Неотложная помощь при гиперкалиемии у пациента с отравлением

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Гиперкалиемия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Гиперкалиемией называют одно из нарушений водно-электролитного баланса, при котором уровень сывороточного калия превышает 5,1 ммоль/л у взрослых. Порог нормы у младенцев и детей зависит от возраста. Уровни выше 6,0 ммоль/л могут привести к значительным гемодинамическим и неврологическим последствиям.

С увеличением концентрации калия в крови симптомы нарушений в сердце нарастают вплоть до полной блокады и остановки сердца. Тяжелая гиперкалиемия может также вызвать паралич дыхания и быстро привести к летальному исходу.

Калий - основной внутриклеточный катион (К+) в отличие от натрия - основного внеклеточного катиона (Na+). Калий в организме содержится в большом количестве внутри клеток, очень много его в мышцах, где концентрация этого микроэлемента в 30 раз выше, чем вне клеток. Функционально калий и натрий связаны между собой. Натрий задерживает воду, а калий пытается ее вывести, что позволяет жидкости циркулировать внутри клетки. Вместе с внеклеточным натрием калий поддерживает разность электрических потенциалов клеточной мембраны, участвует в механизмах передачи нервного импульса и сокращения мышц (в том числе и сердечной мышцы).

Калий не синтезируется в организме, а поступает с продуктами питания. На эффективное усвоение калия влияет витамин B6. Концентрации калия в крови зависят от его всасывания, выведения и обмена между клетками и кровью. Органом, играющим наиважнейшую роль в этом процессе, являются почки, которые при необходимости способны выводить большое количество калия. Поэтому у людей с правильно функционирующей выделительной системой гиперкалиемия является редким явлением.

Внутренними факторами, обусловливающими межклеточный транспорт калия, являются:

альдостерон - гормон, отвечающий за удерживание солей натрия и выделение калия почками. Наиболее важное влияние на уровень альдостерона оказывает ренин-ангиотензиновая система;

инсулин - стимулирует поступление калия в клетки. При низких концентрациях инсулина калий выходит из клеток, в результате его концентрация в сыворотке крови увеличивается;
бета-адренергическая активность;
кислотно-щелочное равновесие. Ацидоз (повышение кислотности), вызванный накоплением минеральных кислот, может повышать уровень калия в сыворотке крови.

Колебания уровня калия даже в пределах нормального интервала при определенных условиях могут повышать риск смерти, например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Гиперкалиемия наблюдается примерно у 10-12% пациентов, госпитализированных в стационары, что может быть объяснено приемом лекарств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Разновидности гиперкалиемии

Гиперкалиемию классифицируют в зависимости от степени превышения концентрации калия:

легкая гиперкалиемия - уровень калия в крови 5,2-5,9 ммоль/л;
умеренная гиперкалиемия - уровень калия в крови 6,0-6,4 ммоль/л;
острая гиперкалиемия - уровень калия в крови превышает 6,5 ммоль/л.

Устойчивая гиперкалиемия обычно подразумевает уменьшение экскреции (выведения) калия почками, особенно при олигурии (уменьшении суточного диуреза).

В ряде случаев регистрируют псевдогиперкалиемию (ложную гиперкалиемию):

избыточное поступление калия в организм, например, при быстром вливании растворов калия;
выход K+ из клеток во внеклеточную жидкость при массивном гемолизе (разрушении эритроцитов), кровоизлиянии в мягкие ткани или желудочно-кишечный тракт, рабдомиолизе (повреждении скелетных мышц), распаде опухолей, тяжелых ожогах, некрозе мышечной ткани;
длительное сдавливание плеча жгутом во время забора крови;
неправильное хранение биологического материала, гемолиз в пробирке (при этом калий из разрушенных клеток попадает в плазму), забор крови после приема препаратов калия, травмирование вены во время забора крови;
высокий лейкоцитоз или тромбоцитоз (тромбоциты выделяют калий во время свертывания);
гиперкалиемический семейный периодический паралич (редкое генетическое заболевание). Во время приступов развивается слабость мышц, которая может прогрессировать до паралича.

Гиперкалиемия возникает при повышенном потреблении калия (обычно ятрогенном):

избыточное употребление продуктов, содержащих калий (суховфруктов, орехов, бобовых);
пероральный прием препаратов калия;
переливание крови;
внутривенное введение растворов с калием;
парентеральное питание.

обструкцию мочевыводящих путей, острую или хроническую почечную недостаточность (сниженное выведение K+ почками);
болезнь Аддисона;
гипоальдостеронизм (надпочечниковая недостаточность);
сахарный диабет, голодание (недостаточность инсулина);
дегидратацию (уменьшение объема внеклеточной жидкости);
дефицит минералкортикоидов (адренокортикотропного гормона, кортизона и гидрокортизона).

Очень распространенной причиной развития гиперкалиемии являются лекарственные препараты, которые провоцируют ее разными способами.

Лекарственные препараты могут нарушать калиевый гомеостаз за счет активации трансмембранного транспорта калия, уменьшения почечной экскреции. Риск возрастает, когда такие препараты принимают пациенты с патологиями почек. Особенно подвержены развитию гиперкалиемии пожилые пациенты и пациенты с диабетом.

Препараты, которые могут способствовать развитию гиперкалиемии:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен, эналаприл, престариум, каптоприл и др.);
блокаторы рецептора ангиотензина II (лозартан, лозап);
нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, мовалис, аркоксиа);
прямые ингибиторы ренина (алискирен);
ингибиторы неприлизина (сакубитрил);
калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен);
препараты гепарина;
бета-адреноблокаторы (атенолол, пропанол);
дигоксин;
противогрибковые препараты (кетоконазол, флуконазол, интраконазол);
противомикробные препараты (триметоприм, пентамидин);
циклоспорины (сандиммун);
препараты лития (квилониум);
програф (такролимус);
гиперосмолярные растворы (маннитол, глюкоза);
суксаметоний (листенон);
внутривенное введение положительно заряженных аминокислот (лизин, аргинин).

К каким врачам обращаться при гиперкалиемии

Обычно диагностирует гиперкалиемию врач-терапевт , врач общей практики, врач-нефролог, врач-эндокринолог или врач-кардиолог. Врач-диетолог помогает подобрать питание с необходимым количеством калия и белка для удовлетворения потребностей вашего организма.

Диагностика и обследования при гиперкалиемии

Диагностические мероприятия обычно начинают с обследования почек:

Что делать при гиперкалиемии

Синдром гиперкалиемии может быть вызван неразумным потреблением продуктов питания, содержащих большое количество калия. Поэтому стоит пересмотреть свою диету и при необходимости отказаться от некоторых продуктов (соли, сухофруктов, бобовых, корнеплодов, томатов, бананов, дыни, авокадо и др.). Следует помнить о том, что калий в достаточных количествах содержится в овсяной, гречневой, цельнозерновой муке, а также в мясе и колбасе. Сладкоежки при избытке калия в организме должны ограничить потребление шоколада и какао.

К безопасным продуктам с низким содержанием калия относят белый хлеб, манную крупу, белый рис, желтый сыр, яйца, большинство молочных продуктов, яблоки, груши, сливу, малину, клубнику, огурцы, баклажаны, макароны и др.

Пациенту с заболеванием почек и сниженным показателем скорости клубочковой фильтрации нужно контролировать уровень потребляемого калия и не превышать значение 3 г в сутки.

Лечение гиперкалиемии

Прежде всего, необходимо определить причину, вызвавшую повышение калия. Поэтому терапию назначают с учетом этой причины.

У пациентов с рецидивирующей гиперкалиемией, как правило, достаточно отменить или не назначать лекарства, которые могут вызвать повышение калия.
При легкой гиперкалиемии достаточно уменьшить потребление калия и/или отменить препараты, повышающие его концентрацию в сыворотке крови; дополнительно назначают петлевые диуретики.
При умеренной или тяжелой гиперкалиемии назначают внутривенно инсулин, глюкозу и кальций, который противодействует негативному влиянию гиперкалиемии на миокард. Возможно также ингаляционное назначение бета-2-агонистов.
В отсутствие изменений на ЭКГ и нарушений функции почек обычно эффективны методы, применяемые при легкой гиперкалиемии.
При хронической болезни почек и выраженных изменениях на ЭКГ проводят гемодиализ. Гемодиализ следует немедленно начать в случае неэффективности неотложной медицинской помощи, особенно у пациентов с тяжелой хронической болезнью почек и/или острой почечной травмой, поскольку у таких больных повышен риск дальнейшего нарастания гиперкалиемии и тяжелых аритмий сердца. Перитонеальный диализ относительно малоэффективен для быстрого снижения уровня калия.

Чтобы убедиться в эффективности лечения гиперкалиемии, необходимо регулярно измерять уровень калия в сыворотке.

Шилов Е.М. Нефрология. Клинические рекомендации / М.: ГЭОТАРМедиа, 2020. - 856 с.
Ватазин А.В. Новые возможности коррекции гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек // Нефрология. - 2016. - Т. 20. - №4. - С.47-53.
Михайлова Н.А. Гиперкалиемия: современный взгляд на проблему и возможности терапии (часть 2) // Клиническая нефрология. - 2017. - №3. - С. 54-59.

Гиперкалиемия

Калий — важный микроэлемент, имеющий значение в поддержании функции клеток. В клетках его концентрация в несколько раз больше, чем в пространстве вне клетки. Это нужно для создания потенциала действия и последующей передачи импульсов, поскольку он участвует в передаче импульсов и сокращении мышц.

Концентрацию калия в крови поддерживают регуляторные механизмы, и она колеблется от 3,5 до 5,0 ммоль/л. Организм компенсирует избыток калия, адаптируясь к изменениям нагрузки, если он поступает с пищей или повышается при приеме некоторых медикаментов. Но при заболевании почек и некоторых других состояниях будут отмечаться отклонения его уровня от нормальных значений.

Гиперкалиемия — это увеличение уровня калия в крови более 5,5 ммоль/л. Это состояние относится к нарушению баланса электролитов и может быть связано с повышенным поступлением калия извне, нарушением выделения почками или выходом этого микроэлемента из клеток. Избыток выводится преимущественно почками (90-95%), а желудочно-кишечным трактом только в небольшом количестве. В связи с этим, основная причина гиперкалиемии — нарушение функции почек. Частота гиперкалиемии среди населения невелика (2,5-3,3%), но у пациентов, имеющих сниженную клубочковую фильтрацию при почечной патологии, она значительно увеличивается.

Степени гиперкалиемии могут быть разными. Легкая и умеренная степени не являются неотложными состояниями, но есть риск нарушений сердечного ритма. Тяжелая гиперкалиемия — это неотложное состояние, которое требует срочного вмешательства, поскольку представляет опасность развития смертельных аритмий. В таких случаях коррекция проводится в отделении реанимации. В связи с этим предельно допустимые значения гиперкалиемии должны вызывать настороженность врачей и необходимость принимать профилактические меры, чтобы избежать перехода в более тяжелые состояния.

Патогенез

В норме калий фильтруется клубочками, потом обратно всасывается в канальцах. Выделение его начинается в дистальных канальцах почек и регулируется физиологическими потребностями. Снижение клубочковой фильтрации и снижение общего количества действующих нефронов влечет снижение выведения калия. При снижении функции почек толстый кишечник берет на себя функцию по выведению калия. При терминальной почечной недостаточности выведение этого микроэлемента с калом увеличивается в 3 раза по сравнению со здоровыми людьми с ненарушенной функцией почек.

Кишечник поглощает употребляемый калий, который попадает в портальную систему и стимулирует этим выделение инсулина. При дефиците инсулину происходит выход калия из клеток в межклеточное пространство и повышается его уровень в крови. Этот микроэлемент участвует в сокращении мышц и передаче импульсов. Переизбыток калия в организме уменьшает потенциал покоя мембран клеток, поэтому ухудшается распространение импульсов. Функции мышечных и нервных клеток нарушаются — развивается паралич мускулатуры, снижается ударный объем сердца, нарушается его ритм (он замедляется, не исключена фибрилляция и остановка сердца) и подавляются сухожильные рефлексы. Со стороны нервной системы отмечается нарушение сознания (больной дезориентирован) и чувствительности (появляются парестезии).

Классификация

Переизбыток калия бывает нескольких степеней:

мягкая (до 6,5 ммоль/л);
умеренная (до 7,5 ммоль/л);
тяжелая (больше 7,5 ммоль/л).

В зависимости от начала и частоты эпизодов повышение уровня бывает:

острым;
хроническим (или рецидивирующее повышение выше 5,0 ммоль/л, которое выявляется в течение года периодически).

Аритмии и внезапная смерть могут развиваться при разном уровне. Мягкая гиперкалиемия часто протекает бессимптомно, особенно при наличии сахарного диабета, хронической патологии почек и сердечной недостаточности. Значимым является уровень калия больше 6,0 ммоль/л, когда появляются предвестники аритмий на ЭКГ. Но угроза для жизни при уровне 6,0 ммоль может быть и без изменений на ЭКГ, что встречается у 50% пациентов. Наибольший риск развития гиперкалиемии имеют больные с низкой клубочковой фильтрацией, которым назначаются ингибиторы РААС, задерживающие калий в организме. Этот риск высок у больных с анурией, находящихся на диализе, и у больных с трансплантированной почкой.

Причины

Причины гиперкалиемии разнообразны и стоит выделить основные:

Заболевания почек и развитие почечной недостаточности. Повышенное потребление калия с пищей очень редко вызывает гиперкалиемию при ненарушенной функции почек, но риск ее развития очень высок при заболеваниях почек и надпочечников. Заболевания почек, при которых нарушается функция дистальных отделов нефрона, сопровождаются уменьшением выведения калия с мочой, причем риск гиперкалиемии пропорционален степени недостаточности почек.
Прием медикаментов. Вероятность этого нарушения увеличивается при приеме ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (Лозартан, Кандесартан, Валсартан, эпросартан), которые назначаются при артериальной гипертензии, нестероидных препараты, блокаторов альдостерона, бета-блокаторов, Дигоксина, калийсберегающих диуретиков, Гепарина. Особенно опасные уровни калия отмечаются при комбинации ИАПФ/БРА с Верошпироном.
Массивное разрушение клеток. Выход внутриклеточного калия отмечается при разрушении клеток — гемолиз, некроз тканей, размножение ткани, рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани), синдром распада опухоли, ожоги. При внутренних кровотечениях и гематомах калий эритроцитов тоже выходит во внеклеточное пространство.
Массивное или частое переливание крови и ее компонентов.
Парентеральное питание, богатое калием.
Состояние гипергликемии. При этом из клеток во внеклеточное пространство выходит вода и калий. и лейкоцитоз.
Генетические заболевания. Семейный гиперкалиемический паралич характеризуется периодическим выходом калия из клеток, что проявляется приступами паралича.

Таким образом в зоне риска гиперкалиемии находятся больные, принимающие ИАПФ, антикоагулянты, сартаны, калийсберегающие диуретики, с абдоминальным ожирением, патологией почек преддиабетом, инсулинорезистентностью. За этими больными должен быть постоянный контроль со стороны врача, и сами больные должны знать о существующей возможности повышения калия в крови, что должно побуждать их периодически проверять его уровень в крови.

Симптомы

Признаки повышения калия в крови развиваются при его уровне в крови больше 6,5 ммоль/л, но более важна скорость его увеличения. У пациентов с медленно нарастающим уровнем калия и хронической гиперкалиемией чаще всего симптомы отсутствуют даже при высоких уровнях (>7,0 ммоль/л). При быстро развившемся повышении уровня калия появляется мышечная слабость, онемение лица, жалобы на «ватные» руки и ноги, нарушения сердечного ритма.

Симптомы гиперкалиемии также включают: боль в груди и загрудинную боль, которая напоминает боль при инфаркте миокарда, повышенное потоотделение, тошноту, слабость, рвоту и головокружение. Внезапная боль в груди должна насторожит в отношении опасного для жизни повышения уровня калия. У большинства больных симптомы включают выраженную сонливость и тяжелую брадиаритмию. При осмотре выявляются: уменьшение силы мышц, снижение сухожильных рефлексов и силы в руках и ногах, дряблый паралич мышц. При этом будут симптомы основного заболевания (почечная или сердечная недостаточность): сухая кожа, отеки лица и нижних конечностей, одышка.

Анализы и диагностика

Основным показателем диагностики этого стояния является электрокардиограмма (ЭКГ), которая должна проводиться в 12 отведениях. Проявления гиперкалиемии на ЭКГ различны и изменчивы — это зависит уровня повышения калия. ЭКГ — чувствительный индикатор повышения уровня калия, на который ориентируются до подтверждения лабораторных анализов (биохимические показатели). На ранних стадиях гиперкалиемии появляется укорочение интервалов PR и QT и повышение сегмента SТ-Т (псевдоинфаркт миокарда). Самое раннее проявление на ЭКГ — узкие и остроконечные волны T.

Если повышение калия продолжается, комплекс QRS еще больше расширяется и сливается с волной T — происходит фибрилляция и прекращение деятельности сердца. Это происходит при повышении уровня калия до 10 ммоль/л.

Другие виды анализов и диагностик:

анализ на электролиты крови (включая калий, магний, натрий, кальций) — норма калия 3,5-5,5 ммоль/л;
показатели функции почек (мочевина, креатинин, мочевая кислота);
эхокардиография;
тропонины крови и креатинфосфокиназа;
газовый анализ крови.

Лечение

Лечебные мероприятия зависят от степени тяжести и скорости повышения калия в крови. Больным, у которых уровень калия повысился за короткое время, чаще всего рекомендуется лечение в стационаре. Если калий повышается постепенно за несколько недель, лечение проводят амбулаторно, но под наблюдением врача.

Как понизить калий в крови при предельно допустимых значениях 5,0 до 5,5 ммоль/л? Больным, которые адаптированы к высокому уровню калия, проводится постепенное его снижение. Эти ситуации не требуют срочного вмешательства и достаточно:

Ограничение поступления калия с продуктами.
Отмена лекарственных препаратов, влияющих на уровень калия.
Прием диуретиков (петлевых и тиазидных).
Назначение препаратов ионообменных смол (патиромер). При умеренной степени (5,5-6,5 ммоль/л) лечение ими в короткие сроки нормализует значения калия. Использование патиромера позволяет не отказываться от лечения препаратами иАПФ и сартанами.

Если препараты ионообменных смол недоступны больному, низкокалийная диета и использование диуретиков (петлевых и тиазидных) при долговременном применении предотвращают гиперкалиемию у больных с почечной недостаточностью.

Неотложное вмешательство требуется при:

Наличии клинических проявлений.
Быстром повышении уровня калия.
Изменениях на ЭКГ.
Выраженном ацидозе.
Уровне калия в крови более 6,5 ммоль/л при почечной недостаточности, гемолизе, внутреннем кровотечении, рабдомиолизе и прочих состояниях, сопровождающихся быстрым повышением его уровня.

Больные в остро тяжелом состоянии находятся в отделении реанимации. В этом случае лечение гиперкалиемии (перевод в нормокалиемию) включает:

Внутривенная инфузия глюконата кальция или хлорида кальция, который является функциональным антагонистом калия, но не влияет на его уровень в крови. В кальции хлориде содержится втрое выше концентрация кальция, по сравнению с глюконатом. Тем не менее глюконат кальция — лучший выбор, поскольку кальция хлорид часто вызывает локальное раздражение. Препараты кальция вводят в центральную вену и через 3 минуты после введения картина ЭКГ изменяется. Если изменения на ЭКГ сохраняются, инфузию препаратов кальция повторяют через 5-7 минут.
Внутривенное введение глюкозы с инсулином, что стимулирует переход калия в клетку. Вводят 10 МЕ инсулина на 50 мл 5% раствора глюкозы. Если уровень калия не снижается, вводят повторно дозу инсулина.
Ингаляции бета-агонистов (Сальбутамол, Альбутерол) через небулайзер. Ингаляционные β-агонисты быстро действуют и дополняют эффект инсулина, поэтому эти два препарата применяют одновременно. Бета-агонисты и инсулин вызывают переход калия в клетки.
Внутривенное капельное введение бикарбоната натрия. Инфузии этого препарата проводят при развитии метаболического ацидоза с целью снижения гиперкалиемии.
Внутривенное введение петлевых диуретиков (особенно они показаны при гиперволемии). Диуретики (Фуросемид) усиливают потерю калия почками.
Препараты ионообменных смол, которые связывают калий в кишечнике и выводят его. В кишечном содержимом уровень калия в 2-4 раза выше, чем в крови. В кишечнике смолы удаляют калий за 4-6 часов. Эти препараты принимают внутрь или в виде клизмы.

Из всех перечисленных пунктов наиболее важным считается лечение в виде небулайзерных ингаляций Сальбутамола и внутривенного введения глюкозы (декстрозы) с инсулином. Из других методов лечения гиперкалиемии применяется гемодиализ.

Если медикаментозное лечение оказалось неэффективным, больных переводят на гемодиализ или перитонеальный диализ. Обычно это больные с ХПН IV-V стадии, которым нужно быстро снизить калий. Параллельно используются катионные обменники внутрь или в клизме. Разумеется, что в случае тяжелой гиперкалиемии используются быстро действующие препараты — инфузии препаратов кальция, инсулина с глюкозой, бикарбонат натрия, ингаляции Сальбутамола. При лечении уровень калия измеряют через 1-2 часа от начала лечения.

Другой препарат Локелма является высокоселективным в отношении калия, не влияя на катионы магния и кальция. Механизм действия такой же — захват калия в ЖКТ, уменьшение его концентрации в просвете кишечника, и соответственно, снижение его уровня в крови. Всем больным после проведения срочных мероприятий обязательно проводится профилактика рецидива. И для этих целей целесообразно применять катионообменные смолы, которые хорошо переносятся и течение длительное время поддерживают нормальный уровень К+ у больных, предрасположенных к данному нарушению. Их применение дает возможность не отменять препараты для лечения сердечной недостаточности.

Гиперкалиемия - это увеличение уровня калия в сыворотке крови выше 5,5 ммоль/л или мэкв/л. Причиной является повышенное поступление калия в организм, его высвобождение из клеток или замедление выведения. Основные клинические симптомы включают общую мышечную слабость, тяжелые нарушения ритма сердца. Диагноз ставится на основании измерения в крови концентрации калия. В качестве мер лечения максимально ограничивается потребления калия, отменяются некоторых лекарственные средства, применяются препараты кальция, глюкозы, инсулина. При тяжелой гиперкалиемии проводится гемодиализ.

Гиперкалиемия - патологическое состояние, характеризующееся высоким содержанием калия в крови. Калий - это преимущественно внутриклеточный катион, обеспечивающий мембранный потенциал клеток, главным образом мышечных клеток и нейронов. Разница концентрации калия на внутренней и внешней поверхности клеточной мембраны определяет способность клетки к возбуждению. В организм человека этот макроэлемент поступает с пищей, выводится в основном с мочой, а также с калом и потом. Гиперкалиемия диагностируется примерно у 10% госпитализируемых в реанимационное отделение пациентов, у мужчин она возникает несколько чаще, чем у женщин. Более точные сведения о распространенности данного состояния отсутствуют.

Причины гиперкалиемии

Существует множество причин повышения содержания калия. Гиперкалиемия - это практически всегда полиэтиологическое состояние, т.е. она развивается при одновременном влиянии нескольких факторов, воздействующих на разные этапы калиевого метаболизма. В зависимости от механизма действия причинами гиперкалиемии могут выступать:

Нарушение экскреции калия с мочой. Снижение выведения макроэлемента вследствие замедления кровотока в почечных клубочках происходит при острой и хронической почечной недостаточности. Также ухудшение калиевой экскреции наблюдается при дефиците альдостерона (надпочечниковой недостаточности), использовании лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств).
Усиленный выход из клеток. Любое заболевание или патологическое состояние, сопровождающееся повреждением или ускоренным катаболизмом тканей, приводит к гиперкалиемии. К ним относятся гемолитические анемии, синдром распада опухоли во время химиотерапии, злокачественная гипертермия. Резкое возрастание уровня калия происходит при синдроме длительного сдавления из-за массивного рабдомиолиза.
Нарушение внутриклеточного транспорта. Переход калия внутрь клетки из межклеточного пространства нарушается при метаболическом ацидозе, дефиците инсулина (сахарный диабет 1 типа), приеме лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, миорелаксантов).
Повышенное экзогенное поступление. К гиперкалиемии может привести парентеральное введение большого количества хлорида калия, калиевых солей антибиотиков. При длительном хранении донорской крови наступает разрушение эритроцитов, выход из них калия, поэтому переливание такой крови может вызвать у реципиента гиперкалиемию.

К развитию гиперкалиемии предрасполагает диета с содержанием продуктов, богатых калием (кураги, чернослива, шоколада), прием биологически активных добавок с калием. Вероятность гиперкалиемии выше у маленьких детей и людей пожилого возраста, что может быть связано с физиологическим несовершенством выделительной функции почек. Также к факторам риска можно отнести заболевания, требующие лечения препаратами, вызывающими повышение калия - артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Независимо от причины, гиперкалиемия имеет одинаковый патогенез. Повышение концентрации калия во внеклеточной жидкости снижает мембранный потенциал, из-за чего увеличивается разница между потенциалом покоя клетки и критическим уровнем деполяризации. Это приводит к уменьшению возбудимости клетки, в ней хуже возникает и распространяется нервный импульс. Особенно сильно это отражается на функции клеток скелетных мышц, кардиомиоцитов проводящей системы сердца и нейронов.

Отдельно выделяют так называемую ложную, или псевдогиперкалиемию, которая является лабораторным артефактом. Ее возникновение связано с высвобождением калия из форменных элементов во время образования сгустка в пробирке после забора крови на анализ. Часто данный феномен наблюдается при тромбоцитозе более 900 тыс., лейкоцитозе выше 70 тыс. При псевдогиперкалиемии отсутствуют симптомы, она не требует лечения. По уровню повышения калия (в ммоль/л) традиционно выделяют три степени гиперкалиемии:

Легкую - от 5,5 до 6.
Умеренную - от 6,1 до 6,9.
Тяжелую - больше 7.

Более практичной с точки зрения прогноза и определения тактики лечения считается следующая классификация:

Угрожающая жизни гиперкалиемия - уровень выше 6,5 в сочетании с наличием изменений на электрокардиограмме, характерных для гиперкалиемии.
Неугрожающая жизни гиперкалиемия - концентрация ниже 6,5 моль/л, специфические ЭКГ-признаки отсутствуют.

Симптомы гиперкалиемии

Клинические симптомы и их выраженность в большей мере определяются не столько степенью гиперкалиемии, сколько скоростью ее наступления. Например, у многих больных, в течение нескольких лет страдающих хронической почечной недостаточностью, гиперкалиемия нарастает очень медленно. Поэтому зачастую у них отсутствуют какие-либо симптомы вследствие приспособления к ионному дисбалансу.

Основные симптомы гиперкалиемии включают мышечную слабость, быстрое наступление утомляемости, затруднение дыхания вследствие слабости дыхательных мышц. Во время физической нагрузки может возникнуть боль в мышцах. Иногда гипотония мышц бывает настолько выраженной, что больному трудно подняться с постели. Неврологические симптомы обычно ограничиваются сонливостью, парестезиями (ощущения покалывания, ползания мурашек) пальцев рук и ног.

Особенно токсичный эффект гиперкалиемия оказывает на сердце. Главные кардиологические симптомы ‒ замедление пульса, иногда приступы учащенного сердцебиения. У некоторых пациентов возникает боль в грудной клетке, напоминающая инфаркт миокарда. Атония мышц желудочно-кишечного тракта проявляется чувством тяжести в эпигастральной области, ощущением переполнения желудка, запорами.

Осложнения

Наиболее частыми и опасными осложнениями повышенного уровня калия считаются жизнеугрожающие нарушения ритма, которые без неотложного лечения приводят к смерти пациента примерно в 40% случаев. К таким аритмиям относятся полная атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков, асистолия (остановка сердечной деятельности). Выраженная гипотония дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) может вызвать дыхательную недостаточность и остановку дыхания. Атония органов ЖКТ в редких случаях способствует развитию динамической кишечной непроходимости.

Диагностика

Курировать пациента с гиперкалиемией может врач любой специальности, но наиболее часто такими больными занимаются нефрологи, реаниматологи. При сборе анамнеза уточняется, какие лекарства, биологические добавки принимает пациент. Во время физикального осмотра выявляются такие симптомы, как ослабление или угнетение сухожильных рефлексов, тахипноэ (больше 20 дыхательных движений в минуту), брадикардия (менее 60 ударов в минуту). Дальнейшее обследование должно быть направлено не только на диагностику гиперкалиемии и ее последствий, но также на поиск причины ее развития. Это необходимо для эффективного лечения.

Лабораторные анализы. В гемограмме определяется содержание форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), гемоглобина. В биохимическом анализе крови оценивается уровень глюкозы, креатинфосфокиназы, натрия. Измеряются показатели кислотно-основного равновесия. Если у больного имеются симптомы надпочечниковой недостаточности, проводится анализ на кортизол сыворотки, проба с АКТГ, ренин-альдостероновое соотношение.
Оценка функции почек. Особенно важным в диагностике является оценка почечной функции. Определяется концентрация креатинина, мочевины, общее количество и удельный вес мочи. Рассчитывается скорость клубочковой фильтрации. Специфическим показателем, позволяющим сделать заключение о способности почек к калиевой экскреции, признан транстубулярный градиент калия (ТГК). Для его подсчета необходимо знать осмолярность мочи и сыворотки, концентрацию калия в моче, в сыворотке.
Электрокардиография. ЭКГ - основной инструментальный метод диагностики гиперкалиемии, с помощью которого обнаруживаются следующие изменения: синусовая брадикардия, высокие остроконечные зубцы Т, расширение комплекса QRS. Также на кардиограмме отмечается укорочение интервала QT, удлинение интервала PQ, уплощение, расширение, а иногда исчезновение зубца P.

Дифференциальную диагностику гиперкалиемии нужно проводить с заболеваниями, в клинической картине которых преобладают симптомы мышечной слабости и гипотонии. Такими болезнями являются наследственные мышечные дистрофии, нейромышечные патологии (миастения, синдром Гийена-Барре), тиреотоксический периодический паралич. Остро возникший паралич требует проведения дифференциальной диагностики с ботулизмом.

Лечение гиперкалиемии

Пациенты подлежат госпитализации для лечения в стационар, а при угрожающей жизни гиперкалиемии - в отделении реанимации и интенсивной терапии. Первым условием успешного лечения является отмена всех медикаментов, которые могут привести к гиперкалиемии (калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС и т.д.), прекращение введения калиевых солей. При дыхательной недостаточности может потребоваться подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Специфическое лечение гиперкалиемии предполагает несколько направлений:

Стабилизация мембран кардиомиоцитов. При высокой жизнеугрожающей гиперкалиемии для лечения и предотвращения тяжелых нарушений ритма сердца внутривенно вводятся соли кальция, обладающего антагонистическим действием в отношении калия и улучшающего сократительную функцию миокарда. Предпочтительнее использовать глюконат кальция, так как хлорид кальция при попадании в подкожную клетчатку или мышечную ткань вызывает их некроз.
Перемещение калия внутрь клеток. Для этого применяется введение инсулина с глюкозой, агонистов бета-адренорецепторов (сальбутамол). С этой же целью проводится коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия (раствора соды).
Ускоренное выведение калия. Для стимуляции экскреции калиевых ионов с мочой очень эффективны петлевые диуретики (фуросемид). Для выведения калия через кишечник назначаются энтеросорбенты, катионообменные смолы (полистеролсульфонат натрия). При развитии гиперкалиемии на фоне надпочечниковой недостаточности для лечения обязательно применяются гормональные препараты (флудрокортизон, гидрокортизон).
Гемодиализ. Это экстренный способ выведения калия из организма. К такому лечению прибегают либо при неэффективности вышеперечисленных мер, либо сразу при очень высокой концентрации калия. Предпочтительно использовать диализирующий раствор с бикарбонатным буфером.

Прогноз и профилактика

Гиперкалиемия - тяжелое (а иногда и неотложное) патологическое состояние. Успех лечения напрямую зависит от своевременной диагностики. Частота летальных исходов от гиперкалиемии составляет от 20 до 41%. Вероятность смерти определяется не только уровнем калия, но и заболеванием, на фоне которого развилась гиперкалиемия. Основной причиной смерти являются опасные аритмии. Профилактика заключается в отмене биодобавок, содержащих калий, ограничении продуктов питания, богатых калием, у больных с хронической болезнью почек. Следует избегать одновременного использования препаратов, вызывающих гиперкалиемию, а в случае их назначения регулярно мониторировать уровень калия в крови.

3. The management of hyperkalaemia in the emergency department/ Aheel P., Crowe A. V.// J. Accid. Emerg. Med. — 2000.

4. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход/ Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. - 2014.

Гиперкалиемия - это состояние, при котором концентрация калия в плазме превышает 5 ммоль/л. Она возникает в результате выхода калия из клеток или нарушения выведения калия почками.

О нарушениях уровня калия быстро сигнализируют изменения ЭКГ в отведении II. При гиперкалиемии наблюдаются заостренные зубцы Т, а при гипокалиемии - уплощенные зубцы Т и волны U.

Что провоцирует / Причины Гиперкалиемии:

Гиперкалиемия возникает в результате выхода калия из клеток или нарушения выведения калия почками. Увеличение потребления калия редко является единственной причиной гиперкалиемии, поскольку благодаря адаптационным механизмам быстро увеличивается его выведение.

Ятрогенная гиперкалиемия возникает в результате избыточного парентерального введения калия, особенно у больных с ХПН.

Псевдогиперкалиемия обусловлена выходом калия из клеток во время взятия крови. Она наблюдается при нарушении техники венепункции (если слишком долго затянут жгут), гемолизе, лейкоцитозе, тромбоцитозе. В последних двух случаях калий выходит из клеток при образовании тромба. Псевдогиперкалиемию следует заподозрить, если у больного нет клинических проявлений гиперкалиемии и отсутствуют причины для ее развития. При этом в правильно взятой крови и измерении концентрации калия в плазме, а не в сыворотке эта концентрация должна быть нормальной.

Выход калия из клеток наблюдается при гемолизе, синдроме распада опухоли, рабдомиолизе, метаболическом ацидозе вследствие внутриклеточного захвата ионов водорода (за исключением случаев накопления органических анионов), недостаточности инсулина и гиперосмоляльности плазмы (например, при гипергликемии), лечении бета-адреноблокаторами (возникает редко, но может способствовать гиперкалиемии, обусловленной другими факторами), применении деполяризующих миорелаксантов, например суксаметония хлорида (особенно при травме, ожогах, нервно-мышечных заболеваниях).

Физическая нагрузка вызывает преходящую гиперкалиемию, вслед за которой может возникать гипокалиемия .

Редкая причина гиперкалиемии - семейный гиперкалиемический периодический паралич. Это аутосомно-доминантное заболевание обусловлено единичной аминокислотной заменой в белке натриевого канала поперечнополосатых мышечных волокон. Заболевание характеризуется приступами мышечной слабости или паралича, возникающими в ситуациях, способствующих развитию гиперкалиемии (например, при физической нагрузке).

Гиперкалиемия наблюдается также при тяжелой гликозидной интоксикации вследствие подавления активности Nа+,К+-АТФазы.

Хроническая гиперкалиемия почти всегда обусловлена снижением выведения калия почками в результате либо нарушения механизмов его секреции, либо уменьшения поступления жидкости в дистальные отделы нефрона. Последняя причина редко самостоятельно приводит к гиперкалиемии, однако может способствовать ее развитию у больных с белковой недостаточностью (из-за снижения экскреции мочевины) и гиповолемией (из-за сниженного поступления ионов натрия и хлора в дистальные отделы нефрона).

Нарушение секреции ионов калия возникает в результате уменьшения реабсорбции ионов натрия или повышения реабсорбции ионов хлора. И то, и другое приводит к уменьшению трансэпителиального потенциала в корковом отделе собирательных трубочек.

Триметоприм и пентамидин снижают также секрецию калия за счет уменьшения реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона. Возможно, именно действием этих препаратов объясняется гиперкалиемия, часто возникающая при лечении пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом.

Гиперкалиемия часто наблюдается при олигурической ОПН вследствие повышения выхода калия из клеток (из-за ацидоза и усиленного катаболизма) и нарушения его экскреции.

При ХПН увеличение поступления жидкости в дистальные отделы нефрона до определенного времени компенсирует снижение количества нефронов. Однако когда СКФ становится менее 10,15 мл/мин, возникает гиперкалиемия.

Часто причиной гиперкалиемии оказывается недиагностированная обструкция мочевых путей.

Нарушением экскреции калия также сопровождаются лекарственный нефрит, волчаночный нефрит, серповидноклеточная анемия, диабетическая нефропатия.

Симптомы Гиперкалиемии:

Потенциал покоя определяется соотношением концентраций калия внутри клетки и во внеклеточной жидкости. При гиперкалиемии вследствие деполяризации клеток и снижения возбудимости клеток возникает мышечная слабость, вплоть до парезов и дыхательной недостаточности. Кроме того, угнетается аммониогенез, реабсорбция иона аммония в толстом сегменте восходящей части петли Генле и, следовательно, выведение ионов водорода. Возникающий при этом метаболический ацидоз усугубляет гиперкалиемию, поскольку стимулирует выход калия из клеток.

Наиболее серьезные проявления обусловлены кардиотоксическим действием калия. Сначала появляются высокие заостренные зубцы Т. В более тяжелых случаях удлиняется интервал PQ и расширяется комплекс QRS, замедляется АВ-проведение, исчезает зубец Р. Расширение комплекса QRS и его слияние с зубцом Т приводит к формированию кривой, напоминающей синусоиду. В дальнейшем возникают фибрилляция желудочков и асистолия. В целом, однако, выраженность кардиотоксического действия не соответствует степени гиперкалиемии.

Диагностика Гиперкалиемии:

Хроническая гиперкалиемия почти всегда связана с нарушением выведения калия. Если причина гиперкалиемии неясна и у больного нет никаких ее проявлений, в первую очередь необходимо заподозрить псевдогиперкалиемию. Затем исключают олигурическую ОПН и тяжелую ХПН.

При сборе анамнеза уточняют, не принимал ли больной лекарственные средства, влияющие на баланс калия, и не связана ли гиперкалиемия с избыточным поступлением калия с пищей.

При физикальном исследовании обращают внимание на признаки изменения объема внеклеточной жидкости и ОЦК, определяют диурез.

Тяжесть гиперкалиемии оценивают по совокупности клинических проявлений, нарушений ЭКГ и концентрации калия в плазме.

При гиперкалиемии нормально функционирующие почки выводят в сутки не менее 200 ммоль калия.

В большинстве случаев снижение выведения калия обусловлено нарушением его секреции, что проявляется снижением чресканальцевого градиента концентрации калия ниже 10. Обычно это наблюдается при гипоальдостеронизме или при снижении чувствительности почек к минералокортикоидам. Уточнить причину позволяют пробы с минералокортикоидами (например, с флудрокортизоном).

Для дифференциальной диагностики первичной надпочечниковой недостаточности и гипоренинового гипоальдостеронизма определяют уровень ренина и альдостерона в плазме в положении стоя и лежа. Подготовка к этому исследованию проводится в течение 3 сут. Ее цель - создать умеренную гиповолемию. Для этого ограничивают потребление натрия (не более 10 ммоль/сут) и назначают петлевые диуретики.

При снижении чувствительности почек к минералокортикоидам гиперкалиемия возникает вследствие снижения реабсорбции натрия или повышения реабсорбции хлора. В первом случае наблюдаются уменьшение объема внеклеточной жидкости и высокий уровень ренина и альдостерона в плазме, во втором - наоборот.

Гипоальдостеронизм приводит к тяжелой гиперкалиемии, только если сочетается с избыточным поступлением калия с пищей, почечной недостаточностью, выходом калия из клеток, применением препаратов, нарушающих выведение калия.

Лечение Гиперкалиемии:

Лечение зависит от степени гиперкалиемии и определяется концентрацией калия в плазме, наличием мышечной слабости, изменениями на ЭКГ. Угрожающая жизни гиперкалиемия возникает при повышении концентрации калия в плазме более 7,5 ммоль/л. При этом наблюдаются выраженная мышечная слабость, исчезновение зубца Р, расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии.

Неотложная помощь показана при тяжелой гиперкалиемии. Ее цель - воссоздание нормального потенциала покоя, перемещение калия в клетки и усиление выведения калия. Прекращают поступление калия извне, отменяют препараты, нарушающие его выведение. Для снижения возбудимости миокарда вводят глюконат кальция, 10 мл 10% раствора в/в в течение 2-3 мин. Его действие начинается спустя несколько минут и продолжается в течение 30.60 мин. Если через 5 мин после введения глюконата кальция изменения на ЭКГ сохраняются, препарат вводят повторно в той же дозе.

Перемещению калия в клетки и временному снижению его концентрации в плазме способствует инсулин. Вводят 10-20 ед инсулина короткого действия и 25-50 г глюкозы (для предупреждения гипогликемии; при гипергликемии глюкозу не вводят). Действие продолжается несколько часов, уже в течение 15-30 мин концентрация калия в крови снижается на 0,5-1,5 ммоль/л.

Снижение концентрации калия, хотя и не столь быстрое, наблюдается и при введении только глюкозы (за счет секреции эндогенного инсулина).

Бикарбонат натрия также также способствует перемещению калия в клетки. Его назначают при тяжелой гиперкалиемии с метаболическим ацидозом. Препарат следует вводить в виде изотонического раствора (134 ммоль/л). Для этого 3 ампулы бикарбоната разводят в 1000 мл 5% глюкозы. При ХПН бикарбонат натрия малоэффективен и может привести к перегрузке натрием и гиперволемии.

Бета2-адреностимуляторы при парентеральном или ингаляционном введении также способствуют перемещению калия в клетки. Действие начинается через 30 мин и продолжается 2-4 ч. Концентрация калия в плазме снижается на 0,5-1,5 ммоль/л.

Применяют также диуретики, катионообменные смолы и гемодиализ. При нормальной функции почек петлевые и тиазидные диуретики, а также их сочетание повышают выведение калия. Катионообменная смола полистиролсульфонат натрия обменивает в ЖКТ калий на натрий: 1 г препарата связывает 1 ммоль калия, в результате высвобождается 2-3 ммоль натрия. Препарат назначают внутрь в дозе 20-50 г в 100 мл 20% раствора сорбитола (для предупреждения запора). Действие наступает через 1-2 ч и длится 4-6 ч. Концентрация калия в плазме снижается на 0,5-1 ммоль/л. Полистиролсульфонат натрия можно вводить в виде клизмы (50 г препарата, 50 мл 70% раствора сорбитола, 150 мл воды).

Сорбитол противопоказан в послеоперационном периоде, особенно после трансплантации почки, поскольку повышает риск некроза толстой кишки.

Гемодиализ - наиболее быстрый и эффективный путь снижения концентрации калия в плазме. Он показан в случае тяжелой гиперкалиемии при неэффективности других консервативных мероприятий, а также больным с ОПН и ХПН. Для снижения концентрации калия в плазме можно использовать перитонеальный диализ, однако по эффективности он значительно уступает гемодиализу. Обязательно проводят лечение, направленное на устранение причины гиперкалиемии. Оно включает диету, устранение метаболического ацидоза, повышение объема внеклеточной жидкости, назначение минералокортикоидов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперкалиемия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гиперкалиемии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: