Лучевые особенности и варианты анатомии менисков коленного сустава

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Разрывы менисков являются одной из наиболее распространенных причин возникновения болевого синдрома и нарушения функции коленного сустава.

Кровоснабжение менисков осуществляется от артерий капсулы сустава. По степени кровоснабжения выделяют 3 зоны. Наиболее хорошо кровоснабжается область мениска расположенная ближе к капсуле сустава (красная зона). Кровоснабжение менисков обеспечивается ветвями аа. medial et lateral genicularis и капсулярными сосудами. Хорошо известно разделение менисков в зависимости от качества кровоснабжения на три зоны: красную (с достаточным кровоснабжением для регенерации зоны периферического повреждения), красно-белую (переходную) и белую (аваскулярную) зону. Внутренние части менисков собственного кровоснабжения не имеют (белая зона), питание этой части осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава (паракапсулярные разрывы) имеют больше шансов на сращение, а разрывы внутренней части мениска, как правило, не срастаются.

В зависимости от соотношения линии разрыва мениска с поперечной плоскостью на МР-томограммах в сагиттальной проекции различают:

вертикальные разрывы.
горизонтальные разрывы.

В зависимости от соотношения с окружностью или поверхностью мениска различают:

поперечные или радиальные разрывы.
косые разрывы.
продольные разрывы.

Вертикальные разрывы мениска проходят перпендикулярно коронарной плоскости мениска и соотносятся с осью мениска как радиальные или продольные.

Вертикальные радиальные (поперечные) разрывы являются одним из наиболее частых видов разрыва мениска. Линия разрыва при этом проходит перпендикулярно основной оси мениска. Наиболее частой локализацией радиального разрыва является средняя треть латерального мениска. Эти разрывы могут выявляться только в одной проекции - коронарной или сагиттальной, часто только на одном или двух срезах. Разрывы тела мениска отделяют передний и задний фрагменты мениска и лучше визуализируются в сагиттальной проекции. Разрывы переднего или заднего рога отделяют внутренний и наружный фрагменты мениска и лучше визуализируются в коронарной проекции.

Вертикальный косой разрыв мениска (по типу «клюва попугая») является разновидностью вертикального радиального (поперечного) разрыва. Линия разрыва начинается радиально от внутреннего края и переходит в продольную плоскость, как при продольных разрывах. На МР-томограммах в сагиттальной проекции линия разрыва выявляется на одном или двух крайних срезах, потому что срезы мениска в сагиттальной плоскости проходят перпендикулярно к изображению такого разрыва.

Вертикальные продольные разрывы проходят параллельно наружному контуру мениска, перпендикулярно суставной поверхности эпифиза и разделяют мениск на внутренний и внешний фрагменты. Эти разрывы чаще локализуются в средней или наружной трети мениска и не затрагивают его внутренний свободный край. Короткие разрывы визуализируются только в сагиттальной проекции, длинные разрывы выявляются в обеих плоскостях. Частичные разрывы доходят только до одной суставной поверхности, а полные разрывы затрагивают верхнюю и нижнюю поверхность и могут отделять внутренний и наружный фрагменты мениска.

Одним из наиболее характерных ви- дов вертикальных разрывов являются продольные разрывы со смещением оторванной части — разрывы по типу «ручки лейки» или «ручки ковша». Эти разрывы характеризуются отделением центрального фрагмента мениска и смещением его медиально в межмыщелковую ямку или кпереди над передним рогом мениска. Отделенный центральный фрагмент имеет визуальное сходство с ручкой лейки или ковша. Эти разрывы составляют около 10 % всех разрывов менисков и чаще наблюдаются в медиальном мениске.

Комплексные разрывы сочетают в себе признаки вертикальных и горизонтальных разрывов, продольных и радиальных разрывов. Комплексные разрывы чаще начинаются от свободного края мениска и проходят в косом направлении до тела мениска. На МР-томограммах эти разрывы могут иметь черты как вертикальных, так и горизонтальных разрывов.

Мениски — анатомия

Артикулирующие поверхности на большеберцовой кости не соответствуют таковой на бедренной кости. Равномерному распределению давления на единицу площади в соответствующих пределах и способствуют, очевидно, такие анатомические образования, как мениски.

Мениски — две подвижные хрящевые прокладки серповидной формы, расположенные между суставными поверхностями периферических отделов бедренной и большеберцовой костей. Мениски обеспечивают конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей КС, выполняют важную буферную роль, принимая на себя значительную часть нагрузки, передающейся через сустав, являются важным стабилизирующим его элементом, участвуют в обеспечении питания и смазки сустава.

Утолщенный периферический край мениска (васкуляризированная зона) крепится к суставной капсуле, которая в задних отделах образует глубокие карманы, а на уровне задненаружного угла наружного мениска прерывается входом в канал сухожилия подколенной мышцы. Тонкий свободный край мениска (аваскулярная часть) обращен в полость сустава и при дискоидном строении наружного мениска достигает межмыщелковой области. Оба мениска прочно соединены со связками в области передних и задних рогов, а внутренние — также с боковой связкой на уровне тела. Меньшая подвижность внутреннего мениска по сравнению с наружным обусловливает большую частоту его повреждения (в 8 — 9 раз).

Скошенная поверхность формы менисков не только препятствует смещению болышеберцовой кости в виде барьера, но и способствует распределению вертикальной нагрузки по касательному вектору на болышеберцовую кость, что значительно уменьшает стрессовое силовое воздействие на нее при

Мениски более плотно прикреплены к большеберцовой кости, чем к бедренной. При флексии они смещаются кзади, а контактная точка на большеберцовой кости направлена кпереди. Мобильность менисков позволяет им двигаться в переднезаднем направлении независимо друг от друга с наличием внутренней и наружной ротации большеберцовой кости. Медиальный мениск имеет более плотное прикрепление к капсуле, чем латеральный, в связи с этим многие авторы отмечают более высокую частоту разрыва внутреннего мениска.

Наиболее жестко медиальный мениск крепится у места отхождения задней косой связки. Мениски главным образом аваскулярны (васкулярность отмечается в периферической их части). Несосудистые отделы менисков получают питание путем чередования компрессии и декомпрессии хряща мениска при циклическом движении. Это оставляет центральную часть менисков аваскулярной, а также свободной от артикулирующей поверхности, где осуществляется питание. Именно этот участок в большей степени предрасположен к дегенеративным изменениям. Таким образом, основная функция менисков заключается в обеспечении стабильности сустава, а также перераспределении нагрузки на артикулирующей поверхности.

50% компрессионной нагрузки КС переносится через мениски при разгибании и 85% — соответственно при 90° флексии в суставе. После удаления мениска площадь контакта суставной кости уменьшается на 50%. Даже парциальная менискэктомия ведет к значительному увеличению давления на единицу площади.

Связки Wrisberg и Humphrey, или так называемые менискофеморальные связки соединяют задний рог латерального мениска с медиальным мыщелком бедренной кости. Связка Humphrey проходит впереди ЗКС, и при артроскопии создается впечатление, что она является частью её на медиальном мыщелке

бедренной кости. Связка Wrisberg располагается обычно позади ЗКС. Данные связки могут не присутствовать в каждом КС, и это является косвенным доказательством того, что при их отсутствии можно найти дополнительные структуры стабилизации, либо возможно усиление имеющихся структур, так как эти связки крайне важны в стабилизации сустава.

Лечение повреждений мениска

Мениски коленного сустава представляют собой хрящеподобные образования, полулунной формы, расположенные в наружном и внутреннем отделе коленного сустава, между бедренной и большеберцовой костью. Мениски увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей, выполняют роль амортизаторов в суставе, участвуют в питании гиалинового хряща, а так же стабилизации коленного сустава. При движениях в коленном суставе мениски сдвигаются в различных направлениях, скользят по плато большеберцовой кости, их форма и натяжение динамически изменяется. Менисков в коленном суставе два:
- внутренний (медиальный) мениск
- наружный (латеральный) мениск

Мениски состоят из волокнистого хряща. Как правило, мениски имеют полулунную форму, хотя встречаются варианты дисковидных менисков (чаще наружного). На поперечном срезе - форма мениска близка к треугольнику, обращенному основанием к капсуле сустава.

Выделяют тело мениска, передний и задний рог мениска. Медиальный мениск формирует больший полукруг, чем латеральный. Его узкий передний рог прикрепляется к медиальной части межмыщелкового возвышения, перед ПКС (передней крестообразной связкой), а широкий задний рог крепится к латеральной части межмыщелкового возвышения, впереди ЗКС (задней крестообразной связки) и кзади от места крепления латерального мениска. Медиального мениск прочно фиксирован к капсуле сустава на всем протяжении и поэтому менее подвижен, что обуславливает большую частоту его повреждений. Латеральный мениск шире, чем медиальный, имеет почти кольцевидную форму. Так же латеральный мениск более подвижен, что уменьшает частоту его разрыва.

Кровоснабжение менисков осуществляется от артерий капсулы сустава. По степени кровоснабжения выделяют 3 зоны. Наиболее кровоснабжаемая область мениска расположенна ближе к капсуле сустава (красная зона). Внутренние части менисков собственного кровоснабжения не имеют (белая зона), питание этой части осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава (паракапсулярные разрывы) имеют больше шансов на сращение, а разрывы внутренней части мениска, как правило, не срастаются. Эти особенности во многом обуславливают тактику лечения повреждения менисков, и возможность выполнения шва мениска.

По локализации повреждения выделяют несколько типов повреждения менисков: повреждения тела мениска (разрыв по типу «ручки лейки», продольный разрыв, поперечный разрыв, горизонтальный разрыв, лоскутный разрыв, и т.д), повреждение переднего или заднего рога мениска, паракапсуярные повреждения.

Встречаются как изолированные повреждения внутреннего, либо наружного мениска, так и их сочетанные повреждения. Иногда повреждение мениска является частью более сложного повреждения структур коленного сустава.

СИМПТОМАТИКА

Повреждение менисков относятся к наиболее частой патологии коленного сустава.

Типичным механизмом повреждения менисков является травма вызванная ротацией согнутой или полусогнутой ноги, в момент ее функциональной нагрузки, при фиксированной стопе (игра в футбол, хоккей, другие виды игрового спорта, столкновения, падение при катании на лыжах).

Реже разрывы менисков происходят при приседании, прыжках, нескоординированном движении. На фоне дегенеративных изменений - травма, которая приводит к повреждению мениска, может быть незначительной.

В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в коленном суставе, ограничение движений из-за болей, иногда голень оказывается фиксированной в положении сгибания (блокада сустава). В остром случае разрыв мениска часто сопровождается кровотечением в полость коленного сустава (гемартроз). Появляется отек области сустава.

Часто повреждения мениска в свежих случаях не диагностируется, нередко ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В результате консервативного лечения, в первую очередь благодаря фиксации ноги и созданию покоя, постепенно наступает улучшение состояния. Однако при серьезном повреждении мениска - проблема остается.

Через некоторое время, при возобновлении нагрузок, либо при повторной незначительной травме, а нередко и при неловком движении, снова возникают боли, нарушение функции сустава, повторно скапливается синовиальная жидкость в суставе (посттравматический синовит), либо повторяются блокады сустава. Это так называемый - хронический период заболевания. В этом случае можно говорить о несвежем, либо застарелом повреждении мениска.

Типичная симптоматика: Пациент жалуется на боли в проекции мениска при движениях, и обычно достаточно четко может показать болевую точку. Ограничение объема движений (невозможность полного разгибания ноги, либо полного приседания). нарушение движений в коленном суставе. Симптом блокады сустава, когда оторванная часть мениска перемещается в полости сустава и периодически ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. После устранения блокады сустава движения в нем снова становятся возможными в полном объеме. Периодически возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава, в суставе скапливается синовиальная жидкость - посттравматический синовит. Постепенно развивается ослабление и нарушение координации мышц - гипотрофия мышц, нарушение походки.

Дополнительной опасностью застарелого повреждения мениска - является постепенное повреждение суставного хряща, и развитие посттравматического артроза.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждения менисков включает в себя сбор анамнеза, клинический осмотр специалиста, и инструментальные методы исследования. Для исключения повреждения костных структур и уточнения взаимоотношения компонентов сустава, как правило, проводят рентгенологическое исследование (повреждение менисков на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей). Для визуализации менисков и других внутрисуставных структур наиболее информативным неинвазивным методом в настоящее время является магнито- резонансная томография (МРТ),Так же применяется компьютерная томография (КТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ).

1 неповрежденные мениски.
2 Повреждение заднего рога мениска.

Травматические повреждения менисков нередко сочетаются и с повреждением других структур коленного сустава: крестообразных связок, боковых связок, хряща, капсулы коленного сустава.

Наиболее точная и полная диагностика проводится при выполнении начального этапа артроскопической операции, при осмотре и ревизии всех отделов сустава.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ

Консервативное лечение: В качестве первой помощи обычно проводится обезболивание, пункция сустава, удаление скопившейся в суставе крови, при необходимости устраняется блокада сустава. Для создания покоя накладывается фиксирующая повязка, либо тутор. Срок иммобилизации 3-4 недели. Назначается охранительный режим, холод местно, наблюдение в динамике, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Через некоторое время добавляется лечебная физкультура, ходьба с дозированной нагрузкой, физиотерапия. При благоприятном течении, восстановление функции и возврат к спортивным нагрузкам достигается через 6-8 недель.

Если не удается устранить блокаду сустава, при повторном возникновении блокады сустава, сохраняющейся боли в суставе, болях при ходьеб, ограничении возможности физических нагрузок - показано оперативное лечение.

На сегодняшний день наиболее эффективными методам лечения является артроскопическая операция.

Операция выполняется "закрыто", через 2 прокола (по 0,5см). В полость сустава вводится артроскоп и необходимые инструменты. Проводится осмотр всех отделов сустава, уточняется характер и степень повреждения мениска. В зависимости от характера и локализации повреждения - решается вопрос о необходимости удаления поврежденной части мениска, либо возможности шва мениска.

/ Немного истории: В 1962 году профессор Watanabe M. описал технику и произвел первую эндоскопическую операцию - частичную резекцию мениска. В 1971 году O`Connor R.L. знакомится с новой техникой резекции мениска и начинает применять ее в своей клинике. В 1975 году O`Connor R.L. публикации первые итоги артроскопических операций, и описывает технику эндоскопической резекции поврежденного фрагмента мениска с последующим выравниванием оставшейся части. Первые работы по выполнению артроскопического шва мениска с описанием техники и инструментария были опубликованы Wirth C.R., 1981; Stone R.G., Miller G., 1982. Эти работы ознаменовали новый этап хирургии мениска, так как раньше эти операции производились только открытым путем. В н.время большинство операций по поводу повреждения мениска производится артроскопически /.

Артроскопическая техника операции позволяет максимально бережно относиться к тканям сустава. Как правило, удаляется только поврежденная часть мениска, а края дефекта выравниваются. Чем большую часть неповрежденного мениска удается сохранить, тем меньше вероятность прогрессирования посттравматических изменений в суставе. Полное удаление мениска приводит к развитию выраженного артроза.
При свежей травме, и локализации повреждения ближе к паракапсулярной зоне, имеет смысл проводить операцию - артроскопический шов мениска.

Решение о тактике проводимого лечения, оперирующий хирург принимает в процессе операции, на основании исследования поврежденного мениска и технических возможностей.

В связи с малой травматичностью операции, стационарный этап лечения обычно занимает 1-2 дня. В послеоперационном периоде назначается ограничение физической нагрузки до 2-4 недель. В некоторых случаях рекомендуется ходьба на костылях и ношение наколенника. С первой недели можно начинать реабилитационное лечение. Полное восстановление и возврат к спортивным нагрузкам обычно наступает в сроки 4-6 недель.

При своевременной диагностике и квалифицированно проведенной операции - лечение дает отличные функциональные результаты и позволяет полностью восстановить физическую активность.

--// 05.2022 Узбекистан. Проведение показательных артроскопических операций на коленном и плечевом суставе. Институт ортопедии-травматологии, г.Ташкент. --// 05.2022 Выступление на 1 съезде травматологов-ортопедов Приволжского ФО, г.Нижний Новгород. --// Приглашенный эксперт 6 Международной образовательной школы "Артромастер" . г.Казань. 03.2022. Презентация авторской методики "Армирование плече-лопаточных связок при нестабильности плечевого сустава". -- //Выступление на конференции "Артромост" 2021, Москва. проведение матер класса -- //Ташкент, Самарканд / 11.2021. выступление на конференции и проведение показательных операций (см. репортаж на YouTub) -- //Евразийский ортопедический форум, онлайн клуб, вебинар 10.2021 "Первичный вывих плеча. Консервативное, либо оперативное лечение?" ---- // 05.2021 "Привычный вывих плеча, варианты продвинутых техник стабилизации". -- //Приглашенный эксперт, участие в форуме МРО РОРР "Онлайн диагностика 3.0" Москва. 04.2021. -- //Приглашенный эксперт 5 Международной образовательной школы "Артромастер" . г.Казань. 03.2021. -- На канале YouTube выложено новое видео "Артроскопический шов передней крестообразной связки" -- С января 2021 прием и оперативное лечение поровдятся на базе "Швейцарской университетской клиники" г.Москва.

Лечение разрыва мениска коленного сустава.

В СпортКлинике вы можете получить точную диагностику и эффективное лечение при разрывах мениска коленного сустава, включая консервативное лечение, артроскопию мениска и послеоперационную реабилитацию.

Строение мениска коленного сустава

Мениск - это хрящеподобное образование внутри коленного сустава, выполняющее амортизирующую и защитную функцию. Имеет серповидную форму и расположен между суставными поверхностями. В каждом колене их два, а именно:

Латеральный (он же наружный) - травмируется реже, но более подвижен.
Медиальный (иначе можно назвать внутренний) - наиболее подвержен травмам, менее подвижен по сравнению с наружным.

Строение коленного сустава. Внутренний и наружный мениск колена.

Прочность и упругость этой хрящевой прослойки обеспечивают коллагеновые волокна, расположенные радиально. Учитывая серповидную форму, в каждом из них выделяют два рога: передний и задний. Внутренняя поверхность имеет худшее кровоснабжение, нежели наружная, обращенная к капсуле сустава. Это влияет на процессы заживления при разных локализациях и на тактику лечения, соответственно.

Повреждение мениска.

Это травма закрытого характера, ведущая к паракапсулярным эрозиям, во время которых нарушается целостность заднего или переднего рога, либо тела хряща, что зачастую ведёт к его блокаде. Такое поражение, как правило, случается изолированно, однако в некоторых случаях проходит в симбиозе с иными внутрисуставными отклонениями.

Виды разрывов мениска

Мениск повреждается как изолированно, так и в сочетании с другими анатомическими образованиями. При воздействии внешней силы, разрыв называют травматическим. Он обычно встречается у спортсменов. Если возникают изменения в связи с артрозом - это дегенеративное повреждение, чаще встречающимся у людей старшей возрастной группы. При этом оба эти варианта зачастую множественные, затрагивающие и суставные хрящи. Они, так или иначе, взаимосвязаны и один не исключает другой или является его следствием.

Различают полный и частичный разрыв. При первом свободные фрагменты становятся подвижны и могут вызвать блокировку («заклинивание»), а именно возникновение импинджмент-синдрома. Происходит резкое обездвиживание, которое могут ликвидировать только специалисты и в основном хирургическим способом. При повреждении той части, где существует активное кровообращение, наиболее вероятен гемартроз - скопление крови внутри сустава. Оно проявляется внешне быстрым нарастанием отечности.

Симптомы

После травмирования обычно присутствует острая симптоматика. А именно:

Острые боли в колене.
Ограничение движения связано с усилением болей либо с блокировкой сустава.
Стремительно нарастает отек, связанный с воспалительной реакцией или возникновением гемартроза.

Дегенеративному свойственны жалобы только на боль, которая не столь выражена, носит длительный характер и не связана с какой-либо травмой.

Первая помощь при травме мениска

Если вследствие травмы возникла боль, нужно позаботиться о том, чтобы пострадавший как можно скорее попал в лечебное учреждение. Поврежденную ногу необходимо обездвижить. Во избежание сгибаний во время транспортировки, лучше наложить шину или лонгету. Блокаду, если она возникла, устранять самостоятельно строго не рекомендуется. Для того, чтобы облегчить состояние и избежать нарастания отека, к колену прикладывают холод, например, пакет со льдом. Оптимальны аэрозольные охладители, применяемые чаще среди спортсменов. В крайнем случае, можно предложить пострадавшему прием нестероидного противовоспалительного средства. Чем раньше пациент попадет в клинику с соблюдениями всех правил транспортировки, тем меньше можно ждать осложнений.

К моменту приема специалистом, как правило, уже в травмированном месте образовывается обширный отек, а болевой синдром снижен благодаря приему обезболивающих препаратов. Провести дифференциальную диагностику врачу позволяют данные анамнеза, а также специальные функциональные тесты. Они несложные, относительно болезненные, но помогают прояснить картину заболевания. Тесты помогают определить наличие и размещение патологии. Какие из них использовать решает доктор.

К самым распространенным из них относятся:

Помимо этого, проводят рентген-диагностику (рентгенографию или компьютерную томографию), МРТ (магнитно-резонансную томографию). Они дают четкую картину о локализации и степени деформации. Также для диагностики применяют артроскопию. Она же позволяет сразу выполнить необходимое хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Консервативная лечение направлено на уменьшение воспаления и ускорение заживления тогда, когда разрыв неполный и можно обойтись без операции. Если в суставе есть патологическая жидкость - кровь в связи с повреждением сосудов или выпот в связи с воспалением - ее удаляют, применяя пункцию. Конечность частично иммобилизуют ортезом, дабы не давать избыточных нагрузок при передвижении. Назначается курс нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда требуется введение кортикостероидов внутрисуставно. Инъекции гиалуронатов, обогащенной тромбоцитами плазмы, помогают быстро хрящу восстановиться. Для этого же назначают прием хондропротекторов перорально. Начинать разработку сустава нужно под контролем реабилитолога. Реабилитация направлена на восстановление всех функции и усилении мышц бедра. Помимо кинезиотерапии применяют механотерапию, массаж. Физиотерапевтические методы (УВЧ, электрофорез, электромиостимуляция) ускоряют процесс выздоровления.

Артроскопия мениска

Оперативное лечение разрывов мениска коленного сустава проводится при помощи артроскопии. Это малоинвазивный и эффективный на сегодняшний день способ диагностики и лечения таких патологий. Он малотравматичен по отношению к окружающим тканям. Высокое разрешение камеры артроскопа дает подробное изображение, которое в увеличенном формате выводится на экран, что обеспечивает точность исследования при проведении артроскопии. Сразу за диагностированием, выполняются все хирургические манипуляции. В случае разрыва - это резекция или удаление мениска, а при небольших повреждениях возможно его сшивание.

Артроскопическое сшивание мениска

При соединении разорвавшихся краев, в основном свежей травмы, удается достичь их сращения и возвращения целостности поврежденной структуры. Наиболее удачно это происходит после разрыв в той части, которая обращена к суставной капсуле и лучше кровоснабжается. Во время артроскопии в сустав вводят специальные фиксаторы, которые врач накладывает на разорвавшиеся края, предварительно соединив их. Такой способ особенно актуален для спортсменов и людей, регулярно подвергающих колено достаточно большим нагрузкам. Эффективность методики высока, успех достигается в 90%. Артроскопия является малотравматичной и легко переносимой операцией. При соблюдении рекомендации специалистов в реабилитационном периоде, удается в кратчайшие сроки восстановить прежнюю форму.

Резекция мениска

Если после разрыва реконструкция невозможна, то посредством артроскопии производят резекцию - поврежденные и оторвавшиеся элементы удаляют. Оставшуюся здоровую ткань сохраняют, поверхность и края шлифуют для наилучшего функционирования. После чего, нога возвращается к активным движениям без значимых последствий. Как правило, если большую часть мениска удалось сохранить, то функции колена в дальнейшем никак не страдают, пациент после нескольких недель реабилитационного курса допускается к спортивным тренировкам.

Полное артроскопическое удаление

Полное удаление или менискэктомия - это распространенная операция, также выполняемая артроскопической методикой. Мениск, затронутый ранее артрозом, при травматическом воздействии буквально распадается на части. Иногда сложный механизм травмы приводит к его потере. Решение об удалении обычно принимается уже в процессе артроскопии. Конечность после таких операций стабильно функционирует при условии правильного восстановления и умеренных нагрузках. Далее рекомендуется постоянно наблюдаться у врача, для профилактики развития артроза.

Реабилитация после артроскопии

После артроскопии период реабилитации протекает достаточно легко и быстро в отличие от операции с открытым доступом, при этом на теле пациента не остается больших рубцов. План реабилитационных мероприятий разрабатывается реабилитологом индивидуально, с учетом особенностей патологии, проведенного лечения, возрастных особенностей, сопутствующих патологий, образа его жизни. Выполнение всех рекомендаций - залог успешного и быстрого выздоровления.

К основным методам относят:

Кинезиотерапию. Иначе можно назвать данный способ реабилитации лечебной физкультурой. Это комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц в нужной зоне, разработку двигательной активности сустава.
Мануальную терапию. Снимает спазмы, стимулирует к активности атрофировавшиеся мышцы, способствует лучшей их иннервации.
Механотерапию. Упражнения на тренажерах, укрепляющие мышечный каркас в необходимой области.

Помимо этого, применяют кинезиотейпирование (наложение специальных пластырей, регулирующих нагрузку на те или иные мышцы), физиотерапию, в том числе: ультразвук, миостимуляцию, ударно-волновую терапию,магнитотерапию и другие. Как правило, восстановление занимает около полутора месяцев, после чего пациенты возвращаются к привычной жизни, спортсмены могут приступать к тренировкам.

Повреждение мениска коленного сустава

Разрывы менисков — удел активных молодых людей. Не обращение за медицинской помощью при травмах колена — прямой путь к страданию от боли, снижению качества жизни и инвалидности. Современные артроскопические методики оперативного лечения позволяют полностью восстановиться после травм, вернуться к привычной физической активности.

Мениски — это волокнистые хрящевые прокладки между суставными поверхностями колена. Мениски регулируют нагрузку, амортизируют толчки, снижают контактное напряжение, стабилизируют соединение, ограничивают амплитуду движений, обеспечивают механику и являются элементами системы проприоцептивной чувствительности (определение положения сустава в пространстве).

Внутренний (медиальный) мениск имеет округлую С-образную конфигурацию, наружный (латеральный) — вытянутую полулунную. Наружный край хрящевой прокладки коленного сустава толстый и прикреплен к суставной капсуле, более тонкий внутренний — не фиксирован. Незакрепленная часть мениска практически не имеет сосудистой сети, что замедляет регенерацию.

Повреждение менисков — лидирующая травма среди пациентов травматологических кабинетов

Разрыв мениска — это нарушение целостности хрящевой прокладки колена. Повреждение внутреннего мениска коленного сустава диагностируют в 4-7 раз чаще, чем наружного. Медиальный мениск более уязвим, так как тесно крепится к капсуле сустава и несет большую нагрузку при сгибании.

Половина пациентов на приеме врача-травматолога в анамнезе имеют травмы коленного сустава, у подавляющего большинства из них выявляют повреждение менисков.

Мужчины обращаются за медицинской помощью чаще, чем женщины, соотношение 4 : 1. 20-30 летний возраст — маркер травматических разрывов, 40 и старше — дегенеративных. Внутреннего мениск страдает в 55-80 % случаев, наружный — в 10-20 %, оба — до 9%.

Клинические проявления разрывов — болевой синдром, блокировка, нарушение опорной функции конечности.

Кто в группе риска?

Повреждения менисков — удел спортсменов-профессионалов (футболистов, баскетболистов, волейболистов, горнолыжников и т.д. Разрывы возможны при сильном скручивании и повороте колена (резкие повороты, остановки, быстрое приседание, работа в положении на коленях, манипуляции с мячом).

Повышает риск травматических разрывов дегенеративное перерождение хрящевой ткани сустава, большая нагрузка на хрящ избыточной массой тела. В таких ситуациях достаточно небольшого воздействия, которое пациент практически не ощущает.

Клиническая картина

Локальные разрывы менисков без прочих повреждений структур колена, как правило, возникают у спортсменов. Пациенты описывают легкий «щелчок», после которого появился дискомфорт, отечность сустава. Проявления нарастают после умеренных физических нагрузок.

Полная клиническая картина разворачивается по мере нарастания разрыва и включает:

ноющую боль в колене при ходьбе, спуске, подъеме, беге или приседании;
болезненность при пальпации мягких тканей в проекции суставной щели, максимально выраженную в задне-внутренних отделах сустава;
болезненные щелчки при сгибании-разгибании колена;
блокировку коленного соединения (невозможность активных и пассивных движений), сопровождающуюся сильной болью;
антологическую походку, при которой пациент в процессе передвижения пытается избежать боли;
атрофию неработающих мышц.

Отечность околосуставных мягких тканей, скопление экссудата в полости сустава не относят к патогномоничным симптомам разрыва.

Патогенез

Коленный сустав — постоянно меняющаяся динамичная структура. В процессе сгибания мениски выталкиваются вперед: наружный — на 12 мм, внутренний — на 6мм. При этом передние и задние рога хрящевой прокладки жестко фиксированы, а центральная часть деформируется. Медиальный мениск более уязвим в силу анатомического строения.

Смещение менисков происходит под воздействием активных и пассивных факторов. Активные факторы — это тяга мышечно-связочного аппарата коленного сустава (мениско-надколенниковые волокна, мениско-бедренная связка, сухожилия полумембранозной и подколенной мышц), пассивный — выталкивание мыщелками бедренной кости.

Выделяют три механизма повреждений менисков:

При нарушении биомеханики сухожильно-мышечного комплекса мениск может быть зажат между бедренной и большеберцовой костями, характерен для футболистов.
При ротационных движениях в коленном суставе внутренний мениск смещается к центру коленного сустава, дальнейшее разгибание (соответственно, выталкивание мениска вперед) вызывает продольный разрыв мениска. Худший вариант подобной травмы — отрыв мениска от места крепления в капсуле.
Частичное повреждение крестообразной связки может вызвать патологическую подвижность заднего рога внутреннего мениска, что увеличивает риск ущемления мениска между бедренной и большеберцовой костями. Клинически ситуация проявляется блокировкой (полной неподвижностью) сустава.

Дегенеративные разрывы, вызванные нарушением питания и перестройкой хряща возникают в возрасте 40+ и не связаны с эпизодом травмы. Проявления разнообразны.

Классификация

Классификация повреждений менисков учитывает локализацию, так как она имеет значение для определения тактики ведения пациента. Если травмирована часть мениска с сосудистым руслом — вероятно заживление без оперативного лечения, если аваскулярные отделы — самостоятельное заживление невозможно, показано оперативное лечение.

По типичным локализациям выделяют разрывы:

В красной зоне. Внешние, прилегающие к капсуле сустава разрывы, регенерируют с образованием рубца.
На границе красной и белой зон. Разрывы средней трети мениска между свободным краем и основанием. Самопроизвольная регенерация маловероятна, показано оперативное лечение.
Разрыв в белой зоне. Разрывы в бессосудистой зоне не имеют шансов на спонтанную регенерацию — показано оперативное лечение.

По плоскости разрыва выделяют: Дефекты в вертикальной зоне (продольные и поперечные). Возможно изолированное и сочетанное поражение. Изолированный (поперечный) разрыв практически не имеет клинической симптоматики но при прогрессировании дает клинику и нарушает биомеханику сустава. Повреждения в горизонтальной плоскости: горизонтальный или наклонный разрыв.

Отдельно классифицируют разрывы со смещением фрагментов хряща:

«Ручка лейки». Продольная трещина со смещением фрагмента в межмыщелковое возвышение. Возникает при травме передней крестообразной связки. Полные разрывы более 10 мм нестабильны, прогрессируют со смещением трещины в центр сустава, что вызывает яркую клинику и блокировку колена.
«Клюв попугая». Поперечный разрыв со смещением фрагмента. Типичная локализация — место соединения заднего рога и тела мениска. Клинику дает лоскут, который цепляется и переворачивается, вызывая раздражение синовиальной оболочки, периферического мениска и капсулы. Оперативное лечение в виде частичного иссечения мениска до стабильного края дает хороший клинический эффект.
Лоскутный разрыв. Горизонтальный разрыв со смещением фрагментов.

Комплексный разрыв — это сочетание различных повреждений. Типичное последствие дегенеративных изменений хряща.

Нелеченные разрывы

Нелеченный разрыв мениска опасен утратой амортизационных свойств, что приводит к хронической травматизации и дегенерации внутрисуставной выстилки сустава. Это начало деформирующего остеоартроза, который проявляется стойким болевым синдромом, деформацией и потерей подвижности соединения. Радикальное лечение 3-4 стадии ДОА— эндопротезирование.

При мелких горизонтальных разрывах возможно образование параменисковых кист. Через односторонний клапан внутрисуставная жидкость выпрыскивается на наружную поверхность мениска, вызывая асептическое воспаление и фибротизацию. Клиническое проявление — постоянная боль. Пальпаторно — плотное образование над суставной щелью.

Методика диагностического поиска

Диагностикой и лечением повреждений менисков занимаются травматологи-ортопеды. Консультация врача включает: опрос, осмотр, пальпацию, определение функции сустава и инструментальные обследования.

Анамнез

Врач выясняет характер и обстоятельства травмы, уточняет характер, локализацию, интенсивность болей. Дегенеративные повреждения, как правило, не имеют классических клинических проявлений, поэтому их выявить непросто.

Осмотр

В процессе первичного осмотра врач оценивает походку пациента, обращает внимание на положение поврежденной конечности, осматривает область сустава (возможен выпот в полость сустава, отек околосуставных тканей), оценивает функциональность соединения (наличие активных и пассивных движений).

Травматологи применяют провокационные тесты, чтобы приблизительно предположить локализацию разрывов менисков или заподозрить патологию прочих соединительнотканных структур.

Инструментальная диагностика

Визуализация разрыва — очередной этап диагностического поиска. Рентгенологическое обследование позволяет исключить внутрисуставные переломы, выявить свободные тела в полости сустава (обызвествленные обрывки хряща).

Ультразвуковое исследование. Чувствительность метода зависит от навыков диагноста и возможностей аппаратуры. Заключение интерпретируют в сочетании с клинической картиной.

Магнитно-резонансная томография — наиболее чувствительный метод диагностики. На выходе получают высококонтрастное изображение мягких тканей и многоплоскостную картину строения сустава. Хорошо видны повреждения связок, хряща и сухожилий.

Интенсивность сигнала при МРТ позволяет определить степень повреждения хряща: чем выше сигнал, тем тяжелее дегенеративно-дистрофические изменения соединительнотканных структур.

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить асептический некроз, стресс-переломы костей. Обследование не предусматривает облучения пациента.

Лечение разрыва мениска

При локальных стабильных разрывах возможно самопроизвольное излечение. Однако, врачи предпочитают своевременно оперировать свежие травматические повреждения, так как выжидательная тактика ведения себя не оправдывает. Дегенеративные повреждения имеют большие шансы на заживление при стимуляции кровоснабжения, улучшении питания суставных структур. Наиболее часто для улучшения свойств суставной жидкости и стимуляции заживления вышеуказанных повреждений применяют препараты гиалуроновой кислоты. При свежих разрывах наиболее сильным регенеративным действием обладает индуцированная низкомолекулярная гиалуроновая кислота «ГИАЛ-ИН». Водится травматологом внутрисуставно при свежем разрыве мениска от трех до пяти раз с интервалом 7-10 дней. При застарелых разрывах, при дегенеративных повреждениях - применяют более высокомолекулярные препараты, которые улучшают свойства внутрисуставной жидкости «ГИАЛ-СИН» и «ГИАЛ-СИН ПРОЛОНГ».

Применение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты является профилактикой развития артроза при повреждении мениска и после оперативного лечения. Поэтому практикуется введение этих препаратов до операции артроскопии и после нее.

Оперативное лечение

Как правило, практикуют эндоскопические методики (артроскопия). Вмешательство выполняют под спинномозговой анестезией. На передней поверхности колена делают два прокола: через один ведут видеонаблюдение, через второй — непосредственно оперируют.

Практикуют несколько техник: полное или частичное удаление (менискэктомия или парциальная резекция), ушивание, фиксация корня, протезирование менисков. Вабор метода зависит от локализации дефекта, возраста, веса, уровня физической подготовки, давности травмы.

Предпочтительно выбирать технику с максимальным сохранением амортизирующей прокладки, чтобы предотвратить развитие остеоартроза. Однако, подобные техники требуют более длительного восстановительного периода.

Осложнения

После оперативного лечения возможны нежелательные явления, к которым относят гемартроз (кровоизлияние в полость сустава), травматизацию хряща, суставной капсулы хирургическим инструментарием. Частота подобных осложнений — 1-1,5 %, не требуют дополнительной коррекции, излечиваются самопроизвольно.

Наиболее серьезное осложнение оперативного лечения — недостаточный объем резекции мениска, что приводит к ущемлению и воспалению хрящевой структуры. Корректируется повторной операцией.

Крайне редкое, но серьезное осложнение — остеонекроз коленного сустава, при котором часть хряща и кости отмирают из-за дефицита питания и нарушения биомеханики сустава.

Травматизация подкожных нервов и вен встречается не чаще 1 %.

Реабилитация после оперативного лечения

Реабилитационные мероприятия у молодых активных пациентов после травматических разрывов начинают в первый день после операций, чтобы быстро восстановить физиологический тонус мышц бедра и голени, стимулировать приток крови к суставным структурам. Комплекс упражнений лечебной физкультурой включает изометрические и статические упражнения.

Практикуют подъем конечности, таза из положения лежа. Начинают с двух сеансов в день по 10-15 минут. Чтобы снизить дозировку болеутоляющих препаратов, предотвратить скопление жидкости в полости сустава, применяют пузырь со льдом. Далее в период первичного заживления добавляют ходьбу в 4 подхода по 15-20 минут.

С 4 по 20 сутки после операции продолжительность занятий увеличивают до 60 минут, дополняют занятиями на велотренажерах, плаваньем, сеансами масссажа. На четвертой неделе после вмешательства можно возвращаться к привычной физической активности.

Принципы реабилитации у возрастных пациентов после дегенеративных разрывов аналогичные. Но режим тренировок щадящий, процесс растянут во времени.

Прогноз

Нелеченные разрывы мениска приводят к утрате амортизации и хроническому повреждению внутрисуставного хряща. Ситуация завершается развитием деформирующего остеоартроза, который снижает качество жизни, инвалидизирует пациента.

Артроскопические вмешательства щадящие и малотравматичные, позволяют рано нагружать конечность, снижают сроки нетрудоспособности. После операции с классическим доступом — показано послеоперационное лечение и более длительная реабилитация.

Долгосрочные результаты лечения после оперативных вмешательств — хорошие, пациенты полностью восстанавливаются, оастеоартроз не развивается или развивается в более отдаленные сроки.

Профилактика

Предотвратить травмы мениска позволит правильный подходить к занятиям спортом: освоение правильных техник, грамотное дозирование нагрузки, своевременный отдых, разминка перед началом тренировок. Предотвратить дегенеративные разрывы поможет активный образ жизни, правильное питание, оптимальный вес, лечение хронических болезней.

Читайте также: