Лучевые признаки поражения легких при синдроме Шегрена

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Синдром Шегрена, или синдром «сухих» слизистых оболочек, чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет, в период климакса. Иногда болезнь начинается и в более молодом возрасте, чаще у женщин с гиперфункцией яичников. Описан случай синдрома Шегрена у ребенка в возрасте 1 года 2 мес. Синдром встречается и при различных системных заболеваниях (склеродермия, саркоидоз, узелковый периартериит, эритематозная волчанка).

Этиология и патогенез

Предполагают, что заболевание возникает у лиц с приобретенной и конституционально обусловленной недостаточностью гипоталамических функций. Провоцирующими факторами являются инфекция, переохлаждение, переутомление и значительное нервно-психическое напряжение.

Клиническая картина

Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями, характеризуется снижением функции выделительных желез: слюнных, слезных, слизистых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Наблюдается выраженная сухость слизистых оболочек полости рта, носа и зева, затруднение глотания, иногда осиплость и сухой кашель. При выраженной недостаточности слюноотделения отмечается увеличение слюнных желез, иногда их воспаление (паротит). При гистологическом исследовании увеличенных слюнных желез обнаруживается лимфоцитарная и крупноклеточная инфильтрация железистой ткани.

Для выраженного синдрома Шегрена характерна триада: паротит, керато-конъюнктивит и артрит. Ведущими клиническими симптомами являются прогрессирующая атрофия и недостаточность функции выделительных желез. Вследствие уменьшения выделения слюны развиваются ксеростомия, нарушение жевания и глотания, прогрессирующий кариес зубов, явления вторичного глоссита и хейлита.

Свойственная синдрому Шегрена артропатия протекает в виде хронического деформирующего полиартрита (типа ревматоидного) с преимущественным поражением суставов запястья и пальцев рук. Кожа сухая, часто депигментирована, потоотделение понижено, нередко нарушается рост ногтей. При исследовании кислотности желудочного сока обнаруживается уменьшение количества или отсутствие свободной соляной кислоты, снижение секреторной активности желудка и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Наряду с сухостью полости рта (ксеростомия) у больных обычно развивается двусторонний сухой кератоконъюнктивит с отсутствием слезовыделения (при плаче глаза остаются сухими). Больные предъявляют жалобы на рези, жжение, ощущение песка лазах, отсутствие слез. В более поздних днях заболевания постепенно снижается зрение. Отмечаются умеренная светобоязнь, небольшая гиперемия век, своеобразное тягучее отделяемое в конъюнктивальном мешке, имеющее вид сероватых тонких нитей или комочков. При микроскопии этого нитчатого секрета обнаруживаются эпителиальные клетки и слизь. Иногда отмечается папиллярная гипертрофия конъюнктивы. Роговая оболочка теряет блеск, становится менее прозрачной и шероховатой, особенно в нижнем сегменте.

Заболеванию свойственны и общие симптомы: диспротеинемия, часто гиперпротеинемия, резко увеличенная СОЭ, легкая анемия с измененным цветовым показателем и низким содержанием железа, иногда субфебрилитет.

Кроме выраженных типичных проявлений синдрома Шегрена, наблюдаются и стертые формы заболевания, когда выявляется лишь сухость слизистых оболочек, небольшое увеличение слюнных желез и изменения конъюнктивы. Возможны также очень тяжелые формы заболевания.

Лечение

Для уменьшения сухости слизистых оболочек применяют закапывание «искусственных слёз», частое полоскание полости рта изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% раствором метилцеллюлозы (можно также закапывать в глаза), аппликации на слизистую оболочку полости рта концентрата витамина А или рыбьего жира. Одновременно назначают холиномиметические средства (2% водный раствор поликарпина гидрохлорида по 2 капли в оба глаза 2-4 раза в день). Применяют карбахолин (по 0,001 г внутрь 3 раза в день), 0,5% раствора галантамина для ингаляции или методом электрофореза на область слюнных желез, пирроксан. Методом электрофореза можно вводить и пилокарпина гидрохлорид (на курс 10-15 процедур через 1-2 дня). Одновременно рекомендуется курс глюкокортикоидов, в частности преднизолона (по 20-40-60 мг в день).

В дальнейшем, снижая дозу, доводят ее до 5 мг в день (поддерживающая доза). Курс поддерживающего лечения проводят в течение 1,5-2 мес. Назначают также сосудорасширяющие средства, общеукрепляющие препараты, витамины группы В. Применяют массаж и физиотерапию (индуктотермия, ультразвук на область слюнных желез). Большое значение придают гигиене полости рта. Всем больным назначают седативные препараты: бром с валерианой, сибазон, диазепам, хлозепид, хлордиазепоксид, элениум, амитриптилин и другие лекарственные средства.

Паранеопластический синдром — прогностическая значимость

В статье представлены возможные особенности клинического течения паранеопластического синдрома, а также его сходства с другими заболеваниями, что при современной диагностической доступности позволит выявить опухоль задолго до ее клинического проявления.

The article presents the possible features of the clinical course of paraneoplastic syndrome and its similarity to other diseases, which, considering modern diagnostic accessibility, will reveal the tumor long before its clinical manifestation.

Повышенный интерес к сфере онкологии обусловлен быстрым ростом уровня заболеваемости и поздней диагностикой, которая, к сожалению, приводит к высоким показателям летальности.

В 2017 г. в России впервые диагностировано 617 177 злокачественных новообразований. В сравнении с 2016 г. прирост составил 3,0%. В общей структуре смертности от злокачественных новообразований летальность в 2017 г. составила 15,9% (290,7 тысячи больных) [4].

В структуре онкологической заболеваемости в России основной локализацией злокачественных новообразований как у мужского, так и у женского пола является: мочевой пузырь — 2,8%; поджелудочная железа — 3,0%; почки — 4,0%; лимфатическая и кроветворная ткань — 4,7%; прямая кишка, анус, ректосигмоидное соединение — 4,9%; желудок — 6,0%; ободочная кишка — 6,8%; трахея, бронхи, легкие — 10,1%; кожа — 12,6% [4]. Паранеопластический синдром в современной медицине представляет одну из наиболее актуальных проблем в связи со своей прогностической значимостью. Особенностью этого патологического процесса является тот факт, что данный синдром входит в обширный круг различных групп заболеваний, может проявляться многообразной клинической неспецифической картиной и имеет разного рода патогенетические механизмы. Проявления данного синдрома длительное время могут уводить от постановки правильного диагноза.

Под паранеопластическим синдромом следует понимать клинические проявления отдаленного эффекта опухолевого процесса, что в свою очередь является результатом химических, биологических, иммунологических и гормональных повреждений опухолью [5].

Паранеопластический синдром входит в группу определенных синдромов, детерминированных особенностью воздействия опухолевых клеток на различные органы и системы организма, включая иммунитет и метаболические процессы. Развивающиеся патологические процессы проявляются разнообразными симптомами, не связанными с самой злокачественной опухолью, в месте ее локализации и очагах метастазирования [2]. По этим причинам на протяжении длительного времени больные со злокачественными опухолями проходят обследование и лечение у врачей различных специальностей, не подозревая о коварности и драматичности течения паранеопластического синдрома [3].

По современным опубликованным литературным данным, паранеопластический синдром чаще развивается в среднем и пожилом возрасте. Паранеопластические синдромы, по разным данным авторов, диагностируются у 60% больных злокачественными опухолями [1].

Данный синдром регистрируется в 10-18,5% случаев при раке толстой кишки, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы и яичников, злокачественных лимфомах [5].

Важным в диагностическом поиске является тот факт, что паранеопластический синдром может формироваться вместе с развитием опухоли и, что более значимо, задолго до ее клинического дебюта. После проведения необходимого объема лечения злокачественной опухоли паранеопластический синдром может купироваться и вновь появиться при возможных рецидивах опухоли [1].

Исходя из патогенеза, паранеопластический синдром может быть представлен разнообразными механизмами:

противоопухолевый ответ формируется с возникновением иммунных и аутоиммунных комплексов;
при физиологической работе систем организма происходит истощение запасов энергии и веществ;
фактор роста, фактор некроза опухоли, цитокины и др. синтезируются самой опухолью [2].

Возникновение паранеопластического синдрома зачастую является перерождением стероидов опухолевыми клетками в биологически активные формы [2].

Распространение опухоли или исход метастатического поражения могут быть диагностированы как паранеопластический синдром. Например, если рассматривать лихорадку или анорексию, паранеопластический синдром, по мнению большого круга специалистов, возникает приблизительно у 50% всех онкологических больных [2].

Довольно часто возникновение и симптоматика паранеопластического синдрома при различных видах опухолевых заболеваний указывают на их нозологическую специфичность [2]. Например, редко встречающаяся разновидность паранеопластического синдрома — неспецифический аортоартериит, развивается при раке ободочной кишки [5].

По мнению многих авторов, основная роль в патогенезе паранеопластического синдрома отводится процессам в иммунной системе. Основу иммунного механизма представляет ответная реакция на выработку опухолью биологически активных веществ с развитием иммунных и аутоиммунных комплексов. Особую роль занимает формирование патологических активных эктопических рецепторов в ткани опухоли, при этом действие физиологических гормонов блокируется [5].

В большинстве случаев при B-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях (болезни Кастлемена, макроглобулинемии Вальденстрема, тимоме, веретеноклеточном раке) развивается тяжелый патологический процесс — паранеопластическая пузырчатка. У пациентов наблюдается лихенизация кожных покровов, стоматит. При этом выявляются антитела к лектину, антигену буллезной пузырчатки I, десмосомальным элементам [2].

Синдром Шегрена также может быть отнесен к паранеопластическому синдрому, в случае выявления моноклональных антител 17-109. Наличие синдрома Шегрена может провоцировать развитие лимфом различной локализации. Синдром Шегрена может развиться на фоне овсяноклеточного рака легких, рака шейки матки, бронхолегочной карциномы [5].

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, отличительной чертой которой является наличие в ее субстрате гигантских многоядерных клеток Рида-Штернберга. По данным исследований S. Shams’ili et al., лимфома Ходжкина была диагностирована у 16% больных с паранеопластической мозжечковой дегенерацией [9, 10].

Одним из классических проявлений паранеопластического синдрома является гипертрофическая остеоартропатия, характерная при опухолях легочной ткани [5].

В 1995 г. Д. Познер первым описал паранеопластический неврологический синдром, возникающий у больных со злокачественными опухолями и являющийся составной частью поражения центральной и периферической нервной системы, поражения скелетных мышц [6, 10]. В большинстве случаев у пациентов до развития клинических проявлений опухолевого процесса при обращении к неврологу могут быть выявлены неврологические расстройства [8]. Паранеопластический неврологический синдром наиболее часто проявляется: лимбическим энцефалитом, паранеопластическим энцефаломиелитом, подострой мозжечковой дегенерацией, миастеническим синдромом Ламберта-Итона, синдромом опсоклонус-миоклонус, паранеопластической ретинопатией [8].

Колоссальным достижением нейрорадиологии является открытие и применение в клинической практике антионконевральных антител. Хорошо стала известна тесная связь паранеопластического лимбического энцефалита с аутоантителами против антигенов нейронов [8].

При лимбическом энцефалите, энцефаломиелите, мозжечковой дегенерации, синдроме опсоклонус-миоклонус идет поражение на уровне мозга, черепно-мозговых нервов, сетчатки. Уровнем поражения при миастеническом синдроме Ламберта-Итона будут нервно-мышечные синапсы [7].

Паранеопластический лимбический энцефалит ассоциирован с анти-Ма2-антителами (или анти-Та-антителами) при тестикулярном раке и с анти-Нu-антителами при мелкоклеточном раке легкого [8].

При выявлении в сыворотке крови или ликворе у больных со злокачественными опухолями анти-Hu-антител клиническая симптоматика может сопровождаться эпилептическими припадками, нарушением краткосрочной памяти, расстройством психики по типу синдрома Вернике-Корсакова. Обнаружение анти-Ма2-антител в сыворотке крови или ликворе представляет клинику панических атак, обсессивно-компульсивных расстройств, нарушения краткосрочной памяти, стволовой симптоматики, диэнцефального синдрома, повышения дневной сонливости [8].

При первичном выявлении в сыворотке крови или ликворе у больных со злокачественными опухолями анти-Ма2- (или анти-Та-) и анти-Hu-антител следует провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с тонкими Т2-взвешенными изображениями, так как на МРТ головного мозга в более чем 57% случаев определяется паранеопластический лимбический энцефалит, даже при отсутствии клинических проявлений, таких как полифагия, повышенная сонливость в дневное время, катаплексия, нарколепсия, гипокинезия, надъядерный паралич взора (в большинстве случаев вовлечены вертикальные движения глаз) [8].

Тимома является одним из часто встречающихся опухолевых образований средостения. Факторы, которые влияют на развитие тимом, изучены недостаточно. Существует теория воздействия вируса Эпштейна-Барр на развитие данного заболевания. У больных с тимомой, по данным исследований, которые проводились в США и Швеции, возрастал риск развития саркомы мягких тканей, неходжкинской лимфомы, рака простаты [10].

Синдром эктопической продукции адренокортикотропного гормона был впервые описан Д. Брауном в 1928 г. Следствием синдрома является организация адренокортикотропного гормона опухолевой тканью, что в свою очередь способствует развитию гиперкортицизма. В клиническую симптоматику гиперкортицизма входят лунообразное лицо, ожирение туловища, стрии на груди и животе, внутренней поверхности бедер, гиперсутизм, аменорея, депрессия, слабость. Дифференциальную диагностику гиперкортицизма (с обязательным включением в диагностический ряд злокачественной опухоли) следует проводить между болезнью Кушинга, повышенной секрецией кортиколиберина и заболеванием надпочечников [2].

Синдром Пархона (синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона) у большого круга пациентов сопровождает мелкоклеточный рак легкого и в наименьшем количестве опухоли головы, шеи. Значительное понижение осмолярности плазмы при синдроме Пархона является результатом гипонатриемии при продолжающейся секреции антидиуретического гормона. Клиническими проявлениями при синдроме Пархона являются гипонатриемия и водная интоксикация. По мере развития клинической симптоматики у больных развивается поражение центральной нервной системы токсического характера, возникает спутанное сознание, развивается бред, появляются судороги, кома; возможен летальный исход. Приведенные клинические проявления необходимо учитывать у всех онкологических больных [2].

Опухоли неостровковых клеток являются частой причиной паранеопластического синдрома с гипогликемией. Причиной могут быть мезенхимные опухоли (мезотелиомы, саркомы) любой локализации. Патогенезом паранеопластического синдрома с гипогликемией может быть повышенная пролиферация рецепторов к инсулину, образование ингибиторов синтеза глюкозы печенью, повышенный метаболизм глюкозы [2].

Паранеопластический синдром при поражении клубочковой системы почек в большинстве случаев проявляется нефритическим синдромом (протеинурия, отеки, макрогематурия, артериальная гипертензия) или нефротическим синдромом (гипопротеинемия, отеки). Возможно бессимптомное течение, изменения возникают только в анализах мочи (латентный гломерулонефрит). К сожалению, паранеопластический синдром при поражении почек довольно часто диагностируется вместе с опухолевой патологией. При своевременном и правильно подобранном лечении опухоли нефротический синдром может быть полностью купирован. При критическом уровне потери белка обязательным является контроль за возможным развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тромбозов почечных вен [2].

При опухолевом процессе почки довольно часто поражаются метастатически или инфильтрируются. Инфильтративный характер поражения почек возникает зачастую при гемобластозах, особенно острых. Для лимфогранулематоза характерной особенностью является билатеральное поражение ткани почек [2].

Паранеопластический синдром, который сочетает в себе анорексию и кахексию, на сегодняшний день часто сопровождает большую часть опухолевых заболеваний любой локализации. Патогенетически кахексия развивается вследствие повышенной секреции фактора некроза опухоли α, интерферона-γ, ИЛ-6, ИЛ-1, трансформирующего фактора роста β. Клинические проявления паранеопластического синдрома обусловлены преобладанием вышеописанных факторов над противокахектическими факторами — ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. Секреция в ткани опухоли веществ, которые приводят к изменению восприятия вкуса пищи и запаха, является причиной понижения чувства насыщения и удовольствия от принятой пищи. На сегодняшний день нет эффективных методов лечения, чтобы полностью купировать данные проявления [2].

Паранеопластические дерматозы составляют комплекс симптомов и заболеваний поражения кожи, развивающихся под воздействием злокачественных образований внутренних органов. Наибольшее клиническое значение среди паранеопластического кожного синдрома имеют акрокератоз Базекса, черный акантоз, паранеопластический пемфигус [1].

Акрокератоз Базекса чаще на несколько лет предшествует опухолевому процессу или возникает совместно с клинической симптоматикой злокачественного процесса [1].

Паранеопластический черный акантоз возникает уже в периоде метастазирования, что является неблагоприятными прогностическими данными. По данным различных исследований, после появления первых кожных изменений около 50% больных погибают в течение 9 месяцев, 75% больных — в течение 1,5 лет, 90% больных — в период до 2 лет [1]. Дифференциальную диагностику паранеопластического черного акантоза проводят с псевдоакантозом, который появляется при избыточной массе тела, и с доброкачественным черным акантозом, возникающим после рождения, в детстве или в период полового созревания [1].

Паранеопластический пемфигус появляется в любом периоде возникновения опухоли. После удаления опухоли дерматоз регрессирует и заново возникает при метастазировании [1].

Довольно часто паранеопластический синдром проявляется тромботическими осложнениями, такими как мигрирующий тромбофлебит, тромботической микроангиопатией, тромбоэмболией легочной артерии, небактериальным тромбоэндокардитом, парадоксальными кровотечениями [3]. Возможно паранеопластическое поражение сосудов по типу васкулита. Патогенез паранеопластического васкулита изучен недостаточно. Многие авторы являются сторонниками аутоиммунного механизма с образованием иммунных комплексов в сосудистой стенке разного калибра и дальнейшим формированием воспаления, некроза. Неиммунный механизм, по мнению других авторов, трактуется воспалением в сосудистой стенке и воздействием на эндотелий субстанций и медиаторов, продуцируемых опухолью [9, 10]. Время возникновения первой клинической симптоматики коагулопатии и верификации опухоли составляет в среднем от 2 до 5 лет [3].

Диагностика определенных видов паранеопластического синдрома дает возможность онкологу сориентироваться в наиболее правильном диагностическом поиске опухолевого процесса. На современном этапе с привлечением высоких технологий диагностики основательно доказано, что опухоль будет выявлена в 80% случаев [9].

В большинстве случаев паранеопластический синдром и клинически сходные заболевания имеют множество особенностей. Все это может способствовать определению и характеристике группы пациентов для тщательного и прицельного поиска онкологической патологии [4].

Сегодня злокачественные опухоли поражают различные органы. Многообразие онкологических патологий и обусловленная ими высокая летальность представляют серьезную задачу для проведения ранней диагностики. Современная диагностика паранеопластического синдрома позволит выявить опухоль на стадии доклинических проявлений.

Литература

Болотная Л. А., Сербина И. М. Паранеопластические дерматозы // Международный медицинский журнал,. 2008. № 3. С. 86-90.
Геворков А. Р., Дарьялова С. Л. Паранеопластические синдромы // Клиническая геронтология. 2009. № 2. С. 34-49.
Евтушенко С. К., Марусиченко Е. А., Кузнецова Е. А. Рецидивирующие тромбозы магистральных и периферических сосудов как проявление паранеопластического синдрома в практике невролога // ДонНМУ. 2017. № 2. С. 13.
Каприна А. Д., Старинский В. В., Петровой Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с.
Фурсова Л. А., Лихачева Е. М. Паранеопластические спинальные синдромы (научный обзор и личное наблюдение) // Международный неврологический журнал. 2017. № 4 (90). С. 69-76.
Шнайдер Н. А., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Структура и частота встречаемости паранеопластического неврологического синдрома при онкопатологии органов грудной клетки // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 1 (49). С. 63-70.
Шнайдер Н. А., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Клиническая гетерогенность паранеопластического неврологического синдрома // Сибирский онкологический журнал, 2011. № 3 (45). С. 83-90.
Шнайдер Н. А., Дмитренко Д. В., Дыхно Ю. А., Ежикова В. В. Паранеопластический лимбический энцефалит в практике невролога и онколога // Российский онкологический журнал, 2013. № 1. С. 49-56.
Dalmau J., Rosenfeld M. R. Paraneoplastic syndromes of the CNS // Lancet Neurol. 2008. Vol. 7 (4). P. 327-340.
Engels E. A. Epidemiology ofthymoma and associated malignancies // J. Thorac. Oncol. 2010. Vol. 5 (10). P. 260-265.

В. Ю. Павлова 1 , кандидат медицинских наук
С. В. Соколов
А. В. Гайдай

Современный взгляд на синдром Шегрена у детей

Синдром Шегрена является редким заболеванием в детском возрасте. Сведения о его распространенности у детей фактически отсутствуют. В Японии, согласно данным S. Fujikawa et al. (1997), заболеваемость синдромом Шегрена составляет 0,04 на 100 тыс. детск

Описанные в литературе начиная с 50-х гг. ХХ в. наблюдения охватывают лишь несколько десятков человек, в основном взрослых. В одном из наиболее крупных исследований A. A. Drosos и соавторов (1997) описано течение синдрома Шегрена у 16 детей.

Этиология заболевания неизвестна, но особое значение придают ретровирусам. Предполагается генетическая детерминированность патологического процесса. Основой механизмов развития болезни считаются аутоиммунные нарушения.

Согласно современным воззрениям болезнь Шегрена, или первичный синдром Шегрена, является системным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез. Выделяют первичный и вторичный синдром Шегрена. Первичный синдром Шегрена — это самостоятельная нозологическая единица, которая в используемой классификации ревматических болезней (1988) включена в группу диффузных болезней соединительной ткани. Вторичный синдром Шегрена сопутствует другим аутоиммунным заболеваниям, прежде всего ревматическим.

Заболевание верифицируется в соответствии с принятыми критериями: сухой кератоконъюнктивит (снижение лакримации после стимуляции — тест Ширмера, 10 мм/мин; окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым или флюоресцином с последующей биомикроскопией), паренхиматозный паротит хронический (полости >1 мм при сиалографии; снижение саливации после стимуляции аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин; очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез нижней губы), лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, Ro-/La-антитела).

Болезнь Шегрена классифицируют, определяя особенности течения (подострое и хроническое), стадию развития (начальная, выраженная и поздняя), степень активности (минимальная, умеренная и высокая) и характер клинико-морфологических изменений.

Основу настоящего исследования составили наблюдения за 17 детьми в возрасте от 7 до 16 лет, находившимися на стационарном лечении в клинике на протяжении последних 15 лет.

Как показали наши данные, большинство пациентов — девочки (≈80%). Первые признаки заболевания, как правило, возникают в дошкольном или младшем школьном возрасте. Дебют синдрома Шегрена относительно стереотипен, у отдельных детей малозаметен, связан с симптомами рецидивирующего паротита. Вторичный синдром Шегрена в детском возрасте наиболее часто формируется при наличии системной красной волчанки или ювенильного ревматоидного артрита.

Характер клинических проявлений у ребенка, даже при достаточно выраженном поражении слюнных и слезных желез, различен как по спектру признаков, так и по их выраженности. Дети нечасто предъявляют жалобы на ощущение сухости в полости рта, в том числе при наличии выраженных сиалографических и гистологических (исследование биоптата малых слюнных желез) данных, у некоторых отмечаются непостоянные и незначительные ощущения «песка в глазах».

Наблюдающийся у взрослых так называемый облик «хомячка» для детей не характерен. В ряде случаев обращает на себя внимание довольно выраженная сухость кожи рук и ног. Явных изменений при осмотре слизистой полости рта обычно не выявляется, однако может иметь место довольно выраженный кариес зубов.

Одним из ярких компонентов клинической картины болезни, хотя и неспецифическим, является поражение опорно-двигательного аппарата в виде артрита, а также миалгий и артралгий. Артрит может иметь как стойкий, с достаточно выраженными экссудативными проявлениями и формированием контрактур, так и непостоянный характер. При этом объяснением стойкого, нередко генерализованного поражения суставов с формированием контрактур служит наличие у ребенка ювенильного ревматоидного артрита, который сочетается с синдромом Шегрена (вторичный синдром Шегрена). Между тем нестойкий артрит может относиться к проявлениям болезни Шегрена или системной красной волчанки с синдромом Шегрена.

У детей с наличием болезни Шегрена отчетливых признаков поражения внутренних органов не выявляется. Вместе с тем при наличии синдрома Шегрена на фоне системной красной волчанки могут отмечаться такие проявления, как нефрит, плеврит, перикардит.

Особую настороженность следует проявлять в отношении возможности развития лимфопролиферативного процесса, что нередко имеет место у взрослых. В детском возрасте подобные ситуации не известны, однако при малейшем подозрении необходимо проведение дополнительных исследований и обсуждение ситуации с онкологом.

При адекватном комплексном стоматологическом обследовании, которое обязательно включает сиалографию околоушных желез и биопсию малых слюнных желез, выявляются довольно специфические изменения, которые, равно как и офтальмологические признаки, имеют диагностическое значение. У детей нарушения могут определяться на любой стадии — от начальной до поздней — в зависимости от степени поражения слюнных желез. Фактически у всех пациентов обнаруживаются офтальмологические изменения в виде субъективных расстройств (ощущение «песка в глазах», чувство утомляемости), объективных признаков сухого кератоконъюнктивита различной степени выраженности.

Наиболее значимыми лабораторными показателями болезни являются высокие и стойко повышенные значения ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, скорости оседания эритроцитов, γ-глобулинов.

У исследователей, занимающихся изучением синдрома Шегрена у детей, отсутствует единый подход к лечению этого состояния. В нашей практике мы используем модифицированную применительно к детям методику лечения взрослых больных. Основу терапии составляют глюкокортикоиды (обычно в начальной дозе не выше 0,3 мг/кг/сут) в сочетании с хлорамбуцилом (в дозе 0,5-1,0 мг/сут). Этот комплекс используется длительно, на протяжении нескольких лет. В дополнение к этому применяются локальная офтальмологическая («искусственная слеза») и стоматологическая терапия (гигиена полости рта, лечение кариеса).

С целью формирования более наглядного представления о синдроме Шегрена, развивающемся в детском возрасте, вышеизложенные сведения мы дополняем выписками из историй болезни пациентов.

Пример 1. Девочка в возрасте 8 лет с диагнозом «ювенильный ревматоидный артрит» поступила в нашу клинику с целью коррекции проводимой терапии.

Первые признаки ювенильного ревматоидного артрита выявлены в возрасте 5 лет (генерализованное поражение с вовлечением шейного отдела позвоночника) с нередкими рецидивами. При дополнительном расспросе выяснилось, что у ребенка с 3-летнего возраста 1-3 раза в год возникают эпизоды припухания в околоушных областях, расцениваемые врачами как рецидивирующий паротит.

При физикальном обследовании отмечались симметричные изменения крупных и мелких суставов конечностей, ограничение функции шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстных суставов; также обращала на себя внимание довольно выраженная сухость кожи. В периферической крови: СОЭ-30 мм/ч, g-глобулины — 44%, ревматоидный фактор — 1/1280, антинуклеарные антитела — 1/80 (крапчатое свечение). Учитывая анамнестические сведения о рецидивирующем припухании в околоушных областях и высокое значение ревматоидного фактора, ребенок был направлен на консультацию к стоматологу и офтальмологу.

В результате всех проведенных исследований было установлено, что девочка страдает ювенильным ревматоидным артритом (суставная форма, полиартикулярный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность I-II) с синдромом Шегрена (хронический паренхиматозный паротит, выраженная стадия, ксеростомия 1-й степени; сухой хронический кератоконъюнктивит, гиполакримия 1-й степени).

Назначена терапия: преднизолон (2,5 мг/сут), хлорбутин (0,5 мг/сут), лакрисин («искусственная слеза»).

В результате последующего наблюдения, проводившегося в течение 4 лет, отмечено постепенное уменьшение проявлений заболевания: артрологических (уменьшение частоты и выраженности рецидивов полиартрита, улучшение функции), стоматологических (отсутствие припухания околоушных слюнных желез, увеличение саливации, сокращение изменений на сиалограммах околоушных слюнных желез и в биоптатах малых слюнных желез), офтальмологических (уменьшение проявлений сухого кератоконъюнктивита, увеличение лакримации), аутоиммунных показателей (нормализация величин ревматоидного фактора и антинуклеарных антител).

Пример 2. Девочка 14,5 лет, диагноз — болезнь Шегрена, подострое течение, поздняя стадия, активность 2-й степени, с поражением слюнных желез (хронический паренхиматозный паротит, поздняя стадия; гипофункция слюнных желез 3-й степени), носоглотки (субатрофический ринофарингит), глаз (2-я степень сухого кератоконъюнктивита, гипофункция слезных желез 2-й степени), суставов (артралгии), желудочно-кишечного тракта (гастрит с секреторной недостаточностью).

Беременность у матери ребенка протекала без осложнений. Девочка росла и развивалась нормально. В семейном анамнезе отсутствовали значимые сведения.

До 7-летнего возраста отмечались частые конъюнктивиты, припухание околоушных желез. С 10 лет появились жалобы на постоянную сухость во рту, потребность запивать сухую пищу. В школьном возрасте обострения паротита имели место 4-5 раз в год.

При обследовании в детском отделении Института ревматологии РАМН больная предъявляла жалобы на сухость во рту, в горле и носу, отсутствие слез, при этом нарушения общего состояния не отмечались. Кожный покров — в норме. ЭГДС — распространенный гастрит, нормхлоргидрия. Осмотр ЛОР-врача: хронический субатрофический ринофарингит. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: небольшое усиление легочного рисунка в прикорневом отделе; в остальном внутренние органы без патологических отклонений. Лейкоциты — 4,2 х х109 , СОЭ — 20 мм/ч; ревматоидный фактор — 1/160, АНФ — 1 /32 (sp), умеренное увеличение g-глобулинов, антитела к Ro, La, РНП — отрицательны. Осмотр окулиста: сухой кератоконъюнктивит (эпителиальная дистрофия роговицы 2-й степени), гиполакримия 2-й степени. Осмотр стоматолога: правая околоушная железа незначительно увеличена; из протоков левой околоушной и подчелюстных желез слюна не выделяется; слизистая оболочка полости рта гиперемирована; количество свободной слюны в полости рта уменьшено; число малых слюнных желез — 11; имеются кариозные зубы, в том числе с пришеечной локализацией, эмаль зубов тусклая; на сиалограмме имеются изменения, характерные для паренхиматозного паротита. На фоне терапии преднизолоном, хлорбутином, симптоматическими средствами отмечена положительная динамика, выражающаяся в уменьшении и исчезновении обострений паротита, нормализации самочувствия, нивелировании жалоб на сухость во рту, улучшении зрения.

Как видно из приведенных историй болезни, основными признаками, позволяющими выделять пациентов, страдающих синдромом Шегрена, можно считать рецидивирующее припухание околоушных слюнных желез, повышенные значения СОЭ, γ-глобулинов, ревматоидного фактора. Все это является основанием для проведения углубленного обследования, включая стоматологическое и офтальмологическое.

Полученные нами и другими исследователями данные позволяют сделать вывод, что проблема синдрома Шегрена применительно к детскому контингенту больных является более актуальной, нежели принято считать в настоящее время. Трудности в распознавании синдрома Шегрена у детей могут быть связаны как с особенностями клиники болезни в детском возрасте, большими компенсаторными резервами ребенка, так и с недостаточной информированностью врачей относительно этого заболевания.

Последующие наблюдения обеспечат возможность полнее описать клиническую картину синдрома Шегрена у детей, внести необходимые коррективы в существующие диагностические критерии (адаптировав их применительно к детскому возрасту), уточнить тактику ведения заболевания и, наконец, установить значимость синдрома Шегрена, развивающегося в детском возрасте.

Н. Н. Кузьмина, доктор медицинских наук, профессор
Д. Л. Алексеев, кандидат медицинских наук
В. И. Васильев, кандидат медицинских наук
М. В. Симонова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сафонова

Глоссодиния (K14.6)

Глоссодиния также встречается под названиями "синдром жжения полости рта", "глоссопироз", "вегеталгия", "симпаталгия", "стомалгия". Термин "синдром жжения полости рта" считается наиболее современным.

Примечание. Международное общество головной боли (The International Headache Society - IHS) характеризует СЖПР как "внутриротовое жжение, при котором отсутствуют (не могут быть найдены) медицинские или стоматологические причины" и рекомендует классифицировать его как G44.847 при распространении боли за пределы языка.

Таким образом, жалобы на жжение во рту могут быть симптомом другого заболевания и выделяются в отдельный синдром только при соблюдении условий, указанных выше.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 120

Максимальный период протекания (дней): не указан

Диагноз " синдром жжения полости рта" обоснован, если длительность симптоматики составляет не менее 4-6 месяцев.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Некоторые авторы считают, что жжение во рту может быть первичным (то есть собственно СЖПР) и вторичным по отношению к системным или местным факторам. Однако, согласно определению СЖПР, "никакие причины возникновения синдрома жжения полости рта не могут быть идентифицированы". Таким образом, часто используемый термин "вторичный СЖПР" можно считать неправильным. СЖПР по сути является примером дизестезии или искажения ощущений.
Некоторые авторы считают СЖПР вариантом атипичной лицевой боли, поэтому в последнее время данный синдром иногда описывается как один из четырех отдельных синдромов хронической лицевой боли, наряду с атипичной лицевой болью, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и атипичной одонталгией .

СЖПР был условно разделен на три основных типа, в том числе применяемых и для изолированных проявлений (только со стороны языка). Типы 1 и 2 протекают без ремиссии, 3-й тип характеризуется непостоянством симптомов. Наиболее часто встречается второй тип, наиболее редко - третий.

Типы синдрома жжения полости рта

Тип 1. Симптоматика у пациентов отсутствует после пробуждения, но прогрессирует в течение дня. Характерны непостоянные ночные симптомы. Считается, что к подобной клинике могут привести железодефицитная анемия и диабет.

Тип 2. Отмечаются непрерывные симптомы в течение дня и частое отсутствие ночной симптоматики. Этот тип связан с хронической тревогой.

Тип 3. Симптоматика характеризуется прерывистыми проявлениями в течение дня и отсутствием симптомов в ночное время. Имеются дни, когда симптоматика отсутствует. Как потенциальный механизм предлагается пищевая аллергия.

I. Если строго следовать определению синдрома жжения полости рта (СЖПР), то никакие найденные изменения в полости рта или диагностированные системные заболевания не могут служить этиологическими факторами развития данного синдрома. Другими словами этиологию СЖПР невозможно выявить "по определению".

II. Сторонники разделения синдрома на первичный и вторичный (чем-либо обусловленный). В качестве причины развития последнего, указывают сочетание эндогенных и экзогенных факторов (например, наличие патологии со стороны полости рта и/или системной патологии).

Местные факторы:
- раздражение слизистой оболочки рта острыми краями зубов, нерационально изготовленными протезами, разнородными металлами;
- повреждения при оперативных вмешательствах в полости рта, подготовкой зубов под коронки, нарушением окклюзионной высоты лица;
- аллергические реакции на чужеродные материалы.
Нередко СЖПР связывают с изменениями в полости рта, которые в действительности могут являться нормальными анатомическими структурами (например, сосочками или варикозным расширением вен).

Общие факторы:
- заболевания пищеварительного тракта, в том числе - печени, поджелудочной железы;
- сердечно-сосудистая патология;
- нейроэндокринная патология;
- витаминная недостаточность;
- перенесенные инфекционно-аллергические заболевания;
- катар верхних дыхательных путей;
- лекарственная болезнь;
- оперативные вмешательства.

Тем не менее, исходя из определения СЖПР, такой подход к этиологии является весьма спорным.

III. В настоящее время наиболее подходящими для идиопатического СЖПР считаются гипотезы психогенного и неврогенного путей его формирования, причем второму (нейропатия, дисфункция рецепторов, участков ядер, отдельных нервных волокон, в основном тройничного нерва) отдается предпочтение.

У больных с СЖПР в 30-100% случаев при обследовании выявляются изменения неврологического статуса в виде рассеянных микроорганических симптомов:
- умеренные нарушения конвергенции и аккомодации;
- дистония сухожильных и периостальных рефлексов;
- неустойчивость в позе Ромберга Поза Ромберга — положение стоя со сдвинутыми ногами, с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками
;
- вялость зрачковых реакций.
При этом особенности неврологического статуса не зависят от степени тяжести СЖПР.

СЖПР часто ассоциируется с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, однако клиническое значение этого факта пока неясно.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Распространено

Не существует сколько-нибудь значимых общих данных распространенности синдрома жжения полости рта, вследствие вариабельности в трактовке заболевания. Известные данные по распространенности колеблются в диапазоне 0,7-15% консолидируясь в районе 4%.

Многие пациенты, испытывающие лишь периодические слабо выраженные симптомы, не обращаются за помощью. Вследствие сомнений врачи также склонны пропускать такой диагноз, увязывая возникающие и перемежающиеся симптомы с чем-либо ещё.

Женщины болеют чаще мужчин в 3-7 раз.

До 30 лет СЖПР диагностируется редко. Заболеваемость значительно увеличивается с возрастом (после 30 лет), достигая максимума для женщин в пременопаузе и менопаузе (заболеваемость в 3-12 раз больше, чем у женщин в более молодом возрасте).

Факторы и группы риска

Достоверно сильные и слабые факторы риска при синдроме жжения полости рта не определены. Среди предполагаемых наиболее общепризнанными считаются:

- женский пол;
- различные манипуляции в полости рта в анамнезе;
- стресс и сходные с ним состояния (например - тревога, депрессия).

Клинические критерии диагностики

ксеростомия; парестезии в области языка; боль в области языка; дисгевзия; дизосмия; жжение в полости рта; жжение передней части языка

Cимптомы, течение

Жалобы пациента и отсутствие их видимых причин являются краеугольным камнем диагностики глоссодинии. Хотя синдром жжения полости рта (СЖПР) является диагнозом исключения, наличие нескольких признаков поддерживает этот диагноз как предположительный уже на этапе предварительной диагностики.

Основные признаки:
- двусторонний дискомфорт в полости рта или языка (жжение/боли/парестезии);

- симптомы присутствуют почти постоянно в течение дня;
- симптомы отмечаются по крайней мере последние 4-6 месяцев;

Отсутствие любого из вышеперечисленных симптомов не исключает диагноз СЖПР.

Классическая триада симптомов, связанных с СЖПР:
- боль;
- нарушение вкусовых ощущений;
- сухость во рту.
Данные симптомы отмечаются почти непрерывно в течение не менее чем 4-6 месяцев. Полная триада наиболее часто встречается у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Другие возрастные группы пациентов могут иметь меньшее количество симптомов (например, два из трех). Для каждого больного набор симптомов, их эмоциональная окраска бывают индивидуальными.

Боль и парестезии (в том или ином виде) являются, как правило, основным симптомом и выявляются почти в 100% случаев.

Боль
Больные описывают болевые ощущения как жжение, покалывание, онемение. Боль имеет двустороннюю локализацию, зачастую - на передних двух третях языка или его кончике. Болевые ощущения могут распространяться на твердое нёбо и губы. Слизистая оболочка щек и дна полости рта являются нетипичными локализациями боли. У пациентов с зубными протезами боль может распространятся на десны.

Степень выраженности боли варьируется от легкой до тяжелой. Она может быть постоянной или возникать только к концу дня. У разных больных еда и напитки могут усугублять симптомы или не оказывать на них влияния. Как правило, жалобы на на усугубление болей при приеме пищи предъявляют пациенты, которые сообщают об одновременном ухудшении симптомов сопутствующего поражения желудочно-кишечного тракта.
У небольшого количества пациентов боль может усиливаться при разговоре.

Типично постепенное нарастание парестезий к вечеру (1-ый тип); они полностью отсутствуют в момент приема пищи и ночью (2-ой тип), если у больного не нарушен сон.
Возможны ремиссии парестезий или их ослабление после проведения курса лечения, изменения окружающей больного обстановки.

Дисгевзия
Симптом встречается максимум в 70% случаев и имеет форму постоянного горького ("металлического") привкуса во рту или измененного восприятия вкусов (снижение ощущения сладости или наоборот, усиление ощущения сладкого или кислого).

Ксеростомия
Выявляется максимум у 64% больных. При этом жалобы на сухость во рту могут отсутствовать, но при тщательном и предметном опросе больные подтверждают наличие симптома.
Ксеростомия, как признак при СЖПР, не может быть объективно подтверждена количественными тестами слюноотделения. Хотя некоторые данные свидетельствуют об изменениях в составе слюны у пациентов с СЖПР, связь этих изменений с симптомами боли или нарушением вкусовых ощущений пока не ясна.

Осмотр должен включать:
- бимануальную пальпацию языка, миндалин и дна полости рта;
- пальпацию челюстей, мышц, лимфоузлов, щитовидной железы;
- тщательный осмотр каждого зуба (косвенные признаки бруксизма);
- оценку прикуса.

При истинном (идиопатическом) СЖПР никаких изменений выявить не удается или отмечается ассоциация с бруксизмом и другими парафункциональными состояниями.

Исследование кожи и ногтей может выявить возможную недостаточность питания, что может быть связано с болями при еде.
При исследовании суставов и кожи возможно обнаружение заболеваний соединительной ткани.
Полное неврологическое обследование должно проводиться с особым вниманием к вероятным сенсорным расстройствам, которые могут указывать, например, на скрытый диабет или дефицит витамина В12.

Диагностика

Синдром жжения полости рта является диагнозом исключения. Таким образом, все известные методы визуализации и исследования не выявляют патологии, которая может быть напрямую связана с имеющимися симптомами.

Лабораторная диагностика

Не существует никаких специфических тестов, способных доказать или опровергнуть диагноз синдрома жжения полости рта (СЖПР). Любые изменения переводят СЖПР из самостоятельной идиопатической патологии в разряд симптомокомплекса при другом заболевании.

У ряда пациентов выявляются изменения состава слюны (например, повышение IgA), но пока не ясно, каким образом это связано с клиникой СЖПР и являются ли эти изменения патогномоничным Патогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
признаком.

Возможно снижение содержания эстрогена в крови (у женщин в менопаузе), которое может приводить к сухости и атрофии слизистых (в том числе - слизистой рта), но данный признак неспецифичен и нечувствителен, хотя определение его у женщин может быть полезным.

Диабет может приводить к периферической нейропатии, поэтому определение сахара крови и/или гликированного гемоглобина также является обязательным.

Аллергия часто выявляется и даже предполагается в качестве причины заболевания для пациентов с СЖПР 3-го типа (прерывистая симптоматика). Предполагаемыми раздражающими агентами могут служить:
- стоматологические материалы (амальгама, метилметакрилат, хлорид кобальта, цинк и пероксид бензоила);
- компоненты лосьонов (вазелин, сульфат кадмия, октилгаллат, бензойная кислота и пропиленгликоль);
- пищевые аллергены (арахис, каштан, корица, сорбиновая кислота, никотиновая кислота).
В качестве диагностики in vitro контактной аллергии лабораторные тесты могут быть использованы весьма ограниченно.

При анализах крови могут быть выявлены дефицит витаминов группы В (В1,В2, В6 и В12), а также цинка, фолиевой кислоты и железа.

В группе пациентов с СЖПР значительно чаще обнаруживалась инфекция полости рта. Наиболее часто высевались со слизистых оболочек Candida, Enterobacter, Fusospirochetals, Helicobacter pylori, Klebsiella. Следует отметить, что кандидозная инфекция не всегда вызывает видимые повреждения языка.

Таким образом, для диагностики методом исключения может проводиться довольно широкий спектр лабораторных тестов:
- общий анализ крови (включая СОЭ);
- уровень витаминов в сыворотке;
- содержание фолатов в сыворотке;
- ферритин;
- глюкоза в сыворотке крови натощак или HbA1c;
- анализ мочи на глюкозу;
- ТТГ;
- T4;
- тироксинсвязывающий глобулин;
- антитиропероксидаза (АТПО);
- антитела к тиреоглобулину;
- антимикросомальные антитела;
- лютеинизирующий гормон ( ЛГ, лютеотропин, лютропин);
- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);
- сиаловые кислоты;
- ревматоидный фактор;
- антинуклеарные антитела (ANA);
- типичные маркеры для синдрома Шегрена - анти SS-A - SSA/Ro, анти SS-B, - SSB/La, из которых SSB/La является более специфичным;
- бактериологическое исследование языка и слизистой рта, включая бакпосевы на грибки и анаэробы и исследование соскобов.

Интерстициальное заболевание легких на фоне болезни Шегрена

Бурджулиани М.А.
Научный руководитель: д.м.н., профессор Шаповалова Т.Г.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии

Больная Н.,61г., поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку при привычной ранее физической нагрузке, непродуктивный кашель. В сентябре 2012г впервые отметила появление непродуктивного кашля. При выполнении компьютерной томографии (КТ) легких были выявлены двусторонние субплевральные участки снижения «матового стекла», перибронхиальные зоны консолидации. Была проведена диагностическая торакотомия c торакобиопсией. Гистологическое заключение - бронхиолит c организующейся пневмонией. Получила несколько курсов пульс-терапии преднизолоном в сочетании с пероральным приемом в дозе 10 -30 мг/сут и плазмафереза в течение пяти лет, но при попытке полной отмены глюкокортикостероидов вновь возобновлялись респираторные симптомы. C осени 2019 года отметила усиление одышки, кашля, появилась выраженная потливость. При выполнении КТ в динамике отмечалось нарастание ретикулярных изменений в сочетании с участками «матового стекла», появление множественных мелких кист. При поступлении в стационар ЧД 26 в мин, ЧСС 89 в мин, Sat0₂ в покое 96%. При аускультации - жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе. Спирометрические показателя в норме. Иммунологические тесты: повышение титра АНФ 1:2560-1:10000, иммуноблот - Ro52 +, CENPB+; СОЭ 54мм/ч, СРБ 8,4 г/л. Дальнейшее обследование пациентки проходило в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Бодиплетизмография выявила рестриктивные нарушения: ОЕЛ -3.71л (76%), ЖЕЛ- 2.59 л (92%),ФЖЕЛ-2.5 л (96%). Диффузионная способность легких была снижена до 68% oт должной величины. Сиалография обнаружила выраженные диффузные изменения околоушных и подчелюстных слюнных желез. Биопсия слюнной железы выявила лимфоидную инфильтрацию. Сформулирован диагноз: Болезнь Шегрена с поражением глаз, слюнных желез и легких (интерстициальный пневмонит с исходом в фиброз). Рекомендовано продолжить прием преднизолона в дозе 10 мг в сут, динамическое наблюдение пульмонолога и ревматолога. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует редкий случай дебюта аутоиммунной патологии с интерстициального заболевания легких.

Читайте также: