Неполное закрытие влагалища. Лечение опущения аллопластическими материалами.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Опущение стенок влагалища — одна из распространенных гинекологических патологий, диагностируемая у женщин разного возраста. И хотя болезнь чаще возникает у женщин после 45 лет, в 15 из 100 случаев заболевание развивается у более молодых. В зависимости от особенностей организма пациентки и степени нарушений диагностируется либо опущение передней стенки влагалища, либо задней, также смещаться могут одновременно обе стенки.

Патологический процесс развивается постепенно, нередко в течение нескольких лет, женщина при этом не испытывает каких-либо заметных неприятных ощущений. Однако со временем смещение передней стенки в тяжелых случаях может привести к попаданию во влагалище уретры и мочевого пузыря — цистоцеле, опущение задней стенки влагалища приводит к пролапсу прямой кишки — ректоцеле.

Причины опущения стенок влагалища

Вызвать подобный процесс может ослабление связочного аппарата, причиной становятся травмы, хирургические вмешательства, многочисленные роды или рождение слишком крупного ребенка, а также нескольких сразу. В этом случае происходит излишнее растяжение связочного аппарата, способное привести к снижению эластичности тканей или разрывам. Из-за неспособности мышечной ткани поддерживать стенки влагалища в анатомическом положении происходит их опущение. Также опущение развивается после удаления матки.

Кроме того, ослабление поддерживающего аппарата может быть вызвано естественным старением организма вследствие гормональных изменений, также причиной опущения стенок влагалища могут быть особенности соединительной ткани. К неблагоприятным факторам, влияющим на вероятность развития патологии, можно отнести лишний вес, повышение внутрибрюшного давления (например, при затяжном изнуряющем кашле, длительных запорах и т.п.), а также опухоли в тазовой полости. К группе риска относятся женщины, занимающиеся тяжелым физическим трудом или поднимающие тяжести, в том числе во время занятий спортом.

Симптомы

Одним из первых признаков заболевания является нарушенная чувствительность при половом контакте, причина заключается в ослабевшей чувствительности ткани из-за изменившихся размеров влагалища. Возможно появление болевых ощущений или чувства тяжести. Со временем на слизистой появляются эрозии, возможно развитие воспалительного или инфекционного процесса. В большинстве случаев появляются выделения: в виде белей или кровянистого характера.

Постепенно присоединяются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс рядом расположенных органов. При опущении передней стенки нарушается работа мочевого пузыря, пациентка жалуется на учащенное мочеиспускание, возможно недержание мочи, что при отсутствии лечения пролапс может стать причиной цистита и других заболеваний мочеполовой системы. При опущении задней стенки нарушается работа кишечника, появляются запоры, в запущенных случаях возможно самопроизвольное отхождение газов или каловых масс.

Лечение

Укрепить ослабевшие ткани с помощью консервативных методов лечения можно только на начальном этапе заболевания. Также с помощью консервативной терапии можно предотвратить прогрессирование болезни. Для этих целей существуют специальные упражнения, в том числе гимнастика по методу Кегеля. Разработанная в середине прошлого столетия, она и сегодня активно используется в гинекологии и проктологии, однако перечень специальных упражнений должен назначить специалист.

В запущенных случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, пациентам может быть рекомендовано ношение пессария — это устройство для поддержки стенок влагалища. Изготавливаемое из гибкого синтетического материала, оно имеет форму кольца, для каждой пациентки подбирается модель определенного размера с учетом степени смещения. Однако при использовании пессария есть риск появления пролежней.

Единственно эффективным методом лечения, когда речь идет не о начальном этапе заболевания, является операция. Только таким образом можно восстановить функциональность аппарата, поддерживающего стенки влагалища, и предотвратить смещение близлежащих органов.

Хирургическое лечение

В ходе операции при опущении стенок влагалища проводится ушивание или укорачивание стенок — кольпопластика — оперативная методика, которую можно разделить на два типа. При кольпорафии растянувшиеся ткани удаляются, оставшиеся сшиваются, мышечная ткань укрепляется. При кольпоперинеорафии вследствие ушивания и подтяжки мышц промежности задняя стенка влагалища уменьшается.

Если в процесс оказываются вовлеченными органы малого таза, то целью оперативного вмешательства является также возвращение сместившихся органов в естественное положение с укреплением мышечного аппарата. Во время операции при опущении задней стенки влагалища восстанавливается естественное положение прямой кишки, при смещении передней стенки влагалища проводится ушивание или резекция стенок с укреплением фасций тазового дна, мочевой пузырь возвращается в физиологическую позицию.

Сегодня для лечения генитального пролапса существуют сотни методик. Одной из наиболее эффективных можно назвать облегченную лапароскопическую промонтофиксацию, при которой имплант, используемый для фиксации ослабевших связок, устанавливается изнутри выше купола влагалища физиологично, а не в рыхлой сетчатке, что исключает развитие осложнений. При этом для протезирования используются импланты из биоинертных материалов или на основе собственных тканей пациентки.

Имплант абсолютно безвреден для пациенток, к тому же женщина имеет возможность быстро вернуться к привычному образу жизни. Кроме того, операция проводится методом лапароскопии, все действия хирурга выполняются через небольшие разрезы, не оставляющие после заживления заметных следов.

Преимущества операции при опущении стенок влагалища

Малотравматичность и отсутствие кровопотери;
Максимально точное восстановление естественного положения сместившихся органов;
Эластичность промежности не нарушена, поэтому перенесенная операция не сказывается на качестве половых отношений;
Отсутствие осложнений в ходе операции, риск рецидивов в дальнейшем также минимален;
Расположение импланта исключает развитие осложнений: эрозий, пролежней, инфекций;
Короткий период госпитализации и восстановление в минимальные сроки;
Отличный косметический результат.

Комментарий врача

Преимущества лечения опущения стенок влагалища в Швейцарской Университетской клинике

Операции проводятся по уникальной методике, разработанной специалистами клиники в 1997 году, благодаря усовершенствованной модификации нам удается избежать удаления матки и развития рецидивов в дальнейшем.
За разработку уникальной методики лечения при опущении влагалищных стенок клиника удостоена Почетного диплома Ассоциации российских колопроктологов.
Благодаря использованию технологий, при которых имплант располагается вне стенок влагалища, риск развития эрозий, инфекций, нарушений половых функций и т.п. минимален.
Для лечения генитального пролапса существуют сотни методик, в нашей клинике каждой пациентке метод подбирается только индивидуально, с учетом всех особенностей организма и течения болезни.
Наши специалисты в совершенстве владеют всеми существующими методиками в рамках своей специализации, за плечами каждого хирурга сотни проведенных операций.
При наличии сопутствующих заболеваний органов малого таза в нашей клинике есть возможность провести коррекцию имеющихся патологий в ходе одной операции, что позволяет женщине избавиться от нескольких болезней без необходимости длительной госпитализации. Кроме того, при желании также можно провести операцию по исправлению косметических недостатков, избавив пациентку от чувства неудовлетворенности собственным видом.

Часто задаваемые вопросы

Как проходит реабилитация после операции при опущении стенок влагалища?

После хирургического вмешательства пациентка уже в день проведения операции может подниматься с постели, выписка возможна на 2-3 день. В некоторых случаях назначаются антибактериальные препараты и обработка промежности средствами с антисептическим действием. В отличие от традиционных операций, после которых запрещается сидеть в течение 1-2 месяцев, нашим пациентками лишь в отдельных случаях рекомендуется в течение первой недели сидеть с использованием специального круга. Спустя 3-4 недели женщина возвращается к привычному образу жизни.

А можно ли обойтись без операции при опущении стенок влагалища?

У некоторых пациенток на начальном этапе болезни укрепить связочно-мышечный аппарат и замедлить прогрессирование болезни можно с помощью специальных упражнений. Однако если опущение произошло в результате возрастной потери эластичности тканей или ее особенностей врожденного характера, то упражнения не принесут желаемого результата. Гимнастика не эффективна также в запущенных случаях. Более того, при отсутствии эффективного лечения болезнь перейдет в форму, когда вместо малотравматичной операции придется проводить технически сложное и травматичное вмешательство.

Чем опасен отказ от лечения при опущении стенок влагалища?

Несвоевременное или неадекватное лечение может привести к появлению симптомов, существенно снижающих качество жизни. При опущении передней или задней стенки влагалища может появиться недержание мочи, газов или кала, перемещение в вагинальный канал мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Также существует риск выворота влагалища, опущения или выпадения матки, что приведет к необходимости сложного хирургического вмешательства, при этом не исключено удаление матки.

Каков прогноз при опущении стенок влагалища?

Благодаря используемым в клинике уникальным методикам пациентки быстро возвращаются к обычной жизни, при этом количество рецидивов после проведенной операции не превышает 0,5%. Но в том случае, если не будут исключены такие неблагоприятные факторы, как подъем тяжестей или занятия спортом, связанные с подобными нагрузками, существует риск развития рецидива.

Профилактика опущения стенок влагалища

Прежде всего следует исключить надстандартные физические нагрузки, снизить вес, подкорректировать питание для устранения запоров. Женщинам, планирующим рождение ребенка, следует подбирать клинику, в которой практикуется грамотное акушерское пособие в родах, разрывы промежности и родовых путей тщательно ушиваются и т.п. В послеродовом периоде для полноценного восстановления мышц таза может быть рекомендована специальная гимнастика. Кроме того, при появлении первых признаков неблагополучия следует немедленно обратиться к врачу.

Выпадение матки и влагалища

Выпадение матки и влагалища - смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. При выпадении матки ощущаются давление на крестец, инородное тело в половой щели, нарушения мочеиспускания и дефекации, боль при половом акте, неудобство при ходьбе. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки. При невозможности хирургического лечения женщинам показано использование пессария (маточного кольца).

Общие сведения

Выпадение матки и влагалища рассматривают как грыжевое выпячивание, которое образуется при несостоятельности функций замыкающего аппарата - тазового дна. По результатам различных исследований, которые проводит гинекология, на долю пролапса гениталий приходится около 30% гинекологической патологии. Выпадение матки и влагалища редко развивается изолированно: анатомическая близость и общность поддерживающего аппарата тазовых органов обусловливает смещение вслед за гениталиями мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).

Различают частичное (неполное) выпадение матки, характеризующееся смещением наружу только шейки матки, и полный пролапс, при котором матка целиком оказывается за пределами половой щели. При выпадении матки развивается элонгация шейки (удлинение). Обычно выпадению предшествует состояние опущения матки - некоторого смещения ниже нормального анатомического уровня в пределах полости таза. Под выпадением влагалища понимают такое смещение, при котором из половой щели показываются его передняя, задняя и верхняя стенки.

Причины выпадения матки и влагалища

Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.

Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм, разрывов промежности, многоплодной беременности, многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.

Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите, бронхиальной астме, асците, запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии. Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц.

Свою роль в развитии пролапса гениталий играет положение матки. При нормальном положении (антеверсии-антефлексии) опорой для матки служат мышцы тазового дна, лобковые кости, стенки мочевого пузыря. При ретроверсии и ретрофлексии матки создаются предпосылки к возникновению грыжевых ворот, опущению стенок влагалища, затем матки с придатками. Вследствие растяжения связочного аппарата нарушается васкуляризация, трофика и отток лимфы. Выпадением матки и влагалища чаще страдают представительницы европеоидной расы; у афроамериканок и женщин азиатского происхождения патология встречается реже.

Классификация

По степени смещения матки выделяют 4 степени пролапса.

При I степени (опущении матки) отмечается некоторое смещение тела матки книзу, но шейка находится во влагалище.
II степень (начинающееся или частичное выпадение матки) характеризуется расположением наружного зева шейки в преддверии влагалища, а тела матки - во влагалище. При натуживании шейка матки показывается из половой щели.
При III степени (неполном выпадении матки) шейка и часть тела матки выдаются из влагалища в покое.
При IV степени (полном выпадении матки - prolapsus uteri) все отделы матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Симптомы выпадения матки

Клиника выпадения матки и влагалища проявляется дискомфортом при ходьбе, чувством тяжести, давления и болей в крестце, ощущением инородного тела в промежности, болезненностью при половом сношении. При выпадении матки нарушаются топография и функции смежных органов - мочевого пузыря и прямой кишки.

Развитие цистоцеле характеризуется непроизвольным мочеиспусканием при напряжении (кашле, смехе, поднятии тяжести). В более тяжелых случаях мочеиспускание затрудняется и становится возможным только после предварительного вправления матки. Иногда развивается острая задержка мочи, вызванная перегибом уретры. Постоянное наличие в мочевом пузыре остаточной мочи создает благоприятные предпосылки для развития цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни. Длительно некорригируемое выпадение матки может привести к гидронефрозу.

При ректоцеле возникают нарушается дефекация, что выражается в неполном или затрудненном опорожнении прямой кишки. Со временем у пациенток могут развиваться колит, геморрой, недостаточность анального сфинктера, недержание газов и кала.

Выпадение матки и влагалища приводит к зиянию половой щели, создающему условия для проникновения инфекции и развития эндоцервицита. Стенки влагалища становятся сухими, их слизистая истончается или, наоборот, резко гипертрофируется. Постоянная травматизация выпавших гениталий приводит к пролежням, трофическим язвам, псевдоэрозиям, отеку шейки матки и стенок влагалища, контактным кровотечениям. При выраженном отеке и воспалительной инфильтрации матки может случиться ее ущемление.

При выпадении матки у женщин репродуктивного возраста изменяется характер менструаций по типу альгодисменореи и меноррагии, возможно развитие бесплодия. Половая жизнь при выпадении матки становится возможной только после вправления гениталий. У пациенток с выпадением матки часто развивается варикоз вен нижних конечностей и малого таза, что связано с нарушением венозного оттока.

Диагностика выпадения матки

Распознавание выпадения матки не составляет сложностей. При осмотре на кресле обнаруживается выбухающее из половой щели (при натуживании или в покое) образование. После вправления выпавших органов гинеколог проводит влагалищно-абдоминальное исследование, в ходе которого пальпаторно оценивает состояние тазового дна, придатков матки, тонус и положение мышц-леваторов.

Наличие цистоцеле уточняется путем катетеризации мочевого пузыря, ректоцеле - с помощью пальцевого ректального исследования. При псевдоэрозиях и изъязвлениях шейки матки требуется исключение злокачественного поражения. С этой целью выполняется расширенная кольпоскопия, проводится цитологическое исследование соскобов и биопсия шейки матки. Для уточнения характера влагалищной флоры при выпадении матки исследуются мазки на степень чистоты и бактериологический посев. При подготовке к органосохраняющей пластической операции, а также при сопутствующей патологии матки показано проведение УЗИ малого таза, ультразвуковой гистеросальпингоскопии, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Диагностика выпадения матки и влагалища требует подключения смежных специалистов - уролога и проктолога. Урологическое обследование пациенток с выпадением матки может включать исследование общего анализа мочи, бактериологического посева мочи, проведение экскреторной урографии, УЗИ почек, хромоцистоскопии, уродинамических исследований. В ходе проктологического исследования уточняется наличие и степень выраженности ректоцеле, недостаточности сфинктера, геморроя. Выпадение матки дифференцируют от кист влагалища, фибромиомы матки, а изменения шейки - от цервикального рака.

Лечение при выпадении матки

Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство. В ходе подготовки к операции производится лечение изъязвлений слизистой, тщательная санация влагалища. Методика операции при выпадении матки зависит от степени пролапса, соматического статуса и возраста женщины.

В случае неполного выпадения матки у молодых рожавших пациенток может быть выполненная «манчестерская» операция, включающая проведение передней кольпорафии с укорочением кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластикой, а при элонгации и гипертрофии шейки матки, разрывах и эрозиях шейки - с ее ампутацией. Другим вариантом вмешательства у женщин детородного возраста с выпадением матки может служить операция, включающая переднюю кольпорафию, кольпоперинеопластику, вентросуспензию и вентрофиксацию матки - прикрепление матки к передней брюшной стенке. При выраженной атрофии связок производят их укрепление аллопластическими материалами.

У пожилых пациенток с полным выпадением матки целесообразно проведение гистерэктомии (полного удаления матки) и пластики тазового дна с помощью кольпоперинеопластики и связок матки. При отягощенном соматическом анамнезе (сахарном диабете, зобе, атеросклерозе, склонности к тромбофлебиту, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии легких, почек) и пожилом возрасте, когда объемные операции затруднительны, методом хирургического выбора является срединная кольпорафия. После оперативного устранения выпадения матки назначается ЛФК, направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки.

Консервативная терапия при выпадении матки и влагалища носит симптоматический характер и включает использование маточного кольца (пессария), гистерофора (поддерживающего бандажа, укрепляемого на поясе), влагалищных тампонов большого размера. Такие методы влекут за собой дополнительное перерастяжение вправленных влагалищных стенок, что со временем увеличивает риски выпадения матки. Кроме того, длительное использование пессария может привести к образованию пролежней. Применение различных поддерживающих приспособлений при выпадении матки требует ежедневных спринцеваний влагалища и регулярного, дважды в месяц, осмотра пациентки гинекологом.

Прогноз при выпадении матки

Своевременно проведенное хирургическое вмешательство по поводу выпадения матки прогностически благоприятно. У большинства женщин восстанавливается социальная активность и сексуальная жизнь. После органосохраняющих вмешательств возможна беременность. Ведение беременности у пациенток, перенесших операцию по поводу выпадения матки, сопряжено с дополнительными рисками, и требует принятия повышенных мер предосторожности. Иногда даже после устранения выпадения матки развивается повторный пролапс гениталий. При паллиативном лечении выпадения матки (использовании пессария) нередко развивается раздражение и отек слизистой влагалища, изъязвления, пролежни, инфекции, ущемление шейки матки в просвете кольца, образование прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей.

Профилактика

Профилактика выпадения матки и влагалища включает правильное акушерское пособие в родах, тщательное ушивание разрывов промежности и родовых путей, бережное выполнение влагалищных операций, своевременное оперативное лечение опущения гениталий небольшой степени. В послеродовом периоде для профилактики выпадения матки необходимо полноценное восстановление состояния мышц тазового дна - назначение специальной гимнастики, лазеротерапии, электростимуляция мышц тазового дна. Профилактическую значимость имеют занятия фитнесом, ЛФК, рациональное питание, поддержание оптимального веса, устранение запоров, исключение тяжелого труда.

Задняя кольпорафия, показания, противопоказания, послеоперационный период

Задняя кольпорафия - хирургическая пластическая коррекция задней стенки влагалища. Показаниями для интимной пластики служат опущение и растяжение задней вагинальной стенки с формированием ректоцеле, старые послеродовые рубцовые деформации. Суть операции заключается в иссечении избыточной слизистой оболочки влагалища для восстановления нормальной анатомии и сужения органа. При несостоятельности мышечно-фасциальных структур тазового дна кольпорафию дополняют леваторопластикой. Этапы операции: иссечение и удаление лоскута задней стенки влагалища, соединение краев кольпотомной раны и кожи промежности. Наиболее частым послеоперационным осложнением является гематома, не требующая повторного хирургического вмешательства.

По данным литературы, история влагалищной пластики началась в 1866 году, когда впервые была выполнена серия успешных операций для коррекции генитального пролапса. Задняя кольпорафия с передней леваторопластикой была предложена в 1889 году, основные этапы методики до сих пор используют в современных модификациях вмешательства. Опущение стенки влагалища представляет собой не только медицинскую, но психологическую проблему, существенно снижающую качество жизни женщины. Заболевание характеризуется длительным затяжным течением и неуклонным прогрессированием патологического процесса. До настоящего времени самым эффективным методом лечения пролапса задней вагинальной стенки является хирургическая операция - задняя кольпорафия.

Показания и противопоказания

Основным показанием для проведения задней кольпорафии являются жалобы пациентки, связанные с опущением или выпадением задней стенки влагалища. Интимную пластику по медицинским показаниям выполняют при наличии следующих симптомов: затруднение опорожнения прямой кишки, субъективное ощущение инородного тела в области наружных половых органов, дискомфорт в сидячем положении, тянущие боли внизу живота и в пояснице, усиливающиеся при физической нагрузке.

Заднюю кольпорафию с пластикой промежности и уменьшением размера преддверия влагалища рекомендуют пациенткам, предъявляющим жалобы на неудовлетворенность сексуальной жизнью, диспареунию (неприятные ощущения во время полового акта). По желанию женщины для улучшения эстетических характеристик интимной зоны кольпоперинеопластику выполняют при наличии старых рубцовых деформаций промежности, разрывов и растяжений стенок влагалища, зияния половой щели, которые возникают после родов или механических травм.

Ректоцеле (дивертикулообразная инвагинация передней ректальной стенки в сторону влагалища) является показанием для задней кольпорафии с леваторопластикой, в ходе которой устраняют дефекты более глубоких структур тазового дна. Различные модификации хирургического вмешательства как единственный эффективный метод лечения генитального пролапса рекомендуют применять в молодом возрасте после завершения детородной функции или в любом возрасте при снижении качества жизни.

Абсолютными противопоказаниями к проведению задней кольпорафии являются острые инфекционные заболевания любых органов и систем, декомпенсированный сахарный диабет с микро- и макроангиопатией, беременность и болезни свертывающей системы крови. В качестве временного противопоказания рассматривают желание женщины иметь детей (беременность и роды отрицательно влияют на достигнутые результаты вагинальной пластики). Врожденные и приобретенные деформации костей таза также могут быть преградой для осуществления задней кольпорафии.

Подготовка к кольпорафии

Перед вмешательством пациентке назначают лабораторные и инструментальные исследования. Протокол предоперационной подготовки включает ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус фактора, анализы крови на опасные инфекции (сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ), ЭКГ и осмотр терапевта. В перечень гинекологических методов обследования перед задней кольпорафией входят бактериологический мазок на степень чистоты влагалища, онкоцитологический мазок из цервикального канала, расширенная кольпоскопия, УЗИ малого таза. При поступлении в стационар оперирующий гинеколог проводит влагалищный осмотр и ректальное исследование.

Вечером накануне и утром в день задней кольпорафии необходимо сделать очистительную клизму. Волосяной покров в области наружных половых органов и промежности нужно побрить утром в день операции, чтобы не допустить появления гнойничковых высыпаний. За несколько дней до задней кольпорафии рекомендуют санировать влагалище противомикробными свечами (на ночь) и ежедневными спринцеваниями с использованием антисептических растворов (утром). При варикозной болезни непосредственно перед хирургическим вмешательством требуется компрессия нижних конечностей с помощью эластического бинта или медицинского трикотажа. Перед подачей в операционную мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея. У менструирующих женщин заднюю кольпорафию выполняют сразу после месячных (6-8 день цикла), чтобы основные репаративные процессы завершились до начала следующего менструального кровотечения.

Методика проведения

Заднюю кольпорафию проводят под эпидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Пациентку укладывают на спину, сместив максимально вперед (чтобы ягодицы выступали над краем операционного стола) с широко разведенными бедрами, которые фиксируют ногодержателями (позиция для литотомии). Наружные гениталии и внутреннюю поверхность бедер обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Операционное поле отгораживают стерильным бельем. Малые половые губы разводят в стороны и фиксируют узловыми швами к внутренней поверхности бедер.

Для безопасной отсепаровки лоскута выполняют гидропрепарирование путем инфильтрации физиологического раствора в подслизистый слой. Задняя кольпорафия начинается с иссечения лоскута задней стенки влагалища треугольной формы. Длина и ширина лоскута определяются степенью пролапса и размерами ректоцеле. Граница между кожей промежности и слизистой влагалища служит основанием треугольного лоскута, а его вершиной является задняя стенка на 2 см ниже шейки матки по средней линии. У женщин, живущих половой жизнью, восстановленный размер входа во влагалище формируют проходимым для двух пальцев.

Первый этап задней кольпорафии начинают с ограничения зажимами участка слизистой задней стенки влагалища и кожи промежности, подлежащих удалению. Натянув на зажимах края стенки влагалища, хирург снизу вверх отсепаровывает лоскут острым и тупым путем. После иссечения избыточной ткани при наличии ректоцеле дальнейшие действия врача направлены на восстановление и укрепления дефектов глубоких пространств тазового дна (левоторопластика).

Завершающим этапом задней кольпорафии является закрытие дефекта слизистой влагалища и промежности. Края влагалищной раны чаще соединяют непрерывными швами саморассасывающейся нитью. Края кожи промежности вместе с подлежащими тканями обычно восстанавливают отдельными шелковыми или капроновыми швами. После завершения всех этапов задней кольпорафии влагалище тампонируют тугим марлевым тампоном, который убирают через сутки. Средний объем интраоперационной кровопотери составляет 100-150 мл. Продолжительность операции колеблется от 30 до 60 минут.

Послеоперационный период

Срок госпитализации зависит от объема оперативного вмешательства и особенностей течения послеоперационного периода. В некоторых клиниках заднюю кольпорафию выполняют по принципу «хирургии одного операционного дня», пациентку отпускают домой уже через 4 часа после операции. Шовный материал, используемый при задней кольпорафии для восстановления целостности влагалищной стенки, рассасывается самостоятельно в течение 6 недель. Швы промежности из нерассасывающейся нити снимают через 14 дней.

На протяжении 6-8 недель пациентка должна строго соблюдать половой покой. В течение 7 дней после задней кольпорафии не разрешают сидеть под прямым углом, в течение 2 недель нельзя присаживаться на корточки. После каждого туалета необходимо промывать промежность антисептическим раствором. Для предотвращения воспалительных процессов на 5-7 дней назначают антибактериальную терапию, санацию влагалища комплексными противомикробными и противогрибковыми свечами. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться дизурические расстройства (реакция на мочевой катетер), отек тканей, кровянистые выделения из влагалища. Контрольный осмотр на гинекологическом кресле после задней кольпорафии проводят через неделю. При возращении к половой жизни первое время необходимо пользоваться лубрикантами.

Осложнения

Наиболее частым осложнением задней кольпорафии являются послеоперационные гематомы небольших размеров, которые обычно опорожняются или рассасываются самостоятельно. К редким осложнениям относят кровотечения, перфорацию стенки прямой кишки, расхождение послеоперационных швов. Недостатком задней кольпорафии считается высокая частота рецидивов пролапса стенки влагалища и ректоцеле, которые по данным литературы составляют от 6 до 30%.

Опущение задней стенки влагалища

Выпадение задней стенки влагалища развивается при ослаблении мышечного комплекса тазового дна и повреждениях перегородки между вагинальным каналом и прямой кишкой. При этом прямая кишка деформируется и давит на стенку влагалища, что приводит к ее выпячиванию и опущению в сторону половой щели. Данный процесс называется ректоцеле.

Специалисты выделяют три основных стадии развития заболевания:

Патология проявляется незначительно. Жалоб у пациентов она практически не вызывает. При гинекологическом осмотре обнаруживается, как небольшой мешочек для прямой кишки.
Женщине причиняется сильный дискомфорт, в связи с выпадением части прямой кишки и выпячиванием ее во влагалище. «Мешок» ощущается, как инородное тело, которое при сильных потугах может выпадать из половой щели. Дефекация сопровождается большими трудностями и болью. Также пациентки жалуются на неполное опорожнение кишечника.
Последний этап развития болезни характеризуется выпадением кишки вместе с задней стенкой влагалища из половой щели, как в смирном положении, так и при малейшей нагрузке. Женщину мучают частые позывы опорожнить кишечник, но полностью это сделать не получается. Этот процесс сопровождается сильными болями и запорами. Сексуальная жизнь становиться невозможной.

В заключительной стадии к указанным симптомам может добавиться систематическое недержание каловых масс, а так же опущение матки. Плюс ко всему, застойные процессы приводят к воспалению кишечника и сопутствующему воспалению стенок влагалища, шейки и матки. Опорожнить кишечник получается только после механического выдавливания кала из влагалищного «мешка» в прямую кишку.

Диагностика заболевания

Определить опущение задней стенки в начале его развития может только опытный гинеколог и проктолог. Для того, чтобы узнать степень выпадения и наличие воспалительных процессов назначается УЗИ и ряд лабораторных анализов кала и мазков из вагины.

Хирургия влагалищных стенок

Самый результативный способустранить выпадение задней стенки влагалища II и III стадии - провести хирургическую операцию, которая заключается в укреплении ректовагинальной перегородки, подтяжке стенок вагины, возвращении прямой кишке анатомических позиций и ушивание ее стенок. В ходе операции при опущении задней стенки влагалища используются специальные импланты на основе тканей пациентки или биоинертных материалов. Применение современных фиксирующих материалов дает возможность получить желаемый результат, быстро восстановиться после пластики и возвратиться к привычному образу жизни. Имплантан является абсолютно инертным и химически не реагирует с тканями организма.

Комплекс упражнений

При незначительном опущении задней стенки влагалища в качестве лечение назначается комплекс гимнастических процедур, которые способны укрепить мышечную ткань тазовой области и вернуть прежние анатомические позиции сместившимся органам. Кроме того, посредством применения ежедневной поддерживающей гимнастики нормализируется работа кишечника. Чтобы получить наибольший терапевтический эффект лучше всего упражнения при опущении задней стенки влагалища выполнять в присутствии квалифицированного специалиста.

Диета и медикаментозная терапия

Для нормализации работы кишечника на любой стадии развития заболевания показана строгая диета, включающая в себя продукты, имеющие большое количество растительной клетчатки. Чтобы сделать каловые массы более подвижными, не обойтись без употребления слабительных препаратов. Не следует забывать и про флору кишечника, которую нужно постоянно поддерживать с развитием патологии при помощи эубиотиков.

Применение укрепляющих устройств

Во время лечения опущения задней стенки влагалища не исключается применение укрепляющих колец - пессариев. Они фиксируют стенки вагинального канала в нужном положении и не дают им смещаться. Пессарии показаны женщинам, хирургическое лечение которых невозможно по тем или иным причинам.

Для предотвращения выпадения задней стенки до оперативного вмешательства и после него можно носить специальные поддерживающие бандажи, которые имеют пластиковые вставки и ограничивают подвижность внутренних органов.

Опущение стенок влагалища становиться последствием тяжелых родов, травм после серьезных физических нагрузок, аномалий развития ректовагинальной перегородки. Чтобы избежать подобных последствий следует вести активный здоровый образ жизни и стараться не перегружать свой организм.

Записаться на консультацию и задать вопросы можно по телефону:

Мы можем Вам помочь. Приходите к нам.

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Опущение матки

Опущение матки - неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища. Опущение матки проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки. Опущение матки диагностируется в ходе гинекологического осмотра. В зависимости от степени опущения матки лечебная тактика может быть консервативной или хирургической.

Опущение матки - неправильное положение матки, смещение дна и шейки матки ниже анатомо-физиологической границы вследствие ослабления мышц тазового дна и связок матки. Проявляется ощущением давления, дискомфорта, тянущих болей внизу живота и во влагалище, расстройством мочеиспускания (затруднение, учащение мочеиспускания, недержание мочи), патологическими выделениями из влагалища. Может осложниться частичным или полным выпадением матки.

Наиболее частыми вариантами неправильного расположения внутренних половых органов женщины являются опущение матки и ее выпадение (утероцеле). При опущении матки происходит смещение ее шейки и дна ниже анатомической границы, но шейка матки не показывается из половой щели даже при натуживании. Выхождение матки за пределы половой щели расценивается как выпадение. Смещение матки книзу предшествует ее частичному или полному выпадению. У большинства пациенток опущение и выпадение матки обычно сопровождается смещением книзу влагалища.

Опущение матки является довольно частой патологией, встречающейся у женщин всех возрастов: оно диагностируется у 10% женщин до 30 лет, в возрасте 30-40 лет выявляется у 40% женщин, а в возрасте после 50 лет встречается у половины. 15% всех операций на гениталиях проводятся по поводу опущения либо выпадения матки.

Опущение матки чаще всего связано с ослаблением связочного аппарата матки, а также мышц и фасций тазового дна и нередко приводят к смещению прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле), сопровождающимся расстройством функций этих органов. Нередко опущение матки начинает развиваться еще в детородном возрасте и всегда носит прогрессирующее течение. По мере опущения матки становятся выраженнее и сопутствующие функциональные расстройства, что приносит женщине физическое и моральное страдание и нередко приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

Нормальным положением матки считается ее расположение в малом тазу, на равном расстоянии от его стенок, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка имеет наклон тела кпереди, образующий тупой угол между шейкой и телом. Шейка матки отклонена кзади, образует по отношению к влагалищу угол, равный 70-100°, ее наружный зев прилежит к задней стенке влагалища. Матка имеет достаточную физиологическую подвижность и может менять свое положение в зависимости от наполнения прямой кишки и мочевого пузыря.

Типическому, нормальному расположению матки в полости таза способствуют ее собственный тонус, взаиморасположение с прилежащими органами, связочный и мышечной аппарат матки и тазового дна. Любое нарушения архитектоники аппарата матки способствует опущению матки или ее выпадению.

Классификация опущения и выпадения матки

Различают следующие стадии опущения и выпадения матки:

опущение тела и шейки матки - шейка матки определяется над уровнем входа во влагалище, но не выступает за пределы половой щели;
частичное выпадение матки - шейка матки показывается из половой щели при натуживании, физическом напряжении, чиханье, кашле, поднятии тяжестей;
неполное выпадением тела и дна матки - из половой щели выступает шейка и частично тело матки;
полное выпадение тела и дна матки - выход матки за пределы половой щели.

Причины опущения и выпадения матки

К опущению матки за пределы ее нормальных физиологических границ приводят анатомические дефекты тазового дна, развивающиеся в результате:

повреждений мышц тазового дна;
родовых травм - при наложении акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода или извлечении плода за ягодицы;
перенесенных хирургических операций на половых органах (радикальной вульвэктомии);
глубоких разрывов промежности;
нарушения иннервации мочеполовой диафрагмы;
врожденных пороков тазовой области;
дефицита эстрогенов, развивающегося в менопаузу;
дисплазии соединительной ткани и др.

Факторами риска в развитии опущения матки и ее последующего выпадения служат многочисленные роды в анамнезе, тяжелый физический труд и подъем тяжестей, пожилой и старческий возраст, наследственность, повышенное внутрибрюшное давление, вызванное ожирением, опухолями брюшной полости, хроническими запорами, кашлем.

Зачастую в развитии опущения матки играет роль взаимодействие ряда факторов, под влиянием которых происходит ослабление связочно-мышечного аппарата внутренних органов и тазового дна. При увеличении внутрибрюшного давления матка вытесняется за пределы тазового дна. Опущение матки влечет за собой смещение анатомически тесно связанных с ней органов - влагалища, прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле увеличивается под действием внутреннего давления в прямой кишке и мочевом пузыре, что вызывает еще большее опущение матки.

Симптомы опущения и выпадения матки

При отсутствии лечения опущение матки характеризуется постепенным прогрессированием смещения органов малого таза. В начальных стадиях опущение матки проявляется тянущими болями и давлением внизу живота, крестце, пояснице, ощущением инородного тела во влагалище, диспареунией (болезненным половым актом), появлением белей или кровянистых выделений из влагалища. Характерным проявлением опущения матки служат изменения в менструальной функции по типу гиперполименореи и альгодисменореи. Нередко при опущении матки отмечается бесплодие, хотя не исключается и наступление беременности.

В дальнейшем к симптомам опущения матки присоединяются урологические расстройства, которые наблюдаются у 50% пациенток: затрудненное или учащенное мочеиспускание, развитие симптома остаточной мочи, застой в мочевыделительных органах и в дальнейшем — инфицирование нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительного тракта - развиваются цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Длительное течение опущения и выпадения матки ведет перерастяжению мочеточников и почек (гидронефрозу). Часто смещение матки книзу сопровождается недержанием мочи.

Проктологические осложнения при опущении и выпадении матки встречаются в каждом третьем случае. К ним относятся запоры, колиты, недержание кала и газов. Нередко именно тягостные урологические и проктологические проявления опущения матки заставляют пациенток обращаться к смежным специалистам - урологу и проктологу. При прогрессировании опущения матки ведущим симптомом становится самостоятельно обнаруживаемое женщиной образование, выступающее из половой щели.

Выступающая часть матки имеет вид блестящей, матовой, потрескавшейся, садненной поверхности. В дальнейшем, в результате постоянной травматизации при ходьбе, выбухающая поверхность нередко изъязвляется с образованием глубоких пролежней, которые могут кровоточить и инфицироваться. При опущении матки развивается нарушение кровообращения в малом тазу, возникновение застойных явлений, цианоз слизистой оболочки матки и отек прилежащих тканей.

Нередко при смещении матки ниже физиологических границ становится невозможной половая жизнь. У больных с опущением матки зачастую развивается варикозная болезнь вен, преимущественно нижних конечностей, вследствие нарушения венозного оттока. Осложнениями опущения и выпадения матки также могут служить ущемление выпавшей матки, пролежни стенок влагалища, ущемление петель кишечника.

Диагностика опущения и выпадения матки

Опущение и выпадение матки может быть диагностировано на консультации гинеколога во время гинекологического осмотра. Для определения степени опущения матки врач просит пациентку потужиться, после чего при влагалищном и прямокишечном исследовании определяет смещение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Женщины со смещением половых органов ставятся на диспансерный учет. В обязательном порядке больным с такой патологией матки проводится кольпоскопия.

В случаях опущения и выпадения матки, требующих проведения органосохраняющих пластических операций, и при сопутствующих заболеваниях матки в диагностический комплекс включаются дополнительные методы обследования:

гистеросальпингоскопия и диагностическое выскабливание полости матки;
ультразвуковую диагностику органов малого таза;
взятие мазков на флору, степень чистоты влагалища, бакпосев, а также для определения атипических клеток;
бакпосев мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей;
экскреторную урографию для исключения обструкции мочевыводящих путей;
компьютерную томографию для уточнения состояния органов малого таза.

Пациентки с опущением матки осматриваются проктологом и урологом для определения наличия ректоцеле и цистоцеле. Им проводится оценка состояния сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря для выявления недержание газов и мочи при напряжении. Опущение и выпадение матки следует отличать от выворота матки, кисты влагалища, родившегося миоматозного узла и проводить дифференциальную диагностику.

Лечение опущения и выпадения матки

При выборе тактики лечения учитываются следующие факторы:

Степень опущения или выпадения матки.
Наличие и характер сопутствующих опущению матки гинекологических заболеваний.
Необходимость и возможность восстановления или сохранения менструальной и детородной функций.
Возраст пациентки.
Характер нарушений функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, толстой кишки.
Степень анестезиологического и хирургического риска при наличии сопутствующих заболеваний.

Учитывая совокупность данных факторов, определяется тактика лечения, которая может быть как консервативной, так и хирургической.

Консервативное лечение опущения и выпадения матки

При опущении матки, когда она не достигает половой щели и не нарушены функции смежных органов, используется консервативное лечение, которое может включать:

лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса (гимнастика по Кегелю, по Юнусову);
гинекологический массаж;
заместительную терапию эстрогенами, укрепляющую связочный аппарат;
местное введение во влагалище мазей, содержащих метаболиты и эстрогены;
перевод женщины на более легкую физическую работу.

При невозможности проведения оперативного лечения по поводу опущения или выпадения матки у пациенток пожилого возраста показано применение влагалищных тампонов и пессариев, представляющих толстые резиновые кольца различного диаметра. Внутри пессария содержится воздух, придающий ему эластичность и упругость. После введения во влагалища, кольцо создает опору для сместившейся матки. При введении во влагалище кольцо упирается в своды влагалища и фиксирует шейку матки в специальном отверстии. Пессарий нельзя длительное время оставлять во влагалище из-за опасности развития пролежней. При использовании пессариев для лечения опущения матки необходимо проводить ежедневное влагалищное спринцевание отваром ромашки, растворами фурацилина или перманганата калия, и дважды в месяц показываться гинекологу. Пессарии можно оставлять во влагалище 3-4 недели, делая затем перерыв на 2 недели.

Хирургическое лечение опущения и выпадения матки

Более эффективным радикальным методом лечения опущения или выпадения матки является хирургическая операция, показаниями к которой служат неэффективность консервативной терапии и значительная степень смещения органа. Современная оперативная гинекология при опущении и выпадении матки предлагает множество видов хирургических операций, которые можно структурировать по ведущему признаку - анатомическому образованию, которое задействуется для исправления и укрепления положения органов.

К первой группе хирургических вмешательств относится вагинопластика - пластические операции, направленные на укрепление мышц и фасций влагалища, мочевого пузыря и тазового дна (например, кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпорафия). Поскольку мышцы и фасции тазового дна всегда задействованы в опущении матки, то кольпоперинеолеваторопластика проводиться при всех видах операций в качестве основного или дополнительного этапа.

Вторая большая группа операций предусматривает укорочение и укрепление поддерживающих матку круглых связок и их фиксацию к передней или задней стенке матки. Данная группа операций является не столь эффективной и дает наибольшее количество рецидивов. Это объясняется использованием для фиксации круглых связок матки, имеющих способность к растяжению.

Третью группу операций по поводу опущения и выпадения матки используют для укрепления фиксации матки путем сшивания связок между собой. Некоторые операции данной группы лишают в дальнейшем пациенток способности к деторождению. Четвертую группу хирургических вмешательств составляют операции с фиксацией смещенных органов к стенкам тазового дна (крестцовой, лобковой кости, тазовым связкам и т. д.).

К пятой группе операций относятся вмешательства с применением аллопластических материалов, используемых для укрепления связок и фиксации матки. К недостаткам операций данного вида относят значительное число рецидивов опущения матки, отторжение аллопласта, развитие свищей. В шестую группу операций по поводу данной патологии входят хирургические вмешательства, приводящие к частичному сужению просвета влагалища. Последняя группа операций включает радикальное удаление матки - гистерэктомию, в тех случаях, когда нет необходимости сохранения детородной функции.

Предпочтение на современном этапе отдается комбинированному хирургическому лечению, включающему одновременно и фиксацию матки, и пластику влагалища, и укрепление связочно-мышечного аппарата тазового дна одним из способов. Все виды операций, применяемых при лечении опущения или выпадения матки, проводятся влагалищным доступом или через переднюю брюшную стенку (полостным либо лапароскопическим доступом). После проведения операции необходим курс консервативных мероприятий: лечебной физкультуры, диетотерапии для устранения запоров, исключение физических нагрузок.

Профилактика опущения и выпадения матки

Важнейшими профилактическими мерами опущения и выпадения матки является соблюдение рационального режима, начиная с детства девочки. В дальнейшем необходимо четкое соблюдении законодательства в области охраны женского труда, недопущение тяжелой физической работы, подъема и переноски тяжестей свыше 10 кг.

В течение беременности и в ходе родов повышается риск смещения половых органов. В развитии опущения матки важную роль играет не только количество родов, но и правильное ведение беременности, родов и послеродового периода. Грамотно оказанное акушерское пособие, защита промежности, недопущение затяжных родов, выбор правильной методики родоразрешения - помогут избежать в дальнейшем неприятностей, связанных с опущением матки.

Важными профилактическими мерами в послеродовом периоде являются тщательное сопоставление и восстановление тканей промежности, профилактика септических осложнений. После родов с целью предотвращения опущения матки необходимо выполнять гимнастику, укрепляющую мышцы тазового дна, брюшного пресса, связочного аппарата, в случаях травматичного течения родов назначать лазеротерапию, электростимуляцию мышц тазового дна. В раннем послеродовом периоде противопоказаны тяжелые физические нагрузки. При склонности к запорам женщинам рекомендуется диета, направленная на их профилактику, а также специальная лечебная гимнастика.

Особое внимание профилактике опущения и выпадения матки следует уделять в пременопаузальный период: ограничивать чрезмерные физические нагрузки, заниматься лечебно-профилактической гимнастикой и спортом. Действенным способом профилактики опущения матки в менопаузу является назначение заместительной гормональной терапии, улучшающей кровоснабжение и укрепляющей связочный аппарат тазовых органов.

Читайте также: