Нарушения тромбоцитарного гемостаза при опухолях крови - причины тромбоцитопении

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Тромбоцитопения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Тромбоциты - клетки крови, имеющие форму пластинки, которые участвуют в процессах свертывания крови. Их основная функция - закрытие раны при кровотечении путем образования тромба, или сгустка крови. Тромбообразование является естественным процессом защиты от массивной кровопотери при любых травмах. Дефицит тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Данное состояние достаточно часто протекает бессимптомно, однако может являться опасным для жизни при значительном уменьшении числа тромбоцитов крови.

Помимо остановки кровотечения (гемостаза), тромбоциты выполняют ряд важных функций в организме человека: выделение веществ, суживающих сосуды при кровотечении; стимуляция восстановления тканей при любой травме; регулирование процессов местного воспаления и иммунитета.

Эти функции активизируются при любом повреждении эндотелия (внутреннего слоя, покрывающего стенки сосудов). Недостаток тромбоцитов приводит к нарушению системы свертывания крови и, как результат, повышенной кровоточивости, гематомам (синякам) и темно-красной сыпи на коже и слизистых (при надавливании такая сыпь не исчезает).

Продолжительная кровоточивость десен, большой объем кровотечений из маленьких ран и при менструациях - тревожный сигнал, говорящий о возможной проблеме системы свертывания крови.

Разновидности тромбоцитопении

Под тромбоцитопенией понимают уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150 тыс./мкл. Среди всех тромбоцитопений выделяют следующие состояния:

Тромбоцитопения разведения - возникает при массивных кровотечениях и восполнении объема циркулирующей крови растворами.
Тромбоцитопения распределения - часто возникает при избыточной патологической утилизации тромбоцитов в увеличенной селезенке.
Продуктивная тромбоцитопения - возникает при нарушении функции костного мозга в результате различных заболеваниях или лучевой терапии.
Тромбоцитопения потребления - возникает при ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови - патологическом состоянии, когда образуются тромбы в кровеносном русле многих органов) или при постоянном аутоиммунном повреждении эндотелия сосудов. Происходит патологическая активация тромбоцитов и их быстрое расходование (потребление) организмом.
Псевдотромбоцитопения - возникает при нарушении техники проведения анализа с развитием агрегации тромбоцитов.

Одной из частых причин тромбоцитопении является избыточное потребление тромбоцитов в организме, например, при ДВС-синдроме.

Иммунная форма тромбоцитопении считается самой частой иммунной патологией крови. Развивается быстро, с подъемом температуры тела и появлением обильной сыпи на коже нижних конечностей, ягодиц, вокруг крупных суставов, иногда достигая лица. Сыпь представляет собой мелкие кровоизлияния в кожу, часто сопровождается болью в суставах, отеками и нарушением движения в пораженных суставах. Иногда проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой и жидким стулом. Описаны случаи появления крови в моче.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) вызвана уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов из-за воздействия антитромбоцитарных аутоантител. Такая тромбоцитопения может протекать волнообразно - с чередованием периодов обострения и ремиссии. Нередко заболевание дает о себе знать на фоне инфекционных заболеваний: гриппа, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вирусных гепатитов В и С.

Среди продуктивных тромбоцитопений особое место занимают апластические анемии, опухолевые процессы в костном мозге, лучевые поражения.

Для всех перечисленных состояний характерно резкое снижение гемопоэтической (кроветворной) функции костного мозга за счет тех или иных структурных изменений.

Апластическая анемия характеризуется уменьшением продукции всех трех ростков кроветворения: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждый росток отвечает за определенные функции в организме, и уменьшение производимых клеток приводит к появлению соответствующих симптомов. Уменьшение тромбоцитов ведет к повышенной кровоточивости, снижение количества эритроцитов говорит о признаках анемии (бледность, утомляемость, ломкость волос, боль за грудиной), а уменьшение лейкоцитов ведет к инфекционным осложнениям в виде рецидивирующих ангин, пневмоний и др. В некоторых случаях костный мозг замещается жировой тканью, что также нарушает образование клеток крови.

При В12- и фолиеводефицитной анемиях происходит нарушение созревания будущих тромбоцитов, они погибают еще до стадии созревания. Заболевание проявляется бледностью кожи, учащенным сердцебиением, одышкой. При выраженном дефиците витамина В12 возможны нарушение чувствительности, парезы и параличи.

Различные виды лейкозов приводят к появлению опухолевых клеток, которые делятся с огромной скоростью и вскоре замещают собой костный мозг. При этом нарушается функция всех трех ростков кроветворения. В костном мозге и крови появляются незрелые клетки, неспособные выполнять свою функцию.

Медикаментозная тромбоцитопения может развиться в результате приема некоторых лекарственных препаратов, например, цитостатиков, которые угнетают образование тромбоцитов в костном мозге.

Заболевания, сопровождающиеся увеличением размера селезенки (спленомегалией), способны привести к повышенному разрушению тромбоцитов, или гиперспленизму (увеличению утилизации тромбоцитов селезенкой). Помимо тромбоцитов также разрушаются эритроциты, что ведет к развитию не только тромбоцитопенического состояния, но и к гемолитической анемии.

К таким заболеваниям относят цирроз печени, в том числе алкогольной этиологии, хроническую сердечную недостаточность, лимфопролиферативные заболевания.

К каким врачам обращаться при тромбоцитопении

Диагноз «тромбоцитопения» устанавливается с помощью лабораторных исследований. Чаще всего пациенты, у которых впоследствии обнаруживается тромбоцитопения, обращаются к терапевту с жалобами на повышенную кровоточивость, сыпь, недомогание, усталость. При обнаружении снижения количества тромбоцитов терапевт назначит консультацию гематолога. В некоторых случаях требуется консультация онколога , гепатолога, ревматолога.

Диагностика и обследования при тромбоцитопении

При выявлении признаков тромбоцитопении врач назначит комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения при раке и трансфузии тромбоцитов

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбоцитопения встречается у онкологических больных достаточно часто, основные причины её развития представлены в таблице.

Код по МКБ-10

Причины развития тромбоцитопении

Цитостатическое / цитотоксическое воздействие

Больные получающие лучевую или химиотерапию

Вытеснение нормального кроветворения

Больные с лейкозами (вне ремиссии и лечения), или метастатическим поражением костного мозга

Пациенты с хроническим лимфолейкозом

ДВС-синдром, массивная кровопотеря, синдром массивных трансфузий использование АИК или целлсейвера

Тяжелая инфекция шок различной этиологии, хирургические вмешательства

Нарушение функции тромбоцитов

Связь с патологическим белком, внутренний дефект

Острый миелоидный лейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема

Основная опасность тромбоцитопении - риск развития кровоизлияний в жизненно важные органы (головной мозг и т. д.) и тяжелых неконтролируемых кровотечений. Трансфузии донорских тромбоцитов позволяют предупреждать (профилактические трансфузии) или контролировать (лечебные трансфузии) геморрагический синдром у больных с тромбоцитопенией, обусловленной недостаточным образованием или повышенным потреблением тромбоцитов. При повышенном разрушении тромбоцитов заместительные трансфузии обычно малоэффективны, хотя гемостатический эффект может быть достигнут при значительном увеличении дозы переливаемых тромбоцитов.

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечебные трансфузии

Конкретные показания к переливанию донорских тромбоцитов устанавливает лечащий врач в зависимости от клинической картины, причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, однако существует ряд ориентиров, которые необходимо помнить.

Уровень тромбоцитов в крови >50х10 9 /л обычно достаточен для гемостаза даже при выполнении полостных хирургических вмешательств (время кровотечения в пределах нормы составляет 2-8 мин) и не требует проведения трансфузий. Наличие геморрагического синдрома у таких больных связано с другими причинами (нарушение функции тромбоцитов, повреждение сосуда, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов и т. д.).
При снижении уровня тромбоцитов (до 20х10 9 /л и менее) проявления геморрагического синдрома (геморрагии и петехии на коже и слизистых, появляющиеся спонтанно или при незначительном контакте, спонтанная кровоточивость слизистых ротовой полости, носовые кровотечения), скорее всего, связаны с тромбоцитопенией. При спонтанном геморрагическом синдроме на фоне тромбоцитопении 9 /л необходимо переливание донорских тромбоцитов. При уровне тромбоцитов 20-50х10 9 /л решение принимают в зависимости от клинической ситуации (риск профузного кровотечения, дополнительные факторы риска кровотечения или кровоизлияния и т. д.).
Мелкоточечные геморрагии на верхней половине туловища, кровоизлияния в конъюнктиву, глазное дно (предвестники кровоизлияния в головной мозг) или клинически значимое локальное кровотечение (маточное, желудочно-кишечное, почечное) обязывают врача к экстренному переливанию тромбоцитов.
Переливание тромбоцитарного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза (антитромбоцитарные антитела) не показано, так как циркулирующие у реципиента антитела быстро лизируют донорские тромбоциты. Однако при тяжелых геморрагических осложнениях у ряда пациентов с аллоиммунизацией удается добиться гемостатического эффекта при переливании больших объемов тромбоцитов от подобранных по НLА доноров.

Профилактические трансфузии

Профилактическое переливание донорских тромбоцитов больным, не имеющим признаков геморрагического синдрома, показано при:

снижении уровня тромбоцитов 9 /л (в любом случае),
снижении уровня тромбоцитов 9 /л и наличии инфекции или лихорадки,
ДВС-синдроме,
планируемых инвазивных манипуляциях (катетеризация сосудов, интубация, люмбальная пункция и т д ),
снижении уровня тромбоцитов 9 /л в процессе или непосредственно перед полостной операцией.

В целом, профилактическое назначение переливаний концентрата тромбоцитов требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости.

Методика трансфузии и оценка эффективности

Терапевтическая доза - доза, с большой степенью вероятности способная остановить геморрагический синдром или предотвратить его развитие, 0,5-0,7х10 11 донорских тромбоцитов на 10 кг массы тела или 2-2,5х10 11 /м 2 поверхности тела (3-5х10 11 тромбоцитов на взрослого пациента). Такое количество тромбоцитов содержится в 6-10 дозах тромбоконцентрата (тромбоцитного полидонорского концентрата, тромбоплазмы, тромбовзвеси), полученного при центрифугировании одной дозы донорской крови. Альтернативой выступает ТК, получаемый на сепараторе клеток крови от одного донора. В одной дозе такого концентрата обычно содержится не менее 3x10 11 тромбоцитов. Клиническая эффективность зависит от количества введенных тромбоцитов, а не от метода их получения, однако применение полидонорского тромбоконцентрата увеличивает количество доноров, с которыми «контактирует» больной. Для предотвращения трансфузионных реакций и аллоиммунизации рекомендуют использовать лейкоцитарные фильтры.

Клинические критерии эффективности лечебного переливания донорских тромбоцитов прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, даже если при этом не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов, через сутки при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20х10 9 /л или быть выше исходного предтрансфузионного количества. В некоторых клинических ситуациях (спленомегалия, ДВС-синдром, аллоиммунизация и т д) потребность в количестве тромбоцитов возрастает.

Пара «донор-реципиент» при переливании тромбоконцентрата должна быть совместима по антигенам АВО и резус-фактору, однако в повседневной клинической практике допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам других групп крови. Важно соблюдать правила хранения тромбоцитов (хранить при комнатной температуре), так как при более низкой температуре происходит их агрегация со снижением эффективности трансфузий.

Тромбоцитопения - заболевание, при котором уровень тромбоцитов в периферической крови опускается ниже 150 тысяч Ед./мкл. Из-за этого мелкие сосуды становятся ломкими, любое кровотечение долго не останавливается. Обычно тромбоцитопения является симптомом какой-либо патологии, но может выступать и как самостоятельное заболевание. Состояние одинаково часто встречается у мужчин и женщин, чаще диагностируется у школьников и людей среднего возраста.

Формы и степени тромбоцитопении

Тромбоциты - составные элементы крови. Они вырабатываются из мегакариоцитов, которые перерабатывает костный мозг. Мегакариоциты - это крупные клетки с многочисленными длинными отростками. По мере созревания они отделяются и попадают в кровоток. Из одной клетки мегакариоцита получается до 800 тромбоцитов. Тромбоциты выглядят как безъядерные плоские пластинки, размер которых не превышает 1-2 микрометров.

За выработку мегакариоцитов отвечает тромбопоэтин. Это гормон, который вырабатывается в печени, почках и мышечной ткани. Чем больше в крови тромбоцитов, тем медленнее происходит синтез вещества. Это помогает организму регулировать уровень тромбоцитов.

Если происходит какой-либо сбой, организм перестает вырабатывать тромбопоэтин. Количество тромбоцитов в крови значительно снижается - и развивается тромбоцитопения. Врачи выделяют следующие формы этой патологии:

Аутоиммунная. Иммунитет начинает воспринимать собственные тромбоциты как чужеродный объект и атакует их. Организм сам уничтожает эти кровяные клетки;
Эссенциальная. В основном встречается у людей старше 50 лет. Часто возникает из-за недостатка железа, заболеваний внутренних органов, перенесенных операций;
Тромбоцитопеническая пурпура. Обычно диагностируется у детей, преимущественно у девочек. Развивается из-за нарушений в свертываемости крови;
Тромбоцитопения новорожденных. Формируется из-за врожденных патологий, инфицирования младенцев, преждевременных родах.

Принято разделять тромбоцитопению по степени тяжести. Она может быть:

Легкой. Количество тромбоцитов находится на нижней границе нормы, при этом какие-либо проявления болезни отсутствуют. Диагностируют болезнь случайно, часто во время плановой диспансеризации;
Средней. Концентрация красных кровяных клеток ниже нормы. Человек может жаловаться на обширные гематомы при легких ударах, кровотечения из носа. Наибольшую опасность представляют угрозы внутренних кровотечений;
Тяжелой. Значительный недостаток тромбоцитов в крови. Проявляется обширными кровоизлияниями во внутренние органы.

Основные симптомы тромбоцитопении

Проявления тромбоцитопении зависят от степени дефицита тромбоцитов: чем он выше, тем значительнее признаки. Обычно заподозрить эту болезнь удается по следующим симптомам:

Частые кровотечения из носа. Первоначально они могут возникать из-за стрессов и переживаний, потом приходят вместе с чиханием и прикосновением к носу. При запущенной форме носовые кровотечения могут возникать без видимой на то причины;
Беспричинное появление синяков. В месте прикосновений появляются гематомы, которые очень долго проходят;
Формирование пурпуры. На слизистых оболочках и коже пациента возникают многочисленные красные пятна. Они не доставляют никакого дискомфорта: зуда или боли;
Кровоточивость десен. После каждой чистки зубов и приема пищи из десен начинает выделяться кровь;
Кровотечения в ЖКТ. В желудке и кишечнике очень тонкая и нежная слизистая оболочка. Из-за этого в рвоте и кале могут появляться фрагменты крови;
Появление крови в моче. Кровоточить начинают почки, мочевой пузырь, мочеточники;
Длительные и обильные менструации у женщин Они могут длиться 1.5-2 недели;
Общие признаки: постоянная усталость, головная боль, головокружение, апатия, одышка, бледность кожи. Из-за низкого уровня тромбоцитов объем крови в организме становится меньше. Это значит, что все органы и мышцы получают меньше питания и кислорода.

Причины возникновения тромбоцитопении

Существует 3 основных механизма развития тромбоцитопении: нарушение образования тромбоцитов, их перераспределения в селезенке или ускоренный расход. Поэтому причин этой болезни может быть множество. Чаще всего на развитие тромбоцитопении влияют следующие факторы:

Наследственные заболевания, которые провоцируют патологические кровотечения: синдром Бернара-Сурьи, Мея-Хегглина, TAR;
Патологии, препятствующие созданию новых тромбоцитов: нарушения костного мозга, онкология, лейкоз, реакция на химические и радиоактивные элементы, употребление спиртного;
Болезни, при которых организм ускоренно потребляет тромбоциты: ДВС-синдром, иммунные нарушения;
Увеличение селезенки. Селезенка - это депо для тромбоцитов. Именно там они и хранятся. Если орган увеличивается, он забирает из кровотока значительное количество красных кровяных клеток. Костный мозг не сможет компенсировать такой дефицит;
Аутоиммунные факторы. При нарушении работы иммунитета организм начинает самостоятельно уничтожать собственные тромбоциты. Это может произойти из-за системной красной волчанки, энцефаломиелита;
Прием некоторых лекарственных препаратов. Действующие вещества медикаментов могут разрушать тромбоциты и препятствовать их выработке костным мозгом. Длительный прием цитостатиков всегда приводит к подобному последствию.

Тромбоцитопения у больных раком

Тромбоцитопения — проблема, которая знакома многим пациентам с раком. Она развивается из-за химиотерапии: из-за применения препаратов платины (карбоплатина, цисплатина, оксалиплатина) и гемцитабина. Для каждого препарата предусмотрен свой механизм развития тромбоцитопении:

Препараты платины. Это алкилирующие агенты, которые влияют на стволовые клетки. Из-за этого подавляется выработка тромбоцитов, а также лейкоцитов и эритроцитов;
Циклофосфамид. Влияет на образование мегакариоцитов, из которых впоследствии и образуются тромбоциты;
Бортезомиб. Нарушает процесс отделения тромбоцитов от мегакариоцитов;
Некоторые лекарства вызывают гибель тромбоцитов.

Лучевая терапия также приводит к тромбоцитопении: она нарушает работу костного мозга, что приводит к снижению уровня красных кровяных телец. Особенно часто тромбоцитопения развивается после лучевой терапии в области таза.

Еще выше вероятность развития тромбоцитопении при одновременном проведении лучевой и химиотерапии. Также способствовать развитию этой болезни могут отдельные опухоли: лимфома и лейкемия. В таком случае раковые клетки быстро поражают красный костным мозг, заменяют его ткани на патологические. Реже тромбоцитопения развивается при поражении костей, молочных желез, простаты и селезенки.

При снижении уровня тромбоцитов в крови онкобольных врачам необходимо определить точные причины такого явления. Может потребоваться изменение схемы лечения, замена препаратов. Из-за тромбоцитопении значительно ухудшается самочувствие пациента, возникают трудности при лечении онкологии. Среди них:

При снижении тромбоцитов менее 100*109 на литр - усиливается риск кровотечений;
Менее 50*109 на литр - хирургические вмешательства невозможны из-за риска кровотечения;
Менее 10*109 на литр - происходят множественные спонтанные кровотечения.

Методы диагностики тромбоцитопении

На начальных этапах диагностировать тромбоцитопению возможно только по результатам общего анализа крови - по сниженному уровню тромбоцитов. Но для выявления возможных причин патологии, ее осложнений пациенту придется пройти расширенное обследование. Стандартно оно включает:

биохимический анализ крови - отражает общее состояние организма;
генетический анализ крови - выявляет наследственные заболевания, которые могут спровоцировать тромбоцитопению;
оценку времени кровотечения по Дьюку - определяет состояние кровеносной системы;
определение скорости свертываемости крови;
пункцию костного мозга - оценивают состав и структуру красных клеток;
иммунологический анализ крови - выявляет антитела к тромбоцитам IgG;
УЗИ печени и селезенки - определяет размеры этих органов.

Лечение тромбоцитопении

Лечением тромбоцитопении занимается врач-гематолог. Схема терапии разрабатывается индивидуально для каждого пациента: учитывается возраст больного, наличие каких-либо заболеваний, степень дефицита, обильность кровотечений. Необходимо определить причину тромбоцитопении, чтобы лечение было максимально эффективным. Стандартно медикаментозная терапия состоит из:

кортикостероидов - обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектами;
иммуноглобулинов - корректируют работу иммунной системы;
иммунодепрессантов - останавливают разрушающее действие иммунитета на организм;
агонистов к рецепторам тромбопоэтина - способствуют более активной выработке этого гормона.

При тромбоцитопениях, вызванных кровотечением, необходимо выявить источник этого кровотечения и купировать его. Только после этого проводится коррекция тромбоцитов. Пациенту придется принимать медикаментозное железно и препараты, способствующие выработке эритроцитов.

Если медикаментозное лечение не дает никакого результата, показана спленэктомия - хирургическое иссечение селезенки. При наследственных заболеваниях, из-за которых организм не может произвести достаточное количество тромбоцитов, необходима пересадка костного мозга. Если уровень тромбоцитов критически низкий, проводится гемотрансфузия тромбоцитарной массы от донора. При потере большого объема крови необходимо переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитов.

Прогноз и профилактика

Тромбоцитопения - опасное заболевание, которое представляет огромную угрозу для жизни и здоровья пациента. Часто развиваются анемии, из-за кровоизлияний в сетчатку глаза может произойти потеря зрения. Запущенные формы могут спровоцировать кровоизлияния во внутренних органах, в головной мозг. В большинстве случаев это приводит к летальному исходу.

Тромбоцитопения не имеет специфической профилактики. Специалисты дают следующие рекомендации:

ежегодно сдавайте общий анализ крови, проходите общую диспансеризацию;
правильно и полноценно питайтесь: употребляйте как можно больше мяса и свежих овощей;
занимайтесь спортом и ведите активный образ жизни;
откажитесь от самолечения: прием аспирина и стероидных препаратов должен проходить под строгим контролем врача;
постарайтесь отказаться от любых процедур, где присутствует риск пореза (бритье, маникюр);
своевременно лечите любые инфекционные процессы;
соблюдайте меры предосторожности при работы с химией;
откажитесь от вредных привычек: употребление спиртного замедляет выработку тромбоцитов.

Тромбоцитопения - болезнь, которая требует постоянного врачебного контроля. Если вы заподозрили у себя ее или же знаете о патологии и хотите от нее избавиться, обратитесь в медицинский центр Медскан. Опытные врачи выполнят необходимую диагностику и разработают индивидуальную схему лечения.

Центр онкологии Медскан гарантирует соблюдение европейских и израильских стандартов при проведении диагностики и лечения онкологических заболеваний на деле, а не на бумаге

Читайте также: