Методика брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Экстирпация прямой кишки — хирургическое вмешательство, в ходе которого происходит удаление прямой кишки вместе со сфинктером, параректальной клетчаткой и расположенными рядом лимфатическими узлами. Операция показана при наличии злокачественного образования в аноректальной области, которое находится на расстоянии до 7 см от анального отверстия. Во время оперативного вмешательства из-за близкого расположения к анусу патологического очага не остается здоровой кишечной стенки для создания анастомоза, поэтому нисходящая сигмовидная кишка выводится на переднюю брюшную стенку и подшивается к коже на левой половине живота — формируется постоянная колостома для вывода каловых масс. В некоторых случаях для большей эффективности лечения хирургическое вмешательство сочетается с химио- и радиотерапией.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в некоторых случаях возможна без создания колостомы. В Swiss-Clinic у половины пациентов удается провести лапароскопическую сфинктеросохраняющую операцию, в ходе которой для максимальной компенсации прямой кишки проводится ее реконструкция методом формирования резервуара из части толстой кишки. Даже при распространении процесса на часть заднего прохода нам удается, сохранив неповрежденную болезнью часть сфинктера, смоделировать жом с помощью пластики из собственных тканей. При этом формируется временная колостома на пару месяцев для создания условий для заживления, после чего противоестественный анус ликвидируется.

Чтобы подобрать наиболее приемлемый метод лечения, пациент должен пройти тщательное обследование. Все необходимые диагностические процедуры можно сделать в нашей клинике — в удобное время и без очередей.

Продолжительность воздействия
около 2-3 часов

Время в стационаре
14 дней

Показания и противопоказания

злокачественная опухоль прямой кишки не дальше 7 см от ануса;
рецидив злокачественного образования после других сфинктеросохраняющих операций;

рак в терминальной стадии;
тяжелые патологии в стадии декомпенсации;
наличие инфекций в организме;
тяжелая степень артериальной гипертензии.

Преимущества экстирпации прямой кишки

Методика позволяет удалить очаги злокачественного процесса в максимальном объеме;
У пациентов со злокачественной опухолью III стадии удается увеличить показатель пятилетней выживаемости;
В ходе операции исключена кровопотеря;
Использование современного оборудования позволяет провести операцию максимально бережно;
Если существует возможность проведения сфинктеросохраняющей операции, то сохраняется естественная работа кишечника, а стома формируется лишь на время, необходимое для заживления.

Комментарий врача

Экстирпация прямой кишки в нашей клинике проводится с целью достижения наилучшего результата, тактика лечения обсуждается командой специалистов, в состав которой входят хирург-онколог, радио- и химиотерапевт и др. Радикальное удаление патологического участка проводится с использованием современного эндоскопического оборудования, позволяющего выполнять все манипуляции с максимальной точностью. Кроме того, хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией, поэтому болезненные ощущения исключены. В послеоперационный период также практикуется полное обезболивание. В случае формирования колостомы: временной или постоянной, следует знать, что сегодня существуют приспособления, позволяющие вести пациенту полноценную жизнь. Устройства, крепящиеся к коже, незаметны под одеждой, не пропускают запахи и просты в уходе. В нашей клинике тактика лечения для каждого человека подбирается индивидуально, чтобы получить более полную информацию, лучше записаться на прием. Не затягивайте с визитом к врачу, ведь при своевременном обращении шансы на проведение сфинктеросохраняющей операции существенно выше!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Почему экстирпацию прямой кишки лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

В Центре колопроктологии можно пройти все необходимые обследования: начиная с лабораторных анализов (более 5 000 параметров) до исследований с использованием сложнейшего современного компьютерного или видеоэндоскопического оборудования.
Пациенты клиники могут рассчитывать на помощь других узких специалистов, у нас проводится врачебно-консультативный прием более чем по 15 специализациям. Ежегодно на консультацию в клинику обращаются более 5 000 человек, в том числе и с заболеваниями кишечника.
Все хирургические вмешательства, проводимые в Центре при лечении пациентов с онкологическими заболеваниями прямой кишки, являются максимально радикальными, по эффективности не уступают открытым операциям, но акцент всегда делается на нервосберегающие и косметически эффективные технологии.
У нас — только индивидуальный подход к каждому человеку, лечение назначается опытной командой специалистов, исходя из особенностей организма конкретного пациента. В клинике принимают врачи с высшей категорией, некоторые из наших специалистов известны не только в стране, но и в лучших европейских клиниках.

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли специальная подготовка к экстирпации прямой кишки?

Перед операцией может быть назначена радиотерапия — для уменьшения опухоли в размерах и предупреждения рецидива в будущем. Также возможно назначение антибактериальных препаратов. За несколько дней до операции из рациона исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Накануне вмешательства следует очистить кишечник, используя очистительную клизму и слабительные. За день до процедуры разрешена только пища жидкой консистенции. В день операции проводится очистительная клизма, последний прием пищи — не менее 8 часов до вмешательства.

Как проводится брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки?

При проведении операции различают два этапа: внутрибрюшной и промежностный, в нашем Центре вмешательство выполняется силами двух бригад хирургов.

На брюшном этапе выполняется лапаротомия, в ходе которой сигмовидная кишка на 12-15 см выше верхней границы опухоли отсекается, ее нисходящий сегмент для уменьшения просвета слегка ушивается и выводится в рану, затем подшивается к передней стенке брюшины — формируется колостома, предназначенная для вывода каловых масс. Затем мобилизуется прямая кишка: перевязываются артерии, рассекаются фиксирующие связки, после чего рана ушивается.
На промежностном этапе выполняется круговой разрез ткани вокруг анального отверстия, иссекается клетчатка, окружающая прямую кишку, после чего вместе с нисходящим отделом сигмовидной кишки удаляется, промежность ушивается в месте ануса. При поражении раковыми клетками соседних органов необходимы дополнительные манипуляции, что влияет на продолжительность операции, но в среднем она занимает 2-3 часа.

Возможны ли осложнения при экстирпации прямой кишки и какие?

Среди осложнений можно, прежде всего, выделить несостоятельность колостомы в результате ослабления или разрыва шва между кожей и кишкой, что вызывает перитонит; лечение только хирургическое. При повреждении во время операции нервов возможна сексуальная дисфункция, недержание мочи, дискомфорт в зоне уретры. Вследствие укорочения толстого кишечника возможно расстройство пищеварения, вздутие живота, появление неприятного запаха испражнений; в этом случае коррекция проводится с помощью диеты. В отдаленном периоде не исключено появление спаек, что может привести к непроходимости кишечника.

Реабилитационный период после экстирпации прямой кишки — каковы особенности

Пациенту разрешается вставать уже в день операции, но еще несколько дней не следует сидеть из-за послеоперационной раны. На второй день снимается повязка с колостомы и фиксируется калоприёмник. Пищу разрешается принимать на второй день, но поначалу только в жидком виде. Рацион расширяется постепенно, начиная со второй недели. В дальнейшем следует питаться 5-6 раз в день небольшими порциями, исключив раздражающую кишечник пищу. Снятие швов планируется на 7-8 сутки, выписка возможна на 10-14 день. Для снижения напряжения брюшных мышц в послеоперационный период рекомендуется ношение специального бандажа. Первые два года пациент должен проходить осмотры каждые три месяца, через пять лет — раз в год.

Жизнь с колостомой после экстирпации прямой кишки

О предстоящем формировании колостомы во время операции пациент предупреждается заранее. Однако следует знать, что существующие сегодня калоприемники незаметны под одеждой, легко крепятся к коже и не пропускают запахи. Сегодня выпускаются специальные средства, облегчающие уход за ними. При выписке из клиники пациент обучается контролю за выделениями и уходу за стомой, подбирается модель нужного типа и размера.

Способ роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют роботическую тотальную мезоректумэктомию с экстралеваторной экстирпацией прямой кишки. Пациента укладывают в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола. Организация операционной стандартная для роботических операций на прямой кишке с учетом места расположения хирурга. В литотомическом положении пациента под контролем зрения и после инсуффляции СО2 устанавливают 6 портов. Устанавливают лапароскопы с углом обзора 30° и 0°, манипуляторы и рабочие инструменты. Перед началом тазового этапа операции перемещают манипуляторы робота. После выделения прямой кишки и гемостаза робот отключают. Препарат цилиндрической формы удаляют в позиции Тренделенбурга через промежностный разрез. Полость малого таза дренируют. Формируют концевую колостому. Способ обеспечивает возможность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией трансабдоминального, прецизионного, за счет трехмерной визуализации, выделения тканей и пересечения леваторов с минимальным риском повреждения уретры, сосудистых и нервных структур в области мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза, исключает необходимость переворачивания пациента на живот, улучшает заживление раны в области промежности, сокращает время операции, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. 6 ил.

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В 2014 г. у жителей России впервые выявлено 25230 новых случаев рака прямой кишки (РПК), из которых у 23,5% заболевание выявлено уже на IV стадии [1]. Зачастую РПК требует комбинированного лечения. Вместе с тем, на сегодняшний день основным методом лечения неметастатического рака прямой кишки, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему является хирургический [2]. Со времен первой ампутации прямой кишки по поводу рака (Lisfranc, 1826) прошло немногим менее двух зеков. Несомненно, что за такой длительный период времени методика и техника операций многократно менялись и совершенствовались, пока не утвердились в окончательном виде. Однако в истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до настоящего времени, стала брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. За время существования методики ее эволюция шла по пути упрощения технических приемов и сокращения времени операции. Впервые методика и алгоритм выполнения БПЭ были описаны Miles W.E. в 1908 в журнале Lancet, где промежностный этап выполнялся в положении больного на правом боку. Стоить отметить, уже тогда W.Е. Miles акцентировал внимание на том, что мышцы, поднимающие задний проход должны пересекаться на как можно большем расстоянии от стенки кишки, на уровне, прикрепления последних к костям таза. В 1934 году Kirsner предложил двухбригадный метод выполнения БПЭ, в положении больного для камнесечения. Однако облегчающее эти действия необходимое положение больного на операционном столе (промежностное - Trendelenburg) лишь в 1939 предложил Lloyd-Davies. И только в конце 50-х годов, после публикаций Lloyd-Davies O.V. [3] и Shmitz R.L. [4], предпочтение стало отдаваться двухбригадной методике операции, при которой пациент находится в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами. Кроме того, одной из важнейших разработок существенно повлиявших на результаты хирургического лечения данной категории больных, стала предложенная в 1982 г. Билом Хилдом тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) [5, 6]. Вместе с тем, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу «низкого» рака частота «позитивного» периферического (циркулярного) края резекции существенно выше по сравнению с внутрибрюшными резекциями, выполняемыми в связи с вышерасположенными опухолями. Некоторыми специалистами [7, 8, 9] этот факт объясняется анатомическими особенностями нижнеампулярного отдела прямой кишки, где под мезоректальной фасцией содержится небольшое количество жировой клетчатки, и даже тщательное следование в межфасциальном слое может не обеспечить должную радикальность вмешательства. Неудовлетворительные результаты лечения низкого рака прямой кишки привели к логическому расширению объема оперативного вмешательства до экстралеваторной или «цилиндрической» брюшно-промежностной экстирпации. Торнбьёрн Хольм [10] с соавторами показал, что использование расширенной брюшно-промежностной экстирпации снизило частоту положительного края резекции и число послеоперационных осложнений. Он продемонстрировал технику "цилиндрической" брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, суть которой сводится к широкой диссекции леваторов у места их прикрепления к кости. Перед выполнением промежностного этапа вмешательства пациента переворачивают в положение на живот с разведенными в стороны ногами (prone position или jack-knife position - положение перочинного ножа), что улучшает визуализацию и обеспечивает более радикальное, по мнению автора, удаление опухоли при локализации ее в нижнеампулярном отделе. К настоящему моменту представлены достаточно убедительные свидетельства того, что экстралеваторная БПЭ (ЭлБПЭ) является одним из возможных путей улучшения результатов лечения низкого рака прямой кишки [11, 12]. Исследования [26] показывают, что при выполнении ЭлБПЭ снижается риск интраоперационной перфорации стенки кишки с 28,2% до 8,2%, достигается наиболее надежный опухоленегативный циркулярный край резекции (снижение позитивного края резекции с 49,6% до 20,3%). Тем самым снижается количество местных рецидивов опухоли и выживаемость у данного контингента больных. Необходимость изменения положения пациента в ходе операции, а именно переворот на живот в положение перочинного ножа (prone position или jack-knife position) создают значимые неудобства как для хирургической бригады, так и для анестезиолога, операционной сестры и обслуживающего персонала операционной. Требует затрат дополнительного расходного материала, и самое главное - значимо увеличивает продолжительность операции. Указанные недостатки традиционной ЭлБПЭ, а также возможности современных хирургических технологий послужили причиной поиска и разработки новых методик и алгоритма выполнения данного оперативного вмешательства. Сегодня, благодаря развитию хирургической техники, инструментария, улучшению результатов минимально инвазивной хирургии, лапароскопия стала стандартом лечения пациентов с колоректальным раком. Преимущества лапароскопической колэктомии с точки зрения скорейшей реабилитации пациентов, уменьшения послеоперационного болевого синдрома, и койко-дня были продемонстрированы в крупных проспективных исследованиях [13, 14, 15. 16]. Кроме того, к настоящему времени проведено достаточное количество исследований, которые показали безопасность и онкологическую оправданность лапароскопической хирургии РПК в сравнении с открытыми операциями по непосредственным и отдаленным результатам 17. Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (ЛЭлБПЭ) с ТМЭ для низкого рака прямой кишки является безопасным и эффективным вмешательством и рекомендована в качестве операции выбора европейской ассоциацией эндоскопических хирургов [23]. ЛЭлБПЭ ассоциирована с некоторыми преимуществами, такими как малая частота осложнений, сокращение койко-дня, уменьшение стоимости лечения и уменьшение потребности в интенсивной терапии. В 2013 году группа китайских авторов [24] на опыте 6 вмешательств показала возможность и безопасность выполнения ЛЭлБПЭ с грансабдоминальным пересечением леваторов без изменения положения тела. Однако лапароскопия имеет ряд ограничений, обусловленных анатомическими особенностями таза, ригидностью визуализирующей системы, длиной инструментов и возможностью их движений [15]. Тогда как робот daVinci избавлен от этих недостатков. Среди его преимуществ: трехмерная визуализация в формате высокой четкости, улучшенная эргономика, инструменты с большим количеством степеней свободы, элиминация тремора. Начальный опыт роботических резекций прямой кишки дал основания ожидать уменьшение частоты конверсий, уменьшения потребности в гемотрансфузиях, лучшее качество ТМЭ по сравнению с традиционной лапароскопической техникой [25]. Благодаря вышеперечисленным преимуществам роботической установки возможно выполнение ЭлБПЭ с трансабдоминальным пересечением леваторов с сохранением одного положения тела пациента в ходе всех этапов операции.

Роботическая БПЭ может быть выполнена при помощи полностью роботической (single docking) или гибридной лапароскопической методики, где робот подключается после мобилизации сигмовидной кишки и пересечения сосудов при помощи традиционной лапароскопической техники. В своей работе мы предпочитаем полностью роботическую (single docking) методику. В настоящий момент наиболее частые показания для выполнения БПЭ следующие:

рак прямой кишки с прорастанием в сфинктерный аппарат;
рак прямой кишки у пациентов, которым не планируется сфинктер-сохраняющая операция в силу их общего состояния и сопутствующей патологии;
рецидив рака прямой кишки;
рак анального канала, резистентный к химиолучевой терапии (ХЛТ).

мобилизацию сигмовидной кишки начинают на уровне нижней брыжеечной артерии и производится в медиально-латеральном направлении, при этом брыжейку сигмовидной кишки отводят кпереди и диссекцию начинают от мыса крестца, рассекая париетальную брюшину вдоль медиального края абдоминальной аорты от правой общей подвздошной артерии на уровне мыса и до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, при этом при выделении брыжеечной артерии, избегая повреждения гипогастрального нервного сплетения; диссекцию продолжают в медиально-латеральном направлении в эмбриональном межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда и Героты, а ретроперитонеальные структуры, включая левый мочеточник и гонадные сосуды, отодвигают кзади, а нижнюю брыжеечную артерию у устья либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии скелетизируют, клипируют и пересекают; перед началом тазового этапа операции перемещают манипуляторы робота - манипулятор No1 оставляют на своем изначальном месте в троакаре R1, манипулятор 20 No2 с фенестрированным граспером и биполярной коагуляцией подключают к троакару R4, а манипулятор No3 перемещают и подключают к порту R2; тотальную мезоректумэктомию (ТМЭ) начинают у мыса крестца с использованием только моно- и биполярного коагулятора, при этом выделение производят кзади, в то время как ассистент осуществляет тракцию прямой кишки краниально и кпереди, а бессосудистое пространство находится между пресакральной и мезоректальной

фасциями; диссекцию продолжают латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально; затем кпереди брюшину прямокишечно- пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекают с целью визуализации фасции Денонвилье, точно следуя в плоскости позади фасции Денонвилье и удерживая манипулятором No3 прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции;

затем диссекцию леваторов производят в каудальном направлении и начинают с пересечения ано-копчиковой связки, широко мобилизуя мышцу от прикрепления к костным структурам глубокого таза в комплексе с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой, при этом лимит задней диссекции определяют путем пальпации копчика и посредством пальцевого исследования прямой кишки снизу во время манипулирования роботическими инструментами над копчиком сверху; затем пересечение леваторов продолжают кзади по срединной линии, при этом латеральный край резекции леваторов - это медиальный край запирательной фасции, где находятся автономные нервы и сосуды, начинающиеся от внутренней подвздошной артерии и впадающие в одноименную вену; а спереди диссекцию продолжают вдоль плоскости кзади от фасции Денонвилье по направлению к нижней апертуре таза; выделение продолжают дистально в седалищно-прямокишечную клетчатку настолько, насколько это возможно, пока не будет достигнута кожа промежности; после выделения прямой кишки и достижения гемостаза робот отключают, пациента возвращают в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику, препарат цилиндрической формы удаляют через промежность, промежностный разрез закрывают тремя рядами швов, полость малого таза дренируют через промежность, производят ревизию брюшной полости и формируют концевую колостому.

В правой боковой области живота на 2 см кнаружи от среднеключичной линии на одном уровне с оптическим портом устанавливается 12-мм троакар для ассистента. Он может быть использован для заведения клипатора, эндоскопического степлера, электроотсоса и лапароскопического зажима для обеспечения необходимой тракции. Разметка точек установки портов производится только после инсуффляции СО2. Организация операционной стандартная для роботических операций на прямой кишке с учетом места расположения хирурга, ассистента, персонала операционной. Пациент укладывается в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола для выведения тонкой кишки из полости малого таза. Консоль пациента подкатывается со стороны левого бедра так, чтобы опора стойки была на уровне левой передней ости подвздошной кости и порта камеры (фиг. 2). Камера устанавливается в порт С (фиг. 3). Для визуализации предпочтительно использовать два лапароскопа. Первый лапароскоп с углом обзора 30° удобен на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов. Во время тазового этапа операции предпочтительно использовать роботический лапароскоп с углом обзора 0°. Манипулятор 1 устанавливается в порт R1; манипуляторы 2 и 3 - в порты R2 и R3 соответственно. Монополярные ножницы помещаются в R1. Как альтернатива ножницам может быть использован монополярный крючок. Фенестрированный биполярный зажим устанавливается в R2 для фиксации, тракции и коагулирования сосудов. Второй фенестрированный зажим помещается в R3 для создания противотракции. Следует избегать захвата мезоректума в роботический граспер. Мобилизация сигмовидной кишки начинается на уровне нижней брыжеечной артерии и производится в медиально-латеральном направлении. Брыжейка сигмовидной кишки отводится кпереди, и диссекция начинается от мыса крестца. Рассекается париетальная брюшина вдоль медиального края абдоминальной аорты от правой общей подвздошной артерии на уровне мыса и до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. При выделении брыжеечной артерия следует избегать повреждения гипогастрального нервного сплетения. Диссекция продолжается в медиально-латеральном направлении в эмбриональном межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда и Героты. Ретроперитонеальные структуры, включая левый мочеточник и гонадные сосуды, отодвигаются кзади. Нижняя брыжеечная артерия (фиг. 4) (у устья либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии) скелетизируется, клипируется и пересекается.

В отличие от роботической низкой передней резекции прямой кишки (НПР), мобилизация селезеночного изгиба не обязательна при БПЭ. Для формирования колостомы требуется меньшая длина ободочной кишки, чем при НПР. Ободочная кишка и вовсе может не требовать мобилизации для формирования стомы. Однако у некоторых пациентов (например, с избыточным весом) может потребоваться дополнительная мобилизация необходимая для формирования стомы. По завершении мобилизации нисходящая ободочная кишка пересекается эндоскопическим линейным степлером выше места пересечения нижней брыжеечной артерии. Перед началом тазового этапа операции следует переместить манипуляторы робота. Манипулятор No1 остается на своем изначальном месте в троакаре R1. Манипулятор No2 с фенестрированным граспером и биполярной коагуляцией подключается к троакару R4, а манипулятор No3 перемещается и подключается к порту R2. ТМЭ начинается у мыса крестца с использованием только моно- и биполярного коагулятора. Выделение производится кзади, в то время как ассистент осуществляет тракцию прямой кишки краниально и кпереди. Бессосудистое пространство находится между пресакральной и мезоректальной фасциями. Диссекция продолжается латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально. Кпереди брюшина прямокишечно-пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекается с целью визуализации фасции Денонвилье (ФД). Точное следование в плоскости позади ФД позволяет предотвратить кровотечение из венозных сплетений, окружающих семенные пузырьки. Манипулятор No3 позволяет удерживать прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции. Диссекция леваторов идет в каудальном направлении и начинается с пересечения ано-копчиковой связки (фиг. 5). Следует обратить внимание, что выделение прямой кишки над леваторами, в отличие от традиционной НПР, не производится. Напротив, мышца должна быть широко мобилизована от прикрепления к костным структурам глубокого таза в комплексе с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой. Лимит задней диссекции может быть определен путем пальпации копчика и посредством пальцевого исследования прямой кишки снизу во время манипулирования роботическими инструментами над копчиком сверху. Пересечение леваторов продолжается кзади по срединной линии. Летеральный край резекции леваторов - это медиальный край запирательной фасции, где находятся автономные нервы и сосуды, начинающиеся от внутренней подвздошной артерии и впадающие в одноименную вену. Спереди диссекция продолжается вдоль плоскости кзади от фасции Денонвилье (задней стенки влагалища) по направлению к нижней апертуре таза. Максимальное внимание следует уделять предотвращению повреждения уретры у мужчин. Выделение продолжается дистально в седалищно-прямокишечную клетчатку настолько, насколько это возможно, пока не будет достигнута кожа промежности.

Когда прямая кишка выделена и достигнут гемостаз, робот отключается. Пациент возвращается в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику. Учитывая то, что леваторы были пересечены, плоскость диссекции быстро находится, и препарат цилиндрической формы (показан на фиг. 6) удаляется через промежность. Промежностный разрез закрывается тремя рядами швов. Полость малого таза дренируется через промежность. Производится ревизия брюшной полости. Формируется концевая колостома. С декабря 2015 года по июнь 2016 года нами выполнено 5 роботических экстралеваторных экстирпаций прямой кишки по вышеописанной методике. Результаты вмешательств представлены в таблицах.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) — это удаление прямой кишки с региональными лимфоузлами, жировой клетчаткой и прилегающей частью сигмовидной кишки, включающее формирование постоянного одноствольного заднего прохода на передней поверхности живота. Выполняется поэтапно через два доступа — абдоминальный и промежностный. В некоторых случаях для операции Кеню-Майлса необходима одновременная работа двух хирургических бригад. Показания к данному вмешательству: злокачественное новообразование прямой кишки, расположенное на высоте до 6-7 см от ануса, большие опухоли с захватом параректальной клетчатки, рецидив рака после других операций (сфинктеросохраняющих) и неэпителиальные новообразования (саркома, меланома). Противопоказаниями считаются хронические патологии в стадии декомпенсации.

Стоимость брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в Санкт-Петербурге

Показанием к данному вмешательству является онкологическое заболевание, что накладывает свой отпечаток на цену брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в Санкт-Петербурге из-за необходимости расширенной предоперационной подготовки. Стоимость операции зависит от объема лабораторных и инструментальных исследований, а также от необходимости и количества терапевтических мероприятий в предоперационном периоде. Кроме того, на цену вмешательства оказывает влияние продолжительность госпитализации и наличие осложнений в послеоперационном периоде. Стоимость брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в Санкт-Петербурге также колеблется в зависимости от вида анестезии (общая, спинномозговая).

Брюшноанальная резекция прямой кишки

Брюшноанальная резекция прямой кишки - операция, предусматривающая удаление части органа с последующим низведением (восстановлением непрерывности кишечника путем создания анастомоза) либо формированием колостомы. Показана при раке среднеампулярного отдела кишки. Первая разновидность вмешательства выполняется при локальных опухолях, вторая - при прорастании близлежащих тканей и наличии регионарных метастазов. Производится под общим наркозом с использованием лапаротомического и промежностного доступов, предусматривает мобилизацию нижних отделов кишечника, удаление пораженной части кишки, создание анастомоза либо стомы.

Показания

Брюшноанальная резекция показана пациентам с раком среднеампулярного отдела прямой кишки, располагающемся на расстоянии 6 либо более сантиметров от верхнего края анального канала. Разновидность вмешательства определяется распространенностью новообразования и наличием осложнений:

Резекция с низведением производится при локальных формах рака, отсутствии явлений кишечной непроходимости и явного воспаления.
Резекция с формированием стомы осуществляется при опухолях с прорастанием параректальной клетчатки, метастазами в регионарные лимфатические узлы, наличии воспалении или признаках непроходимости кишечника.

Иногда вмешательство с созданием стомы используют у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии ожирения и декомпенсированных терапевтических заболеваний. Выбор данной методики также является вынужденной мерой в случаях, когда из-за индивидуальных анатомических особенностей, спаечного процесса и других обстоятельств отсутствует техническая возможность произвести низведение сигмовидной кишки для создания полноценного анастомоза с оставшейся частью прямой кишки.

Противопоказания

Вмешательство проводят для спасения жизни больного, поэтому в качестве противопоказаний рассматривают только заболевания, значительно повышающие вероятность летального исхода в ходе операции либо в послеоперационном периоде. Выделяют две группы противопоказаний к брюшноанальной резекции:

Связанные с онкопатологией. Вмешательство не показано при наличии тяжелой анемии и выраженном истощении, обусловленном наличием злокачественной опухоли.
Обусловленные другими заболеваниями. Операцию не проводят при тяжелой терапевтической патологии, осложненной декомпенсированной органной недостаточностью, при выраженной коагулопатии, не поддающейся медикаментозной коррекции.

Подготовка к брюшноанальной резекции

Целью предоперационного обследования является определение распространенности онкологического процесса, оценка общего состояния больного, выявление противопоказаний и определение возможности их устранения. План обследования включает:

Консультацию проктолога, онколога. Предполагает выяснение жалоб и анамнеза заболевания, внешний осмотр, пальпацию живота, пальцевое исследование прямой кишки.
Эндоскопические исследования. На начальном этапе выполняют аноскопию для подтверждения наличия опухоли, определения ее локализации, исключения вовлеченности анального канала. Для детальной оценки состояния толстого кишечника, забора ткани проводят колоноскопию или ректороманоскопию с биопсией.
Гистологическое исследование биоптата. Позволяет установить тип и степень дифференцировки опухоли, оценить ее злокачественность, уточнить прогноз.
Неинвазивную инструментальную диагностику. УЗИ и МРТ брюшной полости и органов малого таза дают возможность определить распространенность новообразования, исключить поражение лимфатических узлов и внутренних органов.

Для исключения гематогенного метастазирования в легкие и кости используют рентгенографию. Для оценки общего состояния выполняют стандартный госпитальный комплекс анализов и инструментальных исследований, при наличии соматической патологии план обследования расширяют с учетом выявленных заболеваний. Назначают консультации терапевта, анестезиолога и (при необходимости) других специалистов. По показаниям осуществляют инфузионную терапию для восполнения дефицита белков, коррекции метаболических расстройств, применяют препараты для лечения соматических заболеваний.

Методика проведения

Брюшноанальную резекцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для удобства манипуляций при применении двух доступов (промежностного и лапаротомического) и обеспечения максимального обзора пациента укладывают на спину, ноги больного сгибают и разводят в стороны. Операция включает следующие этапы:

Ревизия внутренних органов. Хирург внимательно осматривает органы малого таза и брюшной полости, при обнаружении подозрительных участков осуществляет забор материала для срочного гистологического исследования.
Оценка зоны вмешательства. Специалист определяет локализацию и размеры неоплазии, оценивает подвижность и особенности строения сосудистой системы нижних отделов толстой кишки, уточняет возможность создания анастомоза.
Резекция кишки. Врач выполняет перевязку сосудов, мобилизует кишку на протяжении и пересекает на расстоянии 3-4 см от верхней границы анального канала.
Восстановление пассажа кишечного содержимого. В зависимости от вида вмешательства хирург либо создает анастомоз между оставшимся фрагментом прямой и нижней частью сигмовидной кишки, либо формирует стому на передней поверхности живота.
Ушивание и дренирование раны. Специалист осматривает операционное поле, выявляет кровоточащие сосуды, производит гемостаз, ушивает тазовую брюшину, накладывает послойные швы, устанавливает дренажи в зоне промежности и передней брюшной стенки.

После брюшноанальной резекции

В первые сутки лечение проводят в отделении интенсивной терапии. Осуществляют контроль жизненных показателей, назначают парентеральное питание, антибактериальные и обезболивающие препараты, инфузионную терапию. Затем больного транспортируют в общую палату. Продолжают медикаментозное лечение, парентеральное питание заменяют жидкой пищей с последующим переходом к обычному рациону. Дренажи удаляют через 2-3 дня, снятие швов производят на 10-12 день. В дальнейшем показано амбулаторное лечение, ношение бандажа, соблюдение рекомендаций относительно диеты, при наличии искусственного заднего прохода - обучение уходу за стомой.

Осложнения

Брюшноанальная резекция является объемной, технически сложной операцией. По данным различных авторов, распространенность осложнений составляет от 3 до 20%. Все осложнения можно разделить на три группы:

Интраоперационные. Возникают в процессе вмешательства. Включают кровотечение и случайное повреждение близлежащих органов.
Ранние послеоперационные. Наблюдаются в первые недели после резекции, представлены кровотечениями, воспалительными процессами в области швов и в зоне малого таза. В тяжелых случаях возможно образование гнойников, генерализация инфекции. Иногда выявляется задержка мочи (чаще - у пожилых мужчин). Существует риск развития тромбоэмболии. Тяжелым последствием излишнего натяжения органа или нерациональной перевязки сосудов может стать некроз кишки.
Поздние послеоперационные. Диагностируются спустя месяцы или годы после вмешательства. К числу таких осложнений относятся послеоперационные грыжи и спаечная болезнь различной степени выраженности.

Стоимость брюшноанальной резекции прямой кишки в Москве

На стоимость операции влияет вид вмешательства (с созданием колостомы, с низведением), количество диагностических процедур, объем предоперационных и послеоперационных терапевтических мероприятий (инфузионная терапия, лекарственные средства для лечения соматической патологии и пр.), продолжительность пребывания в проктологическом или онкологическом отделении. Кроме того, цена брюшноанальной резекции прямой кишки в Москве зависит от организационно-правового статуса медицинской организации, ее репутации, опыта и квалификации оперирующего хирурга, наличия дополнительного сервиса.

В хирургии рака нижних отделов толстого кишечника брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является родоначальником радикальных операций, которые эффективно используются и в наши дни. Первоначально вмешательство выполнялась со сменой положения тела пациента по окончании абдоминального этапа (больного переворачивали на бок). С конца 30-х годов ХХ века хирурги предпочитают оперировать в положении Тренделенбурга (на спине с приподнятыми и разведенными ногами), иногда сразу применяется литотомическое положение.

Операция Кеню-Майлса считается радикальным методом хирургического лечения и относится к высокотехнологичным вмешательствам, которое проводят по строгим показаниям в условиях специализированного стационара. Существуют разработки, позволяющие увеличить эффективность этой операции — речь идет о «экстралеваторной» экстирпации. Этот способ отличается тем, что пациента переворачивают на живот перед началом промежностного этапа. Такой подход увеличивает радикальность операции, улучшает визуализацию анатомических структур и обеспечивает возможность их полного удаления. В случае небольшого размера злокачественного новообразования и отсутствия метастазов возможно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки лапароскопическим методом.

Операция Кеню-Майлса показана только при злокачественных новообразованиях прямой кишки. Существуют некоторые ограничения для применения этого метода: его используют только при раке прямой кишки, который расположен в зоне протяженностью 6 см, начиная от ануса. Реже данный способ хирургического лечения назначается при узлах больших размеров, которые поражают не только прямую кишку, но и параректальную клетчатку, при рецидивах новообразований после операций с сохранением наружного сфинктера и неэпителиальных неоплазиях. В этих случаях локализация рака не имеет значения.

Не рекомендуется выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки при наличии таких заболеваний и состояний, как запущенная стадия рака (высокая степень интоксикации, сочетающаяся с глобальным метастазированием), определение свободной жидкости в брюшной полости (свидетельствует о печеночной недостаточности), все виды пороков клапанного аппарата сердца в стадии декомпенсации (могут спровоцировать тромбоэмболию), активный туберкулез с выделением возбудителя в окружающую среду, не поддающаяся медикаментозной терапии почечная и/или печеночная недостаточность, сахарный диабет, злокачественная артериальная гипертензия.

Подготовка к операции

В ходе клинического осмотра проводится пальцевое исследование для оценки размеров опухоли, места ее расположения и степени сохранности функции наружного сфинктера. УЗИ органов малого таза и брюшной полости позволяет судить о наличии метастазов в других органах. С этой же целью (а также для диагностики туберкулеза) пациенту назначают рентгенографию легких. Ректоскопия и/или эндосонография - неотъемлемые методы диагностики рака прямой кишки, позволяющие в полной мере оценить степень поражения органа и окружающих тканей.

Более полную информацию врач получает в ходе ректосигмоскопии, которая выполняется с помощью колоноскопа, позволяет обнаружить признаки воспаления, неоплазии и пр. Обязательной частью предоперационного обследования является лабораторная диагностика. Перед операцией больному назначают коагулограмму для оценки свертывающей системы и определения рисков развития тромбоэмболии. Проводят биохимический анализ крови (трансаминазы позволяют судить о состоянии печени, общий белок и его фракции имеют ценность при прогнозировании скорости заживления ран). Исследуют глюкозу крови (особенно важна для пациентов с сахарным диабетом), выполняют ОАМ (определяется функция почек) и ОАК (диагностика состояния иммунной системы и анемий), определяют группу крови и резус-фактор.

За несколько дней до брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки рекомендуют бесшлаковую диету с целью максимально полного опорожнения кишечника. Согласно принципам fast-track surgery, очистительные клизмы или солевые слабительные не используют, так как подобные процедуры способствуют развитию кишечной непроходимости и увеличивают риск осложнений в послеоперационном периоде. С целью профилактики бактериальных осложнений за 1-2 часа до начала операции пациенту назначают внутривенное введение антибиотиков, для предупреждения тромбоэмболии делают инъекцию препарата из группы низкомолекулярных гепаринов. Проводят санитарную обработку зон будущих разрезов, катетеризируют мочевой пузырь.

В зависимости от состояния пациента применяют общую анестезию с контролируемым дыханием или введение анестетика в спинномозговой канал. Больного укладывают на спину, головной конец операционного стола опущен книзу (положение Тренделенбурга). Первый этап брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — брюшная резекция. Выполняют нижнесрединный разрез от лонного сочленения до пупка, обходя его слева, и чуть выше. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины хирург проводит ревизию брюшной полости на предмет обнаружения метастазов и спаек.

Петли тонкого кишечника смещают вверх с помощью влажных пеленок или марлевых салфеток. В рану выводят сигмовидную кишку, осуществляют ее мобилизацию до зоны перехода нижней брыжеечной артерии в геморроидальную (верхнюю). Прямую кишку тупо выделяют спереди и с боков до уровня мышц тазового дна. Выполняют гемостаз, не забывая контролировать состояние и расположение мочеточников. На прямую кишку накладывают два зажима (не ниже 15 см от верхнего края опухоли) и пересекают орган между ними. Дистальный конец кишки перевязывают, накладывают на него кисетный шов и погружают в малый таз. Проксимальную часть кишки выводят в левую подвздошную область, подшивают к париетальной брюшине и коже (на 4-5 см медиальнее верхней гребешковой кости), формируя противоестественный задний проход. После этого брюшную полость ушивают наглухо.

Для проведения второго этапа операции - промежностной резекции - пациента переводят в гинекологическое положение. Кожу обрабатывают антисептиками, на анальное отверстие накладывают кисетный шов. Отступив от ануса на 3 см, хирург рассекает кожу и мышцы и удаляет дистальный конец прямой кишки. Проводят ревизию раны - врач внимательно осматривает предстательную железу и уретру у мужчин, влагалище у женщин. Осуществляют гемостаз и ушивают промежностную рану, которую в дальнейшем закрывают асептической повязкой.

После экстирпации

В раннем послеоперационном периоде пациент находится в палате интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением медперсонала. С целью профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики, для восстановления ОЦК применяют препараты крови и солевые растворы, проводят тромболитическую терапию. Поворачиваться на бок разрешают спустя 5-7 часов после операции, в конце первых суток пациенту можно вставать на ноги. В силу специфической локализации послеоперационной раны (промежность) садиться запрещено. На вторые сутки снимают повязку с колостомы, на нее фиксируют калоприемник, тщательно следят за ее состоянием и функциональной активностью.

Раковая интоксикация, анемия и некоторые анатомо-физиологические особенности конкретного пациента могут привести к различного рода осложнениям, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Относительно частым осложнением считается несостоятельность противоестественного заднего прохода, когда шов между кожей и кишкой ослабляется или разрывается, что приводит к развитию перитонита. Лечение только хирургическое. Если в ходе операции был поврежден нерв, больные могут предъявлять жалобы на сексуальную дисфункцию, неприятные ощущения в области мочеиспускательного канала, недержание мочи.

К отсроченным осложнениям относят расстройства пищеварения. Из-за укорочения толстого кишечника может возникать послабление стула вплоть до диареи, сопровождающееся выделением кала с неприятным запахом, вздутием живота. Данное состояние обычно купируется индивидуальной диетой и адекватной физической нагрузкой. Также в позднем послеоперационном периоде могут формироваться спайки, которое в некоторых случаях провоцируют возникновение кишечной непроходимости. Лечение этого осложнения только хирургическое.

Стоимость брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в Москве

Показанием к данному вмешательству является онкологическое заболевание, что накладывает свой отпечаток на цену операции в Москве из-за необходимости расширенной предоперационной подготовки. Стоимость этой хирургической техники зависит от объема лабораторных и инструментальных исследований, а также от необходимости и количества терапевтических мероприятий в предоперационном периоде. Кроме того, на цену вмешательства оказывает влияние продолжительность госпитализации и наличие осложнений в послеоперационном периоде. Цена брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в Москве также колеблется в зависимости от вида анестезии (общая, спинномозговая).

Читайте также: