Лекарства для лечения риносинусита и методы операций

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

В статье освещены механизмы антисептического и противовоспалительного действия протеинам серебра в лечении риносинуситов, перечислены преимущества промышленного препарата перед его аптечной формой

Проблема инфекционного ринита остается актуальной во всем мире, особенно в странах, где не менее половины календарного года продолжается холодный период. Согласно статистической информации Минздрава России патология органов дыхания взрослого и детского населения не имеет тенденции к снижению. Из 50 млн случаев инфекционных заболеваний, ежегодно регистрируемых в Российской Федерации, до 90% — острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [1]. При этом отмечается высокая изменчивость вирусов и тропность их к зонам поражения респираторного тракта: риновирусы (РВ), которых около 100 штаммов, — наиболее частая причина острых инфекционных ринитов. Для РВ-инфекции характерна меньшая инвазивность, в связи с чем значительная часть реснитчатого эпителия остается относительно интактной, в отличие от вирусов гриппа и аденовирусов, вызывающих обширное поражение и десквамацию мерцательного эпителия.
В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии, последовательно переходящие одна в другую:

стадия сухого раздражения;
стадия серозных выделений;
стадия гнойных выделений (разрешения).

Пациенты предъявляют жалобы на назальные симптомы: заложенность носа, ринорею, чихание, которые преобладают на второй-третий день и уменьшаются к пятому дню заболевания. Важно отметить, что симптомы ринита снижают качество жизни пациентов: отмечаются расстройства сна, снижение работоспособности и успеваемости в школе, психологические нарушения. Практически при любой ОРВИ в процесс вовлекаются околоносовые пазухи (ОНП). В таблице 1 приведены диагностические критерии острого риносинусита (ОРС). Диагноз устанавливается при наличии по крайней мере 2 больших или 1 малого или более 2 малых критериев. Иногда к ОРС присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Некоторые заболевания, включая попадание инородного тела в носовые ходы или прободение перегородки носа, перелом носа, предрасполагают к длительному течению инфекционного ринита.

Наряду с противовирусными и иммуностимулирующими лекарственными средствами, составляющими основу современной стратегии лечения гриппа и ОРВИ, при симптоматическом лечении ОРС широко используются адреномиметики (деконгестанты), антигистаминные препараты, имеющие ряд нежелательных побочных эффектов.

Нарушение рекомендуемого режима дозирования местных деконгестантов зачастую приводит к местным нежелательным явлениям (атрофический ринит), к появлению таких общих симптомов передозировки, как беспокойство, тремор, бессонница, головная боль, тахикардия и артериальная гипертензия.

Системная антибиотикотерапия используется при ОРС необоснованно часто. Так, в США антибиотики получают 84,8% больных ОРС, причем чаще других врачи назначают макролиды. Поскольку дополнительные методы исследования, такие как рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, не позволяют дифференцировать вирусное и бактериальное поражение ОНП и не являются критериями степени тяжести заболевания, основными ориентирами при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. Назначение системной антибиотикотерапии рекомендуется при отсутствии улучшения к 7-му дню заболевания или в любые сроки в случае ухудшения состояния.

Широкое, и, в части случаев, нерациональное использование антибактериальных средств (системных, местных) при лечении этой и иных воспалительных патологий, кроме того, самолечение, так же как и массовое применение антибиотиков в ветеринарии, пищевой промышленности и других отраслях, привело к появлению и распространению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, возникновению у них различных приспособительных факторов, способствующих передаче генов резистентности. Кроме того, произошла эволюция микроорганизмов: сапрофиты приобрели патогенные свойства, условно-патогенные повысили свою вирулентность, появились адаптированные к больничным условиям госпитальные штаммы, устойчивые к антисептикам и антибиотикам, традиционно применяемым для лечения бактериальных инфекций.

Увеличение числа случаев необоснованного назначения препаратов, приводящих к росту полипрагмазии, антибиотикорезистентности, аллергизации населения, заставляет врачей настойчивее искать новые возможности эффективной и безопасной терапии. В связи с этим одним из путей решения данной проблемы является применение методов и средств, лечебное воздействие которых не связано с преодолением антибиотикорезистентности микропатогенов, при этом обладающих значительным бактерицидным, фунгицидным, вирулицидным эффектом.

Примером может служить объединение двух или нескольких эффективных способов лечения, когда их совместное использование существенно превосходит эффект каждого отдельного компонента. К таким способам относится сочетанное применение водного раствора протеината серебра на слизистые оболочки полости носа

озон/NO-насыщенного физиологического раствора на слизистые оболочки полости носа и верхнечелюстных синусов и низкочастотного ультразвука (НчУЗ) на слизистые оболочки верхнечелюстных синусов у пациентов, оперированных по поводу хронического гнойного риносинусита (гайморита).

Протеинат серебра (лат. Argentum proteinate) — коллоидное серебро, антисептическое и дезинфицирующее средство для местного применения, обладает вяжущим, антисептическим и противовоспалительным действием, диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий на слизистых, блокируя ферментативные системы. В основе противовоспалительного механизма действия протеината серебра на поврежденные слизистые оболочки или поверхность кожи лежит образование защитной пленки, возникающей за счет осаждения серебром белков, которая способствует уменьшению чувствительности слизистых оболочек, кожи и активирует сужение сосудов, что приводит к торможению воспалительных реакций . Кроме того, такая пленка препятствует проникновению микроорганизмов в слизистые и кожу, а также усиливает регенеративные свойства мерцательного эпителия.

Протеинат серебра проявляет активность в отношении грамположительных бактерий, а именно стафилококков (S. aureus) и стрептококков (Str. pneumoniae), Moraxella catarrhalis, грамотрицательных бактерий, в частности гонококка, менингококка, гемофильной палочки, синегнойной палочки, а также грибов. При этом применение протеината серебра не вызывает дисбиоз. Бактериостатический и бактерицидный эффект протеината серебра (в зависимости от концентрации) был подтвержден данными исследований in vitro в отношении клинических штаммов Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. cohnii), Streptococcus spp. (Str. pneumoniaе, Str. pyogenes), H. influenzaе, M. catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp. (Neisseria subflava), Burkholderia cenocepacia при количественном содержании указанных возбудителей 10 3 , 10 4 , 10 5 , 10 6 , 10 7 КОЕ/мл, с определением минимальной бактериостатической концентрации, минимальной бактерицидной концентрации, устойчивости микроорганизмов к препарату, проведенных на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Было установлено, что патогенная микрофлора более чувствительна к ионам серебра, чем непатогенная, что позволяет протеинату серебра воздействовать избирательно и не вызывать нарушения баланса нормальной микрофлоры.

В аптечные прописи протеинат серебра входит с 1964 г. в форме 2% раствора под названием «протаргол». Из порошка в аптеках готовят 2% растворы, которые используют для наружного применения. В 2013 г. российскими учеными создана и запатентована форма выпуска промышленного протеината серебра (Сиалор ® ) — таблетки для приготовления 2% раствора. Эта форма имеет длительный срок хранения (препарат в виде таблеток в герметичной упаковке хранится 2 года). Форма выпуска препарата включает таблетку (200 мг протеината серебра) в блистере, растворитель (10 мл очищенной воды), флакон из темного стекла с крышкой-пипеткой или насадкой-распылителем. Раствор готовят согласно инструкции по применению, процесс приготовления занимает ~15 мин. После каждого использования плотно закрытый флакон можно хранить при комнатной температуре до 30 сут. Курс лечения — 5-7 дней.

После местного применения препарата его действующий компонент практически не поступает в системный кровоток со слизистой оболочки носа.

К настоящему времени накоплен большой положительный опыт применения протеината серебра с учетом его хорошей эффективности, высокого профиля безопасности при лечении ряда воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в частности вирусных, бактериальных ринитов, в т. ч. при наличии бактериально-грибковых ассоциаций, гнойных ринитов, острых риносинуситов, ринофарингитов, инфекционно-воспалительных заболеваний носоглотки и придаточных пазух носа при осложнениях ОРЗ, в комплексном лечении хронических риносинуситов, гипертрофии аденоидов, хронических фарингитов, наружных отитов, хронических аденоидитов, вызванных грибково-бактериальными ассоциациями, в составе комплексной терапии у детей после аденотомии.

С учетом вышеперечисленных свойств протеината серебра, его высокой эффективности в отношении ряда микроорганизмов, как правило, вегетирующих на слизистых оболочках при гнойных риносинуситах, в клинике ЛОР-болезней АГМУ мы применили данный антисептик в составе комплексной терапии у больных, оперированных по поводу хронического гнойного риносинусита (гайморита). Другим компонентом предлагаемого лечения является сочетание НчУЗ, озона и оксида азота (метод озон/NO-ультразвуковой терапии), т. к. эти средства обладают бактерицидным действием, способствуют регенерации тканей, не имеют побочных эффектов, позволяют ускорить процессы заживления и восстановления нормальных функций оперированного органа.

Патогенетический эффект озонотерапии определяется высоким окислительно-восстановительным потенциалом озона, что обеспечивает двойной механизм действия: во‑первых, локальный, с дезинфицирующей активностью в отношении бактерий, вирусов и грибов, во‑вторых, системный, метаболический в отношении белково-липидных комплексов плазмы и мембран клеток, ведущий к повышению РО₂, преобразованию и синтезу биологически активных веществ, усилению активности иммунокомпетентных клеток, улучшению реологии и кислородтранспортной функции крови. Оксид азота (NO) наряду с другими биологическими медиаторами участвует в процессах мукоцилиарного транспорта, воспаления и антимикробной защиты. Оксид азота останавливает рост множества микроорганизмов и обеспечивает активацию иммунной защиты в инфицированном организме. Вводимые экзогенно в биотропных дозах в очаг инфекции озон и оксид азота позволяют эффективно воздействовать на фазы раневого процесса, обеспечивая сокращение сроков лечения гнойно-воспалительных заболеваний.

В последние годы появилось больше возможностей использовать в лечении заболеваний физические методы, одним из которых является НчУЗ. НчУЗ, воздействуя на биоткани, оказывает бактерицидное действие, способствует нормализации обменных процессов и устранению нарушений в системе микроциркуляторного русла, активации макрофагальной реакции, усилению пролиферативной и синтетической активности фибробластов. Для организма человека НчУЗ практически безвреден.

С целью доказательства эффективного бактерицидного воздействия НчУЗ в сочетании с озон/NO-газовой смесью на патогенную микрофлору нами был поставлен эксперимент. При этом использовали следующее оборудование: аппарат низкочастотный ультразвуковой хирургический «Кавитон» (Россия), аппарат физиотерапевтический для газовой озонотерапии «Озотрон» (Россия), газоанализатор озонометр «Медозон-254/5» (Россия). Используемые материалы: чистые культуры микроорганизмов E. coli, Р. aeruginosa, S. aureus. Суспензию каждого микроорганизма готовили согласно стандарту мутности 10 ед., что соответствовало 10 9 микробных клеток на мл. Затем полученные суспензии микроорганизмов в объеме 15 мл подвергали обработке только НчУЗ (в пробирку погружали волновод с амплитудой колебаний 60-80 мкм и частотой 26 кГц, воздействие проводили в течение 10, 20, 30 и 60 с). Далее суспензии в объеме 15 мл подвергали обработке только озон/NO-содержащей газовой смесью с концентрацией озона 3,5-4 мг/л при такой же временной экспозиции. После этого на суспензии микроорганизмов в объеме 15 мл воздействовали НчУЗ в сочетании с вышеуказанной газовой смесью с теми же физическими, физико-химическими и временными параметрами. Для подсчета выросших колоний, определения культуральных свойств и способности к гемолизу был подготовлен ряд серийных разведений, высев которых производили из пробирок с концентрацией микроорганизмов 10 5 и 10 3 клеток/мл по 0,1 мл на 5% кровяной агар в чашки Петри с последующим термостатированием при 37 °C в течение 24-48 ч.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что при воздействии только НчУЗ на E. coli отмечался частичный бактерицидный эффект, проявившийся в уменьшении числа выросших колоний в 100 раз, с увеличением времени воздействия результат не менялся, рост колоний сохранялся типичным. При воздействии на Р. aeruginosa возник частичный бактерицидный эффект с уменьшением числа колоний в 100 раз через 10 с, который усиливался при увеличении времени воздействия, рост сохранялся типичным. Действие НчУЗ на S. aureus выразилось в меньшей степени, рост колоний уменьшился в 20 раз, при увеличении времени экспозиции результат не менялся, рост колоний сохранялся типичным.

При воздействии только озон/NO-содержащей газовой смеси получены более выраженные изменения. Уменьшение роста колоний E. coli в 100 раз наблюдали через 10 с, при увеличении времени воздействия, соответственно, увеличился и бактерицидный эффект до 1000 раз через 60 с, появились колонии с атипичным ростом, произошла утрата гемолитических свойств. Подобную картину наблюдали при воздействии и на Р. aeruginosa. При этом наблюдался частичный бактерицидный эффект, выразившийся в уменьшении числа колоний в 25 раз при воздействии в течение 10 с и усилившийся в 1000 раз через 60 с. Отмечался атипичный рост колоний, произошла утрата гемолитических свойств. При воздействии на S. aureus выявлен полный бактерицидный эффект (роста нет) через 60 с.

Самым эффективным было применение НчУЗ и озон/NO-газовой смеси. Результаты свидетельствовали о развитии синергизма в отношении подавления роста и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Так, воздействие на E. coli вызвало уменьшение роста колоний в 1000 раз при 10 с, далее был достигнут полный бактерицидный эффект (роста нет). При воздействии на Р. aeruginosa были получены результаты, которые совпадали с результатами применения отдельно озон/NO-газовой смеси. Частичный бактерицидный эффект с уменьшением числа колоний в 30 раз появился при воздействии в течение 10 с, усилился при увеличении времени до 60 с в 100 раз, отмечался атипичный рост колоний, произошла утрата гемолитических свойств. При воздействии на S. aureus получен более быстрый бактерицидный и фунгицидный эффект, при котором роста колоний не наблюдали.

Все вышесказанное позволяло ожидать выраженного клинического эффекта в результате сочетанного применения у больных 2% раствора протеината серебра и озон/NO-ультразвукового метода.

В группу пролеченных были включены пациенты, оперированные по поводу хронического гнойного риносинусита (гайморита) (60 человек). Протеинат серебра (3 капли 2% раствора, приготовленного согласно инструкции) применяли всем пациентам путем распыления на слизистые оболочки полости носа через 8 ч 3 раза в течение

2 сут до оперативного вмешательства и в 16 и 24 ч в течение 2-7 сут после операции. Озон/NO-содержащий физиологический раствор применяли у пациентов, которым выполняли эндоскопические операции. Первый этап: после расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи и удаления патологического содержимого пазуху заполняли вышеуказанным раствором, через 120 с удаляли его из пазухи электроотсосом. Второй этап: ежедневно с 3-х по 6-е сут промывали пазуху данным раствором через соустье с помощью металлической канюли. Количество раствора составляло 150-200 мл. Промывание проводили до чистой промывной жидкости. Воздействие НчУЗ выполняли путем кавитации через указанный раствор у пациентов с наиболее тяжелым течением патологического процесса, которым выполняли операции с трепанацией передней стенки верхнечелюстной пазухи. Первый этап: после вскрытия верхнечелюстной пазухи и удаления патологического содержимого пазуху заполняли указанным раствором, вводили ультразвуковой волновод (аппарат «Тонзиллор-3ММ») и воздействовали в течение 90 с, затем удаляли раствор из пазухи электроотсосом. Второй этап: ежедневно с 3-х по 7-е сут промывали пазуху данным раствором через расширенное соустье с помощью металлической канюли. Количество раствора составило 150-200 мл. Промывание проводили до чистой жидкости.

Для оценки эффективности воздействия такой терапии мы выполнили (до оперативного вмешательства и на 7-е, 30-е сут после него): анализ клинических проявлений в послеоперационном периоде, анализ данных бактериологического исследования, оценку состояния базального кровотока слизистой полости носа, оценку показателей мукоцилиарного транспорта верхнечелюстного синуса.

Анализ результатов показал, что предложенный способ терапии является эффективным и безопасным способом ведения больных в послеоперационном периоде, который уже с первых суток после операции позволил уменьшить болевой синдром, отек в области оперированной пазухи, отек слизистой оболочки полости носа; улучшить показатели мукоцилиарного транспорта, повысить показатель, отражающий улучшение микроциркуляции как на 7-е сут, так и через 1 мес. после операции. У всех больных до операции в отделяемом из верхнечелюстных синусов и полости носа были высеяны микробные возбудители: S. aureus, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. pneumoniaе, H. influenzaе, P. aeruginosa, E. coli при количественном содержании указанных возбудителей КОЕ/мл не ниже 10 4 . Микробиологическое исследование, проведенное после лечения, выявило практически полную элиминацию данных микропатогенов, за исключением 2 случаев, где был высеян S. aureus 10 3 .

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что сочетанное применение раствора протеината серебра (препарата Сиалор ® ) в комплексе с озон/NO-ультразвуковым методом в ходе хирургического лечения и в послеоперационном периоде у больных с гнойными формами синусита является эффективным, хорошо переносится пациентами и позволяет добиться не только эрадикации микробов в оперированных полостях, но и быстрой положительной клинической динамики заболевания, что дает основания рекомендовать такой подход к применению в лечебной практике.

Риносинусит

Риносинусит (от латинского «воспаление в пазухе») называют иначе синуситом или синуитом.

Синусит представляет собой воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа. Этиология заболевания: вирусная, бактериальная, грибковая, аллергическая. Патология может вызываться ирритантами (веществами, раздражающими слизистую) окружающей среды.

Как возникает риносинусит

В здоровом состоянии околоносовые пазухи представляют собой заполненные воздухом полости в черепе. Они расположены за лбом, носовыми костями, щеками и глазами. Здоровые пазухи не содержат бактерий или микробов. В большинстве случаев слизь из них способна вытекать, а воздух — оставаться.

Когда пазухи закрываются в них растут микроорганизмы, образуется много слизи, что приводит к воспалению и, как следствие, развитию риносинусита.

Формы заболевания

В зависимости от характера течения риносинусит бывает острым и хроническим. Как правило, второй является следствием первого, если пациент не соблюдает лечение.

По степени тяжести острый риносинусит бывает легким, среднетяжелым, тяжелым.

При легкой форме отсутствуют лихорадка, осложнения, головная боль, признаки риносинусита не сильно выражены (легкий кашель, заложенность носа, выделения). Симптомы не влияют на качество жизни, сон также не нарушается.

Среднетяжелая форма характеризуется гипертермией (до 38 °С), ощущением тяжести в проекции околоносовых пазух при повороте головы и наклоне, наличием острого среднего отита (как одного из осложнений), более тяжелыми общими симптомами (кашель, выделения, заложенность носа), влияющими на ежедневную деятельность. Внутричерепные или орбитальные осложнения при этом отсутствуют.

Тяжелая форма проявляется повышением температуры (выше 38 °С), интоксикацией,болезненными ощущениями в околоносовых пазухах, наличием внутричерепных, орбитальных осложнений.

По типу отделения слизи риносинусит бывает экссудативным и продуктивным.

По этиологическому фактору синуит делится на травматический, вирусный, бактериальный, грибковый, аллергический, медикаментозный, смешанный, септический и асептический.

По локализации риносинусит делится на:

гайморит; ;
этмоидит;
сфеноидит.

Если недуг протекает в пазухах на одной половине полости носа, то она называется гемисинусит, а если воспалены все пазухи носа, то это пансинусит.

Синусит может также развиться в качестве осложнения аллергического ринита.

У детей симптомы риносинусита схожи со взрослыми, однако, проявления болезни все равно различаются: формирование лобных и клиновидных пазух заканчивается только к 4 годам, а гайморовых — к 7 годам (полное развитие синусов заканчивается только в подростковом возрасте). У детей болезнь развивается обычно после кариеса, гриппа или ангины, сопровождается отитом. Симптомы проявляются слабее (к примеру, головная боль отсутствует, а воспаляется обычно одна сторона лица).

Симптоматика

У острых и хронических синуситов схожие симптомы: гнойные выделения, давящие боли на лице в месте проекции околоносовых пазух, заложенность носа, гипосмия, плохой запах изо рта, сильный кашель, недомогание, лихорадка, озноб.

Виды боли при риносинусите:

Гайморит — зубная боль, головная боль в передних отделах, боль в верхней челюсти.
Фронтит — головная боль, болевые ощущения в области лба.
Этмоидальный синусит — боль за глазами, между ними, выраженная головная боль, слезотечение, периорбитальная флегмона.
Сфеноидальный синусит — боль с иррадиацией в лобную и затылочную области.

Лечение

Диагностика заболевания включает:

Анализ жалоб и анамнеза;
Ринологическое исследование, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух;
Диагностическую пункцию, ирригацию, зондирование околоносовых пазух;
Рентгенографию околоносовых пазух, контрастную томографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование;
Функциональную диагностику;
Бактериологическое исследование;
Цитологическое и гистологическое исследования;
Клинические и биохимические анализы;
Исследование иммунного статуса.

При лечении синусита нужно придерживаться определенных принципов:

увлажнение воздуха в помещении;
отказ от курения;
правильное сбалансированное питание;
прием НПВС и анальгетиков по показаниям.

Цель терапии состоит в том, чтобы добиться:

воздействия на возбудителей риносинусита;
разжижения слизи, улучшения ее оттока;
уменьшения отека слизистой, появления свободного дыхания;
устранения боли;
профилактики развития гнойных осложнений;
предупреждения распространения инфекции на остальные синусы;
активизации защитных сил организма для борьбы с болезнью.

При лечении риносинусита используется широкий арсенал лекарственных препаратов. Это антибиотики, сосудосуживающие капли, антисептики, противогрибковые медикаменты, глюкокортикостероиды, муколитики, противоаллергические средства

Кроме лекарственных препаратов проводят местное лечение: промывание специальными растворами, применение капель и спреев.

Лечение антибиотиками

Важно: пациенту обычно назначается бактериологический посев отделяемого и анализ на чувствительность к разным видам антибиотиков:

пенициллинам («Аугментин», «Амоксил», «Флемоксин солютаб», «Амоксициллин»);
цефалоспоринам второго и третьего поколений («Цефазолин», «Цефтриаксон», «Супракс»);
макролидам («Азитромицин», «Клацид», «Сумамед»);
фторхинолонам («Левофлоксацин», «Спарфлоксацин»).

Для легкой и хронической форм болезни достаточно применения антибиотиков в спрее (например, «Изофра», «Полидекса»).

Противовоспалительные препараты. Помогают снять воспаление и тяжесть в пазухах. Наиболее действенными являются средства на основе нимесулида («Найз», «Нимесил»). Принимать их важно строго по инструкции, не превышая количество приемов в сутки, иначе возникнет повышенный риск возникновения побочных эффектов, в том числе аллергические реакции и нагрузки на ЖКТ.

Сосудосуживающие. Необходимы при заложенности носа. Обычно капли или спрей («Сиалор Рино», «Виброцил», «Назо-спрей», «Галазолин») применяются перед промыванием носа, чтобы получить доступ к околоносовым пазухам и улучшить отток секрета из синусов.

Муколитики. Назначаются для разжижения слизи, снижения вязкости секрета, стимуляции оттока секрета наружу, очищения синусов.

Таблетки и сироп — «АЦЦ», «Флюдитек», «Мукодин», «Ацетилцистеин», «Ринофлуимуцил».

Антигистаминные препараты. Снижают зуд в носу и отечность, сокращают выработку слизи, не дают задерживаться секрету в тканях носа. К ним относятся «Супрастин», «Тавегил», «Лоратек». Применять такой препарат нужно аккуратно, чтобы не иссушить слизистую (и не допустить развития патогенных организмов).

Противогрибковые средства: «Нистатин», «Флуконазол», «Ламикон», «Тербинафин».

Гормональный препарат «Назонекс». Снимает отек, убирает воспаление, восстанавливает обоняние.

Антисептики нужны для промывания и обеззараживания полости носа. Наиболее известные из них — «Мирамистин», «Фурацилин», а также препарат на основе протеината серебра (протаргол) - «Сиалор», который воздействует на причину воспаления.

Преимущество «Сиалора» - в его свойстве сохранять баланс нормальной микрофлоры слизистой носа.

Сиалор против насморка

Устраняет воспаление и заложенность
Борется с бактериями, не нарушая микрофлору
Не содержит гормонов и антибиотиков

Есть противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.

Фитопрепараты. «Синупрет» (драже или капли), обладает комплексным действием, «Синуфорте» (убирает отек и выводит слизь).

Гомеопатия. «Циннабсин», «Эуфорбиум композитум». Оказывают противоотечное действие, убирают слизь, смягчают проявление симптомов.

Иммуностимуляторы. «Иммунал», «Рибомунил». Нужны для поддержания способности организма сопротивляться болезням.

Лечение риносинусита в домашних условиях

Дома самостоятельно больной может только начать лечение, но затем он обязательно должен проконсультироваться с врачом. Народное лечение включает в себя промывание (водой с солью и содой или минеральной водой) и паровые ингаляции (с антибактериальными маслами).

Профилактика

Профилактика риносинусита основана на своевременном лечении насморка, обеспечении нужного микроклимата дома, лечении кариеса, своевременного устранения физических дефектов носоглотки (носовой перегородки и пр.).

Меры предосторожности

В половине случаев синусит возникает из-за насморка, ОРВИ, гриппа, бронхита, ангины. Поэтому важно не запускать эти болезни.
Еще одной причиной могут быть кариозные зубы. Инфекция через зубные каналы попадает в верхнечелюстные пазухи.
При необходимости, удалить воспаленные аденоиды в носоглотке, так как они часто затрудняют дыхание, что вызывает застой слизи в пазухах. Однако, нельзя путать аденоиды и миндалины: первые — это болезненные разрастания в носоглотке, а вторые, полезны, так как являются щитом против болезней.
Причиной риносинусита может быть травма (искривление носовой перегородки). В этом случае потребуется операция.
Частое применение сосудосуживающих капель от насморка также может стать причиной риносинусита: слизистые пересыхают, нарушается их кровоснабжение, появляется отек, сужаются проходы. Поэтому важно применять данные препараты в соответствии с инструкцией и указаниями врача.

Заключение

Риносинусит — один из самых распространенных недугов. Однако это не значит, что его можно лечить самостоятельно, особенно у детей. Всегда необходимо обращаться к специалисту. Важно никогда не переносить ОРВИ, грипп, простуду на ногах, так как в качестве побочного эффекта могут развиться риносинусит и другие заболевания.
Необходимо поддерживать здоровье, уделять внимание профилактике, укреплять иммунитет, чтобы защититься от возникновения различных заболеваний и, в том числе, риносинусита.

Полип в носу (полипозный риносинусит) - симптомы и лечение

Что такое полип в носу (полипозный риносинусит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дементьевой Марии Александровны, ЛОРа со стажем в 20 лет.

Над статьей доктора Дементьевой Марии Александровны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Полипоз носа, или полипозный риносинусит (Nasal polyps), — это хроническое заболевание, при котором из слизистой оболочки носа и околоносовых пазух формируются полипы [13] . Оно входит в структуру более широкой группы болезней — «Хронический риносинусит» [11] [16] .

В медицинской литературе обычно употребляют сокращение ХПРС, чтобы подчеркнуть хронический процесс, но также можно встретить аббревиатуру ПРС.

Распространённость полипоза носа

По данным зарубежных источников, например Американской академии аллергологии, хронический риносинусит — одна из самых распространённых болезней в мире, ею болеет около 12 % взрослых, а носовые полипы развиваются примерно у 4 % людей [18] .

В России полипозом носа болеют около 1,5 млн человек, и каждый год диагностируют до 70 тыс. новых случаев [8] . При этом примерно 21 % пациентов не обращаются в больницу при обострении ПРС, и только 55 % из них оформляют больничный [1] . Это говорит о том, что в действительности цифры распространённости и заболеваемости в России значительно выше.

Полипоз носа развивается у людей всех возрастов, но обычно впервые проявляет себя в 42 года, пик заболеваемости приходится на 45-65 лет. При этом мужчины болеют чаще женщин в соотношении 2-3:1 (62 % мужчин и 38 % женщин) [10] .

Достоверной статистики распространённости ПРС среди детей в России нет [19] .

Причины развития полипоза носа

Точная причина хронического риносинусита с полипами носа неизвестна, но биопсия ткани обычно выявляет повышенный уровень клеток аллергического типа, известных как эозинофилы [10] [14] .

Часто полипы развиваются при муковисцидозе (врождённом нарушении работы желёз внешней секреции) или первичной цилиарной дискинезии (нарушении биения ресничек слизистой носа). Практически у всех детей с муковисцидозом развивается хронический риносинусит, примерно у трети из них появляются полипы [19] .

К дополнительным факторам риска относятся профессиональные вредности (работа со строительной пылью, на птицефабриках и другом вредном производстве), а также частые затяжные простуды с насморком, длящиеся более 3-4 недель.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы полипоза носа

У пациентов с риносинуситом развиваются:

заложенность носа и нарушения носового дыхания (затруднение вдоха и чувство нехватки воздуха при вдыхании через нос);
снижение или отсутствие обоняния;
выделения из носа (иногда стекают по задней стенке глотки);
давление или боли в области лица;
заложенность или давление в ушах, иногда боль [13] .

Редко появляется кашель, неприятный запах изо рта, зубная боль, проблемы с голосом и общая слабость [7] .

Хронический риносинусит (с полипами носовой полости или без них) диагностируют, когда у пациентов в течение 12 недель наблюдают 2 и более вышеперечисленных симптома [4] [17] .

Основные проявления долго не проходят, поэтому со временем проблемы с дыханием мешают спать по ночам. Из-за этого пациенты становятся сонливыми и раздражительными, что сказывается на работоспособности.

Часто симптомы ХПРС сочетаются с бронхиальной астмой (примерно в 45 % случаев) и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов, например Аспирина, Ибупрофена и др. (около 14 % больных) [9] . Согласно статистике, первый эпизод бронхиальной астмы:

предшествовал симптомам ПРС у 45,7 % пациентов;
возникал позже, чем появлялись полипы, в 22,3 % случаев;
развивался одновременно с этими состояниями у 32 % больных [9] .

Формирование полипов у пациентов с бронхиальной астмой значительно утяжеляет течение болезни [9] . Такие случаи чаще требуют госпитализации, операций из-за повторного роста полипов и более «тяжёлых» видов терапии (частых курсов парентеральных глюкокортикостероидов).

ХПРС также сочетается с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом, но это происходит реже.

Патогенез полипоза носа

Иммунологическая теория — это основная гипотеза развития хронического риносинусита с назальными полипами. Согласно ей, полипозный процесс делится на нейтрофильный и эозинофильный типы воспаления (Т1- и Т2-воспаление) [3] . Такое разделение основано на преобладании в ткани полипов определённых клеток: эозинофилов или нейтрофилов, которые перемещаются из кровотока в очаг воспаления. Именно эти клетки «нашпиговывают» слизистую околоносовых пазух, а когда там становится совсем «тесно», слизистая «вываливается» в полость носа в форме полипов.

У пациентов с эозинофильным типом воспаления высокий уровень эозинофилов регистрируют не только в тканях полипов, но также в крови, мокроте, слизистой бронхов и кишечника. Это состояние рассматривают как единый гиперэозинофильный синдром.

Ранее считалось, что на развитие полипоза также влияет аллергия, однако, по результатам исследования Национального общества ринологов в 2014 году, аллергия на пыльцу растений среди пациентов с ПРС и здоровых людей распространена одинаково и составляет примерно 10 %. Аллергия выступает лишь сопутствующей патологией, способной утяжелять течение полипоза и ускорять рецидивирование процесса, но не является причиной болезни [12] .

Практикующие ЛОР-врачи отмечают, что полипозный риносинусит также связан с инфекцией. В частности, существуют косвенные доказательства патогенетической роли возбудителя золотистого стафилококка, который стимулирует T2-воспаление в слизистой оболочке носа. Однако эта теория ещё нуждается в дополнительных исследованиях [13] .

Поверхностный слой слизистой носа содержит микроворсинки, так называемые реснички, биение которых вызывает движение слизи из носа наружу. На медицинском языке этот механизм называется «мукоцилиарный клиренс». Справедливо было предположить связь между нарушением этого транспорта слизи из околоносовых пазух и ростом полипов. Однако многочисленные сведения по работе мукоцилиарного клиренса при ПРС противоречивы: в одних исследованиях он остаётся в пределах нормы, в других снижен практически у всех пациентов. После удаления полипов (устранения механических причин, которые препятствуют оттоку слизи) двигательная активность ресничек часто остаётся низкой [10] .

Также не нашла убедительных доказательств и грибковая гипотеза развития назальных полипов [13] .

Пока эозонфильная теория остаётся основной подтверждённой гипотезой развития полипозного риносинусита [5] [10] .

Классификация и стадии развития полипоза носа

Основываясь на местоположении полипозного процесса, выделяют:

диффузный двусторонний ПРС — прогрессирующее поражение полости носа и всех околоносовых пазух;
односторонние солитарные полипы — поражение одной половины полости носа и группы пазух с соответствующей стороны [12] .

Чтобы определить стадию двустороннего ПРС, нужно исследовать полость носа и пазух с помощью эндоскопии и компьютерной томографии, а также провести морфологический анализ полипозной ткани [13] .

С клинической точки зрения выделяют 4 стадии течения болезни: лёгкую, среднетяжёлую, пограничную и тяжёлую (агрессивную) степень тяжести. Стадию определяют в соответствии с количеством рецидивов в год после операции и на протяжении жизни, длительностью ремиссии, тяжестью самих обострений и нечувствительностью к проводимому лечению. Согласно рекомендациям Европейского форума исследований и образования в области аллергии и заболеваний дыхательных путей (EUFOREA), течение ПРС считают агрессивным, когда пациенту удаляют полипы более 4 раз за весь период болезни, но они всё равно появляются снова [2] .

В зависимости от фоновых заболеваний, пациентов с полипозным риносинуситом делят на три фенотипа:

I фенотип — ПРС без сопутствующей патологии;
II фенотип — ПРС сопровождается аллергическим ринитом или аллергической бронхиальной астмой;
III фенотип — ПРС протекает совместно с неаллергической бронхиальной астмой.

Эффективность лечения зависит от частоты рецидивов полипоза и тяжести сопутствующих болезней.

Осложнения полипоза носа

Если хронический полипозный синусит присоединяется к бронхиальной астме, это может привести к обострению основной болезни [16] .

Также при тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания у пациентов часто снижается трудоспособность, требуются значительные затраты на лечение как со стороны государства, так и со стороны самого больного [1] .

Иногда при объёмном разрастании полипов может деформироваться наружная часть носа и переносица, однако дефект проходит после лечения.

Диагностика полипоза носа

Прежде чем начать комплексную диагностику, ЛОР-врач слушает жалобы пациента, уточняет историю болезни и проводит осмотр.

При подозрении на полипоз носа основными методами исследования являются:

Эндовидеоскопия — выводит на экран монитора картинку полости носа, которая позволяет увидеть наличие или отсутствие полипов, а также помогает установить стадию болезни. Это исследование выполняет врач-оториноларинголог с помощью специального оборудования — жёсткого или гибкого эндоскопа. Перед началом процедуры пациенту проводят местную анестезию растворами анестетиков в виде спрея или путём введения марлевых турунд в нос. Затем врач очищает полость носа от слизи и поочерёдно заводит эндоскоп на несколько секунд в каждую половину носа. Процедура считается безболезненной, малотравматичной и крайне редко приводит к осложнениям (например, носовому кровотечению, которое легко останавливается).
Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (КТ ОПН) — это «послойное» рентгенологическое исследование, которое за счёт малого шага в 1-2 мм между срезами-фотографиями воспроизводит анатомическое строение полости носа и окружающих её пазух. Это позволяет увидеть не только полипы, но и уточнить объём их распространения. По диагностической ценности КТ ОПН более информативна, чем рентгенография.

Дополнительно могут использовать:

Клинический анализ крови — выявляет повышенный уровень эозинофилов (более 150 кл/мКл) [3] . При тяжёлой форме ХПРС (обычно в сочетании с бронхиальной астмой) этот уровень превышает 300 кл/мКл.
Биопсию — это гистологическое исследование ткани полипов, которое подтверждает диагноз и тип воспаления, помогая определиться с тактикой лечения. Биопсию проводят во время операции под анестезией, поэтому она безболезненна для пациента.

При одностороннем полипозе также проводят дифференциальную диагностику с антрохоанальным полипом, инвертированной папилломой, которая образуется из покровного эпителия, и злокачественным процессом. В случае если одна из этих версий подтверждается, подход к лечению меняется.

Лечение полипоза носа

ХПРС — это многообразная болезнь, поэтому врачи применяют ступенчатый подход к лечению, где каждая ступень соответствует стадии болезни. Алгоритм терапии также предусматривает фенотип заболевания [6] [11] [14] [15] .

Лечение при I фенотипе включает:

Ирригационную терапию — чтобы увлажнить и очистить носовые ходы от слизи, пыли, вирусов и бактерий, полость носа орошают изотоническим или гипертоническим раствором Хлорида натрия. На консультации ЛОР объясняет, как правильно проводить процедуру, и пациент самостоятельно выполняет её дома на протяжении всей жизни.
Приём интраназальных глюкокортикостероидов (гормональных препаратов, например Мометазона, Флутиказона или Будесонида) — влияют на любой тип и стадию воспаления. Сначала назначают минимальную дозу, но при неэффективности лечения повышают до максимально разрешённой. Иногда препарат совмещают с противоаллергическим средством. Пациенты проходят диспансерное наблюдение раз в полгода, иногда чаще.

Алгоритм лечения при II фенотипе:

Ирригационная терапия — проводится параллельно с лечением аллергического ринита и аллергенспецифической иммунотерапией, которая повышает устойчивость организма к специально вводимым аллергенам.
Приём интраназальных глюкокортикостероидов.
ПриёмМонтелукаста — блокирует одну из цепей эозинофильного воспаления. Принимают вместе с противоаллергическим средством.

Терапия III фенотипа повторяет последовательность при II фенотипе с той разницей, что на первой ступени вместе с полипозом лечат бронхиальную астму с помощью антихолинергетиков, глюкокортикоидов, теофиллинов и других препаратов.

Для всех фенотипов ПРС на четвёртой ступени лечения используют биологическую терапию, и/или короткий курс системных глюкокортикоидов (ГКС), и/или операцию.

Биологическая терапия — это новый перспективный метод лечения тяжёлых форм ХПРС с использованием моноклональных антител. Их вводят под кожу раз в 2-4 недели до достижения стойкого контроля над болезнью. Курс длится от 6 месяцев до 3 лет. Эффективность лечения оценивают раз в 3 месяца [10] . Для этого врач собирает информацию о жалобах, проводит осмотр, эндоскопию полости носа и спирометрию (при показаниях).

Системные ГКС — это группа синтетических гормонов, близких по строению к гормонам надпочечников. Они блокируют эозинофильное и нейтрофильное воспаление на всех стадиях.

Оперативное лечение

Виды оперативных вмешательств при ХПРС:

Полипотомия носа — иссечение полипов без повреждения переднего отдела носа и околоносовых пазух. При такой операции применяют специальный микроинструментарий на длинных ручках, хирургический лазер, аргоноплазменный коагулятор или шейвер-микродебридер. Все эти приборы позволяют удалить полипы бескровно и малотравматично. Операцию проводят под местной или общей анестезией.
Полипотомия носа + парциальная этмоидотомия/этмоидэктомия в сочетании с FESS (вмешательство с эндовидеоскопическим доступом) - расширенный вариант операции, при котором удаляют полипы и клетки решётчатой кости в придаточных пазухах носа (иссекают либо переднюю группу, либо все отделы). После удаления корректируют структуру переднего отдела носа, чтобы улучшить прохождение воздуха через околоносовые пазухи и отток слизи из них. Эту операцию проводят под общей анестезией.
Полипотомия носа в сочетании с полисинусотомией — самый расширенный вариант оперативного лечения с проверкой всех поражённых околоносовых пазух. Эту операцию проводят под общей анестезией

Решение об объёме оперативного вмешательства врач решает совместно с пациентом после получения всех предварительных данных. Обычно операцию проводят только в тяжёлых случаях и иногда при среднетяжёлом течении, если на этом настаивает пациент.

Прогноз. Профилактика

Полипоз — это хроническая болезнь, которую невозможно вылечить до конца. Однако при своевременном выявлении и адекватном лечении полипозный риносинусит можно взять под контроль, так что болезнь не будет вялить на качество жизни пациента.

Профилактика полипоза носа

Специфической профилактики нет [13] . Пациенту необходимо обратится к ЛОР-врачу через 2 недели с момента заложенности носа или снижения обоняния, чтобы выявить патологию на ранней стадии и успешно её вылечить.

Хронический синусит - симптомы и лечение

Что такое хронический синусит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны, ЛОРа со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Хронический синусит (ХС) — это длительно текущее воспаление одной, нескольких или всех околоносовых (придаточных) пазух, склонное к рецидивам. Именно ХС является наиболее частым поводом обращения больных к оториноларингологу.

Основной причиной возникновения ХС является микролора, инфицирующая пазухи (чаще всего наблюдается полифлора). В основном при бактериальной посеве обнаруживается стафилококк, но помимо него встречается синегнойная палочка, протей и кишечная палочка. Также при ХС можно обнаружить и анаэробную флору.

Особое место в образовании ХС занимает грибковая флора (аспергилл, пеницилл, кандида), которая первично не является этиологическим фактором синуситов, но развивается вследствие суперинфицирования при дисбактериозах и в дальнейшем может стать доминирующей (или единственной) флорой, поддерживающей хроническое воспаление носовых пазух.

Хронический синусит очень часто встречается у больных с различными иммунодефицитными состояниями, синдромом Картагенера, синдромом Янга и муковисцидозом. [3]

Также на развитие ХС влияет аномалия соустья (отверстия) между пазухой и полостью носа. Она может возникнуть в связи с искривлением носовой перегородки, разрастанием полипов в носовой полости, утолщением слизистой полости носа из-за аллергического отёка, патологическим строением средней носовой раковины и крючковидного отростка, гиперпневмотизацией решётчатой буллы и клеток agger nasi. Всё вышеперечисленное нарушает механизмы естественного клиренса (скорости очищения). [3]

Появлению ХС способствуют очаги других хронических инфекций, расположенные "по соседству": хронический тонзиллит, аденоидит (у детей), патология зубов (одонтогенный гайморит).

Провоцирующими факторами для частых обострений хронического синусита могут стать также ОРВИ и частые переохлаждения.

Симптомы хронического синусита

Симптомы хронического синусита (при условии отсутствия обострения) менее выражены, чем при остром синусите. На характер клинических проявлений и их выраженность влияет форма синусита, локализация воспаления, количество поражённых пазух, причины возникновения болезни, проходимость соустья и другие факторы. [4]

К основным симптомам ХС относят:

неярко выраженную головную боль или, скорее, чувство тяжести и распирания в проекции носа и околоносовых пазух ноющего и разлитого характера;

отделяемое из носового хода различного рода и количества (в зависимости от формы ХС);
затруднённое носовое дыхание, ощущение заложенности носа;
нарушение обоняния;
неприятный запах в носу.

Патогенез хронического синусита

Формирование околоносовых пазух у ребёнка происходит тогда, когда он находится ещё в утробе матери. С самого рождения и до 20 лет жизни человека они постепенно "созревают". Так, у грудничков лобные пазухи отсутствуют, в то время как остальные пазухи находятся в зачаточном состоянии и постепенно формируются пока ребёнок растёт, и кости его лица увеличиваются.

В образовании слизи принимают участие бокаловидные клетки мерцательного эпителия, покрывающего пазухи с внутренней стороны. К соустьям (отверстиям) околоносовых пазух слизь продвигается благодаря движению ресничек эпителия. Обычно скорость такого продвижения составляет 1 см/мин. Размеры и диаметр соустий небольшие и равны примерно 1-2 мм.

При хроническом воспалении слизистых оболочек пазух возникают следующие процессы:

изменение эпителия — патолоическое превращение одного вида ткани в другой. Иначе этот процесс называется метаплазией эпителия. Она бывает очаговой и диффузной;
нарушение работы ресничек;
утрата способности к удалению с поверхности пазухи вирусов и бактерий путём мукоцилиарного транспорта.

Также часто происходят и необратимые процессы в слизистой оболочке пазух.

Классификация и стадии развития хронического синусита

Несмотря на большое количество предложенных к настоящему времени классификаций хронических синуситов, наиболее приемлемой в клиническом отношении остаётся классификация, созданная Б.С. Преображенским (1956 год). [4] Согласно этой классификации различают следующие хронические синуситы:

экссудативные (катаральной, серозной и гнойной формы);
продуктивные (полипозной и пристеночно-гиперпластической формы);
некротические;
холестеатомные;
атрофические;
аллергические.

При экссудативных ХС формируется серозный, гнойный или серозно-гнойный секрет. Он выделяется воспалённым эпителием носовой пазухи в связи с её инфицированием вредоносной микрофлорой. [4]

При продуктивных ХС происходит пролиферация — разрастаются эпителиальные оболочки. В результате этого процесса образуются полипы в пазухах, которые зачастую проникают в полость носа.

Холестеатомный ХС характеризуется развитием в пазухе холестеатомных масс вследствие эмбрионального заноса. [6] [8]

Помимо данных форм ХС различают также грибковые, кистозные и одонтогенные.

Грибковый ХС (мицетома) проявляется мучительной ноющей болью, заложенностью носа и различного рода выделениями, характер которых зависит от вида грибка:

инфицирование плесневым микозом приводит к образованию вязкого, иногда желеобразного отделяемого бело-серого или жёлтоватого цвета;
заражение аспергиллёзом провоцирует возникновение отделяемого, схожего с холестаетомой, цвет серый, в некоторых случаях присутствуют черноватые точки;
инфицирование кандидозом способствует формированию творожестых масс жёлтого цвета. [2][4]

Кистозные ХС отличаются наличием кист в пазухах (чаще в гайморовых). Постоянный хронический воспалительный процесс в носовых пазухах нарушает барьерные функции слизистой оболочки. Это, в свою очередь, провоцирует формирование кистозных изменений. [1]

Одонтогенный ХС (гайморит) — особая форма воспаления, которая возникает по двум причинам:

переход воспалительного процесса от корней поражённых зубов на слизистую оболочку пазухи;
врачебные манипуляции (например, экстракция зубов верхней челюсти).

Помимо прочего выделяют три степени тяжести ХС:

лёгкая (повышение температуры тела не наблюдается);
средняя (температура повышается до 37°-38°);
тяжёлая (температура достигает 38°-39°).

Осложнения хронического синусита

При частых обострениях хронических синуситов, неправильно пролеченных или, чаще, недолеченных синуситов могут возникать серьёзные осложнения.

Риногенные орбитальные (глазничные) осложнения

Инфекция, возникшая в пазухах носа, через вены или с помощью контактного механизма передачи может распространиться в район глазницы. Этот процесс способен привести к появлению периостита, абсцесса и флегмоны глазницы, реже к невриту глазного нерва. Все перечисленные выше осложнения могут протекать в сопровождении экзофтальма и ограничения движения глазного яблока. Данный тип осложнений ХС может статьи причиной возникновения слепоты.

Риногенные внутричерепные осложнения

Внутричерепные осложнения в два раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин, [5] [7] и являются самыми тяжёлыми и опасными последствиями ХС. В первую очередь речь идёт об арахноидите, экстра- и субдуральных абсцессах, менингите, тромбозе пещеристой пазухи. Ко второй группе часто встречающихся осложнений относятся патологии, связанные с травмой носа или околоносовых пазух. Достаточно редко встречаются осложнения, возникающие по причине нагноений в полости носа или области наружного носа (абсцесс перегородки, фурункул и карбункул носа).

Внутричерепные осложнения происходят в результате вирусных инфекций, которые провоцируют обострение синуситов. Это приводит к тому, что сопротивляемость организма по отношению к раздражителям снижается, а активность патогенных микроорганизмов — возрастает. [4]

Возникновение того или иного внутричерепного осложнения зависит от проникновения конкретной инфекции: стрептококк вызывает абсцесс головного мозга, пневмококк — менингит, стафилококк — тромбофлебит синусов. [7] Однако часто при абсцессах обнаруживают стафилококковую флору.

Все вышеперечисленный виды инфекции способны проникнуть в полость черепа тремя путями:

контактным — переход воспалительного процесса на кости (приводит к образованию остеомиелита);
гематогенным — длительные воспалительные процессы способствуют возникновению флебита лица, решетчатых и глазничных вен, после чего происходит нагноение тромба;
лимфогенным — инфекция проникает через интраадвентициальное и периваскулярное лимфатическое пространство, которое является соединением лобной пазухи и передней черепной ямки. [4]

Диагностика хронического синусита

Диагностика хронического синусита предполагает нижеперечисленные методы исследования.

Проведение физикального осмотра осуществляется с помощью передней риноскопии и фарингоскопии. Осмотр проводит врач-отоларинголог.

Опрос больного (сбор анамнеза заболевания).

Эндоскопия носовой полости предназначена для рассмотрения аномалий строения структур носа и состояний выводных соустий, а также для проверки на присутствие полипов и иных образований в носовой полости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводится чаще в скрининговых целях, помогает в диагностике кист лобной и верхнечелюстной пазух.

Рентгенография определяет, насколько утолщены слизистые оболочки пазух, а также горизонтальный уровень жидкости или тотальное снижение пневмотизации пазухи.

Компьютерная томография (КТ) считается одним из наиболее информативных методов диагностики при ХС, целью которого являются:

установление характера и распространённости патологических процессов;
выявление причин и индивидуальных особенностей анатомии носовой полости и пазух носа, способствующих рецидиву синусита;
визуализирование структур, которые не просматриваются при рентгенографии (особенность КТ с высоким разрешением).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше всего визуализирует мягкотканные структуры. Но, не смотря на это, данный метод диагностики не является базовым исследованием. Воздух и костные структуры имеют одинаковую интен сивность сигнала при проведении МРТ, а эта особенность не позволяет определить проходимость воздушных пространств, которые соединяют пазухи с носовой полостью. Однако МРТ применима в случаях подозрений на грибковое или опухолевое поражение околоносовых синусов и при возникновении осложнений ХС.

Диагностическое зондирование и пункция способствуют оценке объёма и характера содержимого поражённой пазухи и получению представления о том, насколько проходимы её естественные отверстия.

Бактериологическое исследование для определения причинности воспаления использует пробы, полученные при пункции воспалённой пазухи или носовой полости. [3]

Лечение хронического синусита

Первостепенные задачи лечения ХС:

сократить длительность течения болезни;
предупредить развитие возможных осложнений;
уничтожить возбудитель заболевания. [3]

На то, какой будет терапия, влияет локализация и форма воспаления, причина его возникновения, а также наличие или отсутствие обострения. [4]

Консервативная терапия

При развитии обострения в околоносовых синусах применяется базисное лечение антибиотиками, которое зависит от вида возбудителя, выявленного во время диагностики. Однако антибиотикотерапия применима не ко всем видам ХС (лишь к хроническим воспалениям средней и тяжёлой степени). Также данный вид лечения нельзя использовать при грибковом ХС, так как в этом случае следует применять противогрибковые препараты (дифлюкан, флуконазол, нитстатин, леворин, интраконазол и другие). При аллергических синуситах показано проведение неспецифической общей и местной консервативной терапии.

Лечение бактериальных форм ХС средней и тяжёлой степени предполагает назначение антибиотиков ещё до результатов, получаемых при микробиологическом исследовании через несколько дней. Не смотря на то, что диагностика патогенной микрофлоры позволяет выбрать оптимальный для лечения антибиотик, всё же метод эмпирической антибиотикотерапии является оптимальным. При этом особое внимание уделяется чувствительности к препарату типичных возбудителей заболевания: S.pneumoniae и H.influenza.

Антибиотикотерапия предполагает применение следующих групп препаратов по выбору:

амоксициллин, амоксициллин-клавуланат;
цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон);
макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин);
фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфоксацин).

Лечение ХС на фоне иммунодефицитных состояний, продлённой назогастральной интубации, при муковисцидозе, а также при одонтогенном синусите представляет большие сложности. Возбудителями, вызывающими наиболее тяжёлые, нетипичные формы синусита, нередко бывают золотистый и эпидермальный стафилококк, Pr.vulgaris, Pr.aeruginosa, кишечная палочка, а также микроорганизмы, считающиеся сапрофитирующими обитателями носоглотки (зеленящий стрептококк, менингококк, стафилококк гемолитический). При эмпирическом выборе оптимальными препаратами с позиции спектра антибактериальной эффективности являются цефалоспорины (цефтриаксон), карбапенемы (меропенем) или фторхинолоны 3-4 поколения, назначаемые внутривенно при тяжёлой степени ХС.

В случае, если причиной возникновения ХС явилась обструкция естественных соустий пазух носа, пердусмотрено применение сосудосуживающих препаратов (деконгенсантов), назначаемых коротким курсом в виде капель и аэрозолей (ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин и другие).

Иными способами лечения ХС являются носовые души, промывание носовой полости тёплым изотоническим раствором и физиотерапия (УВЧ, УФО, микроволновая, ультразвуковая терапия, а также лазеротерапия).

Оперативная терапия

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

неэффективность консервативного лечения;
образования кист и полипов в пазухах носа;
при гиперпластической и смешанной форме СХ. [4]

Выполнение пункции и зондирования пазух носа считается одним из важных методов лечения ХС. С помощью этих процедур эвакуируется патологическое отделяемое, после чего с применением антисептического раствора промывается поражённая пазуха и вводится лекарственный препарат. Наиболее лёгкой и часто проводимой процедурой является пункция верхнечелюстной пазухи. [3]

По сравнению с проведением повторных пункций более эффективным методом лечения является дренирование. После пункции в пазуху вводится постоянный дренаж, который позволяет промывать пазуху несколько раз в сутки.

Помимо данных методик активному опорожнению пазух и введению в них лекарственных препаратов способствует метод вакуумного перемещения жидкости или применение синус-катетера ЯМИК.

При полипозных ХС, которые сочетаются с полипозом носа, показана полипотомия. Она проводится как классическим методом (полипной петлёй), так и с использованием современных методик (радиоволны) под контролем эндоскопии.

Существуют стандартные операции:

Гайморотомия по Калдвеллу-Люку, А.Ф. Иванову и Денкеру. При всех этих операциях подход к пазухе осуществляется через преддверие рта. Принцип операций: отслоить патологически изменённую слизистую оболочку пазухи, санировать пазуху и создать дополнительное соустье между пазухой и носовой полостью.

Фронтотомия по Киллиану. Доступ к пазухе проводят через переднюю стенку (выполняют дугообразный разрез по брови, спускаясь по скату носа, и достигают наружного края грушевидного отверстия). Также создаётся лобно-носовое дополнительное соустье. [4]

На данный момент современные внутриносовые операции на пазухах носа производятся под контролем эндоскопа или операционного микроскопа, которые позволяют хирургу детально контролировать все этапы операции.

Суть этих операций — ревизия стенозированных естественных отверстий поражённых синусов, устранение анатомических аномалий и полипов, которые блокируют их проходимость. При условии восстановления вентиляции и дренажа поражённых пазух патологические изменения в слизистой оболочке подвергаются обратному развитию, и она приобретает нормальный вид. В этом случае удалению подлежат только участки необратимо изменённой слизистой оболочки, кисты, полипы. Их удаление осуществляют через расширенное естественное соустье пазухи внутриносовым доступом. [3]

Прогноз считается благоприятным при условии своевременного адекватного лечения. Возможно полное восстановление трудоспособности. Однако при отсутствии правильного лечения или самолечения могут развиться опасные для жизни осложнения.

Методы профилактики ХС предупреждают появление заболевание. Поэтому необходимо:

Читайте также: