Методы обследования остаточного продукта зачатия (ОПЗ)

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Методические рекомендации Королевской коллегии акушеров и гинекологов

Предисловие

В предисловии к методическим рекомендациям ККАГ говорится, что «эти рекомендации разработаны под управлением Комитета по методикам и контролю Королевской коллегии акушеров и гинекологов в качестве образовательных пособий для акушеров и гинекологов. Эти рекомендации не определяют стандарта медицинской помощи, а также не созданы с целью навязывания исключительного курса обследования и лечения. Они представляют собой признанные методы и способы клинической практики и предлагаются акушерам и гинекологам для включения в свою практику. В зависимости от конкретных нужд пациента, возможностей и ограничений разных учреждений, могут быть различия в подходах к ведению пациентов.». Но поскольку Королевская коллегия акушеров и гинекологов является высшим профессиональным органом Великобитании в области акушерства и гинекологии, в действительности подобные рекомендации являются основой стандарта медицинской практики.

Для правильного понимания данных рекомендаций следует учитывать особенности системы здравоохранения Великобритании. Медицинская помощь в этой стране практически полностью контролируется государственной медицинской службой и бесплатна для пациентов. С целью экономии ресурсов накладываются очень жесткие ограничения на спектр методов обследования и лечения. Все подчинено идеологии минимальной достаточности. Поэтому авторы рекомендаций очень жестко подходят к выбору спектра обследования. После выхода рекомендаций каждый пациент может настаивать на бесплатном проведении всех предлагаемых анализов и консультаций.

Для того, чтобы тот или иной метод обследования или лечения стал частью методических рекомендаций Королевской коллегии, должны быть проведены научные исследования по специальным протоколам. Наиболее надежной формой таких исследований являются так называемые рандомизированные контролируемые клинические испытания (randomised controlled trials). Эти исследования очень дороги, громоздки и требуют больших сроков проведения. Метод, одобренный в результате клинических испытаний, рассматривается как наиболее надежный. Однако развитие медицины происходит очень быстро. Новые методы, в том числе в области невынашивания беременности, разрабатываются во многих центрах Британии, но они бывают доступны далеко не всем пациентам, а только тем, кто принимает участие в специальных исследовательских программах. После окончания исследований (а на это иногда уходят многие годы), проверенные методы становятся частью рекомендаций. К таким методам относится в настоящее время все, что связано с аллоиммунными формами невынашивания беременности (HLA-типирование, СКЛ, лимфоцитоиммунотерапия). Несмотря на то, что они применяются в нескольких научных центрах страны, в рекомендации для всеобщего использования они не вошли.

Положительной стороной консервативного подхода Королевской коллегии является то, что методы, оказавшиеся неэффективными и устаревшими, выводятся из медицинской практики. Тем самым пациенты не подвергаются воздействию ненужных, а иногда и вредных лекарственных воздействий. Примерами таких методов являются применение глюкокортикоидов и препаратов прогестеронового ряда с целью сохранения беременнности.

Перевод выполнен врачом Центра иммунологии и репродукции Н. В. Садиковой.

Мнение авторов рекомендаций не обязательно совпадает с мнением специалистов Центра иммунологии и репродукции.

И. И. Гузов, к. м. н., гл. врач Центра иммунологии и репродукции (Москва)
Рекомендации распределены на разряды в соответствии со схемой, утвержденной Руководством Национальной службы здоровья Великобритании:

Разряд A Рандомизированные контролированные клинические испытания
Разряд B Другие надежные экспериментальные или клинические исследования
Разряд C Доказательства менее надежны, но совет основан на мнении экспертов и одобрен авторитетными органами

1. Введение

Привычное невынашивание беременности определяется как невынашивание трех и более беременностей подряд. С этой проблемой сталкивается 1% всех женщин. Эта частота выше ожидаемой при случайном распределении, поскольку около 10-15% всех клинически подтвержденных беременностей заканчиваются невынашиванием, и теоретический риск трех последовательных выкидышей составлял бы 0,34% при случайном распределении. Это означает, что у определенной части женщин с привычным невынашиванием имеются стойкие причины невынашивания беременности. Исходя из этого, некоторые клиницисты считают целесообразным пересмотреть определение привычного невынашивания как двух и более выкидышей подряд.

Эти методические рекомендации по диагностике и лечению супружеских пар с привычным невынашиванием беременности основаны на результатах недавно опубликованных рандомизированных исследований.

2. Обследование и лечение.

2.1 Генетические факторы.

У примерно 3-5% супругов, страдающих привычным невынашиванием беременности, обнаруживаются хромосомные аномалии, самыми частыми из которых являются сбалансированные реципрокные транслокации (или робертсоновские транслокации).

Кариотипирование клеток периферической крови рекомендуется выполнять всем супружеским парам с привычным невынашиванием беременности (рекомендация разряда C). В случае обнаружения аномалий супруги должны быть направлены к специалисту по клинической генетике. Предметом генетической консультации является составление прогноза будущих беременностей, обследование и консультирование родственников и пренатальная диагностика во время беременности (рекомендация разряда C).

Несмотря на то, что хромосомные аномалии — это наиболее частая причина спорадического самопроизвольного выкидыша, у женщин с привычным невынашиванием беременности этот этиологический фактор имеет меньший удельный вес в структуре причин преждевременного прерывания беременности по сравнению с другими патологическими механизмами. Тем не менее, такие пациентки не застрахованы от «случайного» выкидыша из-за хромосомных сбоев при делении клеток зародыша, и потому кариотипическое исследование абортуса при привычном невынашивании беременности может дать полезную информацию в отношении тактики дальнейшего ведения супружеской пары (рекомендация разряда C).

2.2 Анатомические факторы.

Достаточно трудно оценить значимость аномалий строения матки у женщин с привычным невынашиванием беременности. Например, при обнаружении перегородки в матке, важно задать вопрос: действительно ли этот дефект имеет отношение к случившемуся выкидышу, т.к. частота обнаружения перегородки матки у женщин с нормальной репродуктивной функцией примерно такая же, что и у женщин, страдающих невынашиванием беременности. Операции, сопровождающие вскрытием полости матки (в том числе и при удалении внутриматочной перегородки), сопряжены с большим риском развития бесплодия и повышают риск разрыва матки в родах. Частота этих осложнений ниже при выполнении гистероскопических операций, но данных рандомизированных исследований о положительном влиянии хирургической коррекции аномалий матки в отношении исхода беременности нет.

2.3 Истмикоцервикальная недостаточность.

Во многих случаях имеет место гипердиагностика истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН). Вопрос о наложение швов может ставиться только в тех случаях, когда в прошлом недонашиванию предшествовали преждевременное излитие околоплодных вод и/или безболезненное раскрытие шейки матки. В исследовании Королевской коллегии акушеров и гинекологов наложение швов на шейку матки слегка снижало частоту преждевременных родов, но не приводило к существенному улучшению показателей выживаемости новорожденных (рекомендация разряда B). Для профилактики поздних выкидышей и преждевременных родов иногда предлагается трансабдоминальное ушивание шейки матки до зачатия. Трудно адекватно оценить данные по улучшению исхода беременности в этом случае из-за отсутствия в исследованиях контрольной группы.

2.4 Инфекционные факторы.

Любая тяжелая инфекция у матери, сопровождающаяся бактериемией или вирусемией (поступлением бактерий и вирусов в кровь), может быть причиной спорадического выкидыша. Роль инфекционного фактора в структуре причин невынашивания беременности не совсем ясна. Для того, чтобы инфекционный агент был «принят» как причина именно привычного невынашивания, он должен обладать способностью персистенции в генитальном тракте женщины без явных признаков проявления или вызывать минимальные симптомы. Токсоплазма, вирус краснухи, герпеса, цитомегаловирус и листерии полностью не удовлетворяют этим критериям, и выполнение так называемого сринингового TORCH-теста для выявления причин привычного невынашивания беременности совершенно неинформативно (рекомендация разряда C). Т - токсоплазма; O - others - другие инфекции; C - цитомегаловирус; R - rubella - краснуха; H - herpes - герпетическая инфекция; Т - токсоплазма; O - others - другие инфекции; C - цитомегаловирус; R - rubella - краснуха; H - herpes - герпес

2.5 Эндокринные факторы.

Ранее предполагалось, что недостаточная секреция прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла и первые недели беременности во многих случаях может стать причиной самопроизвольного аборта. Анализ случаев гормональной терапии угрозы прерывания беременности, связанной с недостаточностью лютеиновой фазы, не выявил ее эффективности, а мета-анализ 6 посвященных этому вопросу исследований показал, что экзогенное введение прогестерона после зачатия никак не улучшает исхода беременности (рекомендация разряда A). Низкий уровень прогестерона в ранние сроки беременности в большинстве случаев обусловлен тем, что данная беременность уже потерпела неудачу./p>

Многоцентровые контрольные исследования с использованием плацебо показали также и неэффективность терапии угрозы прерывания ранней беременности препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Однако в одном исследовании, в которое была включена малочисленная группа женщин, были получены данные о положительном эффекте от введения ХГЧ пациенткам с олигоменореей и привычным невынашиванием беременности. Но это исследование касалось беременных женщин на сроке 6-8 недель, когда уже 98% беременностей "обречены" на успешное продолжение, поэтому его данные нуждаются в осторожной интерпретации. Терапия препаратами ХГЧ может быть использована только в рамках продолжающихся рандомизированных контрольных испытаний.

Системные эндокринные нарушения в организме женщины такие, как сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы, безусловно, связаны с проблемой невынашивания беременности. У пациенток с сахарным диабетом и высокими цифрами гликозилированного гемоглобина (НвАlc) риск самопроизвольного аборта в I триместре и аномалий развития плода значительно повышен. Однако при адекватной терапии сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы не являются факторами риска привычного невынашивания беременности. Обследование на заболевания щитовидной железы и скрытый сахарный диабет (выявляемый при проведении теста на толерантность к глюкозе) не могут быть рекомендованы как рутинные методы обследования для женщин, у которых отсутствуют симптомы данных эндокринопатий (рекомендация разряда C).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), диагностированный с помощью УЗИ органов малого таза, гораздо чаще встречается у пациенток с привычным невынашиванием беременности (56%), чем в популяции женщин в целом (22%). В организме многих женщин с СПКЯ происходит избыточная секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), что рассматривается как фактор риска и бесплодия, и невынашивания беременности. Однако одно недавнее рандомизированное исследование показало, что нормализация уровня секреции ЛГ до наступления беременности не улучшает показатели рождаемости у овулирующих пациенток с СПКЯ и гиперсекрецией ЛГ (рекомендация разряда A).

Снижение фертильности, особенно нарушения овуляции, встречаются у 25-30% женщин с привычным невынашиванием беременности и позволяют давать скромные прогнозы в отношении течения и исхода будущих беременностей. Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови обнаруживается в небольшом проценте таких случаев (1-2%), но если показатели ФСГ оказываются стабильно высокими, тогда необходимо обследование для исключения преждевременного истощения функции яичников (рекомендация разряда C).

Рутинное применение УЗИ органов малого таза для диагностики изменений строения матки и структуры яичников необходимо для выявления женщин с наличием факторов риска невынашивания беременности (рекомендация разряда C).

В настоящее время не существует 100%-но эффективных проверенных и подтвержденных методов лечения эндокринных нарушений у женщин с привычным невынашиванием беременности. Недостаточность данных по этому вопросу вероятнее всего связана с все еще ограниченным пониманием механизмов функционирования эндокринной системы и развития нарушений в ней.

2.6 Аутоиммунные факторы.

Первичный антифосфолипидный синдром (ПАФС) относится к связи антифосфолипидных антител (АФЛ АТ) с привычным невынашиванием беременности или тромбозом. Иногда присутствует тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в периферической крови). В настоящее время признано, что антифосфолипидные антитела участвуют в патогенезе широкого спектра акушерских, сосудистых и неврологических нарушений. Ранее считалось, что невынашивание беременности при аутоиммунных изменениях связано исключительно с тромбозами в маточно-плацентраном русле и последующими инфарктами плаценты. Похоже, что это не единственное объяснение, поскольку описаны и другие механизмы нарушения функции трофобласта посредством АФЛ АТ, не связанные с тромбозами.

Антифосфолипидные антитела: волчаночный антикоагулянт (ВА) и антикардиолипины (АКЛ) классов IgM и IgG - присутствуют у 15% женщин с привычным невынашиванием беременности. В сравнении с этим АФЛ АТ обнаруживаются лишь у 2% женщин с без акушерских осложнений. У пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с АФЛ АТ, без лечения вероятность благополучного исхода беременности может опускаться вплоть до 10%. Терапия кортикостероидами во время беременности не улучшает частоты родов живым плодом, а поскольку такое лечение сопровождается значительным повышением заболеваемости матери и плода, оно не должно применяться (рекомендация разряда C). Опубликованное недавно рандомизированное проспективное исследование показало, что назначение женщинам с АФЛ АТ только малых доз аспирина (75 мг ацетилсалициловой кислоты в день) на 40% повышает частоту благополучного исхода беременности, а сочетание аспиринотерапии в микродозах с введением малых доз гепарина (5000 ед. подкожно каждые 12 часов) повышает этот показатель до 70% (рекомендация разряда A). В этом клиническом испытании терапия аспирином начиналась с момента положительного теста мочи на беременность, гепарином - с момента регистрации сердцебиения эмбриона при УЗИ. Применение аспирина и/или гепарина заканчивалось на сроке 34 недели беременности. Однако результаты этого клинического испытания и аналогичного исследования, проводимого в США, не исключает возможного эффекта плацебо от гепаринотерапии. Оценка эффективности лечения и другие аспекты этой проблемы (например, оптимальная продолжительность лечения) - предмет дальнейших исследований и разработки рекомендаций по мере накопления новых сведений.

При обнаружении антифосфолипидных антител могут быть значительные межлабораторные различия. Это связано с:

индивидуальными временными колебаниями титра антифосфолипидных антител в крови пациентов;
транзиторной положительной реакцией из-за наличия вирусных и других инфекций на момент взятия крови;
погрешностями взятия крови для исследования и приготовления бедной тромбоцитами плазмы;
недостаточной стандартизацией лабораторных тестов для определения антифосфолипидных антител.

Диагноз ПАФС ставится только при обнаружении антифосфолипидных антител в двух анализах с промежутком не менее 6 недель. Тест с разведенным ядом гадюки Рассела (DRVVT) считается более чувствительным для определения волчаночного антикоагулянта, чем каолин-кефалиновое время (АВР) или активированное частичное тромбопластиновопе время (АЧТВ). Определение антикардиолипиновых антител проводится с использованием стандартизированного ELISA-теста. Недавнее исследование показало, что определение других антифосфолипидных антител, кроме антикардиолипинов и волчаночного антикоагулянта, при обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности не имеет клинического значения (рекомендация разряда C).

2.7 Тромбофилические состояния.

2.8 Аллоиммунные факторы.

Гипотеза о том, что у некоторых женщин выкидыш происходит от того, что в их организме не развивается адекватный защитный иммунный ответ, предотвращающий отторжение генетически чужеродного плода, требует дальнейших исследований. Метаанализ показал, что возможная польза от проведения иммунизации лимфоцитами мужа должна соотноситься с риском таких осложнений, как трансфузионные реакции, анафилактический шок и гепатит. Рутинное проведение HLA - типирования, выявления цитотоксических антител против антигенов мужа и иммунотерапия пока не могут быть рекомендованы для обследования супружеских пар с невынашиванием беременности в условиях женской консультации. (рекомендация разряда B).

2.9 Невынашивание беременности неясного генеза.

У части женщин даже после проведения тщательного обследование причина повторного прерывания беременности так и останется неясной. Важность выделения такой группы женщин важна хотя бы с той точки зрения, что прогноз для благоприятного исхода последующих беременностей только на психологически поддерживающей терапии достигает 75%. Значение психологической помощи для улучшения прогноза беременности пока не изучено в рандомизированных клинических испытаниях. Однако данные нескольких нерандомизированных исследований показали, что наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности благотворно влияет на прогноз беременности. Проведение эмпирической терапии у женщин с неустановленной причиной привычного невынашивания беременности не обосновано и не должно быть рекомендовано (рекомендация разряда C). Дальнейшая клиническая оценка методов лечения привычного невынашивания беременности должна проводится в контексте рандомизированных исследований.

3. Рекомендации

Рекомендуется, чтобы обследование при привычном невынашивании беременности включало в себя:

кариотипирвание клеток периферической крови обоих супругов;
кариотипирование всех продуктов зачатия;
УЗИ органов малого таза для определения структуры яичников и полости матки;
скрининговых тесты на антифосфолипидные антитела (волчаночного антикоагулянта и антикардиолипины) дважды, с интервалом не менее 6 недель. Если результаты двух тестов будут противоречивы, следует сделать третий тест.

Значимость других тестов таких, как обследование на наследственные тромбофилии, остаются до конца не ясными и могут быть выполнены в контексте исследовательских работ.

Инвазивная пренатальная диагностика: почему не нужно ее бояться

Во время беременности каждая женщина проходит три скрининга. Их необходимость обусловлена высокой частотой хромосомных аномалий плода, которые занимают второе место в структуре причин внутриутробной гибели плода, младенческой смертности, а также рождения детей с серьезными патологиями развития.

Некоторые женщины после прохождения скринингового исследования сталкиваются с тем, что врач назначает им инвазивную процедуру для исследования кариотипа (хромосомного набора) плода: биопсию ворсин хориона, амниоцентез или кордоцентез, с помощью которых можно достоверно выявить грубые патологии еще до рождения ребенка. Кому показаны эти исследования? Почему не стоит их бояться? Ответим на эти вопросы в нашем материале.

В каких случаях показана инвазивная диагностика?

Инвазивная пренатальная диагностика - это исследование, направленное на анализ числа и структуры хромосом плода, которое проводится во время беременности.

Что учитывает генетик при анализе комбинированного скрининга и рекомендации инвазивной процедуры?

• Результаты ультразвукового исследования. Врач ультразвуковой диагностики оценивает анатомию плода в зависимости от срока и выявляет пороки развития.

• Результаты биохимических исследований венозной крови беременной, а именно уровни β-ХГЧ (β хорионический гонадотропин человека), РАРР-А (ассоциированный с беременностью плазменный протеин А), АФП (альфа-фетопротеин) и свободного эстриола, повышение или понижение которых может быть связано с наличием хромосомных аномалий плода.

• Возраст супругов, если женщина старше 35, а мужчина старше 42 лет.

• Семейный и акушерский анамнез, например, повторяющиеся случаи определённой патологии в семье или случаи повторного невынашивания беременности.

Исходя из совокупности этих показателей, генетик рассчитывает риск хромосомной патологии у плода. Если суммарный риск составляет более 1%, принимается решение о проведении инвазивной диагностики. Для этого собирают пренатальный консилиум, в состав которого входят: акушер-гинеколог, генетик, врач-эксперт ультразвуковой диагностики и врач-лабораторный генетик.

Почему инвазивная процедура выполняется исключительно по показаниям?

Материалом для исследования кариотипа плода могут являться: ворсины хориона, околоплодные воды и пуповинная кровь. Инвазивная процедура направлена на получение биологического материала путем прокола передней брюшной стенки беременной под контролем УЗИ, что связано с риском развития осложнений (до 4%) и прерывания беременности (до 1%), поэтому если суммарный риск по хромосомным аномалиям у плода не превышает 1-2%, процедура не показана.

Осложнения инвазивных процедур, которые с малой вероятностью могут повлиять на плод:

• отслойка плодных оболочек при биопсии ворсин хориона (< 1%);

• излитие околоплодных вод при амниоцентезе (< 1%);

• образование гематомы пуповины, при нарушениях свертываемости крови при кордоцентезе (< 1%);

• инфицирование из-за нарушений стерильности при проведении процедур (< 1%).

Во избежание осложнений женщине показана сохраняющая терапия в течение семи дней до процедуры и одного дня после с проведением контрольного УЗИ. Если у женщины отрицательный резус-фактор, а у ребенка - положительный, после исследования вводится антирезусный иммуноглобулин для профилактики выкидыша.

Таким образом, совокупный риск развития осложнений любой инвазивной процедуры не превышает 3%. А с учетом профессионализма врача, технического оснащения клиники, выбранного метода исследования, состояния здоровья пациентки, соблюдения всех норм и правил, риск угрозы выкидыша сводится к 2%. Этот показатель не выше, чем у остальных беременных, а получаемый результат чрезвычайно важен для прогноза здоровья будущего ребенка, ведь эти методы диагностики являются наиболее точными.

Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике могут быть:

• наличие инфекций у матери (ВИЧ, гепатит), которые могут передаться плоду во время процедуры;

• нарушения свертываемости крови;

• срок более 23 недель.

Как подготовиться к инвазивной процедуре?

Врач назначит стандартные обследования:

• общий анализ крови и мочи;

• анализ группы крови и резус-фактора;

• исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис;

• осмотр гинеколога с забором мазков на влагалищную флору.

Длительность всей процедуры составляет около двадцати минут, а прокол передней брюшной стенки производится примерно за минуту.

В сроке 10 - 14 недель показана биопсия ворсин хориона. Биопсию проводят специальным вакуумным шприцом, в который попадают отделяющиеся ворсины. Достаточно нескольких ворсин. С 15 недели хорион преобразуется в плаценту, и биопсия ворсин становится невозможной.

Ворсины обрабатывают гипотоническим раствором и раствором, останавливающим деление клеток в стадии метафазы. Далее подготовленные ворсины помещают на предметное стекло и разделяют пинцетом в смеси фиксатора, для того чтобы хромосомы в виде метафазных пластин вышли из клеток и остались на стекле. Полученные препараты окрашивают и анализируют.

+ Ворсины хориона не требуется культивировать, поэтому результат исследования будет готов в течение недели после забора материала.

+ Исследование проводится на ранних сроках, поэтому есть возможность безопасно прервать беременность в случае обнаружения хромосомной патологии.

- Качество хромосомного материала, полученного из ворсин хориона ниже, чем полученного из амниоцитов или пуповинной крови, а количество метафазных пластин в биопсийном материале часто меньше 11, поэтому метод менее точный. Он позволяет выявить только количественные и грубые хромосомные аномалии, а также не исключает вариант плацентарного мозаицизма (ткань хориона может иметь набор хромосом, отличный от хромосом плода).

Амниоцентез проводят на 15 - 20 неделе. Во время этой процедуры прокалывают плодный пузырь и извлекают 20-50 мл амниотической жидкости, в которой присутствуют клетки плода.

Из полученной жидкости выделяют амниотические клетки, помещают их в специальную среду и культивируют в CO2-инкубаторе. Далее проводят гипотоническую обработку и фиксацию клеток. Препараты готовят путем раскапывания суспензии метафазных пластин и клеток на стекло с последующей окраской и изучением хромосом.

+ Этот метод менее травматичен, чем кордоцентез, поэтому связан с минимальным риском осложнений.

- Из-за длительной и сложной подготовки хромосомных препаратов из амниоцитов это исследование проводится не в каждой лаборатории, результат будет готов через 2 недели после забора материала.

Кордоцентез проводят по результатам второго скрининга на 20 - 23 неделе, когда пуповина достаточно развита и забор кордовой крови плода становится возможным. Для исследования достаточно 1 мл крови.

При выполнении кордоцентеза пуповинная кровь может смешаться с материнской, а для точного анализа нужна именно кровь плода, поэтому после забора проводится тест на наличие гемоглобина А, который содержится только в крови взрослого человека.

В лаборатории из кордовой крови выделяют лимфоциты и помещают в питательную среду. Следующие этапы, как и в вышеописанных методах, включают гипотоническую обработку, фиксацию, приготовление и окраску препаратов и их анализ под микроскопом.

+ Лимфоциты крови - это зрелые клетки, которые сохраняют высокую митотичскую активность, поэтому качество и разрешение хромосомных препаратов, полученных из лимфоцитов выше, чем из амниоцитов или ворсин хориона, что позволяет выявить более мелкие структурные перестройки хромосом.

- Риск осложнения после кордоцентеза выше, так как он проводится на более поздних сроках и является более травматичным.

- Результат выдается в течение двух недель, это является минусом с учетом срока забора материала. В случае обнаружения хромосомной патологии у плода возможно проведение искусственных родов до 30 недели беременности.

Чего ждать от результатов инвазивного исследования?

По результатам исследования кариотипа плода обязательно необходима консультация генетика и гинеколога для обсуждения дальнейшей тактики ведения беременности.

Исследования кариотипа позволяют выявить только численные и грубые хромосомные перестройки, но с абсолютной точностью. Примерно у 10% беременных из группы риска, которым была проведена инвазивная процедура, подтверждаются хромосомные аномалии, заподозренные во время скрининга, что является показанием к прерыванию.

Конечно, на сегодняшний день, существуют и другие - более точные и менее опасные методы пренатальной диагностики, которые постепенно вытесняют описанные нами. Но пока мы не можем от них отказаться, потому что современные методы являются дорогостоящими и применяются не в каждой лаборатории.

Инвазивная пренатальная диагностика широко применяется с 80-х годов прошлого века, что позволило улучшить профилактику и выявляемость хромосомных патологий на 50%. Сегодня это эффективная, бесплатная, доступная всем беременным, при наличии показаний, диагностическая методика выявления хромосомных аномалий. Скрининг является лишь предварительным этапом диагностики состояния плода, и если результат неинвазивных тестов вызывает у врачей вопросы, а женщина входит в группу риска, показана инвазивная диагностика - подтверждающий метод, который позволяет внутриутробно выявить хромосомные патологии с минимальным риском для здоровья матери и ребенка.

Что такое овариальный резерв яичников?

В медицине под овариальным резервом понимают количество яйцеклеток, которые потенциально могут участвовать в процессе оплодотворения. Яйцеклетки созревают в яичниках постепенно, из т.н. антральных фолликулов, следовательно, количество этих фолликулов в обоих яичниках и будет значением овариального резерва.

Ведущий репродуктолог, к.м.н.

Стаж работы 22 года.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Независимо от показателей здоровья и образа жизни количество яйцеклеток естественным образом сокращается. Так у новорожденных девочек он составляет примерно 1,5 миллиона фолликулов, к моменту первой овуляции их становится уже примерно 300 тысяч, а к 35 годам — всего 25 000.

Как определить овариальный резерв?

Оценка овариального резерва чрезвычайно важна для диагностики репродуктивной функции женщины, ведь если яйцеклеткам не из чего созревать, откуда взяться детям?

На вооружении врача-репродуктолога есть несколько инструментов для определения количества яйцеклеток, например экспертная оценка с помощью УЗИ. Врач, с помощью современного аппарата УЗИ с высокой разрешающей способностью может визуально определить сколько фолликулов способно созреть в яичниках. Этот метод позволяет достаточно точно определить количество антральных фолликулов и дать прогноз для оценки репродуктивного потенциала на длительные сроки.

Фолликулогенез

На какой день делать УЗИ определения овариального резерва?

Согласно принятым клиническим рекомендациям, такое УЗИ рекомендовано проводить на 4-7-й день менструального цикла. Развитие фолликулов в этот период, дает максимально информативную картинку для исследования.

Какие анализы сдавать?

Помимо УЗИ, в распоряжении репродуктолога есть и другие методы подсчета количества яйцеклеток:

анализ уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Уровень ФСГ напрямую зависит от фолликулярного резерва, но так как он меняется в течении цикла, анализ на этот гормон традиционно сдают на 2-5 день цикла.
анализ уровня антимюллерова гормона (АМГ). Это наиболее точный анализ показывающий уровень репродуктивной функции яичников. Снижение значения АМГ напрямую указывает на ее угасание. Сдавать рекомендуется на 2-4 день менструального цикла, но в зависимости от клинической ситуации может проводиться в любой день цикла.

Уровни гормонов и фертильность в разные периоды жизни

Норма овариального резерва

Адекватные параметры АМГ для благоприятного прогноза.

Как для любой точной оценки, для этого фактора существуют значения нормы:

Для УЗИ. Во время ультразвукового исследования, врач определяет количество фолликулов размером менее 10 мм. Таких клеток у женщины репродуктивного возраста должно быть не меньше 5-6 в одном срезе каждого яичника. Если эти показатели ниже, то прогноз на беременность может быть неблагоприятным даже в случае применения методов ВРТ.
Для ФСГ критически параметры равны 10-12 МЕ/л Повышение концентрации этого гормона выше этих значений указывает на снижении.
Для АМГ низким считается его показатель менее 1,2 нг/л. Анализ АМГ - наиболее точный прогностический фактор для оценки репродуктивной функции и поэтому к качеству и точности этого анализа обычно предъявляются максимальные требования.

Мнение врача

Для получения достоверной информации о запасе яйцеклеток и репродуктивном потенциале яичников нужно обязательно учитывать результаты всех трех исследований — число антральных фолликулов на УЗИ, концентрации ФСГ, уровень АМГ. Обязательно придерживаться сроков сдачи анализов и рекомендованного времени проведения УЗИ.

Ведущий врач репродуктолог, акушер-гинеколог, к.м.н.

От чего же происходит снижение количества яйцеклеток?

Как уже было сказано выше, количество яйцеклеток с возрастом снижается естественным путем . Но в случае, если снижение происходит не в соответствии с нормой, или перед репродуктологами стоит задача добиться беременности при низком уровне — это становится проблемой. Даже методы ВРТ могут дать сбой в таком случае, ведь с возрастом падает не только количество, но и их качество.

Причинами выходящими за пределы возрастных изменений могут быть:

последствия хирургических операций;
воспалительные процессы в яичниках;
генетическая предрасположенность к раннему истощению придатков;
факторы окружающей среды, работа с токсичными веществами и излучениями;
образ жизни;
вредные привычки, особенно алкоголь и курение.

Естественная беременность при сниженном овариальном резерве пусть и возможна, но маловероятна, но даже использование ЭКО имеет в этом случае некоторые особенности.

Изменение женской фертильности с возрастом

ЭКО при низком овариальном резерве

Стандартные программы ЭКО, включающие гормональную стимуляцию, в нашем случае сопряжены с большим риском. Когда в запасе остались считанные клетки, стимуляция яичников может за раз опустошить и так крохотный резерв, а гарантии, что именно эта попытка будет удачной, никто не даст. Именно поэтому, таким пациентам обычно проводится ЭКО в естественном цикле, без дополнительной гормональной стимуляции. Так у женщины остается больше попыток и общие шансы на успех процедуры повышаются.

Если же и эти попытки не дадут результата — всегда остается возможность воспользоваться донорскими клетками.

Шалфей при снижении овариального резерва

В древности, даже не зная о существовании яичников, использовались различные травы для увеличения шанса на зачатие. Одно из таких растений - шалфей. По некоторым исследованиям, отвар шалфея может повысить количество созревающих фолликулов, но даже если это этот эффект проявится, скорость опустошения запаса яйцеклеток только вырастет, а терапия сократит время на возможное эффективное лечение.

Поэтому, мы не рекомендуем подобной терапии, лучше обратитесь к специалистам в клинику.

Как увеличить овариальный резерв?

Формально, количество яйцеклеток увеличить невозможно , ведь сами фолликулы формировались еще на ранних стадиях развития плода.

Применение оральных гормональных контрацептивов может сократить «расходование» клеток, но проблему не решает. Технически, некоторый запас преантральных клеток (предшественники антральных) сохраняется и в период климакса, и даже позже. Проблема в том, что истощенные ткани и уже не могут обеспечить их созревание должным образом, а сами преантральные фолликулы не реагируют на гормональную стимуляцию и не развиваются.

К счастью, существует и активно применяется в нашей клинике технология по активации яичников. Ткани яичника, во время проведения лапараскопической операции, временно изымаются из организма, проходят процедуру активации в лаборатории и заново подсаживаются на свое место. Такая технология требует специального оборудования и навыков врачей, но практически отвечает на вопрос «Можно ли увеличить овариальный резерв?» положительно. Да можно, и мы это делаем!

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ от ведущих специалистов клиники.

Диагностика послеродовых геморрагических осложнений

Врач ультразвуковой диагностики. Стаж 20+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 1300 руб.

Запись опубликована: 23.03.2022
Reading time: 4 минут чтения

Послеродовое кровотечение остается одной из распространенных причин материнской смертности. Уровень смертности наиболее высок в странах с низким уровнем дохода.

Классификация послеродовых кровотечений

Послеродовое кровотечение классифицируется на первичное, когда оно возникает в течение первых 24 часов после родов, и вторичное, когда оно развивается в интервале от 2-го дня до 12 недель.

УЗИ незаменимо для оценки умеренного кровотечения, гематом, поскольку оно позволяет дифференцировать скопление крови от окружающей эндометриальной ткани. В умеренных или тяжелых случаях следует проводить КТ с контрастным усилением для выявления активного кровотечения.

Четыре основных причины послеродового кровотечения: атония матки, RPOC, травма половых путей и нарушения свертываемости крови.

Раннее послеродовое кровотечение

Первичное или раннее послеродовое кровотечение возникает в первые 24 часа после родов, относится к наиболее распространенной форме акушерского кровотечения, осложняет 4-6% всех родов. Традиционно определяется как кровопотеря более 500 мл после вагинальных родов или более 1000 мл после кесарева сечения.

Степень послеродового кровотечения можно разделить на:

легкую (500-1000 мл);
умеренную (1000-2000 мл);
тяжелую (>2000 мл).

Определение количества кровопотери затруднено. Визуально точно определить сложно (ошибка минимум на 30%), кроме того, кровь может смешиваться с амниотической жидкостью. Поэтому было разработано клиническое определение, заменяющее традиционное: первичным послеродовым кровотечением считается потеря крови больше нормы с признаками или симптомами гиповолемии (гипотензия, олигурия или тахикардия).

Причины раннего кровотечения после родов:

атония матки;
травма;
аномалии плаценты.

Атония матки

Атония матки - это отсутствие эффективного сокращения матки после родов. Наиболее важная причина первичного кровотечения, на нее приходится 75% -90% случаев.

перерастяжение, например, от множественных беременностей, большой размер плода или многоводие;
снижение сократительной способности, например, из-за введения окситоцины, миорелаксантов;
отягощенный гинекологический анамнез, например, перенесенные заболевания матки - миома, рак шейки матки.

Диагноз атонии матки ставится на основании клинического обследования. С помощью УЗИ матки оценивают состояние полости самой матки (размер, наличие жидкости, включений) и брюшной полости.

Контрастно-усиленная КТ предназначена для пациентов, когда подозревается внутрибрюшное кровотечение. Показывает гематому в увеличенной полости матки или активное кровотечение с очаговой или диффузной экстравазацией контрастного вещества в полости органа.

Травма нижних половых путей

Разрыв половых путей во время родов становится причиной 2-4% послеродовых кровотечений, иногда бывает тяжелым. Возникает во время естественного процесса родов. Причины: ятрогенные вмешательства — инструментальные вагинальные роды, хирургические разрезы (эпизиотомия). Возможна и при отсутствии вмешательства, особенно у лиц с предрасполагающими факторами: макросомия плода, многоплодие, первородящий статус, стремительные роды, варикозное расширение вен вульвы, преэклампсия и нарушения свертываемости крови.

Кровотечение в нижних половых путях может возникать из шейки матки, влагалища, вульвы или промежности. Достаточно часто такое кровотечение развивается в паравагинальную гематому.

В зависимости от их отношения к мышце леватора, паравагинальные гематомы классифицируются на:

Супралеваторные. Супралеваторные гематомы труднее идентифицировать. Диагноз не всегда ставится своевременно, поскольку они простираются выше через широкую связку к тазовому забрюшинному пространству и не связаны с наружным вагинальным кровотечением. В результате могут пропустить, не обнаружить до тех пор, пока у пациентки не появятся признаки шока.
Инфралеваторные гематомы. Инфралеваторные гематомы лежат в нижнем отделе таза, могут распространяться на вульву, промежности и ишиоректальной ямки, что облегчает быструю и легкую диагностику с помощью гинекологического обследования.

Диагностика: осмотр (наружный, в зеркалах), бимануальное вагинальное и ректальное исследования, УЗИ матки (трансвагинальное, трансабдоминальное). Признаки гематомы на УЗИ:

эхонегативное образование, округлое или овальное;
образование имеет достаточно четкие границы;
можно измерить размеры, а затем вычислить объем.

С помощью сонографии можно установить наличие осложнений, например, гемоперитонеум (кровь в брюшной полости).

КТ назначают для определения наличия и распространения гематом, выявления любого возможного источника активного кровотечения при сомнительных данных сонографии. МРТ проводят по показаниям для определения более точной картины хирургических осложнений, затрагивающих нижнюю часть половых путей (пузырно-влагалищные или ректовагинальные свищи), расхождения швов после кесарева сечения и вторичной дисфункции тазового дна

Аномальные прикрепления плаценты

Под аномалиями плаценты в послеродовом периоде понимают спектр патологического прикрепления ворсинок плаценты к эндометрию из-за дефекта в децидуа. Это частая причина кровоизлияния. Риск таких нарушений увеличивается из-за большого количества кесаревых сечений.

Приращение плаценты placenta accreta — наиболее распространенный тип плацентарной инвазии (70-80%) и наиболее распространенная причина кровотечений и срочной послеродовой гистерэктомии. Ворсинки плацентарного хориона соприкасаются с поверхностным слоем миометрия без глубокой инвазии.
Placenta increta — ворсинки плацентарного хориона выходят за пределы эндометрия и проникают в миометрий. Распространенность - около 15%.
Placenta percreta — наименее распространенный тип аномальной плацентации и наиболее тяжелая форма. Наблюдается трансмуральное расширение плацентарной ткани через миометрий, через серозную оболочку матки и за ее пределы с возможной инвазией в соседние структуры. Встречается примерно в 5% случаев.

Для диагностики применяют УЗИ - эхографию и ЦДК (цветовое допплеровское картирование). При УЗИ определяются:

Аномальные сосудистые участки, имеют неправильную форму (выглядят как лакуны), с собственным кровотоком.
Характерный признак: образование, имеющее экзофитный характер роста, проникающее в сами стенки матки или через них. Степень инвазии различна, зависит от стадии, на поздних встречается инвазия до мочевого пузыря.

Сонографию дополняют МРТ. МРТ-признаки, указывающие на аномальную плацентацию:

темные внутри плацентарные полосы;
неорганизованная васкуляризация;
аномальное выпячивание матки;
истончение миометрия;
при placenta percreta - инвазия плацентарной ткани в соседние органы (например, мочевой пузырь, прямую кишку или брюшную стенку).

Патология во время беременности протекает бессимптомно, диагностируются во время наблюдения перед родами.

Вторичное послеродовое кровотечение

Вторичное или позднее послеродовое кровотечение определяется как чрезмерная кровопотеря, происходящая в период от 24 часов до 12 недель после родов, с пиком заболеваемости на 7-14 день. Менее распространено, чем первичное кровотечение, встречается в 1-2% родов, но также считается основной причиной заболеваемости и смертности.

Причины вторичного послеродового кровотечения:

остатки тканей плаценты (неполное родоразрешение плаценты);
инфекция;
субинволюция матки;
приобретенные или врожденные нарушения свертываемости крови.

Диагноз ставится клинически и обычно задерживается из-за сложности отличия физиологической послеродовой кровопотери от патологического кровотечения. Наиболее важная причина - сохранение в матке продуктов зачатия.

Остаточные продукты зачатия

Остаточные продукты зачатия (ОПЗ), можно встретить аббревиатуру RPOC residual products of conception — задержка в полости матки остатков плацентарной или трофобластической ткани после родов, выкидыша или прерывания беременности. Частота ОПЗ после вагинальных родов составляет 3-5%. Патология связана с неполным рождением плаценты и плодных оболочек, чаще происходит в случаях приращения плаценты, выкидыша, прерывания беременности.

Клинические симптомы — вагинальное кровотечение и боль в животе или тазу. Уровень β-хорионического гонадотропина человека может быть слегка или умеренно повышен, но обычно снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 недель.

Метод визуальной диагностики первой линии — эндовагинальное УЗИ. Обследование полезно для дифференциации ОПЗ от нормальных лохий и сгустков внутри матки.

УЗ-данные задержки в матке продуктов зачатия:

Утолщенный эндометрий (10 мм) и неоднородное эхогенное образование в полости эндометрия с повышенной васкуляризацией при цветном допплеровском УЗИ;
Граница между миометрием и эндометрием неровная.

Примечание: Пограничное значение толщины эндометрия - 8 мм, при таком показателе диагноз ОПЗ подтверждается в 30-35% случаев.

Цветная допплерография проводится, если обнаруживается какая-либо васкуляризация в утолщенном эндометриальном содержимом или образовании, вероятность ОПЗ существенно возрастает до 96%, хотя отсутствие допплеровского кровотока не исключает диагноза.

Паттерны васкуляризации, степень васкуляризации эндометриального и миометриального компонентов сравниваются в одном и том же срезе УЗИ.

Отсутствие васкуляризации (тип 0) в эхо-комплексе утолщенного эндометрия или массе эндометрия чаще соответствует тромбу, чем аваскулярному ОПЗ.

При сосудистых типах 1-3 наблюдается усиление васкуляризации слизистой оболочки по сравнению с мышечной, при этом тип 3 определяется более высоким обеспечением кровеносными сосудами эндометрия, чем мышечного слоя. Васкуляризация должна распространяться от миометрия к эндометрию.

КТ назначается пациентам с острым кровотечением, когда результаты УЗИ неоднозначны, а МРТ недоступна. КТ с контрастным усилением определяет гетерогенную мягкотканную массу в полости эндометрия с очаговым накоплением контраста. Может присутствовать кальцификация.

МРТ следует проводить при неубедительных результатах УЗИ. На МРТ наблюдается объемное образование из мягких тканей, участки накопления контраста. Оба метода (МРТ и КТ) не всегда предоставляют дополнительную ценную информацию.

Лучший метод визуализации/диагностики ОПЗ — ультразвуковой: сочетание В-режима и цветовой допплерографии позволяют выявить внутренний кровоток.

Спермограмма с морфологией по Крюгеру: норма и расшифровка анализа

Для оплодотворения яйцеклетки природным способом нужны нормальные показатели спермограммы по количеству и качеству спермы. Для того чтобы оценить степень фертильности мужчины изучают морфологию сперматозоидов. Это выполняют с помощью, расширенной спермограммы, куда включают MAR-тест и строгую морфологию по Крюгеру. Этот анализ относится к доказательной медицине и соответствует стандартам ВОЗ.

Стаж работы 13 лет.

Акция до 20 ноября	Скидка на приём андролога
Срок исполнения	1 рабочий день
Исследуемый материал	Эякулят
Метод исследования	Визуальный подсчёт в камере Горяева, специальная окраска.

Нередки случаи, во время которых у семейных пар появляются сложности с зачатием. При возникновении такого рода проблем женщинам и мужчинам специалисты рекомендуют пройти обследование и сдать некоторые анализы. Чтобы найти причину, вызвавшую бесплодие, девушкам необходимо сделать множество всевозможных исследований, тогда как парням достаточно посетить всего одну диагностическую процедуру. В связи с этим врачи сначала исследуют фертильность представителей сильного пола. Из материалов данной статьи вы узнаете о том, что это такое морфология по Крюгеру.

Показания

Спермограмма с морфологией по Крюгеру назначается в таких ситуациях:

жалобы семейной пары на невозможность зачать ребенка в течение года совместной жизни при регулярных сексуальных отношениях без контрацепции;
диагностика болезней половой сферы мужчины;
установление способности к оплодотворению;
планирование ЭКО;
решение о криоконсервации спермы.

Индекс фертильности Крюгера нужен кандидатам на донорство семенной жидкости. Обследоваться должны все мужчины, испытывающие проблемы с естественным зачатием.

Подготовка к обследованию

Проведению морфологии по Крюгеру должна предшествовать грамотная подготовка, чтобы результаты не были искажены.

за 3-7 суток воздержаться от секса;
не употреблять спиртные напитки, даже «легкие»;
за неделю отказаться от любых тепловых процедур (баня, сауна, солярий, горячие ванны, физиотерапия). Не загорать, если это лето, не перегреваться;
ограничить потребление пряной, острой, жирной, маринованной пищи;
свести к минимуму курение. Никотин, как и алкоголь убивает здоровые сперматозоиды или способствует возникновению отклонений;
нельзя принимать антибактериальные препараты, снотворные, успокаивающие, а также различные лекарственные спиртовые настойки.

В день сдачи анализа нужно принять теплый душ без гигиенических гелей или мыла. Если принимаются какие-то медикаменты на постоянной основе или проводится лечебный курс, то об этом нужно уведомить врача. Определенные группы лекарств влияют на сперматогенез, поэтому при лечении результаты морфологии могут быть недостоверными. Если при запланированном обследовании у мужчины поднялась температура, он болеет ОРВИ или другим инфекционным заболеванием, то процедуру переносят.

Чтобы сдать материал для спермограммы пациенту выделяется в клинике отдельная комната. Выдается стерильная маркированная емкость, куда нужно собрать эякулят путем мастурбации. Другие способы сбора биоматериала на определение индекса Крюгера такие, как прерванный интимный контакт или использование презерватива без смазки имеют недостатки. Собранную жидкость можно быстро транспортировать, если в клинике нет лаборатории для проведения спермограммы по Крюгеру.

В лабораторных условиях мазок окрашивают методом Папаниколау или Шорра. Диагност исследует окрашенный мазок, выявляет аномальные сперматозоиды, включения, которые не должны присутствовать в здоровой сперме. За один раз оценивается и подсчитывается не менее 200 гамет. При минимальных отклонениях строения сперматозоида его относят к неполноценным. Для качественной диагностики производится контрольный подсчет.

Нормальные значения

Доктор Крюгер предложил в 1987 году считать сперматозоиды нормальными, если они имеют правильную форму, без аномалий в строении, если они проходят через цервикальный канал максимум за 8 часов. Пограничные изменения относятся к патологии. У здорового спермия должны быть правильно сформированы головка, тело, хвост. При обычной спермограмме изучается только головка гаметы. Если она правильная, то анализ считается нормальным. Для оценки всех структур сперматозоидов проводят морфологию спермы по Крюгеру.

Головка должны быть «ложковидной» формы - овал, сжатый с боков . На одной стороне присутствует маленькая ямка. В передней части находится выраженная акросома. В ее зоне у некоторых клеток имеется закругление. Апикальное тельце должно занимать 50-70% всей площади головки. Перфораторий несет литические ферменты, которые растворяют золотистую оболочку яйцеклетки. Ядро головки сперматозоида должно быть гаплоидным, несущим одинарный хромосомный набор. Клеточный центр (центросома) обеспечивает двигательную активность хвоста. Длина головки 4-5,5 мкм, ширина - 2,5-3,5 мкм.

Между средней частью и головкой находится шейка. Она очень тонкая, шириной 1 мкм. Составляет примерно полтора размера длины всей головки. За средней частью расположен хвост, управляющий движением половой клетки. Жгутик в норме ровный, без закруглений и суженных участков, длиннее головки в 9-10 раз. Допускается его незначительное сужение в середине. При движении зрелого сперматозоида его хвостик активно извивается.

Читайте также: