Отклонение электрической оси вправо. Значение узловатости комплекса QRS.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Результаты ЭКГ расшифровывают врачи-кардиологи клиники. Данные передаются от датчиков на термобумагу в виде графического изображения, с линиями и зубцами разной формы и высоты. По ним определяются нарушения в работе сердца, его мышцы или проходимости электроимпульсов.

Особенности расшифровки

Расшифровка кардиограммы проводится пошагово. Скорость движения ленты с графиком должна быть 25 либо 50 мм/сек. По ней оценивается ритм сердца и состояние его мышцы. Определяются размеры, длина зубцов и интервалы между ними.

Оцениваются их форма и вектор. По длительности промежутков определяется регулярность ритма сердца. Стандартные принятые значения для расшифровки:

ЧСС - частота сокращений;
Р, Q, S и Т - виды зубцов;
PQ - период атриовентрикулярной проводимости;
Р - сокращения предсердий;
QRS - желудочковый комплекс;
QT - нарушение ритма, определение наличия кислородного голодания;
RR - расстояние между макушками QRS, регулярность сокращений органа.

ЭКГ-расшифровка включает в себя оценку кардиологом норм и отклонений сердечных ритмов, работы органа в целом, его кровоснабжения, проходимости электрических импульсов.

Кардиограмма в норме

Для нормальной работы сердца оно должно правильно сокращаться. Это происходит с помощью электроимпульсов. В результате орган сокращается с определенной частотой. Нормальный ритм сердца - от 60 до 90 ударов в минуту. Прекращение или замедление электроимпульсов называется блокадами. Они относятся к нарушениям сердечной деятельности и могут быть полными или неполными.

Блокады на ЭКГ свидетельствуют об учащенном или замедленном сердцебиении. Это указывает на наличие тяжелых заболеваний и приводит к серьезным последствиям. При полной блокаде импульсы отсутствуют. Опасность такого состояния кроется в том, что в итоге в мозг перестает доставляться кислород, а за этим следуют потеря сознания и нередко смерть. Блокады могут быть различной выраженности и зависят от возраста.

Некоторые виды блокад, например, внутрипредсердная или блокада I степени, как правило, не имеют клинических признаков и случайно выявляются по ЭКГ при плановом обследовании. Блокады первой степени, не проявляющиеся клинически, могут быть рассмотрены как вариант нормы.

Блокады включают в себя пучок Гиса (часть проводящей системы, скопление мышечных волокон). Он делится на две части (ножки) - правую и левую с передним и задним ответвлениями волокон. Блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ свидетельствуют о конкретных заболеваниях:

деформация перегородки в сердце;
митральный стеноз;
высокое артериальное давление;
ишемия;
появление тромбов;
острый инфаркт.

ЭКГ-норма: основные значения

Как расшифровать кардиограмму?

Расшифровка электрокардиограммы проводится опытными кардиологами. Они проверяют передачу и пути электроимпульсов, отсутствие или наличие воспалительных процессов, деформаций сердечной мышцы, нарушения электролитного обмена. Результаты кардиограммы:

Разные интервалы между R-зубцами свидетельствуют о ненадежности синусового узла, мерцательной аритмии, блокаде сердца, экстрасистолии.
ЧСС менее 60 ударов/мин говорит о брадикардии, больше 90 уд/мин - о тахикардии.
Удлиненный интервал P-Q говорит об атриовентрикулярной сердечной блокаде, укороченный - о синдроме WPW.
Острый, высокий или двухгорбый Т - перегрузка сердца, ишемия. Если зубец сливается с S-Т-интервалом или флажковым R - острый инфаркт.
Расширение QRS - это гипертрофия желудочков или блокада ножек Гиса. Когда в комплексе нет просветов - фибрилляция желудочков либо пароксизмальная тахикардия. QRS в форме флажка - инфаркт.
Высокие, широкие или двухгорбые зубцы Р - это утолщение миокарда. Если вычерчен график в виде «пилы» - мерцание предсердий.
Широкий и глубокий Q-зубец - это любая форма инфаркта.
Отклонения высоты R- и глубины S-зубца - гипертрофия желудочка, R-вершина в виде «пилы» - блокада ножек Гиса.

Если основная линия кардиограммы выше или ниже положенного уровня больше чем на 2 мм - это может быть инфаркт, ишемия или стенокардия. Утолщение левого желудочка - это признак высокого артериального давления. Блокады пучка Гиса свидетельствуют о дистрофии сердца, склерозе, пороках органа, воспалительных процессах, сердечной недостаточности.

Врачи нашей клиники подробно расшифруют кардиограмму и расскажут обо всех нормах и отклонениях в ней. Каждому пациенту уделяется столько времени, сколько необходимо.

Что значит если ЭОС отклонена вправо?

Рассмотрим подробнее почему это происходит и каковы нормальные цифры.

При расшифровке электрокардиограммы одним из параметров является ЭОС — электрическая ось сердца. Этот показатель косвенно отражает положение этого органа в грудной клетке.

Предсердия и желудочки сердца управляются посредством импульсов, которые распространяются через проводящую систему. При снятии кардиограммы фиксируются электрические сигналы, проходящие внутри сердечной мышцы.

Для удобства измерений, сердце схематично представлено в виде трехмерной оси координат.

При суммарном сложении импульсы образуют направленный электрический вектор. Он проецируется на фронтальную вертикальную плоскость. Это и есть ЭОС. Обычно электрическая ось совпадает с анатомической.

Анатомическое строение сердца таково, что его левый желудочек весит больше, чем правый. Поэтому электрическое возбуждение в левой стороне органа сильнее.

Положение оси зависит в том числе и от индивидуальных особенностей физиологии.

На направление ЭОС влияют следующие факторы:

Скорость импульса.
Способность сердечной мышцы к сокращению.
Особенности строения позвоночника, грудной клетки, внутренних органов, которые взаимодействуют с сердцем.

С учетом этих факторов, нормальное значение оси варьируется в пределах от 0 до +90 градусов.

У здорового человека ЭОС может находиться в одном из положений:

У новорожденных детей часто наблюдается отклонение ЭОС вправо. К одному-двум годам она переходит в вертикальное положение. После достижения детьми трехлетнего возраста ось обычно принимает нормальное положение.

Это связано с ростом сердца, в частности, с увеличением массы левого желудочка.

Резкое отклонение электрического вектора от своей оси иногда вызывают процессы, происходящие внутри организма (беременность, развитие опухолей и т. п.).

Однако чаще всего это означает наличие нарушений в работе сердечной мышцы.

Сдвиг оси может происходить по следующим патологическим причинам:

Ишемическая болезнь. Развивается закупорка артерий, обеспечивающих поступление крови к миокарду.
Нарушение кровотока в ветвях легочной артерии. Происходит в результате сужения сосудов, из-за чего в правом отделе сердца повышается давление.
Инфаркт миокарда. На фоне ишемической болезни развивается некроз ткани из-за недостаточного кровоснабжения.
Сужается отверстие между левым предсердием и желудочком (стеноз), что приводит к значительному напряжению в правой стороне органа и его последующему гипертрофированию.
Закупорка легочной артерии (тромбоз).
Аритмия — нарушение сердцебиения, сопровождающаяся хаотичным возбуждением предсердий.
Возникновение легочной патологии хронического типа при которой наблюдается гипертрофия правого предсердия и желудочка. В медицине это заболевание носит название «легочное сердце».
Аномальное развитие миокарда, при котором наблюдается смещение органа в правую сторону. При этом отклоняется и электрическая ось.

А также сдвиг оси вправо наблюдается вследствие длительного приема антидепрессантов трициклического ряда, в результате чего происходит тяжелая интоксикация организма. Это негативно отражается на работе сердца.

Когда у новорожденных детей ЭОС отклонена в правую сторону, это считается нормой.

Однако если сдвиг связан с блокадой ножек пучка Гиса (нарушение прохождения электроимпульса по пучкам клеток сердца), то проводят дополнительное обследование малыша.

Сердечные патологии бывают врожденными или приобретенными в течение жизни, которые развиваются вследствие ранее перенесенных тяжелых заболеваний или из-за усиленных физических нагрузок.

Например, у профессиональных спортсменов часто диагностируется увеличение массы и объема левого желудочка (гипертрофия).

Угол электрической оси и ее направление являются главными характеристиками при расшифровке ЭКГ.

Интерпретацию кардиограммы дает врач-кардиолог. Для этого он пользуется специальными схемами и таблицами, разработанными для определения смещения ЭОС.

Диагност рассматривает на электрокардиограмме зубцы QRS. Это комплекс обозначений, показывающий синусовый ритм сердца и отображающий поляризацию желудочков.

Зубцы QRS характеризуют их сокращение или расслабление. R - зубец, направленный вверх (положительный), Q, S - отрицательные, или направленные вниз. Q находится перед R, а S - после него. По этим признакам кардиолог судит о том, как смещается ось.

Отклонение электрической оси сердца вправо имеет место, если в третьем отведении R больше, чем в первом. Если наиболее высокая амплитуда R находится во втором отведении - ЭОС соответствует нормальному положению.

Если у пациента на ЭКГ наблюдается тенденция смещения ЭОС вправо, проводится его дополнительное обследование с целью постановки точного диагноза.

В основном этот показатель свидетельствует об увеличении массы правой части сердца.

Применяются следующие методы диагностики:

Рентгенография грудной клетки. На снимках заметно увеличение сердечной мышцы, если оно есть.
УЗИ сердца. Метод позволяет получить полную визуальную картину состояния миокарда.
Холтеровское мониторирование. Используется при наличии синусовой аритмии, тахикардии у пациента.
Электронная кардиограмма с дополнительной нагрузкой (например, на велотренажере) — для определения ишемической болезни.
Ангиография — выявляет нарушения в работе коронарных сосудов.
МРТ.

Само по себе, смещение электрической оси сердца заболеванием не является, оно лишь говорит о возможном наличии патологий. Кардиологи считают, что одной из главных причин отклонения сердечной оси вправо выступает гипертрофия сердечной мышцы.

При выявлении сдвига в правую сторону нужно немедленно пройти дополнительные обследования. На основании их результатов врач назначит лечение, если выявится какое-либо расстройство.

Обычно, резкое отклонение ЭОС на электрокардиограмме не сигнализирует об угрозе для жизни. Настораживать врача может только сильное изменение угла вектора (до +900). При таком показателе может произойти остановка сердца. Больного незамедлительно переводят в палату интенсивного лечения.

Во избежание серьезных последствий, при наличии смещения ЭОС, рекомендуется каждый год обследоваться у кардиолога.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) - В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Что такое электрическая ось сердца - ее положения и отклонения

С точки зрения физиологии, грудная клетка представляется как трехмерная система координат, в которой уложено сердце. Каждый цикл его сокращения сопровождается рядом биоэнергетических изменений, регистрируемых на электрокардиографии (ЭКГ), которые обозначают направление сердечной оси. Электрическая ось сердца (ЭОС) - клинический параметр, используемый для оценки процессов, приводящих в движение миокард и отвечающих за его корректную работу.

Что такое электрическая ось сердца?

ЭОС - суммарный (превалирующий) вектор всех электроимпульсов, которые наблюдаются в кардиальной системе проведения за один цикл сокращения. Зачастую этот показатель идентичен электрической позиции сердца (ЭПС) - ориентации результирующего вектора импульсов из желудочков относительно оси I отведения на ЭКГ.

В миокарде, как и других мышцах организма, во время сокращения возникают биоэлектрические токи (потенциалы действия). Именно их электрокардиограф регистрирует и записывает на специализированную пленку в виде ЭКГ.

Импульс генерирует водитель ритма (синусовый узел), откуда по нервным путям сердца возбуждение достигает предсердия, а далее - атриовентрикулярного узла (AV). Это соединение тормозит передачу, дабы сокращение следовало после расслабления предсердий, что обеспечивает односторонний и непрерывный ток крови по сердечным камерам.

На ЭКГ электроимпульсы отображаются в форме разнонаправленных зубцов:

позитивные - P, R, T - направлены вверх по отношению к изолинии;
негативные - Q, S.

Электрокардиографическая запись представляет собой регистрацию изменений разницы потенциалов во время процесса возбуждения и расслабления предсердий и желудочков, обусловленного электродвижущей силой сердца (ЭДС) с поверхности человеческого тела.

ЭДС - нестабильная величина, ее направление меняется на протяжении всего сердечного цикла. При суммации всех моментных ориентаций импульсов (по правилам сложения) получается вектор, соответствующий среднему показателю ЭДС в течение полного периода деполяризации - ЭОС (направление электродвигательной силы во время регистрации QRS на ЭКГ).

При записи ЭКГ электроды располагаются в трех отведениях, регистрирующих разницу потенциалов:

I - левая-правая рука;
II - левая нога - правая рука;
III - левая нога - левая рука.

Такое размещение формирует трехмерное расположение векторов ЭДС на туловище, что образует «треугольник Эйнтховена». Если уложить ЕДС в такую форму, то угол α (альфа) между электродвижущей силой и горизонталью I-го отведения и будет выражать отклонение ЭОС.

Также угол α ориентировочно определяют по шестиосевой координатной системе Бейли или с помощью специальных таблиц. За неимением под рукой вышеперечисленных приспособлений, ориентацию ЭОС устанавливают по измерению высоты зубцов R и S в I и III стандартных отведениях:

RII=RI+RIII - нормальное расположение оси;
RI>RII>RIII, SIII>RIII - левостороннее отклонение ЭОС;
RIII>RI, SI>SIII - ЭОС отклоняется вправо.

Какие позиции ЭОС существуют в норме и в чем между ними разница?

Однако индивидуальные особенности строения сердца и телосложение каждого пациента варьируют позицию ЭОС в рамках от 0 0 до 90 0 .

Варианты нормального положения ЭОС

Нормальная позиция ЭОС - угол α от 30 0 до 69 0 , высота RII≥RI>RIII, а в III и VL зубцы R и S приблизительно одинаковы. Сердечная ось четко перпендикулярна III отведению.

Горизонтальная позиция ЭОС - ориентация оси совпадает с размещением I стандартного отведения (RIII >SIII), угол α от 0 до + 30 0 . Встречается у гиперстеников или невысоких людей с широкой грудной клеткой, а также на пике выдоха, при абдоминальном ожирении, во II и III триместре беременности. Сердце «ложится» на купол диафрагмы.

Полугоризонтальная позиция ЭОС - сердечная ось находится под углом 90 0 к III стандартному отведению (RIII=SIII), угол α=+30 0 .

Вертикальная электрическая позиция сердца - направление ЕДС перпендикулярно I отведению (RI=SI), угол α=+90 0 . Такой тип характерен для высокорослых астеничных людей с узкой грудной клеткой, в конце глубокого вдоха. Сердце «висит» между корнями легких на сосудистом пучке.

Наличие переходных типов положения ЭОС объясняется тем, что астеники или гиперстеники в чистом виде встречаются редко, широко распространены «промежуточные» типы конституции.

Также иногда определяют ротацию вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси (оборот верхушки кпереди или назад относительно ее нормальной позиции).

Горизонтальная ось сердца - это символическая биссектриса, проложенная сквозь его верхушку и основу.

Для продольной оси свойственно расположение желудочного комплекса QRS в торакальных отведениях, оси которых размещены фронтально. Нужно обозначить поворотную зону и дать оценку структуре QRS в V6.

Виды ориентации сердца во фронтальной плоскости:

Нормальное положение - поворотная зона размещена в отведении V3, отмечаются идентичные по высоте зубцы R и S. В V6 комплекс QRS приобретает конфигурацию qR или qRs.
Ротация по часовой стрелке - поворотная зона в районе отведений V4-V5, а в V6 комплекс имеет вид RS. Часто сочетается с вертикальной позицией ЭОС и ее отклонением вправо.
Ротация против часовой стрелки - поворотная зона смещена на V2. В отведениях V5-V6 наблюдается углубление Q (не путать с коронарным), а комплекс QRS приобретает форму qR. Сочетается с горизонтальной позицией ЭОС и отклонением ее влево.

Ротация сердца по вертикальной оси:

Верхушкой кпереди - комплекс QRS в I-III отведениях принимает форму qRI, qRII, qRIII.
Верхушкой кзади - комплекс QRS приобретает вид RSI, RSII, RSIII.

Патологические отклонения оси: о чем они говорят и каковы последствия?

Непосредственно ситуация не может служить основанием для постановки конкретного диагноза, только указывая на наличие электрических нарушений. Ни один кардиолог не станет убеждать вас в наличии патологии только по ЭОС. Чтобы установить факт заболевания, необходимо подкрепить заключение обследования правильным клиническим опросом и дополнительными диагностическими мерами.

На положение ЭОС влияет ряд факторов:

врожденные сердечные пороки;
вторичные изменения в анатомических соотношениях между правыми и левыми отделами сердца;
аномальное расположение органов в грудной полости (декстрокардия, викарная эмфизема после лобэктомии);
деформация грудной клетки (кифоз, сколиоз, килевидное или воронкообразное искривление);
сбои в проводящей системе органа (особенно в пучках Гисса), которые вызывают нарушения сердцебиения;
кардиомиопатии различного генеза;
длительный анамнез гипертонической и ишемической болезни сердца (ИБС);
хроническая сердечная недостаточность;
болезни органов дыхания с обструктивным компонентом (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема);
декомпенсированная печеночная недостаточность (асцит, метеоризм).

При каких заболеваниях наблюдаются нарушения?

Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма) (угол α от 0 до -30 0 ) имеет несколько причин:

Гипертрофия левой половины сердца. Угол α прямо пропорционален степени роста массы ЛЖ. Патология развивается при идиопатической кардиомиопатии, артериальной гипертензии, чрезмерных нагрузках («спортивное сердце»), ИБС, кардиосклерозе.
Инфаркт миокарда (с некрозом по задней стенке).
Патология внутрисердечной проводимости. Чаще всего это блокада левой ножки или передне-верхней ветви пучка Гисса.
Желудочковая тахикардия.
Клапанные пороки сердца.
Миокардит.

Выделяют также резкое отклонение ЭОС влево, когда угол α >-30 0 .

Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма) (угол α > +90 0 ) наблюдается при:

Сбоях в проведении нервного импульса по волокнам пучка Гисса.
Стенозе легочного ствола (когда повышается давление в правом желудочке).
ИБС.
Инфаркте миокарда правых отделов.
Кардиореспираторных заболеваниях, сформировавших «легочное сердце» (при этом ЛЖ неполноценно функционирует и возникает перегрузка правого желудочка).
Тромбоэмболии ветвей легочной артерии (из-за закупорки нарушается газообмен в легких, сужаются сосуды малого круга кровообращения и возникает перегрузка ПЖ).
Стенозе митрального клапана (после ревматической лихорадки). Срастание между собой створок препятствует полноценному изгнанию крови с левого предсердия, что вызывает легочную гипертензию и перегружает ПЖ.

Резкое отклонение ЭОС вправо наблюдается при значении угла α = +120 0 .

Стоит помнить, что ни одно с вышеперечисленных заболеваний не может быть диагностировано на основании исключительно положения ЭОС. Этот параметр - только вспомогательный критерий при выявлении любого патологического процесса.

Выводы

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

ЭКГ у детей в норме

Электрокардиографическая картина в норме постепенно меняется, начиная от рождения приблизительно до 10-ти—11-летнего возраста, в котором в большинстве случаев уже в отведениях от конечностей и в грудных отведениях регистрируются кривые, которые бывают приблизительно одинаковой конфигурации, как кривые у взрослых лиц.
На кривых новорожденных регулярно отмечается весьма быстрая регулярная сердечная деятельность. У группы новорожденных, средняя частота сердечной деятельности составляет 145 ударов в минуту (± 18), средняя продолжительность интервала Р—Q 0,094 секунды (± 0,0120 секунды), средняя продолжительность интервала QRS 0,047 секунды (± 0,007 секунды) и средняя продолжительность интервала Q—Т 0,265 (± 0,031 секунды).
Зубец Р у новорожденных и грудных детей в I и во II отведениях бывает положительным, часто значительно высоким, выше, чем зубец Т; вершина бывает заостренной, в особенности в I отведении. В III отведении зубец Р в большинстве случаев бывает положительным, однако может быть и изоэлектрическим, двухфазным или даже отрицательным.
Зубец Р в однополюсных грудных отведениях у детей до 10-летнего возраста часто отсутствует. В отведении V1 он иногда бывает отрицательным, в особенности у детей до 5-летнего возраста; в отведениях V2—V6 он может быть изоэлектрическим или положительным. В отведении AVF он бывает отрицательным, в отведении AVR положительным, а в отведении AVF он может быть положительным, изоэлектрическим или даже отрицательным. Относительно редко на зубце Р отмечаются зазубрины. Зубец Та обычно на кривых у детей отсутствует.
Довольно часто контур зубца Р и продолжительность интервала Р—Q (R) на ЭКГ меняется, так как место, из которого исходят систолические импульсы, мигрирует с синусовой аритмией, которая вместе с быстрой сердечной деятельностью, является довольно типичным явлением на кривых у грудных и даже старших детей.
Интервал Р—Q постепенно удлиняется, начиная от рождения до взрослого возраста, от средней продолжительности 0,10 сек. у новорожденных до средней продолжительности 0,14 секунды в 14-летнем возрасте. Удлинение интервала Р—Q имеет отношение к постепенному исчезновению физиологической тахикардии раннего детского возраста.
Комплексы QRS у новорожденных бывают разной конфигурации, в особенности в грудных отведениях. Обычно они состоят главным образом из зубца R и зубца S. Зубец Q иногда отмечается в отведениях от конечностей и только в редких случаях в грудных отведениях.
Так как при рождении правый желудочек преобладает над левым, то на электрокардиограмме у новорожденных, как правило, отмечается поворот электрической оси сердца вправо, что проявляется в виде малого зубца R в I отведении и глубокого зубца S в III отведении. Отклонение оси вправо встречается весьма часто до 6-месячного возраста. Во второй половине первого года жизни в I отведении начинает увеличиваться зубец R, а зубец S начинает уменьшаться. Поворот электрической оси вправо обыкновенно исчезает к концу второго года жизни.
У детей школьного возраста и в пубертатном периоде часто снова временно появляется отклонение электрической оси комплекса QRS вправо, возникающее в результате удлинения грудной клетки и поворота сердца вокруг сагиттальной оси верхушкой вправо и вниз в вертикальное положение. Смещение оси влево у детей в редких случаях не представляет собой отклонения от нормы. Чем ребенок младше, тем большее значение имеет смещение оси влево.
В однополюсных отведениях от конечностей у грудных детей, а также позже в детском возрасте часто наблюдается вертикальное или полувертикальное электрическое положение сердца. Поэтому зубец R бывает наибольшей амплитуды в отведении AVF. С увеличивающимся возрастом комплексы QRS в однополюсных отведениях от конечностей все чаще и чаще дают картину промежуточного положения сердца. Картина полугоризонтального электрического положения сердца у детей до 14-летнего возраста отмечается только в редких случаях, а картина горизонтального положения сердца у них, как правило, в норме не встречается.
В течение первых 6 месяцев жизни в норме обычно не отмечается зубца Q в I отведении, в то время как после первого года жизни он наблюдается у детей довольно часто и может составлять даже половину наибольшего зубца комплекса QRS. Во II отведении зубец Q бывает глубже чем у взрослых лиц и составляет даже 1/4 наибольшего зубца комплекса QRS. В III отведении зубец Q у грудных детей никогда не отсутствует и достигает наибольшей амплитуды к концу первого года жизни и часто у детей бывает больше половины наибольшего зубца QRS и таким образом достигает величин, установленных Парди (Pardee) Для патологических зубцов Q в III отведении у взрослых лиц. В то время как у взрослых лиц только в редких случаях на кривых в норме отмечается зубец Q во всех стандартных отведениях от конечностей, у детей такие данные встречаются значительно часто. Зубец Q часто бывает относительно глубоким, в особенности у совсем маленьких детей в отведении AVR, и в отведении AVF, а иногда также в отведении AVL. В отведении AVF может отмечаться QS. Довольно большой зубец Q часто обнаруживается в отведениях V4—V6, в редких случаях в отведениях V4—V3.
Зубец R у новорожденных и у детей в течение первых дней жизни в правосторонних грудных отведениях и в большинстве левосторонних грудных отведений бывает большей амплитуды, чем зубец S. Время возбуждения стенок желудочков, т. е. отрезок времени от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в отведении V4 длиннее, чем в отведении V6. C увеличивающимся возрастом ребенка амплитуда зубца R в отведении V4 уменьшается, а амплитуда зубца S увеличивается. Приблизительно от 10-летнего возраста обычно отмечается отчетливое преобладание амплитуды зубца S над амплитудой зубца R в отведениях V4—V3, как это в норме наблюдается у взрослых. В отведении V6 c увеличивающимся возрастом ребенка амплитуда зубца R постепенно увеличивается, а амплитуда зубца S уменьшается. Время возбуждения желудочков становиться длиннее в отведении V6, чем в отведении V4 так же, как это в норме отмечается во взрослом возрасте. Чем ребенок младше, тем больше смещается по направлению влево переходная зона между правожелудочковым и левожелудочковым типами комплексов QRS в прекардиальной области.
Узелки и зазубрины на зубцах комплекса QRS в раннем детском возрасте встречаются относительно редко. У старших детей они наблюдаются чаще и отмечаются па кривых, в остальных отношениях отвечающих норме, обыкновенно только в одном отведении, чаще всего в I отведении. Формы М и W в III отведении на ЭКГ у детей старшего возраста встречаются часто. Интервал QRS, при рождении составляющий в среднем 0,04 секунды, постепенно удлиняется, достигая в 14-летнем возрасте в среднем 0,07 секунды.
Отрезок RS—Т у детей часто смещается вверх в отведениях V4—V3 (даже на 4 мм). Интервал RS—Т у маленьких детей бывает короче, чем в старшем возрасте. На электрокардиограмме у детей обычным изменением является сме¬щение вверх отрезка RS—Т с неотчетливым переходом в зубец Т,
Зубец Т в первые недели жизни относительно быстро увеличивается и, начиная с 6-месячного возраста вплоть до пубертатного периода, его высота остается приблизительно одинаковой, в среднем несколько выше, чем у взрослых лиц. Это касается I и II отведений, в то время как в III отведении зубец Т часто бывает ниже, чем у взрослых лиц. В I и II отведениях у детей в норме зубец Т не бывает ни изоэлектрическим, ни отрицательным, в то время как в III отведении он часто бывает отрицательным. У детей до 4-летнего возраста зубец Т почти всегда бывает отрицательным в отведении V4, а в дальнейших грудных отведениях вплоть до отведения V6 он бывает часто отрицательным, двухфазным или изоэлектрическим. Приблизительно с 6-летнего возраста зубец Т уже не бывает отрицательным в отведении У6, а позже даже в отведении V5, а приблизительно с 10-летнего возраста даже в отведении V4. С дальнейшим увеличением возраста у детей отрицательный зубец Т в отведениях V3, V2 и V4 встречается все реже и реже. Зубец Т может остаться даже в зрелом возрасте отрицательным в отведении V1, а иногда и в отведении V2, а в исключительных случаях даже в отведении V3.
Зубец U в отведениях от конечностей обнаруживается в крайне редких случаях и несколько чаще отмечается в грудных отведениях.

Блокада правой ножки пучка (I45.0)

Под блокадой правой ножки пучка Гиса в ЭКГ понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. Отделы сердца, попавшие под блокаду, возбуждаются необычным или окольным путем.

Полная блокада ножки возникает в том случае, если проводимость по ножке полностью отсутствует. Если возбуждающий импульс все-таки проходит по поврежденной части проводящей системы сердца, но проходит с трудом и замедленно, то говорят о неполной блокаде.

Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса является следствием органического поражения миокарда. Физиологическая продольная диссоциация вариант нормы

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Электрокардиографически выделяют полную блокаду правой ножки пучка Гиса и ее варианты (тип Вильсона, Бейли, классический вариант), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и физиологическую продольную диссоциацию. Блокада может быть преходящей и постоянной.

Этиология и патогенез

Механизмы полной блокады правой ножки пучка Гиса

Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ.

Причины

Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще задне-диафрагмальный и верхушечный). Очень редко встречается у лиц без признаков заболевания сердца

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у молодых людей встречается в 0,1—0,2% случаев. С возрастом ее частота возрастает, достигая у людей старше 40 лет 0,3—0,24—4,5%. БПНПГ чаще возникает у мужчин.

При остром инфаркте миокарда БПНПГ появляется в 2—3,7% случаев и в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном. Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Могут выявляться клинические признаки органического заболевания, вызвавшего БПНПГ. Кроме того, у 1/з больных определяются некоторые изменения при аускультации: расщепление II тона, встречаемое чаще, и расщепление I тона, встречаемое реже (из-за асинхронного сокращения желудочков).

Диагностика

ЭКГ критерии:
Полная блокада

- При блокаде правой ножки комплекс QRS уширен и составляет 0,12 с и больше.
- Диагноз блокады правой ножки ставится в основном по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1, V2. ЭКГ имеет вид rsR. Зубец RV1 на такой ЭКГ обычно широкий и часто высокий - выше, чем rV1. Изредка на восходящем колене RV1 наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях комплекс QRS в отведениях V1, V2 приобретает форму rSR RSR, RsR, rR или имеет М-образный вид. Время активации правого желудочка в этих отведениях увеличено.
- Сегмент STV1, V2 обычно расположен ниже изолинии. Дуга его обращена выпуклостью вверх.
- Зубец TV1, V2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец Т наблюдается не только в отведениях V1, V2, но и в V1-V3, а изредка даже с V1 по V4.
- В левых грудных отведениях V5, V6 обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. Высота зубца RV5, V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. Время активации левого желудочка в этих отведениях не увеличено. Сегмент STV5, V6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее, зубец TV5, V6 положительный.

- Ширина комплекса QRS >0,12 с. QRSV1, III типа rsR, в V4-V6. I, aVL типа qRS. STV1, III ниже изолинии, TV1, III отрицательный. Поздний RaVR.

- Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. Электрическая ось сердца при блокаде правой ножки чаще расположена вертикально или реже умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI-SII-SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно.

ЭКГ в I стандартном отведении и в отведении aVL напоминает по форме комплекс QRS в отведениях V5, V6, т.е. имеет вид qRS. Комплекс QRS в III стандартном отведении и в отведении aVF обычно похож на ЭКГ в отведениях V1, V2, т.е. имеет вид rsR или rSR (R обычно невысокий).

- Зубец TaVR отрицательный. Для блокады правой ножки характерно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

О неполной (частичной) блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а ширина комплекса QRS составляет 0,08 - 0,11 с). Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. В правых грудных отведениях (V1, V2), как правило, ЭКГ имеет характерный вид, комплекс QRS имеет форму rSr, rSR, rsR или rsr.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона).
При резком отклонении электрической оси влево с ∠α=30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о варианте Бейли.

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией правого желудочка добавочный R’V1 превышает 12мм.
При сочетании полной блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией левого желудочка RV5 превышает 16 мм.

О физиологической продольной диссоциации (локальной блокаде правой ножки пучка Гиса) следует говорить в том случае, когда добавочный г небольшой амплитуды 12 мм выявляется только в V1, зубец S1, avL, V5. V5, V6

Дифференциальный диагноз

Нередко представляет трудности дифференциация изменений ЭКГ, наблюдаемых при гипертрофии правого желудочка и при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, когда ширина комплекса QRS составляет меньше 0,12 с. О блокаде правой ножки в таких случаях говорит наличие широких зубцов R в отведениях V1, V2 и широких S в отведениях V5, V6.

Осложнения

Лечение

Блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эндокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.

Также по возможности следует избегать или ограничить прием препапатов, ухудшающих внутрижелудочковую проводимость. Из лекарственных препаратов внутрижелудочковую проводимость замедляют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, противоаритмические препараты хинидинового ряда, но в меньшей степени, чем проводимость атриовентрикулярную. Больным с сердечной недостаточностью при наличии полной блокады правой ножки пучка Гиса сердечные гликозиды назначать следует, ибо блокада уже полная, а сердечная недостаточность без гликозидов будет быстро прогрессировать.

Прогноз

У молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Некоторые авторы указывают на редкое (1,8—6%) прогрессирование БПНПГ в АВ блокаду II или III степени.

Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность, удлинение интервала Н—V. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.

На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПИПГ не переходит в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.

Профилактика

Профилактика состоит в своевременном лечении заболеваний, ведущих к их появлению, а также в адекватном применении антиаритмических средств.

Читайте также: