Операция и соединение тканей. Принципы соединения тканей.

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Общеизвестно, что один из разрезов заживает почти без видимого глазом рубца, а другой, нанесенный тем же инструментом, превращается в широкий выпуклый рубец. Такой результат во многом зависит от движения подлежащих мышц и натяжения эластических волокон на отдельных участках кожи.

Содержание

1. Введение;
2. Инструменты для разъединения тканей;
3. Разъединения мягких тканей;
4. Разъединение костной ткани;
5. Соединение тканей:
5.1. Шовный материал;
5.2. Правила наложения хирургического шва;
5.3. Техника наложения хирургических швов;
5.4. Остеосинтез;
5.5. Склеивание тканей.
6. Список используемой литературы

Вложенные файлы: 1 файл

курсовая работа хирургия.docx

Б) Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств.

В) Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани.

Г) Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм.

Д) Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами.

Е) Для рассасывающихся шовных материалов - способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки ‹‹биодеградации›› шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.

Ж) Стерильность.

Классификация шовного материала

По строению различают следующие виды нитей:

Рис.1. Строение мононити

А. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином монофиламентная нить) представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (рис.1). К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.

Оперативная хирургия.

Правила и способы разъединения тканей. Оперативный доступ. Хирургические инструменты.

Правила разъединения тканей:

строго послойный разрез.

Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения.

рассечение кожных покровов следует произво­дить с учетом расположения линий Лангера.

Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки.

Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении

Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмен­та, либо рассечением их.

Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции.

Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы, для костей — пилы, долота.

Способы разъединения тканей:

Механический

Взрывной - при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель);

Виброспособ - за счет развития кавитационного эффекта при воздействии ультразвука

Термоспособ - при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия).

Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Критерии, оценивающие операционный доступ:

Ось операционного действия - это линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны

Угол наклонения оси операционного действия - это угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны.

Угол операционного действия - Это угол, образованный стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов.

Глубина раны - расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны.

Зона доступности - площадь дна операционной раны.

для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки,пилы

для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их наложения;

инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургичес­кие иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов.

ранорасширители, крючки, зеркала

пинцеты, подъемники, зонды

Правила и способы соединения тканей. Хирургические инструменты. Шовный материал. Виды швов.

необходимо тщательно остановить кровотечение, удалить сгустки крови, мертвые ткани и инородные предметы из раны;

в ране удаляют карманы, ниши, затоки, а при гнойном воспалении и экссудат;

перед наложением швов дополнительно обрабатывают руки хирурга и края раны антисептиком;

при наложении швов следят за равномерным прилеганием краев и стенок раны на всем их протяжении;

в случаях вворачивания или выворачивания краев раны применяют корректурные швы;

при наложении шва недопустимо применение чрезмерно толстых игл и толстых или двойных лигатур;

первый и последующие стежки шва накладывают, отступя от углов раны на 0,5-1,5 см;

укол и выкол иглы выполняют строго один против другого, чтобы не было смещения тканей, на расстоянии 0,5-1,5 см от края раны;

расстояние между стежками должно быть одинаковым и составлять 0,5-1,5 см;

лигатура должна обязательно проходить под дном раны;

нельзя сильно стягивать швом края раны, что бы не нарушить лимфо- и кровообращение в тканях;

узлы должны располагаться не на ране, а сбоку со стороны укола или выкола иглы;

швы снимают не ранее чем через 7 суток, а в местах повышенной подвижности через 9-14 суток;

после наложения швов рану закрывают стерильной повязкой.

Размер иглы должен соответствовать размеру лигатуры

Кровавый (наложение швов) - соединение ткани путем наложения шва при помощи иглы и лигатуры с образованием канала шва.

Некровавый - это соединение краев раны без образования канала шва (например, с помощью липкого пластыря или метал­лических скобок)

Хирургические иглы

круглые - колющие и трехгранные - режущие. прямые и изогнутые.

Иглодержатели типа Гегара, Троянова. иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье).

Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального происхождения.

Окцелон, кацелон - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити.

Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы

Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки)

Технологии соединения тканей в абдоминальной хирургии. Руководство для врачей. Под редакцией В.К. Гостищева, В.В. Бояринцева, М.А. Евсеева

Руководство посвящено проблеме соединения тканей на различных этапах оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. В руководстве представлена систематизированная информация по особенностям репарации раневых дефектов, взаимодействию тканей и хирургической нити, свойствам хирургических игл и нитей, ассортименту современного шовного материала, конструкции и методикам использования хирургических сшивающих аппаратов, применению клеевых композиций при операциях на органах брюшной полости. Приведены возможные варианты соединения тканей на этапе оперативного приема и закрытия операционной раны. Руководство предназначено для широкого круга врачей-хирургов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.


Предисловие.

С древнейших времен и до сегодняшних дней задача соединения тканей в процессе операции являлась краеугольным камнем хирургии, а поиск оптимального решения этой задачи составлял и составляет основную суть ежедневной работы многих поколений хирургов. Как прежде, так и сейчас в нашем искусстве рукодействия к основным критериям достаточной профессиональной зрелости и технической подготовки принято относить анатомичность оперирования, тщательность диссекции и атравматичность обращения с тканями. Тем не менее, опыт поколений свидетельствует и о том, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты вмешательства в значительной степени зависят еще от одного слагаемого хирургического мастерства, а именно - от качества проведенной реконструкции тканевых и органных структур. «… Главное в хирургии - умение шить и завязывать узлы», - говорил Сергей Сергеевич Юдин.

Восстановление исходно существовавших или создание новых анатомических взаимоотношений для обеспечения наилучшей функциональной активности - безусловно главный вектор развития современной хирургии. При этом спектр технических возможностей для соединения биологических тканей в настоящее время настолько широк, что позволяет выбирать наиболее подходящий материал или устройство практически для любой операционной ситуации - и типовой, и нестандартной. Научная обоснованность и техническое обеспечение методик, перспектива аргументированного выбора и прогнозирования результата их применения позволяет сегодня говорить скорее не о «способах», а уже о «технологиях» соединения биологических тканей. В абдоминальной хирургии эти технологии включают в себя формирование ручного шва нитью и иглой, использование сшивающих аппаратов, аппликацию клеевых композиций, компрессионное соединение тканей, применение синтетических имплантов.

Целью настоящего руководства авторы считают демонстрацию практически неограниченных возможностей в отношении различных вариантов соединения тканей, предоставленных хирургам современной научной и инженерной мыслью. Для достижения поставленной цели читателям приводятся систематизированные сведения об особенностях структуры и свойствах шовного материала, конструкции и принципах работы хирургических сшивающих аппаратов, применении биологических и синтетических клеев. В заключительном разделе руководства представлены рекомендации для выбора оптимального варианта соединения тканей с использованием шовного материала и механического шва на этапе оперативного приема, а также основные принципы закрытия операционных ран.

Основой для создания настоящего руководства послужил коллективный опыт многолетней практической деятельности сотрудников хирургических отделений ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» Управления делами Президента Российской Федерации (www.volynka.ru). Авторы искренне надеются на то, что темы, затронутые в руководстве, являются актуальными для хирургического сообщества, а представленная информация и рекомендации станут для коллег необходимым подспорьем в ежедневной работе, помогая создавать условия для комфортного и надежного оперирования.

СОДЕРЖАНИЕ

Глава I. Эволюция хирургического шва: соединение тканей как вектор развития хирургии.

Глава II. Репарация тканей и хирургический шов: физиологические и патологические аспекты.

Основные физиологические закономерности репарации.

Патологические аспекты и факторы нарушения репарации.

Феномен имплантационного инфицирования тканей.

Глава III. Свойства хирургических нитей: от МУЛЬТИфакториальности к МОНОфилософии.

Шовный материал и заживление раны.

Критерии приемлемости хирургической нити.

Структура хирургической нити.

Биосовместимость хирургических нитей.

Атравматичность хирургической нити.

Биодеградация хирургических нитей.

Прочность шовного материала.

Глава IV. Хирургическая игла: острота мысли и твердость намерения.

Свойства хирургической иглы.

Анатомия хирургических игл.

Глава V. Шовный материал в абдоминальной хирургии: классика и современность.

Нити природного происхождения.

Синтетические условно-абсорбируемые нити.

Синтетические неабсорбируемые нити.

Синтетические абсорбируемые нити.

Самофиксирующиеся (анкерные) нити.

Глава VI. Антибактериальный шовный материал в профилактике хирургической инфекции: новые решения вечной проблемы.

Инфекции области хирургического вмешательства в современной абдоминальной хирургии.

Профилактика имплантационного инфицирования шовным материалом.

Глава VII. Работа с шовным материалом: принципы идентификации и технические аспекты.

Идентификация шовного материала.

Техника формирования узла.

Игла с иглодержателем.

Глава VIII. Механический шов в абдоминальной хирургии: расширяя границы возможного.

Особенности механического шва.

Линейные сшивающие аппараты.

Линейные сшивающе-режущие аппараты.

Циркулярные сшивающе-режущие аппараты.

Эндоскопические сшивающе-режущие аппараты.

Глава IX. Клеевые композиции и хирургический шов: альтернатива или дополнение?

Глава Х. Практическое применение технологий соединения тканей в абдоминальной хирургии: шов внутренних органов и закрытие операционной раны.

Шов кожи с точки зрения общего хирурга


Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией - «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег - пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники.
Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это - легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории.
1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6-12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается.
2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются.
Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста.
Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.

Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране - основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).

При формировании кожного шва следует:

- придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;

- стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;

- использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;

- использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;

- избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;

- ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;

- формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;

- использовать съемные или абсорбируемые нити;

- не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;

- оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.

Следует заметить, что наличие некоего специального «косметического шва» - это всего лишь расхожее заблуждение. Любой кожный шов, отвечающий вышеприведенным требованиям в полной мере может считаться косметическим. В настоящее время для ушивания раны кожи наиболее распространены несколько видов швов.

Простой узловой шов - одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.

К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:

- вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;

- вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;

- расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;

- нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;

- при значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;

- расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки - к появлению диастаза краев раны;

- во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;

- сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.

Шов Мак Миллена-Донати (McMillen-Donati) - одиночный вертикальный П-образный узловой шов с массивным захватом подлежащих тканей и целенаправленной адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 и более см от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше и проводят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стяжка, в нескольким мм от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толщу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. При затягивании узла однородные ткани сопоставляются. К недостаткам шва следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос.

Несколько видоизмененным вариантом шва Мак Миллена-Донати является шов по Алльговеру (Allgower), отличающийся тем, что нить не проводится через поверхность кожи с контралатеральной стороны. Одиночные узловые швы кожи имеют как преимущества, так и недостатки. К преимуществам одиночных узловых швов следует отнести их относительную простоту и малые временные затраты для их наложения, наличие естественного дренирования полости ушитой раны в первые дни послеоперационного периода через промежутки между швами, возможность ограниченного раскрытия раны при снятии одного или нескольких швов. К недостаткам одиночных швов относится недостаточный косметический эффект при их использовании, даже при условии технически правильного их формирования. Дело в том, что одиночные швы - съемные, а для правильного формирования рубца необходима иммобилизация краев кожной раны максимально долгое время. Кроме того, при формировании отдельных швов неизбежно появление поперечных полос или рубцов в точках вкола-выкола иглы. Исходя из требований к косметическому эффекту, J. Chassaignac и W. Halstedt предложили формирование непрерывного внутрикожного шва на всю длину раны.

Шов Шассеньяка-Холстеда (Chassaignac-Halsted) - непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в толще дермы, в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы (0, 5 - 1 см). По сути этот шов - непрерывный горизонтальный П-образный. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1см. Нить фиксируется либо узлами непосредственно над раной, либо специальными якорными устройствами.

Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.

Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.

Шов Холстеда-Золтана (Halsted - Zoltan) - двурядный непрерывный. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй - внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают поочередно в одной и другой стенке раны, проводя ее только по посредине толщины подкожной клетчатки в горизонтальной плоскости (непрерывный П-образный шов). Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить таким образом, чтобы точки вкола и выкола распологались симметрично относительно линии разреза, как при обычном шве Холстеда. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми, затем формируют узел, связывая концы нитей на коже.

Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 - 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.

Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond - медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным - шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.

Методы разъединения и соединения ткани

Тема: “Методы разъединения и соединения ткани”

Содержание:

1. Введение;

2. Инструменты для разъединения тканей;

3. Разъединения мягких тканей;

4. Разъединение костной ткани;

5. Соединение тканей:

5.1. Шовный материал;

5.2. Правила наложения хирургического шва;

5.3. Техника наложения хирургических швов;

5.4. Остеосинтез;

5.5. Склеивание тканей.

6. Список используемой литературы

1.Введение

Общеизвестно, что один из разрезов заживает почти без видимого глазом рубца, а другой, нанесенный тем же инструментом, превращается в широкий выпуклый рубец. Такой результат во многом зависит от движения подлежащих мышц и натяжения эластических волокон на отдельных участках кожи.

Известный ученый Лангер (1861 г.) анатомически обосновал линии разрезов, руководствуясь ходом и направлением эластических волокон в коже. Он представил схему расположения их и линии возможных разрезов в разных местах туловища. Во всех руководствах по оперативной хирургии приводится схема расположения лангеровских линий и рекомендуется производить разрезы в соответствии с их направлением. Направление разрезов соответствует натяжению кожи. Если же разрез идет по направлению мышечных волокон, то в последующем развивается гипертрофированный (увеличенный) рубец, который затем сморщивается. Если этот рубец располагается над суставом, и в особенности на сгибательной стороне конечности, то может развиться контрактура (ограничение движения в суставе). На лице такой рубец перетягивает подвижные ткани и создает деформацию. Отсюда следует сделать вывод, что линия разреза всегда должна быть вертикальна к направлению движения мышц, производиться по ходу эластических волокон кожи. О том, как соединять края операционной раны, выдвинут ряд теорий и практических предложений, что привело к модернизации методов закрытия раны с использованием различного вида швов, хотя будущее, очевидно, за биологическими склеивающими веществами. В настоящее же время отдается предпочтение наложению шва нитками. Особое значение имеет форма иглы и техника наложения швов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте. Наиболее распространенным методом соединения тканей является наложение швов многозарядной иглой.

2. Инструменты для разъединения тканей

В основе хирургического разъединения тканей лежит принцип последовательного послойного разъединения кожи, подкожной клетчатки, мышечных слоев и т. д. Инструменты для механического разъединения тканей наиболее стары и разнообразны. Режущим элементом является лезвие, выполненное в виде клина с определенным углом заострения (заточки), величина которого зависит от назначения. Лезвия, используемые для разрезания мягких тканей, имеют угол заточки от 12° до 25°; для рассечения хрящей - от 30° до 35°; для разрезания костных тканей - 40°. Чем меньше угол заточки, тем острее нож, и тем быстрее он теряет остроту. Существует три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа. При проколе лезвие скальпеля должно располагаться под углом 90° к поверхности ткани, а при выполнении рассечения под углом приблизительно 45°. Режущая кромка лезвия может быть разной формы: прямолинейная, криволинейная, замкнутая окружность. В общехирургической практике наиболее часто используются скальпели брюшистые, остроконечные (широко распространены скальпели со съемным лезвием); ножи ампутационные. Также существует множество разновидностей специальных режущих инструментов. Для предупреждения коррозии хирургические ножи изготавливают из высокоуглеродистой стали и покрывают слоем хрома, никеля. Режущая кромка инструмента не защищена от коррозии и нуждается в постоянном уходе.

Другим видом хирургического инструмента, предназначенного для разделения тканей или отделения их частей, являются ножницы. Они имеют два лезвия, которые при встречном движении рассекают ткани. Хирургические ножницы бывают двух видов: шарнирные и гильотинные. Ножницы шарнирного типа действуют по принципу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в точке резания. Обычно они используются для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину. Для удобства работы в глубоких ранах рабочая часть ножниц может быть изогнута вертикально (Рихтера) или по плоскости (Купера). Ножницы гильотинного типа имеют лезвия, надвигающиеся одно на другое в специальных направляющих. Применяются для рассечения ребер, реберных хрящей и т. д. Угол заточки ножниц обычно соответствует 70-85°. При хирургических вмешательствах, как правило, используются тупоконечные ножницы. Работа ножницами может быть удобной только при постоянном контроле движения каждой бранши, это достигается только при правильном держании ножниц: ногтевую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III палец ложится на кольцо, указательный на замок (винт). Как и хирургические ножи, ножницы изготавливаются из высокоуглеродистой стали с антикоррозийным покрытием.

В настоящее время все чаще при разъединении тканей используются высокотехнологичные методы, имеющие ряд преимуществ перед традиционным использованием ножа или ножниц. К ним относятся электрохирургические, криохирургические приборы, использование для рассечения тканей ультразвука, потока плазмы или лазера.

В 1907 г. американец Ли Де Форест сконструировал аппарат, который с помощью переменного тока высокой частоты рассекал ткани. В России электрический ток для хирургического лечения опухолей начали использовать в 1910-1911 гг. в Военно—медицинской академии. Электрохирургия основана на преобразовании электрической энергии в тепловую. Для рассечения и коагуляции ткани используется электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме «резание» применяют немодулированный переменный ток низкого напряжения. Эффект электрохирургического резания оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, что обеспечивает максимальную плотность энергии. Маловаскуляризированные ткани (жировая клетчатка) обладают относительно высоким тканевым сопротивлением, поэтому рассечение таких тканей требует более высокой мощности. Для рассечения тканей с хорошим кровоснабжением (мышцы, паренхима) достаточно минимальной мощности. В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают следующие методики: монополярная (рабочим инструментом хирурга является активный электрод, пассивный же электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациента за пределами операционного поля; создание тепла в рассекаемом участке ткани обусловлено разницей в размерах электродов); биполярная (оба выхода генератора соединены с активными электродами, тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами).

Криохирургические инструменты и аппараты

Суть метода заключается в устранении патологического образования путем его быстрого локального замораживания. Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаждаемые наконечники. Как правило, криоагентом служат жидкий азот, температура кипения которого -196 °C, фреон (-12 °C) и т. д. Криоинструмент с контактным наконечником можно рассматривать лишь как точечный источник холода. Поэтому невозможно замораживание больших массивов патологических новообразований и возможности криохирургической техники ограничены удалением лишь небольших по объему патологических образований. В результате различных свойств воды при высокой скорости охлаждения в ткани возникают термомеханические напряжения, тканевая структура деформируется и образуются смещения и трещины, которые наиболее выражены по краям патологического очага, в результате чего замороженная зона может быть удалена в виде своеобразного «ледяного шара». Локальный кровоток при криовоздействии практически не меняется. Криохирургический метод нашел применение в онкологии, офтальмологии, дерматологии, урологии, проктологии и т. д. Локальное замораживание является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

Ультразвуковые приборы для разъединения тканей

Такие приборы в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление). В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10—100 кГц и амплитудой 5—50 мкм. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7-8 мм) сосуды без предварительного их лигирования. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций. Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (т. е. работает по принципу эхолокации). Для этого не нужно соприкосновения с объектом. Особенно удобны для работы на костях.

В основе рассечения ткани потоком плазмы лежит образование плазменного потока при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы. Мощность получаемой при этом струи плазмы обычно составляет около 100 Вт. Манипуляторы установок представляют собой взаимно заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор), которые предварительно стерилизуются в парах формалина. Наибольшая эффективность достигается при работе с мышцами, тканью легкого, при рассечении ткани паренхиматозных органов, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). Сосуды и протоки диаметром более 1,5 мм необходимо прошивать или клипировать; при операциях на желудке и кишечнике плазменные скальпели используются для рассечения стенок полых органов. Плазменное воздействие на ткань сопровождается ультрафиолетовым излучением и выделением атомарного кислорода, что способствует дополнительной стерилизации раны. Кроме того, плазменный поток обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет обработать любую точку операционной раны, не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы.

Лазеры в хирургии

Механизм действия лазерного скальпеля основан на том, что энергия монохроматичного, когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела и приводит к его мгновенному сгоранию и испарению. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения также происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние. Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от ряда его характеристик: длины волны, длительности импульсов, структуры ткани, физических свойств ткани. Рассмотрим характеристики основных применяемых в хирургии лазеров.

Лазер с длиной волны 1064 нм. Излучение проникает относительно глубоко, до 5-7 мм. При температуре свыше 43 °C белковые молекулы необратимо повреждаются (денатурируют), ткань погибает, подвергаясь термической коагуляции; при температуре выше 100 °C начинается испарение воды; при температуре свыше 300 °C происходит горение с выделением продуктов сгорания и осаждением их на поверхности кратера.

Разрушение ткани путем формирования в ходе лазерной операции кратера, отверстия или разреза называется абляцией, а условия, при которых она происходит, - абляционным режимом работы лазера. При низкой мощности излучения и кратковременной экспозиции нагревание ткани относительно невелико и происходит лишь ее коагуляция или плавление (субабляционный режим).

Лазер с длиной волны от 3 до 10 нм действует на мягкие ткани схожим образом. Эти лазеры, как правило, работают в импульсном режиме. Они наиболее часто применяются при выполнении косметических операций на коже.

Эксимерные лазеры с длиной волны 300 нм обладают наибольшей, по сравнению с другими группами лазеров, мощностью. Энергия интенсивно поглощается не водными компонентами мягких и твердых тканей, включая белки ДНК. Зона термических поражений при его воздействии составляет несколько микрометров. Гемостатический эффект выражен слабо.

Интересными свойствами обладает лазер на парах меди с длинами волн 578 и 585 мкм. Кожные покровы для него «прозрачны», субстанцией, воспринимающей излучение, являются меланин и гемоглобин, что предоставляет уникальные возможности в лечении гемангиом и т. п. с отличными косметическими результатами.

Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии. Использование лазерного скальпеля удобно при вскрытии просвета полых органов живота, резекции кишки, формировании межкишечного или желудочно—кишечного анастомоза, при этом наиболее ответственный момент операции выполняется на «сухом» поле.

У онкологических больных уменьшается опасность распространения клеток злокачественной опухоли за пределы операционного поля вследствие коагулирующего и абластического действия лазерного луча. Заживление лазерных ран сопровождается минимальной воспалительной реакцией, что резко улучшает косметические результаты.

Представлены зажимами, лигатурными иглами и т. п. Наиболее часто используются различные виды кровоостанавливающих зажимов. Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так же, как и ножницы. Только при таком положении пальцев можно точно нацелить зажим куда нужно. При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по возможности перпендикулярно объекту. Кончик зажима по возможности должен быть свободен. Наложенный зажим не следует без особой надобности смещать, тянуть за него и т. д. Снимается зажим после затягивания первого витка лигатуры. Для остановки кровотечения из небольших сосудов в хирургии получил широкое распространение метод диатермокоагуляции.

Вспомогательные инструменты представлены разнообразными пинцетами, крючками, зеркалами, ранорасширителями и т. д. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Они различаются устройством хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки (применяются для работы с нежными тканями), у хирургических пинцетов - острые зубчики (применяют для удержания грубых образований), у лапчатых - округлые лапки с зубчиками. Длина пинцетов от 15 см до 20 см и более. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в средней его части с одной стороны большим пальцем, а с другой стороны указательным и средним.

Читайте также: