетита, потерю веса. Температура тела у части пациентов остается в пределах нормы, у части повышается. В результате застоя желчи нарушается работа печени. Она при пальпации безболезненна, увеличена, имеет гладкий край.

Одним из методов дифференциальной диагностики желтух является пальпация желчного пузыря. При этом опухоль в большинстве случаев не пальпируется, так как расположена в глубине брюшной полости и имеет небольшие размеры. При сдавливании новообразованием воротной вены развивается водянка брюшной полости.

Стадии холангиокарциномы

Выделяют четыре стадии заболевания:

Первая стадия. Новообразование находится ниже слияния печеночных протоков, без вовлечения в патологический процесс места их соединения (конфлюенса).

Вторая стадия. Опухоль по-прежнему находится ниже слияния протоков, но распространяется на место их соединения.

Третья стадия. Новообразование продолжает разрастаться и постепенно поражает левый и правый печеночный проток.

Четвертая стадия. Поражаются сегментарные протоки.

Согласно классификации по TNM выделяют следующие типы и степени заболевания:

T0	Никаких видимых признаков наличия новообразования нет
Tis	Очаг поражения локализован в пределах желчных протоков
T1	Новообразование все еще находится в пределах пораженного органа, начинает прорастать в мышечную и фиброзную ткань
T2	Очаг поражения распространяется за пределы протоков, опухоль начинает прорастать в близлежащие ткани печени
T3	Новообразование распространяется на печеночные артерии
T4	Опухоль прорастает в протоки печени либо в патологический процесс вовлекаются близлежащие сосуды

Диагностика холангиокарциномы

Клинические признаки заболевания не являются специфическими, поэтому поставить диагноз рак желчных путей, основываясь только на данных анамнеза и клинического осмотра, не представляется возможным.

Пациенту дополнительно назначают следующие лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

УЗИ желчного пузыря и печени. Назначают на начальных этапах диагностики. При помощи данного метода можно обнаружить патологическое расширение протоков в некоторых местах, а также выявить новообразование большого размера.
Допплерография сосудов печени. Выявляют нарушения кровотока в очаге поражения, но небольшие опухоли при помощи данной методики обнаружить не удается.
КТ желчевыводящих путей. Более информативный метод диагностики. При помощи КТ можно увидеть опухоли небольшого размера, диагностировать увеличение регионарных лимфоузлов.
МСКТ. Определяют степень закупорки желчевыводящих путей.
ПЭТ КТ. Усовершенствованная методика. С ее помощью можно увидеть новообразования узлового типа размером менее одного сантиметра. Но инфильтрационные формы заболевания при помощи данной методики выявить сложно.
Эндоскопическая ретроградная холецистография. Используется для уточнения диагноза. С ее помощью можно точно определить места закупорки желчных протоков и взять образец тканей для проведения гистологического исследования. . На сегодняшний день является наиболее информативным методом диагностики онкологических патологий желчных протоков и печени. При проведении данного исследования не используются контрастные вещества, метод неинвазивный, поэтому безопасный для здоровья пациента. На МРТ можно увидеть сосуды и желчные протоки в трехмерном изображении, правильно оценить стадию болезни, выявить новообразования небольших размеров, определить тактику дальнейшего лечения и дать прогноз.

Методы лечения холангиокарциномы

Выбор тактики терапии при раке протока желчного пузыря зависит от степени запущенности заболевания, локализации новообразования, возраста пациента, его общего самочувствия, наличия сопутствующих заболеваний.

Хирургические методы

Оперативное вмешательство при холангиокарциноме печени — это единственный вариант добиться полного выздоровления пациента. Но проведение радикальной операции возможно лишь в том случае, когда патология была выявлена на ранней стадии, опухоль имеет небольшие размеры и не вышла за пределы протоков. К сожалению, на этой стадии болезнь диагностируют крайне редко и обычно случайно, при проведении обследования по поводу другой патологии.

Вид оперативного вмешательства зависит от локализации очага поражения. При раке внутрипеченочных желчных протоков проводится частичная резекция печени. Оставшаяся часть органа пи этом продолжает функционировать.

При раке внепеченочных желчных протоков показано удаление очагов поражения, лимфоузлов, а также желчного пузыря, части печени, 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы. Это сложная операция, которая может привести к развитию тяжелых осложнений. Поэтому выполнять ее должен хирург с большим практическим опытом проведения подобных хирургических вмешательств. Если диагностирован один узел небольшого размера, но при этом сильно нарушена работа печени (например, из-за цирроза), то проводится трансплантация.

Паллиативные операции

Проводятся, если радикальное вмешательство невозможно. Это может быть установка в желчные протоки стентов, наружно-внутренне и наружное дренирование. Специалисты нашей клиники имеют большой практический опыт проведения подобных операций.

Лучевая терапия

Может быть назначена до или после операции с целью уменьшения размеров рака желчных протоков печени и профилактики рецидивов заболевания. При запущенной онкологии радиотерапия может использоваться в качестве самостоятельного метода при проведении паллиативного лечения, направленного на облегчение самочувствия больного и повышение качества его жизни. Чаще всего используют внешние источники облучения. В ряде случаев применяют внутрибилиарную брахитерапию (пациенту в желчные пути на короткое время вводят специальный зонд, который является источником излучения).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Также может быть назначена до или после операции либо самостоятельно, на последних стадиях холангиоцеллюлярного рака для облегчения страданий пациента. Химиотерапия может быть системной или внутриартериальной, когда растворы препаратов вводятся непосредственно в печеночную артерию. В результате в кровь попадает небольшое количество препарата, благодаря чему дозировку можно увеличить без риска развития побочных эффектов.

Химиолучевая терапия

Сочетание двух вышеперечисленных методик. Это позволяет более эффективно уничтожать клетки опухоли. Но при таком лечении велик риск развития серьезных побочных эффектов.

Прогноз при холангиокарциноме печени

Средняя продолжительность жизни при раке желчных протоков составляет два года. Пятилетняя выживаемость для дистальной формы патологии составляет 20-30%, для портальной и внутрипеченочной холангиокарциномы — 10%.

После радикального хирургического вмешательства и при отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость при воротной холангиокарциноме составляет 30-65%, дистальной — 40-60%, внутрипеченочной — 36-43%.

Профилактика

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития онкологического поражения желчных протоков можно, выполняя следующие рекомендации:

правильное питание;
контроль веса;
соблюдение режима труда и отдыха;
избегание стрессовых ситуаций;
отказ от малоподвижного образа жизни, регулярные прогулки на свежем воздухе;
отказ от вредных привычек;
соблюдение техники безопасности при работе на вредном производстве;
вакцинация от вирусного гепатита;
регулярное, не реже раза в год, прохождение профилактических осмотров, это поможет выявить возможные патологические изменения в желчных протоках на ранней стадии, что существенно облегчит лечение и улучшит прогноз.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Рак внепеченочных желчных путей

Рак внепеченочных желчных путей - злокачественное опухолевое поражение желчных протоков (общего печеночного, пузырного или общего желчного). Рак внепеченочных желчных путей проявляется желтухой, лихорадкой, болью в животе, кожным зудом. Диагностика включает проведение ультрасонографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной холангиопанкреатографии, исследования печеночных проб, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии. Радикальное лечение рака внепеченочных протоков может заключаться в холецистэктомии, резекции протока, панкреатодуоденальной резекции. В неоперабельных случаях проводятся паллиативные операции, лучевая и химиотерапия.

Заболевание встречается в гастроэнтерологии достаточно редко: внепеченочные желчные пути поражаются злокачественными опухолями в 1% случаев. Рак внепеченочных желчных протоков в 1,5-2 раза чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 60-70 лет. В половине наблюдений рак развивается в общем желчном протоке.

Источником опухолевого роста служит покровный и железистый эпителий протоков. Опухоль имеет инфильтративный тип роста, распространяется по ходу желчного протока, прорастает печеночную артерию и вену, портальную вену, 12-перстную кишку, поджелудочную железу. Рак внепеченочных желчных путей метастазирует в регионарные лимфатические узлы и печень.

Причины рака внепеченочных желчных путей

На сегодняшний день известно несколько факторов риска развития рака внепеченочных желчных путей. Ведущая роль в этиопатогенезе заболевания принадлежит желчнокаменной болезни с наличием конкрементов в протоках. Взаимосвязь ЖКБ с раком внепеченочных протоков объясняется механическим раздражением стенок протоков желчными камнями.

Среди других предрасполагающих моментов выделяют аномалии строения внепеченочных желчных протоков, врожденную кистозную дилатацию желчных путей, неспецифический язвенный колит, паразитарные и бактериальные инфекции (клонорхоз, описторхоз, брюшной тиф и паратифы), склерозирующий холангит и др.

Отмечена повышенная вероятность развития рака внепеченочных желчных путей у рабочих, контактирующих с бензидином и бета-нафтиламином. Предполагается, что индукторами развития рака общего желчного протока и рака поджелудочной железы являются одни и те же эндо- и экзогенные вещества.

Классификация рака внепеченочных желчных путей

Согласно международной клинико-анатомической классификации (TNM), выделяют следующие стадии рака желчных протоков:

Tis (0) - стадия преинвазивной карциномы
T1 (IА) - опухолевый рост ограничен желчным протоком
Т2 (IB) - опухолевая инвазия стенки желчного протока
ТЗ (IIА) - опухоль прорастает в печень, поджелудочную железу, желчный пузырь, ветви печеночной артерии или портальной вены. В стадии ІІБ дополнительно поражаются ближайшие лимфоузлы.
Т4 (III) - в опухолевый процесс вовлекается любая из следующих структур: главная воротная вена, другие желчные протоки, общая печеночная артерия, желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, передняя брюшная стенка. Стадии IV могут соответствовать уровни Т1-Т4, при отсутствии или наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N0-N1) и выявлении отдаленных метастазов (М1).

По гистологическому типу рак желчных протоков относится к аденокарциномам различной степени дифференцировки; реже выявляются плоскоклеточный и недифференцированный рак. По форме роста различают узловой, диффузно-инфильтративный и папиллярный рак внепеченочных желчных путей.

Симптомы рака внепеченочных желчных путей

Проявления рака желчных протоков мало отличаются от симптомов других заболеваний билиарного тракта. Наиболее ранним и ведущим признаком опухолевого поражения внепеченочных желчных путей служит механическая желтуха, появляющаяся в 97% случаев. У половины пациентов желтушная окраска кожи и склер развивается внезапно; в других наблюдениях - нарастает в течение 2-3 месяцев. Желтуха чаще всего носит интенсивный и стойкий характер; иногда может протекать волнообразно или с рецидивами.

Довольно рано пациентов начинают беспокоить боли в правом подреберье, эпигастрии, интенсивность которых усиливается ночью. В отличие от холецистита или ЖКБ, боль при раке внепеченочных желчных протоков носит постоянный и выраженный характер. Также беспокоят тошнота, рвота, общая слабость, похудание, лихорадка, кожный зуд; отмечается обесцвечивание кала и появление темной мочи.

При закупорке желчных протоков развиваются водянка и эмпиема желчного пузыря, холангит, вторичный билиарный цирроз печени. В поздних стадиях рака внепеченочных желчных протоков характерными признаками являются гепатомегалия, увеличение желчного пузыря.

Диагностика рака внепеченочных желчных путей

Объективными критериями рака внепеченочных желчных путей служат результаты лабораторных тестов и инструментальных исследований. Данные биохимических проб печени характеризуются гипербилирубинемией, гиперхолестеринемией, гиперфосфатаземией, умеренным повышением активности аминотрансфераз.

С помощью ультрасонографии желчных путей обнаруживается внутрипротоковая гипертензия, расширение внутрипеченочных желчных протоков. Уровень окклюзии желчных протоков выясняется с помощью МРТ или КТ желчевыводящих путей, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ.

Лечение рака внепеченочных желчных путей

Выбор лечебной тактики при раке внепеченочных желчных протоков диктуется локализацией и стадией опухоли. К сожалению, заболевание часто обнаруживается уже в запущенных стадиях, что затрудняет радикальное хирургическое лечение.

При раннем обнаружении рака холедоха, в отсутствии заинтересованности соседних структур, возможно проведение резекции общего желчного протока с последующим сшиванием «конец в конец» либо вшиванием проксимального отдела холедоха в стенку 12-перстной или тощей кишки. В случае поражения супрадуоденального отдела общего желчного протока выполняется холецистэктомия и резекция протока. Локализация опухоли в дистальном отделе общего желчного протока диктует необходимость выполнения панкреатодуоденальной резекции.

При распространенном раке внепеченочных желчных протоков может потребоваться частичная гепатэктомия (сегментарная резекция, лобэктомия, гемигепатэктомия) или операция Виппла (включает резекцию головки поджелудочной железы, удаление желчного пузыря, резекцию желудка, части кишечника и желчного протока).

Паллиативные операции при раке внепеченочных желчных протоков облегчают симптомы и улучшают самочувствие пациентов. В качестве таких мер практикуется холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия, холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, эндоскопическое бужирование внепеченочных желчных протоков, стентирование холедоха и др.

Лечение рака внепеченочных желчных путей может дополняться дистанционной внутрипротоковой или сочетанной лучевой терапией, химиотерапией, гипертермией.

Прогноз и профилактика рака внепеченочных желчных путей

Критериями прогноза при раке желчных протоков служат стадия заболевания, возможность полного хирургического удаления опухоли, первичное или рецидивирующее поражение. При распространенных опухолях желчных путей прогноз неблагополучный.

Профилактика рака внепеченочных желчных путей связана со своевременным лечением холелитиаза, заболеваний печени, кишечника, поджелудочной железы, желчных путей.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря (РЖП) - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря. Является наиболее распространенным из всех видов рака желчных путей. Чаще всего встречается у представительниц женского пола в возрасте 50 лет и старше.

Рак желчного пузыря — это злокачественное новообразование желчного пузыря. Проявляется рак желчного пузыря в виде таких симптомов, как тошнота, рвота, боли в животе, справа, желтуха, потеря веса. Данные признаки появляются, когда болезнь уже запущена. На начальных этапах рак развивается без видимых симптомов. Это довольно редкая болезнь (встречается в 2-8% случаев).

Среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта он занимает пятое место. Чаще всего данный вид онкологии встречается у представительниц женского пола в возрасте 50 лет и старше.

Причины рака желчного пузыря

Точные причины развития заболевания несмотря на многолетнее изучение неизвестны. Чаще всего развитию данной формы рака предшествует многолетняя хроническая форма желчнокаменной болезни или холецистита.

Ученые также предполагают, что канцерогенами являются некоторые химические вещества, входящие в состав желчи. Кроме этого, шансы на злокачественное перерождение клеток повышаются при регулярных травмах слизистой скопившимися камнями, хроническом воспалении желчных внутрипеченочных протоков, застое желчи, нарушении работы поджелудочной железы.

К факторам, которые могут спровоцировать развитие заболевание относят:

полипы;
сальмонеллез;
инфицирование организма кишечной палочкой;
ожирение;
работа на вредном производстве;
неправильное питание (преобладание в рационе сладостей, жареной и жирной пищи, недостаток клетчатки);
кисты желчного пузыря;
вредные привычки.

Коварство болезни заключается в том, что на ранних стадиях она протекает бессимптомно и пациент даже не догадывается о том, что у него онкология. Первые признаки рака желчного пузыря абсолютно неспецифичны, в результате часто новообразование диагностируется слишком поздно, когда человеку уже сложно помочь.

Первые симптомы рака желчного пузыря у мужчин и женщин следующие:

метеоризм, вздутие живота;
различные нарушения стула;
сильная тошнота;
постоянное ощущение тяжести в животе, справа;
общая слабость, недомогание.

По мере роста опухоли возникают и другие, более специфичные симптомы рака желчного пузыря у женщин и мужчин:

сильные боли в животе, справа, которые могут отдавать в область шеи, спины, плеч;
пожелтение склер глаз, кожи;
тошнота без рвоты (иногда рвота возникает, но после нее состояние пациента не облегчается);
одышка, которая может возникать даже в состоянии покоя;
жжение и зуд кожи;
асцит;
обесцвечивание кала, потемнение мочи;
общая слабость, вялость;
резкая беспричинная потеря веса;
постоянно повышенная температура тела.

Зафиксированы случаи, когда рак данного типа развивался молниеносно. Клинически это проявлялось тяжелой интоксикацией организма и сепсисом.

Стадии рака желчного пузыря

Данный тип онкологии имеет пять степеней развития:

Нулевая стадия. Опухоль локализуется в области слизистой желчного пузыря. Это начальная стадия заболевания, которая протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз. Обычно рак на этой стадии обнаруживают случайно, при проведении диагностических исследований по поводу других заболеваний.
Первая стадия. Очаг поражения находится на слизистой, не распространяется на мышечный слой, не прорастает в соседние органы.
Вторая стадия. Опухоль прорастает в мышечный слой желчного пузыря, но не выходит за пределы органа.
Третья стадия. Новообразование прорастает за пределы органа либо раковые клетки попадают в близлежащие лимфоузлы.
Четвертая стадия. Очаги поражения образуются в соседних органах, появляются отдаленные метастазы.

Классификация рака желчного пузыря по TNM

Tis	Ранняя бессимптомная стадия
Т1	Новообразование прорастает в мышечный или слизистый слой желчного пузыря
Т2	Опухоль прорастает в здоровые ткани вплоть до серозного слоя
ТЗ	Новообразование прорастает в серозную оболочку и начинает распространяться на печень или висцеральную часть брюшины
Т4	Опухоль прорастает в ткани печени на глубину более двух сантиметров либо начинает поражать органы пищеварения (внепеченочные желчные пути, желудок, сальник и другие)

N0	Метастазов нет
N1	Метастазы в регионарных лимфоузлах
N2	Метастазы в близлежащих органах
М0	Метастазов в отдаленные органы нет
M1	Метастазы в отдаленные органы имеются

Диагностика рака желчного пузыря

Если у врача возникают подозрения, что у пациента имеется онкологическое заболевание желчного пузыря, то для подтверждения диагноза могут быть назначены следующие лабораторные и инструментальные обследования:

Анализы при раке желчного пузыря

С их помощью определяют количество основного компонента желчи билирубина и других химических соединений в крови, которые оказывают влияние на работу внутренних органов, в том числе печени и желчного пузыря. Кроме этого, пациент сдает специальный анализ крови на онкомаркеры рака желчного пузыря. Это такие химические вещества, которые синтезируются клетками опухоли. На поздних стадиях в организме пациента существенно повышен уровень маркеров СА 19-9 и СЕА. При помощи одного анализа на онкомаркеры нельзя поставить точный диагноз, так как они могут синтезироваться не только при раке. Подобные тесты проводят как при диагностике, так и во время лечения заболевания, чтобы оценить его эффективность.

Дуоденальное зондирование

При помощи этого исследования изучают структуру желчи и пищеварительные соки. В прямую кишку пациента вводится зонд, при помощи которого собираются образцы желчи. Такой метод диагностики позволяет получить довольно много информации по поводу развития опухоли.

Определение рака желчного пузыря на УЗИ является неотъемлемой частью диагностики данного заболевания. При помощи ультразвукового исследования выявляют наличие камней в желчном пузыре, определяют размеры и локализацию новообразования.

Ультразвуковые признаки злокачественной опухоли желчного пузыря

БИОПСИЯ

При проведении этой манипуляции берутся кусочки тканей желчного пузыря для последующего микроскопического исследования. Данный метод диагностики позволяет точно определить тип опухоли (доброкачественная или злокачественная) и стадию заболевания.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ с контрастом

При помощи данного метода инструментальной диагностики определяют точные размеры желчного пузыря, возможную деформацию органа, размеры новообразования.

МРТ, КТ

Высокоэффективные, информативные методы исследования. С их помощью можно обнаружить даже незначительные новообразования на ранней стадии развития и определить начальные стадии метастазирования.

Аденокарцинома желчного пузыря на КТ

Методы лечения рака желчного пузыря

После получения на руки результатов всех обследований врачи ставят окончательный диагноз, выявляют тип опухоли и стадию заболевания. От того, насколько точно поставлен диагноз во многом зависит эффективность лечения.

Терапию назначают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от степени тяжести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Борьба с онкологией — это сложная задача, которая требует участия большого количества специалистов. Помимо онколога это могут быть химиотерапевт, хирург, радиотерапевт и другие. Для достижения максимально возможного результата специалисты постоянно контактируют друг с другом, обмениваются профессиональными мнениями, принимают решение о выборе метода терапии.

При данном типе рака используют следующие методы лечения:

Операция при раке желчного пузыря

Есть два основных типа хирургических вмешательств. Первые помогают полностью вылечить рак (их обычно применяют на ранних стадиях), вторые облегчают симптомы болезни и улучшают качество жизни пациента.

В первом случае обычно назначается холецистэктомия (оперативное удаление желчного пузыря). Сейчас данная операция проводится лапароскопическим методом через небольшие разрезы в брюшной стенке либо классическим способом через большой разрез. В ряде случаев, если опухоль проросла в соседние органы, помимо желчного пузыря удаляют часть печени, лимфоузлы, желчный проток, 12-ти перстную кишку, поджелудочную железу, другие ткани.

Это уничтожение клеток опухоли при помощи радиации. Данную методику используют в следующих случаях:

в составе комплексной терапии запущенных форм онкологии;
после хирургического вмешательства;
для уменьшения размеров новообразования и облегчения состояния пациентов на последних стадиях болезни.

Прогноз выживаемости при раке желчного пузыря

К сожалению, прогноз при данном виде онкологии плохой. Только 10 человек из 100 смогут прожить 5 и более лет после постановки диагноза. Прогноз во многом зависит от стадии болезни. На поздних стадиях данный тип онкологии не поддается терапии, на ранних есть хорошие шансы полностью победить рак.

Ниже приведен прогноз пятилетней выживаемости после данного типа онкологии по стадиям:

нулевая стадия — прогноз 80%, то есть выживает 80 человек из 100;
первая стадия — прогноз 50%, пациенту проводится операция по резекции желчного пузыря, что позволяет избежать развития рецидивов заболевания;
вторая стадия — прогноз 25%;
третья и четвертая стадия — прогноз менее 10%.

Профилактика РЖП

Специфической профилактики данного заболевания нет. Снизить шансы на развитие онкологии можно путем выполнения следующих рекомендаций:

правильное питание;
отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, табакокурение);
отказ от малоактивного образа жизни, занятия физкультурой;
соблюдение правил техники безопасности при работе на вредном производстве;
соблюдение режима труда и отдыха;
контроль массы тела, недопущение развития ожирения;
своевременное лечение заболеваний, осложнением которых может стать рак головки желчного пузыря;
регулярное прохождение профилактических обследований, это поможет выявить возможные проблемы со здоровьем на ранних стадиях, что существенно облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома - это злокачественная опухоль желчных протоков. Симптомы заболевания в основном связаны с холестазом (желтуха, кожный зуд), также у больных могут возникать боли в правом подреберье, резкая потеря массы тела. Для постановки диагноза используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), позитрон-эмиссионую томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), чрескожную холангиографию, определение онкомаркеров в крови. Основной метод лечения холангиокарциномы - оперативный. Химиотерапия и радиотерапия используются в комплексе с хирургическим методом или в качестве паллиативного лечения.

МКБ-10

Холангиокарцинома - злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия желчных протоков. Встречается на всех континентах, но больше распространена в Юго-Восточной Азии. Частота выявления холангиокарциномы в странах Европы и Северной Америки - 1-3 случая на 100 тысяч населения, в Японии - 5,5 случаев, в Израиле около 7 случаев. Холангиокарцинома составляет приблизительно 3% от всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на то, что опухоль встречается не очень часто, проблема эта достаточно актуальна. Прогноз при данной патологии очень неблагоприятный. На сегодняшний день излечение холангиокарциномы возможно только при выявлении процесса на ранних стадиях. Первичную диагностику чаще всего проводит врач гастроэнтеролог, так как именно к нему сначала обращаются пациенты. Лечением занимаются хирурги и онкологи.

Причины холангиокарциномы

Этиология холангиокарциномы до конца не выяснена. К факторам риска относят желчнокаменную болезнь, врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Высокую заболеваемость в странах Азии объясняют распространенностью на этой территории паразитарных заболеваний, таких как описторхоз и клонорхоз.

Многие специалисты отмечают увеличение частоты злокачественных опухолей желчевыводящих путей у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Также холангиокарциному связывают с воздействием токсических веществ, например диоксида тория, который используют в качестве рентгенконтрастного препарата. Связь между гепатитом С и холангиокарциномой до конца не установлена.

Патанатомия

Предположительно, опухоли формируются из-за повреждения клеток эпителия желчевыводящих путей (механического либо токсического). По гистологической структуре большая часть из них является аденокарциномой (опухоль, развивающаяся из железистой ткани), только 10% идентифицируют, как сквамозокарциному (плоскоклеточный рак). По своей структуре холангиокарцинома плотная, железистого строения, белого цвета, иногда мало отличается от участков, пораженных склерозирующим холангитом.

По локализации различают следующие виды холангиокарциномы: внутрипеченочные, внепеченочные в области бифуркации общего желчного протока (наиболее частая локализация), внепеченочные дистальные опухоли, возникающие на отрезке между фатеровым сосочком и верхним краем поджелудочной железы.

Кроме того, для классификации используют систему TNM, где T (tumor) определяет глубину прорастания опухоли, N (nodulus) - наличие или отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах, M (metastasis) - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Размеры и степень распространения опухолевого процесса:

Tx - опухоль невозможно оценить;
T0 - признаков, свидетельствующих о наличии опухоли, нет;
Tis - карцинома либо опухоль in situ (на месте);
T1 - опухоль ограничивается пределами желчных протоков, прорастает в слой гладких мышц и в фиброзный;
T2a - распространение опухоли за пределы желчных протоков и окружающей их ткани;
T2b - распространение опухоли на близлежащие печеночные ткани;
T3 - распространение опухоли на печеночные артерии и воротную (портальную) вену;
T4 - прорастание опухолью печеночных протоков либо вовлечение в процесс близлежащих вен и артерий.

Вовлечение лимфатических узлов: Nx - невозможно оценить степень вовлечения регионарных лимфоузлов в процесс; N0 - отсутствуют какие-либо метастазы в регионарных лимфоузлах; N1 - есть метастазы в разных регионарных лимфоузлах, которые располагаются вдоль вен, желчных протоков и артерий брюшной полости; N2 - поражены лимфоузлы вдоль верхних мезентеральных артерий либо вдоль чревной артерии, вблизи других органов брюшной полости. Оценка метастазов: Mx - неизвестно или невозможно определить, есть ли метастазы; M0 - метастазов у пациента нет; M1 - выявлены отдаленные метастазы.

По характеру роста холангиокарциному классифицируют следующим образом:

инфильтративная (проявляется диффузным прорастанием стенок пузыря и окружающих тканей);
полиповидная (растет в просвет протоков, часто имеет тонкую ножку);
экзофитная (прорастает на внешнюю сторону желчных протоков);
смешанная (имеет характеристики всех вышеперечисленных типов).

КТ ОБП. Внутрипротоковая холангиокарцинома (опухоль Клацкина) холедоха (красная стрелка). Расширенный холедох (зеленая стрелка). Расширенный главный панкреатический проток (желтая стрелка).

Симптомы холангиокарциномы

Первые симптомы обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье.

Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.

Симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Для уточнения данных используются инструментальные и лабораторные методы:

Биохимические анализы. Обычные биохимические пробы печени дают информацию о степени нарушения функции этого органа, но не позволяют провести точную диагностику холангиокарциномы. В крови выявляют повышение билирубина за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы. Аланинаминтрансфераза и аспартатаминотрансфераза, уровень альбуминов обычно в пределах нормы.
Онкомаркеры. Большее значение для диагностики холангиокарциномы имеют специфические маркеры онкологических заболеваний. У больных выявляют антиген СА 19-9, хотя повышенный уровень его может наблюдаться и при раке поджелудочной железы или холангите. Значительное повышение антигена до 100 U/ml и больше у пациентов с хроническим холангитом, скорее всего, свидетельствует в пользу холангиокарциномы. Иногда можно выявить повышение карциноэмбрионального антигена; альфа-фетопротеин в пределах нормы.
Эхография. Чаще всего для диагностики холангиокарциномы на начальном этапе обследования используют УЗИ печени и желчного пузыря. Этот метод позволяет выявить опухоли большого размера, расширение протоков на некоторых участках. Допплерометрия сосудов печени определяет изменения в кровотоке, которые свидетельствуют о наличии новообразования. Опухоли маленького размера часто не визуализируются.
Томография. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей несколько более информативна. Она помогает выявить увеличение лимфатических узлов, увидеть опухоли меньшего размера. МСКТ органов брюшной полости определяет уровень обструкции желчных путей. Усовершенствованная позитронно-эмиссионная томография дает возможность увидеть опухоли размером меньше 1 сантиметра узлового типа. Но с помощью этой методики трудно выявить инфильтрационные формы холангиокарциномы.
Контрастная рентгенография. Для уточнения диагноза используют и некоторые рентгенографические методы исследования. Эндоскопическая ретроградная холецистография проводится с целью выявления места обструкции, патологических изменений в области фатерова сосочка. Метод позволяет взять материал для гистологического анализа. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится перед оперативным вмешательством. Она помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.
МРТ. Наиболее информативным методом на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчных путей. Метод неинвазивный, не требует введения контраста, следовательно, достаточно безопасный. МРТ печени позволяет увидеть желчные протоки и сосудистые структуры в трехмерном изображении, выявить опухоли небольшого размера, правильно оценить степень поражения, определить тактику операции и дальнейший прогноз для пациента.

Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

КТ ОБП (этот же пациент). Опухоль Клацкина холедоха (красная стрелка). Расширенный просвет холедоха до зоны обструкции (зеленая стрелка).

Лечение холангиокарциномы

Основной метод лечения холангиокарциномы - оперативный, хотя он показан не во всех случаях. Если размеры опухоли небольшие, и она не прорастает стенки желчных протоков, проводится холедохотомия. В более сложных ситуациях показана резекция доли печени (лобэктомия). Крупная опухоль с поражением близлежащих структур требует более радикального вмешательства. В таких случаях проводят операцию Уиппла: удаляется часть печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа и регионарные лимфатические узлы.

Консервативное лечение холангиокарциномы осуществляют после хирургического вмешательства или в тех случаях, когда операцию выполнить невозможно (паллиативная терапия). Оно включает химиотерапию и лучевую терапию. Для химиотерапии чаще всего используют 5-фторурацил. Также проводят курсы с гемцитабином, цисплатином.

Прогноз и профилактика

Прогноз при холангиокарциноме неблагоприятный. В среднем выживаемость пациентов составляет 14 месяцев. Если опухоль выявлена вовремя, благодаря лечению жизнь пациента можно продолжить до трех и даже до пяти лет. Но поскольку в начальной стадии заболевание проходит практически бессимптомно, случаи ранней диагностики редки.

Основа профилактики холангиокарциномы - адекватное лечение тех болезней, которые могут привести к злокачественному перерождению. Это камни в желчном пузыре, склеротические процессы, гельминтозы, хронические воспалительные заболевания толстого кишечника.

Читайте также: