Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

кафедра медицинской кибернетики и информатики медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Мультиканальное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности диагностики и лечения

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 28‑32

Цель исследования — изучение особенностей диагностики, течения и лечения мультиканального доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (мДППГ). Пациенты и методы. Обследованы 640 пациентов с ДППГ, из которых у 80 (12,5%) выявлено мДППГ, у 560 (87,5%) — одноканальное поражение. Проводились анализ пораженных каналов при мДППГ и сравнение обеих групп по течению и эффективности лечения. Результаты. Доля мДППГ составляет 12,5% от всех пациентов с ДППГ. При мДППГ чаще наблюдается одностороннее поражение заднего и горизонтального полукружных каналов, при двустороннем мДППГ — поражение обоих задних полукружных каналов. мДППГ достоверно чаще ассоциировано с заболеваниями среднего и внутреннего уха. мДППГ достоверно чаще рецидивирует. Для течения мДППГ характерна более выраженная клиническая симптоматика: постоянное головокружение, неустойчивость при ходьбе, выраженная вегетативная симптоматика, частые падения. мДППГ отличается резистентностью к проводимому репозиционному лечению: требуется проведение большего количества лечебных маневров и повторных приемов врача, самостоятельное выполнение пациентами вестибулярной гимнастики и в ряде случаев дополнительное использование механического репозиционного кресла. При мДППГ достоверно чаще встречается резидуальное головокружение после успешной репозиции, что требует дополнительной диагностики и коррекции этого состояния.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является частой причиной вращательного головокружения в клинической практике. По статистическим данным различных отоневрологических клиник, на его долю приходится 19—28% всех пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение [1, 2]. Диагностика ДППГ основывается на позиционных тестах (Dix-Hallpike тест и roll-тест), которые в сущности являются провокацией врачом симптомов, наблюдением и оценкой вызываемого при этом нистагма. После определения типа ДППГ по характеру нистагма в провокационных тестах, а именно полукружного канала (ПК), в который попали отолиты, необходимо провести лечебные репозиционные маневры, специфичные для этого ПК. В случае перемещения отолитов в ходе этих маневров обратно в преддверие лабиринта патологическая симптоматика купируется, и пациента считают излеченным [3].

Несмотря на то что в лабиринте у человека с каждой стороны имеются 3 ПК (задний, передний и горизонтальный), в большинстве случаев наблюдается отолитиаз одного, чаще всего заднего, П.К. Это объясняется его особым анатомическим расположением, которое способствует попаданию в него отолитов во время сна и в то же время препятствует их выпадению обратно при естественных физиологических поворотах (вставании с кровати, поворотах с боку на бок). Попадание отолитов сразу в несколько ПК на одной или разных сторонах — мультиканальное ДППГ (мДППГ) — встречается довольно редко. Однако в таких случаях специалисты сталкиваются со значительными трудностями как в диагностике, так и в лечении в связи со сложными изменениями нистагменных характеристик в диагностических тестах и необходимостью комбинировать различные маневры для успешного излечения [4]. Цель исследования — изучение особенностей диагностики, течения и лечения пациентов с мДППГ.

Пациенты и методы

В исследование включены 640 пациентов с ДППГ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы с февраля 2015 г. по февраль 2018 г. Диагноз ДППГ переднего и заднего ПК ставился при положительном тесте Dix-Hallpike, диагноз горизонтального ПК — при положительном roll-тесте. Из исследования были исключены пациенты с выявленным позиционным нистагмом, который не соответствовал ожидаемым характеристикам при отолитиазе соответствующих ПК, а также при выявлении при нейровизуализации очаговых поражений ЦНС. ДППГ считали многоканальным, если имелась смена направления нистагма в тесте Dix-Hallpike, т. е. вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом сменялся вертикальным нистагмом вниз или наоборот (мультиканальное ДППГ переднего и заднего ПК), или же имелся характерный нистагм в последовательно проведенных обоих диагностических тестах (Dix-Hallpike и roll-тест), проводимых для диагностики отолитиаза с одной или разных сторон. Лечение пациента с ДППГ проводили при помощи традиционных репозиционных маневров. В случае многоканального характера поражения в первую очередь проводили маневры на задний ПК, далее на горизонтальный ПК и в последующем на передний П.К. Такой порядок был выбран с целью наиболее быстрого облегчения состояния пациентов вследствие наибольшей доказанной эффективности репозиционных маневров на задний ПК и наименьшей доказанной эффективности репозиционного лечения переднего ПК [5]. В последующем пациентов наблюдали в течение 1—3 лет, проводили обследование и лечение при возникновении рецидивов головокружения.

По характеру выявленного в провокационных тестах нистагма все пациенты были разделены на две группы: 80 (12,5%) пациентов с мДППГ и 560 (87,5%) пациентов с одноканальным ДППГ (оДППГ).

Проводили анализ пораженных каналов при мДППГ и сравнение обеих групп по течению и эффективности лечения. Результаты сравнения групп приведены в таблице. Клиническая характеристка пациентов с мДППГ и оДППГ

Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий — точный критерий Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Использованы программы EXCEL 2010 и Statistica 7.0.

Результаты и обсуждение

В группе мДППГ в абсолютном большинстве случаев (72 (90%) пациента) было выявлено поражение нескольких ПК на одной стороне. Среди них доминировало поражение одновременно заднего и горизонтального ПК (63 пациента), значительно реже встречалось поражение горизонтального и переднего ПК (4 пациента) и переднего и заднего ПК (5 пациентов). При двустороннем поражении чаще наблюдалось поражение обоих задних ПК (6 пациентов), а также в 2 случаях отмечалось поражение заднего ПК на одной стороне, а горизонтального ГПК на другой.

При сравнении обеих групп по полу и возрасту пациентов отличий не получено. Абсолютное большинство в обеих группах составляли пациенты после 50 лет, преобладали женщины. В обеих группах отмечалась достаточно большая доля пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, однако в группе мДППГ достоверно чаще встречались пациенты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и перенесенными онкологическими заболеваниями. ДППГ, ассоциированное с заболеваниями внутреннего и среднего уха, а также возникающее после травмы головы и операций на костях черепа, в литературе часто выделяют как вторичное, подчеркивая его отличие от идиопатического, при котором не удается выявить провоцирующий фактор в анамнезе пациента [6]. Пациентов с вторичным ДППГ в группе мДППГ было достоверно больше, чем в группе оДППГ. Чуть меньше ½ (42,5%) всех пациентов с мДППГ страдали острой или хронической сенсоневральной тугоухостью, вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера, острым или хроническим средним отитом. X. Guo и соавт. [7] отмечали роль травмы головы в генезе мДППГ. По нашим данным, травматический фактор в генезе заболевания отметили большее число пациентов с мДППГ, однако разница между группами не была достоверной. Таким образом, нельзя исключить, что дегенерации отолитового рецептора и массивному множественному отолитиазу могут способствовать как сопутствующие сердечно-сосудистые и эндокринологические заболевания, ведущие к нарушению микроциркуляции, так и повреждающее действие различных факторов при вторичном ДППГ (гидропс лабиринта, вирусное поражение вестибулярного нерва, попадание токсинов из среднего уха, аутоиммунный и другие патологические процессы).

При сборе анамнеза около ½ пациентов обеих групп отмечали в анамнезе головокружение, однако его генез остается невыясненным, так как большинству пациентов при обращении не проводили отоневрологических тестов. Тем не менее среди таких пациентов в группе мДППГ доля пациентов, отмечающих в анамнезе многократный характер эпизодов головокружения, чередующихся с относительным благополучием, выше, чем в группе с оДППГ (81,3% против 54,5% соответственно, p=0,04). Это косвенно может свидетельствовать о более частых рецидивах отолитиаза при мДППГ. В течение последующих 3 лет после первичного выявления отолитиаза у пациентов с оДППГ достоверно реже регистрировались рецидивы, а у пациентов с мДППГ достоверно чаще были выявлены рецидивы в течение первых 6 мес после первичного обращения. В обеих группах чаще наблюдались рецидивы в тех же каналах, что и при первичном обращении. Однако у пациентов с мДППГ достоверно чаще рецидив наблюдался на той же стороне, что и при первичном обращении (90% при мДППГ и 75,4% при оДППГ, p=0,05). Вероятно, это связано с тем, что среди мультиканального поражения велика доля вторичного ДППГ и соответственно патологических факторов сопутствующих ушных заболеваний, действующих на вестибулярный рецептор на стороне поражения.

По клиническому течению заболевания был выявлен ряд особенностей мДППГ. Пациенты с мДППГ достоверно чаще жаловались на постоянное головокружение в любом положении тела, усиливающееся при поворотах, а также на постоянную неустойчивость и шаткость при ходьбе в отличие от пациентов с оДППГ, которые чаще отмечали приступы головокружения только при изменении положения тела. Вегетативная симптоматика (жалобы на тошноту и хотя бы однократную рвоту при приступах головокружения) также была более выражена при мДППГ. Пациенты с мДППГ достоверно чаще отмечали падения в анамнезе.

Всем пациентам с мДППГ на первичном приеме проводили 3—5 репозиционных маневров в отличие от пациентов с оДППГ, у которых в 34,1% случаев удалось успешно купировать отолитиаз после проведения только одного маневра. В течение первого приема добиться излечения ДППГ удавалось достоверно чаще в группе с одноканальным поражением. В связи с этим пациенты с мДППГ достоверно чаще между повторными приемами врача самостоятельно дома выполняли вестибулярную гимнастику, состоящую из подобранных для них репозиционных маневров. При мДППГ репозиция занимала достоверно больше времени: у 17,5% пациентов излечение регистрировалось через 2—4 нед, у 13,8% — через 1 мес и более, а у 3,8% пациентов сохранялся резидуальный нистагм в провокационных пробах все время наблюдения. В связи с резистентностью к традиционному лечению при помощи маневров, выполняемых на кушетке в условиях кабинета, пациенты с мДППГ чаще направлялись для лечения на механическом репозиционном кресле, что позволяло выполнять модифицированные усиленные маневры [8].

По данным литературы, после успешной репозиции пациенты с мДППГ достоверно дольше испытывали резидуальное головокружение, которое может объясняться как психогенными факторами вследствие длительного персистирования симптоматики, так и сохраняющейся отолитовой дисфункцией после купирования канало- и купололитиаза [9, 10]. Таким пациентам дополнительно назначали курс неспецифической вестибулярной реабилитации, состоящий из индивидуально подобранных упражнений различной сложности, при неэффективности которого пациентов консультировал невролог или психотерапевт. В ходе такой консультации диагностировались тревожные и фобические расстройства с назначением при необходимости психофармакологического лечения.

1. Доля мультиканального поражения составляет 12,5% среди всех пациентов с ДППГ.

2. При мДППГ чаще наблюдается одностороннее поражение заднего и горизонтального П.К. При двустороннем мДППГ чаще наблюдается поражение обоих задних ПК.

3. мДППГ достоверно чаще ассоциировано с заболеваниями среднего и внутреннего уха.

4. мДППГ достоверно чаще рецидивирует, причем рецидив чаще отмечается на стороне первичного возникновения отолитиаза.

5. Для течения мДППГ характерна более выраженная клиническая симптоматика: уменьшение яркости исключительно позиционного характера приступов с тенденцией к постоянному головокружению, шаткости и неустойчивости при ходьбе, большая вероятность вегетативной симптоматики (тошноты и рвоты), что в совокупности приводит к увеличению частоты падений среди этих пациентов.

6. мДППГ отличается резистентностью к проводимому репозиционному лечению. Для купирования отолитиаза требуется проведение большего количества лечебных маневров и повторных приемов врача, самостоятельное выполнение пациентами вестибулярной гимнастики, и в ряде случаев — дополнительное использование механического репозиционного кресла.

7. При мДППГ достоверно чаще встречается резидуальное головокружение после успешной репозиции, что требует дополнительной диагностики и коррекции этого состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Случай лечения доброкачественной пароксизмальной вестибулопатии с помощью манёвра Эпли - Симона

В медицинский центр "Диамед" обратилась пациентка 52 лет с жалобой на постоянное головокружение при повороте головы в сторону.

Жалобы

Также головокружение возникает в положении лёжа по утрам, при резком подъёме с кровати и наклонах вперёд. Периодически оно сопровождается лёгкой тошнотой.

Все перечисленные жалобы регрессируют при длительном неподвижном горизонтальном положении тела, т.е. лёжа.

Анамнез

Впервые головокружение с позиционной зависимостью появилось две недели назад. Консультировалась у терапевта по месту жительства, назначен "Бетагистин" по 24 мг 2 раза в день: головокружение несколько купированно, но сохраняется позиционная зависимость.

Обследование

При неврологическом осмотре выявлена положительная проба Дикса - Холлпайка справа. Глазные щели D=S, нистагма нет, движения глазных яблок ограничены в стороны, лицо и мимические мышцы симметричны, рефлексы орального автоматизма отсутствуют, поле зрения в норме, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная, конвергенция и аккомодация ослаблены, диплопии нет, болевая чувствительность на лице и корнеальный рефлекс сохранены, фонация и глотание не нарушены, нёбный рефлекс вызывается, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с рук симметричные, живые. Сухожильные рефлексы с ног: коленые - симметричные, живые, ахилловы - симметричны, но снижены. Парезов конечностей нет, мышечный тонус не изменён, ригидность и гиперкинезы отсутствуют, сила удовлетворительная, чувствительность не нарушена, координаторные пробы с интенционным тремором, походка в позе Ромберга покачивается, но устойчивая.

Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: высота межпозвоночных пространств снижена, нестабильности шейных позвонков и врождённых аномалий развития не обнаружено. Пациентка самостоятельно прошла МСКТ головного мозга с контрастным усилением: выявлен незамкнутый Виллизиев круг. УЗИ БЦА (брахиоцефальных артерий): умеренные склеротические изменения брахиоцефального ствола. Непрямолинейность хода общей и внутренней сонной артерии справа и слева, а также непрямолинейность хода позвоночной артерии справа и слева (первый и второй сегмент) гемодинамически незначимы.

Диагноз

Доброкачественная пароксизмальная вестибулопатия справа (вследствие каналолитиаза в заднем полукружном канале справа) с частыми приступами, стационарное течение

Лечение

Пациентке был проведён позиционный манёвр Эпли - Симона. Для этого было необходимо: ⠀• сидя на кровати выпрямить спину; ⠀• повернуть голову в сторону, где располагается поражённый лабиринт (в данном случае вправо) и не двигаться в таком положении около 30 секунд; ⠀• лечь на кровать, запрокинуть голову назад под углом в 45° и лежать так 30 секунд; ⠀• повернуть голову в другую сторону (в данном случае влево) и замереть в таком положении на 30 секунд; ⠀• повернуться на бок, повернуть голову здоровым ухом вниз и лежать так 30 секунд; ⠀• сесть на кровать, спустив ноги вниз.

Головокружение после первой процедуры значительно уменьшилось и не провоцировалось изменением позиции головы и тела.

На повторном осмотре пациентка сообщила, что позиционное головокружение впервые возникло через неделю после первичного осмотра, но с меньшей интенсивностью. Женщина самостоятельно выполнила позиционный приём и добилась стойкого результата.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза, выполнение провокационной пробы Дикса - Холлпайка при подозрении на доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и терапевтическую значимость дальнейшего выполнения позиционных манёвров, в частности Эпли - Симона. Всё это позволяет эффективно устранить беспокойства без медикаментозного лечения.

Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Городской центр инновационных медицинских технологий СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности клинической картины и их влияние на выбор тактики врача

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2021;86(4): 4‑8

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — самое частое заболевание внутреннего уха, которое проявляется вращательным головокружением. Помимо приступов головокружения, ведущими признаками клинической картины могут быть вегетативные симптомы и неустойчивость, что иногда затрудняет своевременную диагностику данного заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности клинической симптоматики и проводимого лечения пациентов с ДППГ до установления правильного диагноза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 640 пациентов с достоверным ДППГ, 504 (78,8%) женщины и 136 (21,2%) мужчин в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст 56,43±0,54 года). На лечении в различных отделениях многопрофильного стационара находились 144 (22,5%) пациента, а 496 (77,5%) — получали лечение в амбулаторном порядке. Проведен тщательный опрос пациентов, включавший описание особенностей дебюта заболевания, характера головокружения, наличия провоцирующих факторов, вегетативной симптоматики, наличия подобных приступов в анамнезе и ранее установленного достоверного диагноза ДППГ, оценен срок от появления первых симптомов до установления правильного диагноза. Проведено сравнение клинической симптоматики у пациентов, получавших лечение по поводу ДППГ в стационаре после экстренной госпитализации и амбулаторно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство (75,3%) пациентов с ДППГ первично обращались к неврологу. Только 30,6% пациентам правильный диагноз установлен в течение 1 нед после дебюта заболевания. При дебюте заболевания 38,8% пациентов жаловались на постоянное головокружение, усиливающееся при поворотах головы, 21,6% — отмечали тошноту и рвоту, 13,4% — значительное повышение уровня артериального давления (АД), 73,4% — указывали на постоянную шаткость и головокружение при ходьбе. У пациентов, получавших лечение в стационаре, чаще отмечались жалобы на постоянное головокружение, наблюдались повышение уровня АД, выраженная тошнота и рвота, дебют симптомов утром при вставании с кровати (p<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая картина дебюта доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения может напоминать другие заболевания. Основной акцент в диагностике головокружения на анализе жалоб и анамнеза приводит к частым диагностическим ошибкам, необоснованной госпитализации и удлинению срока лечения. С целью исключения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у пациента с головокружением требуется не только тщательный сбор жалоб и анамнеза, но и проведение позиционных тестов в рамках клинического обследования.

Дата принятия в печать:

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — самое частое заболевание внутреннего уха, проявляющееся вращательным головокружением [1, 2]. ДППГ относится к эпизодическому вестибулярному синдрому. Клинически заболевание протекает в виде приступов, сменяющихся светлыми бессимптомными периодами. Длительность приступа ДППГ составляет от нескольких десятков секунд при поражении заднего полукружного канала (ПК) до нескольких минут при поражении горизонтального ПК, а особенностью клинической картины является провокация приступов изменением положения головы в проекции пораженного ПК. Приступы ДППГ приводят к значительной дезадаптации пациентов: 86% обращаются к врачу из-за головокружения, снижения или временной утраты работоспособности. Только 8% пациентов получают эффективное лечение [3].

На этапе сбора жалоб и анамнеза заподозрить ДППГ позволяет именно выявление приступообразного течения заболевания и основного триггера симптомов — поворотов головы. При проведении клинического отоневрологического осмотра особое внимание уделяют наблюдению нистагменных реакций во время позиционного теста Dix—Hallpike для выявления отолитиаза заднего и переднего ПК и roll-теста для выявления отолитиаза горизонтального ПК [4]. Критерии достоверного клинического диагноза ДППГ включают наблюдение специалистом характерного для пораженного ПК нистагма в провокационной пробе и одновременное возникновение у пациента субъективного ощущения вращательного головокружения [5, 6]. При соблюдении обоих критериев назначение дополнительных методов обследования не требуется и можно устанавливать диагноз достоверного ДППГ, после чего рекомендовано переходить к проведению лечебных репозиционных маневров [7].

Несмотря на простоту выполнения позиционных тестов, которые не требуют сложного диагностического оборудования и могут быть проведены непосредственно на первичном приеме пациента с головокружением, диагностика ДППГ, особенно при дебюте симптомов, представляет сложность для врачей разных специальностей [3, 8]. Одной из возможных причин диагностических ошибок при обследовании пациента с головокружением является преимущественная ориентация специалистов на жалобы и анамнез пациента, а также включение ДППГ в диагностический поиск только при наличии характерной клинической картины (позиционного пароксизмального головокружения) без выраженных сопутствующих вегетативных проявлений.

Цель исследования — выявить особенности клинической симптоматики и проводимого лечения пациентов с ДППГ до установления правильного диагноза.

Материал и методы

В исследование включены 640 пациентов с диагнозом «достоверное ДППГ», получавших лечение в стационаре или амбулаторно, из них 504 (78,8%) женщины и 136 (21,2%) мужчин в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст 56,43±0,54 года). Диагноз установлен в соответствии с критериями международного общества Барани и Американской ассоциации оториноларингологии и хирургии головы и шеи на основании проведения позиционных тестов и исключения других заболеваний, проявляющихся позиционным головокружением (нарушение мозгового кровообращения, новообразований ствола мозга, мозжечка, вестибулярной мигрени и др.) [4, 5]. Из 640 пациентов с ДППГ 144 (22,5%) находились на лечении в различных отделениях ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы» (преимущественно в оториноларингологическом и неврологическом отделениях), а 496 (77,5%) пациентов получали лечение в амбулаторном порядке. Предварительный диагноз при поступлении включал острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне или транзиторную ишемическую атаку.

Проводили тщательный опрос пациентов, включавший описание особенностей дебюта заболевания (первых нескольких дней возникновения симптомов), характера головокружения, наличия провоцирующих факторов, вегетативной симптоматики. В анамнезе уточняли, имелись ли подобные приступы ранее, устанавливался ли при этом диагноз ДППГ и какое назначалось лечение. Уточняли специальности врачей, к которым обращался пациент за первичной помощью по поводу своих жалоб на головокружение. Оценивали срок от появления первых симптомов до постановки правильного диагноза. Проведено сравнение клинической симптоматики пациентов с ДППГ, получавших лечение в стационаре в связи с экстренной госпитализацией и лечившихся амбулаторно.

Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий точный критерий Фишера. Использованы программы Excel 2010 и Statistica 7.0.

При опросе пациенты жаловались на головокружение как вращательного, так и невращательного характера. В дебюте заболевания 248 (38,8%) пациентов описывали постоянное, непрекращающееся вращательное головокружение, а 388 (60,9%) — указывали на возникновение вращательного головокружения только при поворотах головы или изменении положения тела и отсутствие головокружения в покое и при движении без значительных наклонов головы.

В дебюте заболевания 138 (21,6%) пациентов отмечали тошноту и рвоту. В последующем тошноту различной степени выраженности отмечали большинство пациентов — 470 (73,4%). Значительное повышение уровня артериального давления (АД) в первый день возникновения симптомов отмечали 86 (13,4%) пациентов. В последующем абсолютное большинство пациентов — 470 (73,4%) — указывали на постоянную шаткость и неустойчивость при ходьбе разной степени выраженности. Только 164 (25,6%) пациента отмечали возникновение симптомов головокружения при определенных условиях, связанных с изменением положения головы (при укладывании, вставании с постели, наклонах и запрокидывании головы), и их отсутствие в остальное время при обычной ежедневной активности.

Большинство пациентов отмечали возникновение первых симптомов либо утром при вставании с кровати (318 (49,7%)), либо при повороте с боку на бок в постели ночью или утром (160 (25%)). Только 88 (13,8%) пациентов впервые почувствовали головокружение при укладывании в постель вечером, а 16 (2,5%) — днем. Некоторые пациенты — 58 (9,1%) — не смогли указать обстоятельства появления первых симптомов головокружения. Большинство пациентов (524 (81,9%)) ни с чем не связывали развитие заболевания. В качестве возможных провоцирующих факторов 14 (2,2%) пациентов указали эмоциональный стресс, 12 (1,9%) — нетипичную физическую нагрузку накануне дебюта заболевания, связанную с наклонами или поворотами головы, 44 (7%) пациента отметили возникновение симптомов либо сразу, либо на следующий день после легкой травмы головы, проведения стоматологического лечения, массажа или мануальной терапии, при которых пришлось длительное время находится в положении с запрокинутой назад головой или без подушки; 8 (1,3%) пациентов связывали возникновение заболевания с переносимым в это время общесоматическим или инфекционным заболеванием, при котором большую часть времени соблюдали постельный режим; 38 (5,9%) пациентов связывали головокружение с возникновением или обострением другого заболевания внутреннего или среднего уха (острая сенсоневральная тугоухость, средний отит, болезнь Меньера и т.д.). В последующем при подробном расспросе о сопутствующих заболевания, проведении клинического обследования и выявлении имеющихся заболеваний среднего и внутреннего уха ДППГ расценивалось как идиопатическое у 455 (71,1%) пациентов, как вторичное — у 185 (28,9%).

Подобные приступы головокружения раньше отмечали 254 (39,7%) пациента, но только у 62 (9,7%) установлен диагноз ДППГ. Из них 52 пациентам проводилось лечение репозиционными маневрами, остальным 10 — медикаментозное лечение. По меньшей мере 1 раз госпитализированы по поводу головокружения и проходили лечение в неврологическом отделении стационара 190 (29,7%) пациентов. При госпитализации во всех случаях пациенты получали сосудисто-метаболическую терапию, оказывающую антиоксидантное, антигипоксантное, мембранопротекторное, ноотропное действие и улучшающую микроциркуляцию головного мозга.

При возникновении симптомов заболевания 482 (75,3%) пациента первично самостоятельно обращались к неврологу или госпитализированы в неврологическое отделение, 142 (24,1%) — первично обращались к оториноларингологу или госпитализированы в оториноларингологическое отделение, 4 (0,6%) — первично обращались за амбулаторной помощью к терапевту.

Срок от возникновения первых симптомов позиционного головокружения до установления диагноза ДППГ варьировал в широких пределах. Только 196 (30,6%) пациентам диагноз установлен в течение 1-й недели от дебюта заболевания, 234 (36,6%) — в течение 2—4 нед, 182 (28,4%) — позднее 1 месяца, но не позднее полугода, и 28 (4,2%) — через полгода и более от начала заболевания.

Из 640 пациентов с ДППГ 144 (22,5%) находились на лечении в различных отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (преимущественно в оториноларингологическом и неврологическом отделениях), а 496 (77,5%) — получали лечение в амбулаторном порядке. Предварительный диагноз при поступлении включал острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне или транзиторную ишемическую атаку.

Таким образом, значительное число пациентов с ДППГ получали лечение в стационаре, хотя ДППГ не является жизнеугрожающим заболеванием, не требует пребывания пациента под постоянным наблюдением врача, а основное лечение включает физическую реабилитацию в виде репозиционных маневров. Для определения особенностей клинической картины госпитализированных пациентов мы сравнили клиническую симптоматику у исследуемых, получавших лечение в условиях стационара и амбулаторно. Результаты сравнения характеристик пациентов и клинических симптомов при дебюте ДППГ у пациентов, получавших лечение в стационаре и амбулаторно, представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, получавших лечение в стационаре и амбулаторно

Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.

Это - не угрожающее жизни состояние. Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия [1]. Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.

Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это - наиболее частая причина вестибулярного головокружения.

Причины

Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.

Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.

Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы [2].

Заболевания уха, главным образом - внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.

Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе - на вестибулярный аппарат.
Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.

Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
Нейросенсорная тугоухость.
Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.

Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.

Симптомы

Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.

Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.

Для устранения доброкачественного положительного пароксизмального вестибулярного головокружения полезны позиционные маневры (Эпли, Семонта), снимающие пароксизм. То есть, плохое самочувствие в связи с переменой положения тела купируется специальными техниками. Репозиционные маневры помогают при смещении отолитов - типичной причины приступов доброкачественного головокружения.

Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты [3].

Может возникать после провоцирующего действия, часто это - наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.

Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.

Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.

Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:

головокружение;
тошнота, редко - рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
кратковременное потеря ориентации в пространстве;
чувство тумана в голове в период между приступами;
нистагмы - непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.

Звон в ушах и другие слуховые галлюцинации, нарушение слуха или головная боль, при таком диагнозе не наблюдаются.

Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.

У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.

Типы течения

Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.

Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове - отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.

Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ [4].

Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:

Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу - вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.

Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.

Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:

Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.

Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.

Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.

Существуют также редкие типы заболевания, проявляющиеся при попадании крупинок кристаллов в наиболее неудобные позиции. Они диагностируются не часто, и, как правило, не доставляют человеку особого неудобства.

Возможные осложнения

Нужно понимать, что ДППГ - осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит [5].

Само по себе состояние не опасно. Оно не прогрессирует, не способно привести к нарушению здоровья или летальному исходу. Но постоянные приступы головокружения, мутность восприятия в межприступный период, ухудшают качество жизни пациента. Приступы могут протекать с чувством страха, что также портит моральный фон.

Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.

Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.

Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.

Диагностика

Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.

Главный метод диагностики - осмотр и опрос пациента. На основе жалоб и выявленных симптомов, делается вывод о наличии заболевания.

Клиническая картина стандартна:

Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
Длительность приступа не превышает одной минуты.
В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.

Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение - проба Дикса-Холлпайка.

Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.

Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги [2].

Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.

Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.

Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.

Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.

Маневр проводится в амбулаторных условиях:

Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.

После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.

Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.

Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров [6].

Профилактика

Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта - Дароффа, который подробно расписывает невролог.

Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.

Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.

Лечение доброкачественного позиционного головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), это неврологическое расстройство, в качестве причины возникновения которого лежит каналолитиаз, обладает одним симптомом - головокружением и поддается лечению [1].

Главная проблема синдрома - регулярные, возникающие при движениях приступы кружения головы, длительностью не больше 1 минуты. Несмотря на кажущуюся безвредность проявлений, такое состояние ухудшает качество жизни. Хотя избавиться от него не так сложно, лечение не отнимает много времени и ресурсов.

Выяснить, почему у того или иного человека возник синдром ДППГ бывает непросто. Состояние, приводящее к развитию ведущего симптома, способны запустить разные факторы.

Человек начинает чувствовать регулярное головокружение из-за мелких кристаллов - отолитов, находящихся внутри вестибулярного аппарата. Когда от них откалываются мельчайшие частицы, их утилизируют специальные клетки организма.

Если естественный процесс нарушается, кристаллы карбоната кальция попадают в мешочек органа равновесия. Лишний груз вводит в заблуждение вестибулярный аппарат и тот начинает подавать мозгу аномальные сигналы. Возникает приступ головокружения.

Читайте также: