Клиника интоксикации внутреннего уха. Частота поражения уха стрептомицином

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В основе патогенеза стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза лежит антибактериальное свойство этого препарата, заключающееся в проникновении его внутрь микробной, а также и рецепторной клетки и связывании со специфическими белками-рецепторами их рибосом. Вследствие этого нарушается образование так называемого инициирующего вещества между РНК и рибосомой, в результате чего в клетке синтезируются неполноценные белки, что приводит к нарушению ее трофики, дегенерации и гибели. Интенсивность воздействия стрептомицина на микробную или рецепторную клетку зависит от концентрации препарата и длительности его применения.

К факторам, усиливающим действие стрептомицина на рецепторные клетки внутреннего уха, относятся:

применяемая доза; как правило, вестибулярные и слуховые нарушения появляются после введения в организм 30-40 г стрептомицина и чаще - при превышении этого количества препарата; однако наблюдаются случаи, когда транзиторные кохлеовестибулярные нарушения возникают и при меньших дозах, например 3-4 г; имеет значение и дневная доза - при 1 г/сут кохлеовестибулярные нарушения возникают редко, при 2 г/сут - чаще, при 3 г/сут - еще чаще с более выраженной клинической картиной;
пути введения; наибольший токсический эффект возникает при субокципитальном или интралюмбальном введении препарата, причем чаще, быстрее и с более выраженными и стойкими лабиринтными симптомами поражения рецепторов ВнУ возникает при первом способе; в одних случаях возникающая тугоухость при снижении дозы препарата, прекращении или изменении способа его введения приобретает обратное развитие, в других случаях наступает полная необратимая глухота;
длительность применения; частота и глубина ототоксического эффекта стрептомицина находится в прямой зависимости от длительности его применения и числа повторных курсов, необходимость которых диктуется основным заболеванием;
индивидуальная непереносимость; наблюдения показывают, что этот фактор имеет большое значение; у лиц, чувствительных к стрептомицину, лабиринтные расстройства могут возникать после применения 2-3 г препарата, у других введение 100 г и более не вызывает никаких лабиринтных нарушений;
зависимость от сопутствующих заболеваний; более часто и злокачественно стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз проявляется при сопутствующей туберкулезной инфекции, остром или хроническом гнойном воспалении среднего уха, а также при туберкулезном менингите;
возрастная зависимость; по некоторым наблюдениям, применение стрептомицина в детском возрасте менее часто вызывает стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз, чем его применение у взрослых.

Патологическая анатомия. Данные экспериментов на животных и аутопсии свидетельствуют о том, что при стрептомициновом токсико-дегенеративном лабиринтозе имеют место периферические рецепторные, корешковые и центральные морфологические изменения нервного аппарата слухового и вестибулярного анализаторов. Эти изменения касаются волосковых клеток СпО, пятен мешочков преддверия и ампулярных крист, нервных волокон преддверно-улиткового нерва, стволовых и подкорковых центров и корковых зон слухового и вестибулярного анализаторов. Патоморфологические изменения касаются также нерецепторных структур базилярной мембраны, элементов отолитового и ампулярного аппарата, сосудистой полоски улитки. Эти изменения вызывают нарушения трофики внутреннего уха, а также изменения деятельности локальной АПУД-системы, что в результате приводит к необратимым морфологическим изменениям в рецепторных и вспомогательных структурах ВнУ.

Симптомы стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза. Чаще всего стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз начинается с постепенного развития вестибулярных нарушений, которые могут длиться многие месяцы. При тотальном поражении одного из лабиринтов возникает резко выраженный меньероподобный синдром, проявляющийся головокружением, спонтанным нистагмом, нарушением статики и походки, тошнотой, рвотой, шумом в одном или в обоих ушах, тугоухостью.

Вестибулярные нарушения со временем проходят за счет центральной компенсации, в то время как нарушения слуха сохраняются стойко. Как правило, стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз является процессом двусторонним, поэтому вестибулярные нарушения не столь акцентированы вниманием больного, как нарушения слуха. Обычно наибольшие нарушения последнего возникают на высокие частоты СЗ, группируясь вокруг частоты 4000 Гц. Наряду с вестибулярными и слуховыми симптомами возникают и расстройства зрения.

Вестибулярные нарушения отличаются несистемностью, о чем свидетельствуют нечеткие нарушения указательных и маршевых проб, спонтанный нистагм, как правило, отсутствует или возникает лишь в первые дни интоксикации. При исчезновении спонтанных вестибулярных реакций выявляется либо полное двустороннее выключение вестибулярного аппарата, либо, если удаются провокационные пробы, - симптом «утомления» Aubry: исчезновение вращательного или калорического нистагма после повторных провокационных проб.

Слуховые нарушения появляются в разные сроки, чаще всего через 1-2 мес после начала лечения, однако могут возникать значительно раньше или через 2-3 мес после прекращения лечения. Как правило, кохлеарные нарушения билатеральны и симметричны. ФУНГ постоянно присутствует, ушной шум, по данным разных авторов, наблюдается в 10-20% случаев.

Прогноз в отношении функций внутреннего уха определяется изложенными выше факторами риска. Вестибулярная функция постепенно нормализуется за счет сохранившихся рецепторов и центральной компенсации. Нарушения слуха, как правило, необратимы. Лишь в редких случаях он может восстановиться до нормального состояния, если лечение стрептомицином прекращено на самой ранней стадии стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза и при соответствующем медикаментозном лечении. При более выраженных степенях тугоухости остановить прогрессирование нарушения возможно лишь при немедленной отмене лечения стрептомицином и интенсивном медикаментозном лечении, в противном случае оно может прогрессировать и после прекращения приема препарата.

Лечение стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза. При лечении стрептомицином необходим контроль за слуховой и вестибулярной функциями. Появление шума в ушах, тугоухости и головокружения служит показанием к приостановке этого лечения и назначению комплексного лечения (пантокрин, пантогам, другие нейротропные препараты, антигипоксанты, глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В). При прогрессировании тугоухости возможно использование методов экстракорпоральной терапии (плазмаферез), а также ГБО. При необходимости возобновления лечения стрептомицином дозу его снижают до терапевтически эффективной и применяют его совместно с натрия пантотенатом, что снижает риск возникновения стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза.

Острый средний отит

Острый средний отит — быстро протекающее инфекционно-воспалительное поражение полости среднего уха. Клиническая картина заболевания включает выраженный болевой синдром, общие проявления, ощущения заложенности и шума в ухе, понижение слуха, возникновение перфоративного отверстия в барабанной перепонке с последующим гноетечением. В основе диагностики острого среднего отита лежат данные клинического анализа крови, отоскопии, различных исследований слуха, рентгенографии черепа, рино- и фарингоскопии, обследования слуховой трубы. Общее лечение заболевания проводится антибиотиками, антигистаминными и противовоспалительными препаратами, местная терапия заключается в продувании слуховой трубы, закапывании ушных капель, промывании барабанной полости, введении в нее протеолитических ферментов и пр.

Общие сведения

Острый средний отит является широко распространенной патологией как в детской, так и во взрослой отоларингологии. Острый средний отит — это наиболее часто встречающаяся форма отита. С одинаковой частотой он наблюдается у женщин и у мужчин. В последнее время отмечается склонность острого среднего отита к более вялому течению у взрослых и частому рецидивированию у детей. У детей младшего возраста в связи с особенностями строения уха при остром среднем отите сразу происходит вовлечение в воспалительный процесс антрума — пещеры сосцевидного отростка и заболевание носит характер отоантрита. Острый средний отит может возникнуть как осложнение евстахиита, экссудативного среднего отита, аэроотита, травмы уха, воспалительных заболеваний носоглотки.

Причины острого среднего отита

До 65% острых средних отитов обусловлены стрептококковой инфекцией. На втором месте по частоте встречаемости стоят пневмококк и стафилококк. В редких случаях острый средний отит бывает вызван дифтерийной палочкой, протеем, грибами (отомикоз).

Наиболее часто проникновение инфекционных агентов в барабанную полость происходит тубогенным путем — через слуховую (евстахиеву) трубу. В норме слуховая труба служит барьером, защищающим среднее ухо от попадания в него находящихся в носоглотке микроорганизмов. Однако при различных общих и местных заболеваниях ее функция может нарушаться, что приводит к инфицированию барабанной полости с развитием острого среднего отита. Провоцирующими дисфункцию слуховой трубы факторами являются: воспалительные процессы верхних дыхательных путей (ринит, озена, фарингит, ларингит, ларинготрахеит, ангина, аденоиды, хронический тонзиллит); доброкачественные опухоли глотки (ангиома, фиброма, невринома и др.), опухоли полости носа; хирургические вмешательства в полости носа и глотки; диагностические и лечебные манипуляции (продувание по Политцеру, катетеризация слуховой трубы, тампонада при носовом кровотечении).

Развитие острого среднего отита может произойти при инфицировании барабанной полости транстимпанальным путем — через поврежденную барабанную перепонку, что случается при травмах и инородных телах уха. Гематогенный путь инфицирования полости среднего уха с возникновением острого среднего отита может наблюдаться при общих инфекциях (кори, гриппе, скарлатине, краснухе, дифтерии, сифилисе, туберкулезе). Казуистическим случаем считается появление острого среднего отита в связи с проникновением инфекции из полости черепа или внутреннего уха.

В возникновении острого среднего отита имеет значение состояние общего и местного иммунитета. При его снижении даже сапрофитная флора, попадающая в барабанную полость из носоглотки, может стать причиной развития воспаления. Относительно недавно было доказано, что в появлении острого среднего отита не последняя роль принадлежит так называемой ушной аллергии, которая является одним из проявлений системной аллергии наряду с аллергическим ринитом, экссудативным диатезом, аллергическим дерматитом, астматическим бронхитом и бронхиальной астмой. Немаловажную роль в развитии острого среднего отита играют неблагоприятные факторы внешней среды: переохлаждение, сырость, резкие перепады атмосферного давления.

Симптомы острого среднего отита

Острый средний отит в среднем длится около 2-3 недель. В течении типичного острого среднего отита выделяют 3 последовательные стадии: доперфоративную (начальную), перфоративную и репаративную. Каждая из этих стадии имеет свои клинические проявления. При своевременно начатом лечении или высокой иммунологической резистентности организма острый средний отит может принять абортивное течение на любой из указанных стадий.

Доперфоративная стадия острого среднего отита может занимать всего несколько часов или длится 4-6 дней. Она характеризуется внезапным началом с интенсивной боли в ухе и выраженными общими симптомами. Боль в ухе обусловлена быстро нарастающей воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость, в результате чего происходит раздражение нервных окончаний языкоглоточного и тройничного нервов. Боль в ухе при остром среднем отите носит резкий мучительный и иногда нестерпимый характер, приводит к нарушению сна и снижению аппетита. Она иррадиирует в височную и теменную области. Болевой синдром у пациентов с острым средним отитом сопровождается шумом и заложенностью в ухе, снижением слуха. Эти симптомы связаны с тем, что из-за воспалительных изменений снижается подвижность находящихся в барабанной полости слуховых косточек, отвечающих за звукопроведение.

Общие проявления острого среднего отита заключаются в повышении температуры тела до 39°С, общей слабости, ознобе, утомляемости и разбитости. Гриппозный, скарлатинозный и коревой острый средний отит часто протекают с одновременным вовлечением в воспалительный процесс внутреннего уха с развитием лабиринтита и понижением слуха за счет расстройств звуковосприятия.

Перфоративная стадия острого среднего отита наступает, когда в результате скопления в барабанной полости слишком большого количества гнойного содержимого происходит разрыв барабанной перепонки. Через образовавшееся отверстие начинают выходить вначале слизисто-гнойные, затем гнойные, а иногда и кровянистые выделения. При этом самочувствие больного острым средним отитом заметно улучшается, боль в ухе стихает, температура тела подает. Гноетечение обычно продолжается не более недели, после чего заболевание переходит в следующую стадию.

Репаративная стадия острого среднего отита характеризуется резким уменьшением и прекращением гноетечения из уха. У большинства пациентов в этой стадии происходит самопроизвольное рубцевание перфоративного отверстия в барабанной перепонке и полное восстановление слуха. При размере перфорации более 1 мм фиброзный слой барабанной перепонки не восстанавливается. Если зарастание отверстия все же происходит, то место перфорации остается атрофичным и тонким, поскольку образовано лишь эпителиальным и слизистым слоями без фиброзного компонента. Большие перфорации барабанной перепонки не закрываются, по их краю наружный эпидермальный слой перепонки срастается с внутренним слизистым, образуя омозолелые края остаточного перфоративного отверстия.

Острый средний отит далеко не всегда протекает с типичной клинической картиной. В некоторых случаях наблюдается изначально затяжной и слабовыраженный характер симптомов, отсутствие самопроизвольного разрыва барабанной перепонки. С другой стороны, возможно крайне тяжелое течение острого среднего отита с выраженной симптоматикой, температурой до 40°С, головной болью, тошнотой и головокружением. Задержка образования перфорации барабанной перепонки в таких случаях приводит к быстрому распространению инфекции в полость черепа с развитием внутричерепных осложнений. В случаях, когда после перфорации барабанной перепонки улучшение состояния не происходит, отмечается усугубление симптоматики после некоторого улучшения или наблюдается длительное (более месяца) гноетечение, следует думать о развитии мастоидита.

Диагностика острого среднего отита

Диагноз острого среднего отита устанавливается отоларингологом на основании жалоб пациента, характерного внезапного начала заболевания, результатов отоскопии и микроотоскопии, исследования слуха. В клиническом анализе крови у пациентов с типичным течением острого среднего отита выявляется умеренный лейкоцитоз и нерезкое ускорение СОЭ. Тяжелые формы заболевания сопровождаются выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, значительным ускорением СОЭ. Неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии мастоидита, является отсутствие эозинофилов.

Отоскопическая картина острого среднего отита зависит от стадии заболевания. В начальном периоде выявляется инъекция радиальных сосудов барабанной перепонки. Затем гиперемия приобретает разлитой характер, отмечается инфильтрация и выпячивание перепонки в сторону слухового прохода, иногда присутствует беловатый налет. В перфоративной стадии при отоскопии видна щелевидная или округлая перфорация барабанной перепонки, наблюдается пульсирующий световой рефлекс — синхронная с пульсом пульсация гноя, видимого через перфорацию. В отдельных случаях наблюдается пролабирование через перфоративное отверстие слизистой барабанной полости, напоминающей грануляционную ткань. В репаративной стадии острого среднего отита при отоскопии может отмечаться заращение перфорации или ее организация в виде уплотнения и омозолелости края.

Аудиометрия, пороговая аудиометрия и исследование камертоном выявляют кондуктивную тугоухость. Данные акустической импедансометрии говорят о сниженной подвижности слуховых косточек. При подозрении на мастоидит и петрозит проводится рентгенография черепа в области сосцевидного отростка, для исключения внутричерепных осложнений МРТ и КТ головного мозга. Выявление заболеваний носоглотки, которые могли явиться причиной острого среднего отита, осуществляется при помощи риноскопии, фарингоскопии, ларингоскопии, определения проходимости евстахиевой трубы, рентгенографии околоносовых пазух.

Лечение острого среднего отита

Общая терапия пациентов с острым средним отитом проводится противовоспалительными препаратами: диклофенаком, ибуфеном и пр. В случае повышения температуры тела и интенсивного болевого синдрома показана антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются амоксициллин, цефуроксин, спирамицин. Начав прием антибиотика, необходимо его пропить в течение 7-10 дней, поскольку досрочное прекращение антибиотикотерапии может привести к возникновению рецидивов и осложнений, хронизации отита, образованию спаек внутри барабанной полости.

Хороший эффект в доперфоративной стадии острого среднего отита дает продувание слуховой трубы по Политцеру и промывание среднего уха растворами антибиотиков в сочетании с глюкокортикостероидными препаратами. Выпячивание барабанной перепонки на фоне проводимого лечения говорит о том, что несмотря на все лечебные мероприятия, в барабанной полости происходит скопление большого количества гноя. Такое состояние чревато развитием осложнений и требует проведения парацентеза барабанной перепонки.

В перфоративной стадии острого среднего отита наряду с применением антигистаминных, сосудосуживающих и антибактериальных средств проводят туалет наружного уха и транстимпанальное введение препаратов. Для уменьшения отека и секреции слизистой используют фенспирид, для разжижения густого секрета — муколитики (ацетилцистеин, растительные препараты). Назначают физиотерапевтическое лечение: УФО, УВЧ и лазеротерапию.

Лечение в репаративной стадии острого среднего отита направлено на предотвращение образования спаек, восстановление функций слуховой трубы, повышение защитных сил организма. Применяют продувание слуховой трубы, введение через нее в барабанную полость протеолитических ферментов, пневмомассаж барабанной перепонки, ультрафонофорез с гиалуронидазой, витаминотерапию, прием биостимуляторов (маточное пчелиное молочко, гемодериват крови телят).

Прогноз острого среднего отита

При своевременном и грамотном лечении, достаточной активности иммунных механизмов острый средний отит заканчивается полным выздоровлением и 100% восстановлением слуха. Однако позднее обращение к врачу, плохое состояние иммунитета, неблагоприятные внешние воздействия и фоновые заболевания могут стать причиной совершенно иного исхода заболевания.

Острый средний отит может трансформироваться в хронический гнойный средний отит, который сопровождается прогрессирующей тугоухостью и рецидивами гноетечения. В некоторых случаях воспалительный процесс приводит к выраженным рубцово-спаечным изменениям в барабанной полости, нарушающим подвижность барабанных косточек и являющимся причиной развития адгезивного среднего отита со стойким понижением слуха.

В тяжелых случаях острый средний отит сопровождается развитием целого ряда осложнений: гнойного лабиринтита, мастоидита, неврита лицевого нерва, петрозита, менингита, тромбоза сигмовидного синуса, абсцесса головного мозга, сепсиса, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

Ятрогенная ототоксичность ( Ототоксическая потеря слуха )

Ятрогенная ототоксичность - это поражение органа слуха, обусловленное токсическим воздействием фармакологических препаратов. Основные проявления - двухстороннее ухудшение слуха, шум, свист или звон в ушах, несистемное головокружение, тошнота, шаткость ходьбы, неустойчивость в статическом положении, нарушение мелкой моторики. Диагностика заключается в сборе анамнестических данных и жалоб пациента, проведении аудиометрии, стабилометрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение основывается на медикаментозной стимуляции регенерации тканей и микроциркуляции, проведении вестибулярных тренировок. При необходимости осуществляется слухопротезирование.

МКБ-10

Ятрогенная ототоксичность - очень распространенный вариант токсического поражения звуковоспринимающего аппарата. Кохлеовестибулярные нарушения возникают в 25-35% случаев использования препаратов, обладающих ототоксическими свойствами. Данная побочная реакция чаще всего развивается у детей раннего возраста и пожилых людей, беременных женщин и лиц, имеющих заболевания почек. Причиной медикаментозного поражения внутреннего уха более чем у 60% от общего количества больных являются антибиотики из группы аминогликозидов. У 5-12% пациентов наблюдается необратимое снижение слуха, у 2-5% возникает глухота.

Причины

Медикаментозное поражение внутреннего уха происходит во время лечения других заболеваний. Основная причина - неправильно подобранные препараты или несоблюдение пациентами рекомендуемой дозировки и кратности приема. К факторам риска относятся ранний (до 2,5-3 лет) и пожилой (старше 60 лет) возраст, беременность, сопутствующие заболевания внутреннего уха (инфекционные, генетические и другие), острая или хроническая почечная недостаточность, предшествующее использование ототоксичных препаратов. Ототоксическими свойствами обладают более 500 медикаментов различных фармакологических групп. К наиболее распространенным из них относятся:

Аминогликозиды. Являются самыми ототоксичными среди всех медикаментов. Наиболее токсичны стрептомицин, тобрамицин, гентамицин и амикацин.
Петлевые диуретики. В этой фармакологической группе токсическим воздействием на слуховой анализатор обладают фуросемид и этакриновая кислота.
Производные платины. Данные препараты широко используются при лечении онкологических заболеваний. Основные представители - карбоплатин, цисплатин.
НПВС. Из группы нестероидных противовоспалительных средств выраженные ототоксические побочные реакции вызывают салицилаты - ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.

В меньшей степени поражение звуковоспринимающих структур провоцируют ингибиторы АПФ (эналаприл), местные анестетики (лидокаин), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), антиаритмические (хинидин), противомалярийные средства (хлорохин, хинин).

Патогенез

Аминогликозидные антибиотики могут вызывать повреждения спирального органа и/или вестибулярных структур лабиринта. Также данные средства приводят к деструкции ампулярных и отолитовых рецепторных клеток. Эти изменения связаны со способностью аминогликозидов ухудшать отток венозной крови из улитки, повреждать спиральную связку и сосудистую полоску. Препараты платины аккумулируются в структурах улитки, провоцируя деструкцию клеток Дейтерса, после чего в процесс вовлекаются наружные и внутренние волосковые клетки. Прием высоких доз противоопухолевых медикаментов становится причиной разрушения сосудистой полоски.

НПВС (в частности - салицилаты) угнетают электрическую активность улитки путем снижения скорости проведения нервного импульса через мембраны волосков. Петлевые диуретики изменяют плотность контакта маргинальных клеток между собой. Это приводит к повышению проходимости барьера между эндолимфой и перилимфой и развитию водно-электролитного дисбаланса. Дефицит Са ++ обуславливает снижение звукового восприятия Кортиевым органом. Параллельно происходит снижение активности волосковых клеток за счет дефицита аминокислот, ингибирования щелочной фосфатазы и окислительных реакций.

Классификация

Согласно шкале CTC-NCI, в зависимости от выраженности нарушения кохлеарных и вестибулярных функций различают пять степеней тяжести ятрогенной ототоксичности:

0 ст. Нарушение слуха и другие кохлеовестибулярные симптомы отсутствуют.
I ст. Ухудшение слуха (тугоухость) определяется только при помощи аудиометрии.
II ст. Выявляется ощутимое нарушение слуха или возникновение шума, которое не требует лечения или слухопротезирования.
III ст. Определяется резкое снижение слуха или выраженный шум, которые требуют проведения специфических терапевтических мероприятий или использования слуховых аппаратов, кохлеарных имплантатов.
IV ст. Наблюдается тяжелое поражение звуковоспринимающего аппарата либо развитие глухоты, не поддающейся лечению или слуховой коррекции.

Симптомы ятрогенной ототоксичности

Основные клинические проявления зависят от характера поражения структур внутреннего уха, а динамика их развития - от дозы принимаемых препаратов. Первые признаки ятрогенной ототоксичности - двухстороннее симметричное снижение остроты слуха, которое у большинства больных развивается постепенно, незаметно. Изначально человек теряет возможность четко воспринимать речь, затем поэтапно ухудшается восприятие высоко-, средне- и низкочастотных звуков.

Одновременно может начать слышаться звон, свист, писк или высокотональный шум внутри уха, который изменяется при наклоне головы в разные стороны и со временем нарастает. Развивается повышенная чувствительность к окружающим звукам. У части пациентов возникает спонтанная боль в области уха, имеющая тупой перемежающийся характер.

Уже на ранних этапах наблюдаются кохлеовестибулярные нарушения, первым признаком которых является несистемное головокружение - ощущение укачивания, колебаний почвы под ногами или окружающих предметов - «чувство ходьбы по болоту». В редких случаях этот симптом имеет системный вращательный характер. Зачастую такие проявления сопровождаются тошнотой, реже - рвотой.

Позже возникает атаксия, которая характеризуется нарушением мелкой моторики, шаткостью ходьбы, неустойчивостью в положении стоя, невозможностью наклониться, постоянным ощущением падения. При острой интоксикации ототоксичными препаратами (обычно - аминогликозидами) в первые 1-2 дня может развиваться двухсторонний горизонтальный нистагм с малой или средней амплитудой колебательных движений.

Осложнения

Основное осложнение ятрогенной ототоксичности - устойчивая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость различной степени тяжести вплоть до полной утраты слуха - глухоты. Основные причины ее развития - длительный прием препаратов после возникновения симптомов, сокрытие признаков нарушения слуха и/или равновесия от лечащего врача, передозировка или несоблюдение схемы приема медикаментов. В этих условиях происходят дегенеративные изменения рецепторных клеток Кортиевого органа, накапливается большое количество препарата в спиральном и вестибулярном ганглиях. Чаще всего причиной подобных необратимых изменений становятся антибактериальные препараты на основе стрептомицина.

Диагностика

Определение ятрогенной ототоксичности обычно не представляет трудностей. Основной диагностический критерий - взаимосвязь возникновения клинической симптоматики с приемом медикаментов. Полный список диагностических процедур включает в себя:

Сбор анамнеза и жалоб больного. Помимо установления факта приема конкретного фармакологического средства отоларинголог выясняет наличие сопутствующих заболеваний звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата, перенесенные операции в височной области, черепно-мозговые и акустические травмы.
Физикальный осмотр. Осмотр пациента позволяет обнаружить сокращение расстояния восприятия разговорной и шепотной речи при речевом исследовании слуха, нестабильность в позе Ромберга, реже - горизонтальный нистагм.
Тональная пороговая аудиометрия. По ее результатам определяется снижение воздушной и костной проводимости, прогрессивно усиливающееся на протяжении от низких до высоких частот.
Компьютерная стабилолитрия. Позволяет выявить вестибулярную дисфункцию проприоцептивного происхождения, провести дифференциацию с подобными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы.
Видеоокулография. Дает возможность обнаружить скрытый низкоамплитудный горизонтальный нистагм, который незаметен при физикальном исследовании.
Отоакустическая эмиссия. При поражении внутреннего уха этот метод подтверждает отсутствие эмиссии, генерируемой волосковыми клетками. Широко используется у детей в возрасте до 1 года.
КТ и МРТ.КТ височных костей применяется с целью исключения травматического повреждения внутреннего уха, патологических изменений региональных сосудов. Несколько реже используется МРТ височных костей, которая показана при подозрении на инфекционно-воспалительное происхождение кохлеовестибулярных нарушений.

Лечение ятрогенной ототоксичности

Терапевтическая программа включает фармакотерапию и мероприятия по повышению статокинетической устойчивости, реже - слухопротезирование. Конкретная схема лечения зависит от группы ототоксичных препаратов, которые принимал пациент, и степени потери слуха. К самым распространенным терапевтическим мероприятиям относятся:

Медикаментозное лечение. Для стимуляции регенераторных процессов в улитке используют АТФ и галантамин, для коррекции метаболических нарушений во внутреннем ухе - витамин В6. С целью улучшения трофики слухового анализатора назначают средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин), ноотропы (пирацетам), вертиголитические средства.
Вестибулярные тренировки. Применяют активные и пассивные тренировки. К первой группе относятся специальные гимнастические упражнения, ко второй - стимуляция вестибулярного аппарата при помощи кресла Барани, установок Хилова, Стрельцова, Маркаряна и других.
Слухопротезирование. Основываясь на степени тяжести возникшей нейросенсорной тугоухости и результатах проведенного лечения, пациенту рекомендуют использование слухового аппарата либо проведение кохлеарной имплантации.

Прогноз и профилактика

При условии ранней диагностики прогноз благоприятный. Как правило, через 2-3 недели удается восстановить изначальный уровень слуха. Исключение составляет острая интоксикация аминогликозидами, вызывающая необратимые повреждения улитки. Профилактика ятрогенной ототоксичности подразумевает соблюдение кратности приема и доз назначенных препаратов в соответствии с рекомендациями лечащего специалиста, исключение самостоятельного бесконтрольного употребления фармакологических средств, регулярный контроль остроты слуха при помощи тональной аудиометрии и речевого исследования при длительном приеме ототоксичных средств.

Отоларинголог рассказала о течении отита у взрослых

Воспалительные процессы в разных отделах уха приводят к раздражению нервов, отеку и сильной боли. Лечение отита нужно начать как можно быстрее, в противном случае могут быть серьезные последствия.

АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог, член
Санкт-Петербургского общества патофизиологов

СВЕТЛАНА КОМАРОВА
Врач-отоларинголог, заместитель
главного врача по КЭР в «СМ-Клиника»

Острая боль в ухе - одно из самых мучительных ощущений. Многие пациенты сравнивают ее силу с зубной болью и тяжелыми травмами, а женщины - с процессом родов. Чаще всего ухо болит из-за отита.

Что нужно знать об отите у взрослых

Что такое отит

Отит - это общее название для воспалительных процессов в области уха. Воспаление может быть острым либо хроническим, затрагивая различные отделы уха.

Если воспаление локализовано в ушное раковине и слуховом проходе до границы барабанной перепонки - это наружный отит, воспаление в барабанной полости - средний отит, если затрагивается область улитки, внутренняя часть уха - это внутренний отит или лабиринтит.

Эти патологии крайне болезненны, сопровождаются лихорадкой, нарушениями слуха, выделениями из наружного прохода. Кроме того, без лечения отиты могут угрожать тяжелыми осложнениями - тугоухостью или полной глухотой, парезом в области лицевого нерва, поражением костей или мозга.

Причины отита у взрослых

Наиболее частой причиной наружного отита являются травмы, инфекции кожи и подлежащих тканей в области слухового прохода. Возможна и химическая травма уха, раздражение и воспаление из-за серных пробок, попадания в ухо воды, образования фурункулов.

Средний отит - самая частая форма болезни. Он обычно провоцируется бактериальными инфекциями, реже - вирусами, патогенными грибками, а также микст-инфекцией. Наиболее частые возбудители:

пневмококк;
гемофильная палочка;
вирус гриппа;
различные возбудители ОРВИ.

Факторами риска, повышающими вероятность отита, является шмыганье носом, избыток слизи в носоглотке. перепад давления при нырянии, погружении на глубину. Нередко средний отит становится осложнением простуды, ЛОР-патологий (аденоидит, тонзиллит, фарингит, ринит). Риск выше у людей с имунодефицитами.

Симптомы отита у взрослых

При наружном отите самыми частыми жалобами будут:

пульсация в ухе, резкая болезненность, отдающая в шею, глаз или зубы;
усиление боли при жевании пищи, разговоре, смыкании челюсти;
краснота слухового прохода и ушной раковины;
нарушение слуха, если есть выделение гноя в область слухового прохода.

При хронической форме может возникать мезотимпанит - воспаление локализуется в зоне евстахиевой трубы и нижней, средней части барабанной полости. В перепонке формируется отверстие, но сама перепонка натянута.

понижение слуха;
периодическое появление гноя из уха;
шум в ухе;
головокружение;
в период обострения - боль и температура.

Лечение отита у взрослых

Для того, чтобы лечение было эффективным, необходимо точно определить локализацию воспалительного процесса, его тяжесть и возможные осложнения. Для этого нужно обращение к ЛОР-врачу.

Диагноз можно заподозрить на основании типичных жалоб, но врач подробно будет расспрашивать - где и как болит ухо, нажмет на козелок, потянет мочку уха вниз, чтоб определить, есть ли боль. Кроме того, оториноларинголог проведет осмотр уха с использованием приборов и подсветки, чтобы прицельно осмотреть слуховой проход, барабанную перепонку, понять, есть ли в ней гной и перфорация. Чтобы определить чувствительность к антибиотикам, выполняется посев на флору. Также врач может назначить:

анализы крови (общий, биохимию), чтобы определить характер воспаления;
рентген придаточных пазух, если подозревает связь с синуситом;
рентгенография височной кости при хроническом отите.

Современные методы лечения

Мы попросили рассказать о том, как сегодня лечат отиты у взрослых врача-оториноларинголога Светлану Комарову. По ее словам, медикаментозная терапия может включать:

капли в ухо, содержащие анальгетик Феназон и местный анестетик Лидокаин - для снятия болевого синдрома и уменьшения воспаления, при появлении выделений из уха следует применять антибактериальные капли содержащие Рифампицин или Ципрофлоксацин;
в нос закапывают сосудосуживающие капли, содержащие Ксилометазолин 0,1%, Оксиметазолин 0,05%, Нафазолин 0,1%, Фенилэфрин 0,025% - для уменьшения отека слизистой оболочки носоглотки вокруг устья слуховых труб;
при неэффективности местных препаратов - анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Парацетамол, Трамадол, Кетопрофен, Ибупрофен) назначают внутрь;
жаропонижающие препараты (Парацетамол) применяются при повышении температуры выше 38,5 С;
антигистаминные препараты (Дифенгидрамин, Клемастин, Хлоропирамин) назначают с целью уменьшения отека;
антибактериальные препараты широкого спектра действия: пенициллины, цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны.

процедуры по назначению врача-оториноларинголога: промывание наружного слухового прохода, катетеризация слуховой трубы, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки;
физиотерапия: УФО, УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез противовоспалительными препаратами по назначению врача-физиотерапевта.

При осложненном течении отита или не эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение (миринготомия, шунтирование барабанной полости, радикальная операция на среднем ухе), направленное на санацию очага инфекции, восстановление слуха, профилактику рецидивов.

Какие антибиотики эффективны при отите?

- Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения острого среднего отита, - говорит врач-оториноларинголог Светлана Ковалева, - а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При легком течении отита (отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, гипертермии до 38 °С) от назначения антибиотиков можно воздержаться. Однако при отсутствии положительной динамики в течение 48 часов следует прибегнуть к антибиотикотерапии.

При отите назначаются антибиотики широкого спектра действия, эффективные в отношении типичных возбудителей: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.

Препаратом выбора является Амоксициллин.

Альтернативными средствами при аллергии на β-лактамы являются современные макролиды (Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин). При неэффективности, а также пациентам получавшим антибиотики в течение месяца, пациентам старше 60 лет целесообразно назначать комплекс - амоксициллин + клавулановая кислота. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II - III поколения (Цефуроксима аксетил, Цефтибутен) или фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин).

При легком и среднетяжелом течении показано пероральное применение антибиотиков. При тяжелом и осложненном течении отита начинают с внутривенного или внутримышечного введения препарата, а далее продолжают лечение перорально.

Длительность антибактериальной терапии составляет 7 - 10 дней. При осложненном отите - 14 дней и более.

Самостоятельно применять антибиотики не стоит, необходимо проконсультироваться с врачом-оториноларингологом. Отит может быть вызван грибковой флорой или герпетической инфекцией. Применение антибиотиков в данном случае может усугубить течение заболевания.

Профилактика отита у взрослых в домашних условиях

Для профилактики отита необходимо избегать переохлаждений, мыть руки после улицы, орошать слизистую носа морской водой после посещения мест с большим скоплением народа, заниматься закаливанием организма, спортом, ежедневно употреблять свежие фрукты, овощи, кисломолочные продукты.

Если так случилось, что вы заболели и стал беспокоить насморк, то сморкаться нужно крайне осторожно, при этом освобождать только одну ноздрю, иначе выделения из носа могут попасть через слуховую трубу в ухо и спровоцировать отит.

Необходимо соблюдать правильную гигиену ушей. Не рекомендуется использовать ватные палочки - ими в ухо можно занести бактериальную или грибковую инфекцию. Для гигиены ушей применяйте капли, состоящие из комбинации поверхностно-активных веществ (Аллантоин, Бензетоина хлорид) очищающих, увлажняющих и защищающих кожу наружного слухового прохода.

Средний отит

Средний отит - воспалительное заболевание преимущественно инфекционной природы, поражающее структуры среднего уха - барабанную полость и слизистую оболочку слуховой трубы. Пациенты переносят его достаточно тяжело, поскольку страдают от сильных болей. При отсутствии своевременно начатого корректного лечения воспалительный процесс переходит на соседние со средним ухом органы и ткани - развиваются осложнения, в частности, лабиринтит (воспаление внутреннего уха), мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), менингит (воспаление мозговых оболочек) и другие.

Избежать неблагоприятного сценария поможет внимательное отношение к своему здоровью - явка на консультацию к отоларингологу при появлении первых признаков среднего отита.

О заболевании

Отит среднего уха поражает пациентов всех возрастов, но у детей встречается все же чаще, чем у взрослых. Это обусловлено частыми случаями ОРВИ детей и особенностями строения у них слуховой трубы - она короткая и просвет ее невелик, а значит, воспаление легко распространится из носоглотки в барабанную полость.

У детей болезнь протекает преимущественно остро, с яркой симптоматикой, а у взрослых склонна к подострому, вялому течению и перехода процесса в хроническую форму.

Заболеваемость от пола не зависит - мужчины и женщины болеют одинаково часто.

По характеру течения патологического процесса различают отит острый (возникает внезапно, протекает ярко, с выраженным интоксикационным и болевым синдромом) и хронический (характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, причем даже в обострение клиническая картина болезни стерта, воспаление протекает с минимальной симптоматикой).

Воспаление, поражающее одно ухо, называют односторонним, оба - двусторонним.

Патологический процесс при среднем отите протекает в три последовательно сменяющие друг друга стадии:

начальную, или доперфоративную (характеризуется прогрессированием воспаления, скоплением в барабанной полости гнойных масс);
перфоративную (начинается с момента патологического разрыва барабанной перепонки и выхода гноя в наружный слуховой проход);
репаративную (характеризуется самопроизвольным стиханием воспалительного процесса и рубцеванием отверстия в барабанной перепонке).

Симптомы среднего отита

шум в ушах;
ощущение заложенности уха;
снижение слуха;
выделения из ушей (в перфоративную стадию);
ухудшение восприятия запахов;
головную боль;
головокружение;
общую слабость, утомляемость, усталость, чувство сонливости, потливость, сердцебиение и прочие симптомы интоксикации.

Когда под давлением скопившихся в среднем уже гнойных масс барабанная перепонка разрывается (наступает перфоративная стадия) и жидкость выходит наружу, пациент отмечает значительное облегчение состояния - боли в ухе становятся не столь интенсивными, интоксикационный синдром - менее выражен. Но такая ситуация не означает, что пациент выздоровел - воспалительный процесс в барабанной полости продолжается, болезнь может прогрессировать и распространяться на окружающие ткани, приводить к развитию осложнений.

Длится перфоративная стадия примерно неделю и, когда гноетечение из уха прекращается, можно говорить о переходе ее в репаративную стадию. Отверстие в перепонке рубцуется. Если его диаметр изначально был невелик, симптомы болезни постепенно стихают, слух пациента полностью восстанавливается. Дефекты большого диаметра не склонны к самозаживлению или, заживая, оставляют вместо себя грубые рубцовые деформации, которые впоследствии отражаются на слухе пациента.

Встречаются случаи нетипичной клинической картины среднего отита: он может протекать с невыраженным болевым синдромом, практически без интоксикации; доперфоративная стадия может затягиваться, а скопившийся гной при отсутствии перфорации перепонки - вырваться в обратную сторону, за пределы среднего уха, в область лабиринта или ткани головного мозга - разовьются осложнения.

Причины среднего отита

Пусковым фактором в возникновении среднего отита является инфекция. Как правило. это бактерии - пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки. Они могут распространяться в ткани уха при инфекциях верхних дыхательных путей и, реже, из расположенных удаленно от органа слуха очагов инфекции. Реже возбудитель проникает в барабанную полость прямым контактным путем - при травме головы или барабанной перепонки.

Полет в самолете, интенсивное ныряние и сморкание могут стать провоцирующими факторами в развитии среднего отита, поскольку они приводят к значительному повышению давления в носоглотке и облегчают проникновение микроорганизмов в барабанную полость через евстахиеву трубу. Иные факторы риска:

хронический тонзиллит, ринит, синусит;
пониженный иммунитет;
неполноценное питание;
авитаминоз;
насморк (в т. ч. аллергической природы);
искривление носовой перегородки и другие особенности строения полости носа и уха.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Читайте также: