Патология верхних дыхательных путей. Деформация челюсти при патологии дыхательных путей.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) — патологическое состояние нарушения газообменной функции в организме человека, которое может развиваться как в течение нескольких месяцев, так и на протяжении многих лет.

Из-за подключения резервных компенсаторных механизмов ХДН длительное время остается незаметной для самого больного и проявляется только одышкой при повышенной, а потом и при стандартной физической нагрузке (ХДН I и II ст.). То есть ХДН включает в себя патологические состояния, при которых не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы системы внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (ССС), что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Необходимо отметить тесную взаимосвязь функции аппарата внешнего дыхания с функцией системы кровообращения: при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца и изменения тонуса сосудов — один из важных элементов ее компенсации.

В зависимости от этиологических причин ХДН подразделяют на первичную и вторичную, а также обструктивную, рестриктивную (гиповентиляционную) и шунто-диффузионную.

При оценке верхних дыхательных путей (ВДП) диагностический поиск направлен преимущественно на выявление обструктивных причин ХДН. По своему характеру воздействия на дыхание эти факторы разделяют на две группы: постоянного воздействия и периодические (временные).

Непостоянно действующим факторам обструкции ВДП в настоящее время придается также огромное значение. Так, довольно много работ в иностранной и в русскоязычной литературе посвящено изучению состояния больного и возможных методов лечения при ХДН за счет синдрома обструктивного гипо- и апноэ во сне (СОАС) и синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей (ронхопатия). СОАС, сопровождающийся повышенным сопротивлением проходящего воздуха в ВДП, может возникать как у взрослых, так и у детей.

Рис. 1. ТРГ: основные косвенные параметры, влияющие на обструкцию ВДП. Рис. 2. ТРГ, гиперплазия носоглоточной миндалины 3-й степени. Рис. 3. 3D-цефалометрия по данным ДКТ (КЛКТ).

У детей с нарушением дыхания во сне наблюдается целый спектр вторичных проблем, связанных с приспособительными нарушениями роста как отдельных костей челюстно-лицевой области, так и в целом скелета. Выявлена также корреляция между СОАС и синдромом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей у детей с возникновением нейрокогнитивной недостаточности, реже с другими патологическими изменениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У взрослых наличие СОАС и синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей чаще провоцирует нарушения со стороны системы кровообращения вплоть до инфарктов, инсультов и даже внезапной смерти во сне; стимулирует развитие диабета второго типа (дефицит кислорода ингибирует продукцию инсулина) и ухудшает прогноз течения всех имеющихся (хронических) и развивающихся заболеваний. У мужчин СОАС, кроме вышеперечисленного, вызывает уменьшение продукции тестостерона и может преждевременно снизить половую функцию. Нужно также отметить и влияние нарушения дыхания у спящего человека на ухудшение сна, приводящее к возникновению головных болей, повышенной сонливости и раздражительности, снижению внимания и памяти. В конечном итоге СОАС даже с невыраженной степенью тяжести ХДН приводит к нарушению работоспособности, изменению психологического состояния человека и значительному ухудшению качества жизни.

Таким образом, значение клинической диагностики ХДН на ранних стадиях развития патологического состояния трудно переоценить, а оценка ВДП и выявление причин, вызывающих ХДН, лучевыми методами диагностики являются основными объективными методами визуализации патологии дыхательной системы и оценки динамики их состояния в ходе лечения.

В практике из лучевых методов обследования при заболеваниях ВДП чаще применяются телерентгенография (ТРГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Реже, когда это становится необходимым, они дополняются ультразвуковыми диагностическими исследованиями (УЗД), радионуклидными (радиоизотопными), интервенционными (с ангиографией и т. д.) и интеграционными методами обследования (ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ и др.).

Цель исследования

Целью данного исследования являлись изучение и анализ лучевых методов и методик, применяемых для оценки ВДП при ХДН, выработка правильного алгоритма диагностики изменений ВДП.

Материалы и методы

Основным направлением работы были обобщение, соотношение и компиляция опыта своей работы с литературными данными, а также анализ и оценка возможностей и соотношение полученных данных по ТРГ и ДКТ. Для этого из архивных данных было отобрано 50 пациентов с выполненными им единовременно ТРГ и ДКТ (КЛКТ).

Телерентгенография (от греч. tele — удаленно + grapho — запись) — изначально метод удаленной (длиннофокусной) рентгенографии, при котором использовалась техника съемки «параллельными лучами». Такой метод рентгенографии позволяет устранить проекционное искажение деталей снимаемого объекта при получении изображения. В настоящее время в лучевой диагностике сохранилась методика получения телерентгенограммы как прямым способом, так и с помощью преобразования трехмерного цифрового объекта в плоскостное изображение.

Телерентгенография головы (ТРГ) — методика рентгенологического обследования черепа в прямой (фронтальной, фасной) и в боковой (сагиттальной) проекциях, позволяющая получить изображение анатомических структур головы без искажений линейных и угловых размеров . На практике чаще используется ТРГ в боковой проекции.

На ТРГ (рис. 1, где голубая пунктирная линия — контуры ВДП; фиолетовая линия — вертикальная ось по передней поверхности тела С4 позвонка; желтая стрелка — длина тела нижней челюсти; зеленые линии — перпендикулярно измеренное расстояние от нижней челюсти до верхней точки тела подъязычной кости и до точки основания надгортанника; красные дуги — углы нижней челюсти и отклонения от вертикальной оси С4) должны быть видны не только костные структуры, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области и шеи: мягкое небо, язык, задняя стенка глотки, кожа и подкожно-жировая клетчатка, и в том числе ВДП. ТРГ широко и активно используется как важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедической стоматологии и ортогнатической хирургии и дает возможность выполнить профилометрические, краниометрические и гнатометрические измерения.

Клиническая ценность ТРГ для оценки ВДП заключается в том, что сформировавшиеся анатомические особенности и аномалии развития костей челюстно-лицевой области, являющихся опорными пунктами для мягких тканей, могут иметь различные комбинации и протяженность, учитывая которые, можно выявить причины сужения ВДП и, соответственно, причины развития ХДН. В свою очередь, изменение (обструкция) просвета ВДП, особенно в детском возрасте, может приводить к компенсаторному смещению и деформации челюстей, которые могут способствовать развитию деформации других элементов лицевого скелета — носовых раковин и перегородки, скуловых костей, суставных впадин ВНЧС на основании черепа. За счет влияния их на ВДП изменяется дыхание, как бы замыкая патогенетический круг. При этом диагностика различных вариантов отклонений и патологии меняет тактику врача, которая должна быть разной в каждом случае, соответствующей локализации и тяжести деформаций. Для их выявления и оценки необходим тщательный анализ данных ТРГ.

Раньше анализ ТРГ выполнялся преимущественно на кальке, куда переносились основные точки и ориентиры с ТРГ на экране негатоскопа. В настоящее время в практике в основном применяется разнообразное компьютерное программное обеспечение для расчета и анализа ТРГ, значительно упрощающее эту задачу. С каждым годом их количество увеличивается, а возможности расширяются. Наиболее распространенные программы, используемые для анализа ТРГ в России, — OnyxCeph , Vceph . Dolphin Imaging , Dental Vision , Orthodont Magic , O — Line , QuickCeph , Romexis CephAnalizing , AudaxCeph. Во многих из них можно заменять стандартные параметры оценки ТРГ на другие варианты или даже индивидуально-авторские.

Проанализировав широко известные и наиболее информативные, на наш взгляд, методики анализа ТРГ (Korkhaus, Wylie , Downs, Steiner, C oster, Schwarz, M i ller, Frankel, Bjork, Sassouni, Ricketts, Tweed, Эль-Нофели, W ITS , Proffit , McNamara, Slavicek, Jacobson , Sato, Колотков А. П., Трезубов В. Н., Жулев Е. Н., Фадеев Р. А. и др.), мы выделили основные пункты, которые применимы для оценки ВДП и выявления причин, вызывающих их обструкцию.

Так, по нашему опыту и данным литературы, можно выделить три основных пункта и три дополнительных, являющихся зонами риска развития синдрома повышенного сопротивления ВДП (ронхопатии) и СОАС.

Три основных пункта

Зона носоглотки по ее задней стенке

Три дополнительных пункта

Повышенный индекс массы тела («толстая» шея)

Зона носоглотки по ее задней стенке — как раз в этом месте ВДП на прямом пути движения воздуха возникает первое препятствие (задняя стенка носоглотки) и происходит угловое (около 90°) смещение оси его направления из горизонтального перемещения в вертикальное. Это приводит к появлению реверсивных вихревых потоков в этой области ВДП. В норме диаметр просвета ВДП носоглотки позволяет вдыхаемому объему беспрепятственно передвигаться далее, но часто на пути движения атмосферного воздуха возникает дополнительное препятствие в виде гиперплазии миндалины — аденоидных вегетаций. На практике зачастую эта патология встречается у пациентов в детском и юношеском возрасте, но может наблюдаться и у людей в зрелом и пожилом возрасте в комплекте с гиперплазией слизистой нижних носовых раковин в дорзальной их части.

Степени увеличения носоглоточной миндалины по ТРГ:

1-я степень — незначительная гиперплазия: миндалина увеличена в размерах и перекрывает до ⅓ диаметра ВДП;

2-я степень — значительная гиперплазия: миндалина перекрывает до ½ диаметра ВДП;

3-я степень — выраженная гиперплазия: просвет сужен более чем на ½ (рис. 3).

Мягкое небо (palatum molle) образует заднюю стенку ротовой полости и выглядит как «занавеска», в центре которой имеется выступ — язычок (uvula). В норме мягкое небо и его язычок за счет тонуса имеющихся в них 5 мышц не пролабируют в ротоглотку и не вызывают затруднения дыхания, но при нейродегенеративных процессах и (или) нарушениях их иннервации и при увеличении размеров язычка мягкого неба возникают состояния, приводящие к ронхопатии и развитию СОАС.

Язычно-мягкотканевой массив — комплекс мышц языка и прилежащих мягких тканей, расположенных на уровне нижней челюсти; суммарно их можно представить как объем яйцевидной формы. В случаях ассоциированного (равномерного) развития нижней челюсти и этого язычно-мягкотканевого массива его положение не влияет на просвет ВДП на уровне ротоглотки. При нарушении соотношения роста (когда рост мягких тканей в силу разных причин преобладает над скоростью роста костей) мягкие ткани под действием возникающего давления со стороны более плотных и твердых костей, занимающих относительно стабильное положение, смещаются дорзально и несколько вниз. Такое перемещение массива мягких тканей приводит к сужению просвета ВДП на этом уровне. При этом происходит смещение подъязычной кости и уровня надгортанника относительно края тела нижней челюсти с увеличением этого расстояния.

Постуральные нарушения (положение шейного отдела позвоночника). При правильной осанке и без патологических изменений в шейном отделе позвоночника (ШОП) имеется физиологический лордоз. В вертикальном положении стоя у человека в норме угол отклонения С1—С7 суммарно составляет 19—25°. При функциональных нарушениях и органических изменениях в ШОП чаще всего происходит уплощение (выпрямление) физиологического лордоза и возникновение патологического кифоза. С изменением положения позвоночника меняется соотношение всех мягких тканей, что влияет на состояние проходимости ВДП. Смещение верхней части ШОП в сегментах С1—С3 вперед без его сгибания приводит к расширению диаметра ВДП. Изменение положения позвоночника не всегда связано с нарушениями мышечно-связочного аппарата ШОП и дегенеративно-дистрофическими изменениями его костных структур. Часто это обусловлено компенсаторными приспособительными причинами при обструкции ВДП — постуральной компенсацией. Это приспособительное положение ШОП возникает при ОДН и постепенно развивается на фоне ХДН при СОАС и синдроме повышенного сопротивления ВДП.

Повышенный индекс массы тела пациента (ожирение). С возрастом или при наличии гормональных изменений у человека может увеличиваться масса тела. При этом накопление жировых отложений и увеличение объема жировой ткани опосредованно могут способствовать сдавливанию ВДП. Многими исследователями замечена взаимосвязь между увеличением объема (периметра охвата) шеи и появлением «второго подбородка» с развитием СОАС.

Остеохондроз (снижение высоты межпозвонковых дисков и краевые костные разрастания). Опосредованно на сужение и сдавление ВДП во время сна может оказывать укорочение высоты шеи при сохранении обычного объема мягких тканей шеи и тем более — при его увеличении. Это часто происходит при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника. При таких процессах происходит значительное снижение высоты межпозвонковых дисков и появляются краевые костные разрастания, деформирующие тела шейных позвонков, которые, в свою очередь, могут смещать прилежащие мягкие ткани, тем самым вызывая сужение просвета ВДП. При снижении высоты шейного отдела позвоночника также может запускаться механизм регулировки тонуса мышц шеи за счет уменьшения их длины.

Обязательным условием достоверной оценки ВДП по ТРГ является правильная установка пациента с сохранением свободного горизонтального уровня визарной (визуальной) оси и привычного положения ШОП без наклонов головы и подъема подбородка.

К сожалению, на точность показателей при оценке ТРГ также влияет точность (пунктуальность) определения топографо-анатомических ориентиров и построенных дополнительных точек, часть которых определяется врачами с относительной аккуратностью. Молодыми специалистами из-за этого часто допускаются ошибки измерения линейных и угловых параметров. Опыт расчета и анализа ТРГ позволяет снизить их количество, но полностью избежать неточностей не удается из-за объективных трудностей — наслоения прилежащих структур и тканей.

Несмотря на погрешности, возникающие при анализе ТРГ, методика широко применяется в ортодонтии и может быть использована для оценки ВДП и выявления причин ХДН, а также для объективной оценки и контроля в ходе лечения. Для уменьшения погрешностей в используемых антропометрических показателях может использоваться 3 D -цефалометрия по данным КТ (ДКТ, МДКТ).

Роль восстановления дыхательных путей при лечении пациентов с дисфункцией ВНЧС и нарушениями прикуса

Состояние верхних дыхательных путей оказывает огромное влияние на состояние прикуса. Первыми эту взаимосвязь заметили ортодонты (специалисты по выравниванию зубов и исправлению прикуса). Ортодонты увидели, что у детей, у которых по каким-то причинам не дышит нос, происходит нарушение правильного прикуса и формирование зубочелюстных аномалий. У взрослых наблюдаются такие же эффекты, только проявляются они в изменении позиции нижней челюсти относительно черепа. Это приводит к ряду серьезнейших нарушений, начиная от ночного апноэ и заканчивая повышенной стираемостью зубов. Поэтому в некоторых сложных случаях в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент» стоматолог и ЛОР-врач часто работают совместно.

Главный врач «Диал-Дент» С.В. Цукор

Источник: Dental Market №2 2012 стр. 69-73.

Константин Ронкин, DMD, LVIF (Boston Institute of Aesthetic Dentistry)

Courtney Wager, RDH (Dream Smile Dental, MA)

Sam Ronkin (Curry College, MA) Бостонский Институт Эстетической Стоматологии

В истории Нобелевских премий в области медицины можно выделить четыре наиболее выдающихся открытия, благодаря кото­рым были спасены миллионы человеческих жизней. В 1901 году Вильгельм Конрад Рентген получил Нобелевскую премию за от­крытие лучей, предоставляющих возможность без хирургического вмешательства видеть то, что происходит внутри человечес­кого организма 1 . Вторая премия была вручена в 1923 году Фредерику Гранту Бантингу и Джону Джеймсу Рикард Маклеоду за открытие инсулина. 2 Третье революционное открытие, удостоенное Нобелевской премии в 1945 году, было сделано Александ­ром Флемингом, Эрнстом Чайном и Говардом Флорей - ученые открыли пенициллин. 3 Четвертая значимая Нобелевская премия была выдана Роберту Фурчготту Луису Игнарро и Фериду Мурад за открытие роли оксида натрия в физиологии сердечно-сосу­дистой системы. 4 Последнее открытие имеет непосредственное отношение к теме данной статьи, именно благодаря ему совре­менная стоматология способна сохранить жизни миллионам.

Взаимосвязь дыхательных путей с развитием челюстей, кранио-фациального скелета и дисфункцией ВНЧС хорошо отражена в исследова­ниях и литературе. Достаточное раз­витие дыхательных путей зависит от хорошего роста челюстей и крани­ального скелета. Равно как и доста­точное развитие челюстей и крани­ального отдела зависит от хорошего развития дыхательных путей. 5

Объем дыхательных путей в значи­тельной степени влияет на способ­ность организма утилизировать кис­лород, люди с недостаточным разви­тием верхних дыхательных путей имеют больше проблем со здоровьем, по сравнению с остальными. В лите­ратуре отмечена прямая зависи­мость между суженными дыхатель­ными путями и развитием у пациен­та заболеваний верхних дыхатель­ных путей, астмы, ночного апноэ, гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. 6

С возрастом размеры дыхательных путей уменьшаются. Язычок мягко­го неба, язык и ткани гортани теря­ют свой тонус и становятся дряблы­ми. Повышенный вес еще больше усугубляет эту ситуацию 7 , так как набор веса прямо пропорционален увеличению объема языка, мягкого неба и мягких тканей носоглотки. 8

Все вышесказанное может приво­дить к тому, что во время сна в ре­зультате гравитации происходит западение нижней челюсти, языка и язычка мягкого неба назад. Таким образом, блокируются дыхательные пути, что, в свою очередь, способст­вует развитию храпа.

В раннем детском возрасте в резуль­тате пищевой (коровье молоко) или бытовой (загрязнение окружающей среды) аллергии, неправильного вскармливания, нарушения баланса зубочелюстной системы, разраста­ния лимфоидной ткани в виде аде­ноидов и небных миндалин, в сред­нем в 80% случаев возникает дефор­мация верхней и нижней челюстей, которая приводит к сужению верх­ней челюсти и дистальному положе­нию суженной нижней челюсти. 9

Как результат, возникает дистальное смещение языка, обтурация верхних дыхательных путей, смещение шей­ного отдела позвоночника кпереди, ротация первого и второго шейных позвонков, нарушение осанки. 10 Кроме того, превалирует ротовой тип дыхания. 11 Нарушение носового дыхания оказывает огромное влия­ние не только на развитие зубочелюстной системы ребенка, но и на развитие всего организма. 12

Оксид азота (NO) - газ, являющийся ключевым компонентом в здоровье человека. Он вырабатывается в па­зухах носа и секретируется в носо­вые проходы. При носовом дыхании он попадает с вдыхаемым воздухом в легкие, где способствует лучшему проникновению кислорода в кровь. NO является мощным естественным сосудорасширяющим веществом 13 и нейротрансмиттером в головном мозге, кроме того, он увеличивает насыщение кислородом тканей поч­ти всех органов организма. 14 Иссле­дования показали, что при блокиро­вании выработки оксида азота у здо­рового человека возникает гиперто­ния, снижается функция сердечной мышцы, нарушается свертывае­мость крови. 15

При недостаточности носового ды­хания положительное влияние окси­да азота значительно снижается. Исследования подтверждают тот факт, что пациенты с ротовым типом дыхания получают меньше кислоро­да. Поэтому пациенты с нарушени­ем окклюзии (дистальный прикус, открытый прикус), патологией ВНЧС и состоянием ночного апноэ, у которых часто наблюдается наруше­ние носового дыхания, составляют группу повышенного риска в плане сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, гипертонии. 16 В исследовании, проведенном при участии 310 пациентов с нарушен­ным носовым дыханием в возрасте от 4 до 31 года, было показано, что расширение верхней челюсти с по­мощью ортодонтического лечения благоприятно влияет на восстанов­ление функции дыхания у пациентов с искривленной перегородкой носа, хроническими отитами, ринитами и астмой.

Также было показано улучшение состояния пациентов с респиратор­ными заболеваниями и заболева­ниями верхних дыхательных путей после ортодонтического расшире­ния верхней челюсти. 80% из общего числа пациентов полностью вос­становили носовое дыхание в течение 1-3 месяцев после проведен­ного ортодонтического лечения. 17

Этот лечебный потенциал исправления прикуса постоянно используют врачи ортодонтического отделения «Диал-Дент», работая совместно с ЛОР-врачами.

Основными факторами, стимулиру­ющими возникновение ротового ти­па дыхания, являются искусствен­ное вскармливание, детские вред­ные привычки, переднее проклады­вание языка, увеличенные аденоиды и небные миндалины. 16

Ранняя диагностика и лечение, нап­равленные на нормализацию носо­вого дыхания, расширение верхней челюсти, нормализацию положения нижней челюсти и осанки, восстановление функции языка, губ и щек, являются ключевым компонентом не только в лечении патологии при­куса, но и в профилактике ночного апноэ, сердечно-сосудистых заболе­ваний, гипертонии, диабета.

Рис. 1-2. Фотографии перед началом лечения в 8 лет и в 12 лет

Рис. 3. Профиль до лечения

Рис. 4. Слабая круговая мышца рта

Рис. 5. Диагностические модели

Рис. 6. ТРГ - расшифровка по Сусони

Клинический случай

Пациентка Эрин, 12 лет, обратилась за повторной консультацией на предмет ортодонтического лечения, которое она начала в возрасте 8 лет в другой клинике (рис. 1).

Лечение заключалось в расширении верхней челюсти за счет форсиро­ванного раскрытия небного шва. На момент консультации у пациентки наблюдалось недоразвитие верхней челюсти, дистальное положение нижней челюсти, снижение высоты прикуса, скученное положение зубов на нижней челюсти (рис. 2).

Внешние лицевые признаки харак­теризовались уплощением верхней губы, слабой круговой мышцей рта, напряжением мышц в области подбородка при смыкании (рис. 3-4).

Общее состояние пациентки характеризовалось наличием хронических головных болей, связанных с хроническим синуситом и постоянным кашлем, возникших вследствие хронического аллергического бронхита, который был диагностирован около года тому назад. Пациентке был проведен тест на аллергены и по его результатам назначено медикаментозное лечение антитраата препаратами, которые она принимала ежедневно на протяжении последнего года.

В возрасте 8 лет пациентке были удалены аденоиды и небные миндалины. Однако, ротовой тип дыхания оставался основным типом, особенно в ночное время.

Согласно расчету моделей по Шварцу, были сделаны следующие выводы: верхняя челюсть пациентки нормального размера в поперечном измерении (рис. 5), нижняя челюсть сужена на 2 мм в области первых премоляров, в области первых моляров - в норме. Взаимоотношения зубных рядов в области клыков и моля­ров - по II классу. Нижняя центральная линия смещена вправо.

Телерентгенологическое обследование (расшифровка по Сусони плюс, рис. 6) выявило, что у пациентки наблюдается скелетный I класс с выраженной тенденцией к III классу.

Длина верхней челюсти - нормаль­ная, позиция - укорочена спереди, удлинена сзади. Длина переднего отдела верхней челюсти укорочена - 29 мм (норма 32,5), длина нижней челюсти - нормальная, позиция - нормальная.

Точка В находится на 3 мм кпереди от передней дуги, что говорит о взаи­моотношениях верхней и нижней челюстей по III классу. Причина та­ких взаимоотношений в ретро позиции верхней челюсти (ANS - 5 мм дистально по отношению к передней дуге). Тенденция роста - вертикаль­ная, за счет большого наклона (79°) мандибулярной плоскости.

Ментон находится на 4 мм книзу относительно возрастной нормы, что дает скелетный открытый при­кус. Дыхательные пути - СИЛЬНО СУЖЕНЫ (рис. 7).

Наклон верхних резцов по отноше­нию к оптической плоскости нор­мальный, нижние резцы находятся в ретруссии (83° при норме 95 - 102).

Рис. 7. ТРГ до лечения. Значительное сужение дыхательных путей

Рис. 8. Тест на содержание оксида азота

Рис. 9. Аппарат на верхнюю челюсть с сагиттальными и трансверсальным винтами

Рис. 10. Аппарат на нижнюю челюсть

Рис. 11. Прайм активатор для увеличения уровня оксида азота

Рис 12. Профиль после расширения верхней челюсти

В связи с тем, что у пациентки наб­людалось нарушение носового дыха­ния, был проведен тест на содержа­ние оксида азота в организме, кото­рый показал недостаточный уровень (рис. 8).

Тест позволяет судить об общем уровне оксида азота в организме по измерениям этого уровня в слюне пациента.

На индикатор, который подобно лак­мусовой бумажке изменяет цвет в зависимости от уровня оксида азота, наносится слюна. При сравнении цвета индикатора со шкалой содержания оксида азота, определяются четыре уровня содержания оксида азота в организме: недостаточный, сниженный, нормальный и оптимальный (рис. 8).

По результатам клинического обсле­дования, изучения диагностических моделей и ТРГ, был поставлен диаг­ноз и выработан план лечения. Ос­новной проблемой данного случая было выраженное сужение дыха­тельных путей и тенденция верти­кального роста нижней челюсти. Не­обходимо было развить премаксилу, чтобы преодолеть формирование III класса и улучшить профиль лица.

В то же время, для предупреждения формирования скелетного открыто­го прикуса необходимо было следить за ростом нижней челюсти. Несмот­ря на то, что верхняя челюсть была нормально развита в трансферзальной плоскости, было принято реше­ние расширить ее для улучшения состояния дыхательных путей.

Поэтому первый этап лечения, нап­равленный на развитие премаксилы и расширение верхней челюсти с уп­лощением неба, проводился с помощью несъемного аппарата на верхнюю челюсть с сагиттальными и трансверсальным винтами (рис. 9). На нижней челюсти был использо­ван несъемный аппарат для сохра­нения места для вторых премоляров и изменения угла наклона нижних фронтальных резцов (рис. 10).

В связи с недостаточным уровнем оксида азота в организме у пациент­ки, было рекомендовано использова­ние пищевой добавки Prime activator компании Qivana (рис. 11). Эта добавка, представляющая собой смесь натуральных продуктов, стимулиру­ет естественный физиологический механизм выработки оксида азота организмом. 18

По завершению первого этапа лечения с помощью вышеперечисленных аппаратов было достигнуто значи­тельное развитие премаксилы, что улучшило профиль пациента и восстановило нормальный вид верхней губы (рис. 12). Смыкание губ стало нормальным, восстановилось носо­вое дыхание, исчезли респиратор­ные симптомы, головные боли, было отменено медикаментозное лечение по поводу аллергии. Пациентка от­мечала значительное улучшение са­мочувствия, настроения и повышение возможностей организма при за­нятиях спортом (улучшение резуль­татов, отсутствие одышки, усталос­ти и т.д.).

Боковая ТРГ, сделанная по оконча­нии первого этапа лечения, показы­вает значительное расширение ды­хательных путей и нормализацию осанки в области шейного отдела позвоночника (рис. 13-15).

В настоящее время пациентка про­ходит второй этап лечения с по­мощью брекетной системы с целью создания оптимальной окклюзии (рис. 16).

Рис 13. ТРГ после расширение верхней челюсти. Дыхательные пути значительно увеличились

Рис 14-15. Улучшение осанки после лечения

Рис. 16. Второй этап ортодонтического лечения

Заключение

Нарушение носового дыхания явля­ется одним из ключевых факторов в формировании патологии прикуса, дисфункции ВНЧС и ночного апноэ. Наряду со стоматологическими проблемами, нарушение дыхания и су­жение дыхательных путей приводят к снижению уровня оксида азота, важного компонента в поддержании здоровья организма, в частности, сердечно-сосудистой системы. Ортодонтическое лечение, направ­ленное на развитие челюстей, в по­давляющем большинстве случаев способно нормализовать дыхание. Использование пищевых добавок или определенной диеты может спо­собствовать нормализации уровня оксида азота у пациентов со снижен­ным его содержанием. Это особенно важно на этапах ортодонтического, отоларингологического или нейромышечного лечения, в течение кото­рого создаются условия для восста­новления дыхательных путей.

Исходя из вышесказанного, ранняя диагностика и лечение, направлен­ные на нормализацию носового ды­хания, расширение верхней челю­сти, нормализацию положения ниж­ней челюсти и осанки и восстановле­ние функции языка, гy6 и щек, явля­ются ключевым компонентом не только в лечении патологии прикуса, но и в профилактике ночного апноэ, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, диабета и заболеваний верхних дыхательных путей.

Патология верхних дыхательных путей. Деформация челюсти при патологии дыхательных путей.

рН — водородный показатель

ТФМЭ — транспортная функция мерцательного эпителия

НИП — нормированные интенсивные показатели

RR — относительный риск

РПА — реакция повышенной активации

РХС — реакция хронического стресса

РСА — реакция спокойной активации

РТ — реакция тренировки

В структуре профессиональной заболеваемости в России патология, вызванная воздействием промышленных аэрозолей, на протяжении последних 5 лет стабильно составляет около 1/5 (18,3—16,4%). Наряду с этим 98,5% от числа профзаболеваний приходится на хроническую патологию, ведущую к ограничению профессиональной пригодности и трудоспособности [3].

По результатам многочисленных исследований, у рабочих пылевых производств более чем в 80% случаев патология верхних дыхательных путей (ВДП) предшествует развитию хронических заболеваний легких, тогда как лишь в 7,0—9,0% легочная патология является первичной [4—9].

Заболевания ВДП имеют высокую распространенность среди всех категорий населения, поскольку верхние отделы респираторного тракта относятся к первичным защитным барьерам организма и реагируют на воздействие многих неблагоприятных факторов окружающей и рабочей среды [10—12].

В настоящее время в профпатологии отрабатываются критерии определения групп риска с учетом изменений в верхнем отделе респираторного тракта. Такие критерии могут иметь существенное значение для ранней диагностики, профилактики и прогнозирования бронхолегочных заболеваний, разработки дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

Проведено обследование 1363 рабочих горнодобывающих предприятий: 854 рабочих, в том числе 94 электросварщиков, ОАО «ГМК «Норильский никель» (Красноярский край); 245 рабочих шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМАруда» (Белгородская область); 264 рабочих угольных шахт по добыче антрацитов Восточного Донбасса (Ростовская область).

Средний возраст горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» составил 49,7±0,2 года, электросварщиков — 49,3±0,7 года, рабочих шахты им. Губкина — 38,8±0,6 года, шахтеров Восточного Донбасса — 53,1±0,5 года. Стаж работы в подземных условиях у горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» был равен 20,5±0,2 года, у электросварщиков — 20,6±0,2 года, у рабочих шахты им. Губкина — 11,8±0,5 года, у шахтеров Восточного Донбасса — 20,5±0,4 года.

Приоритетным фактором риска развития патологии респираторного тракта у горнорабочих Заполярья является воздействие пыли сульфидной медно-никелевой руды с содержанием свободного диоксида кремния до 1,0%, нормируемой по фиброгенному и токсическому эффектам, в сочетании с дискомфортным микроклиматом. При бурении и проходческих работах концентрации пыли достигали 4,3 мг/м 3 , при отгрузке горной массы — 6,75 мг/м 3 (3.2—3.3 класс). На рабочих местах подземных электросварщиков концентрации пыли определялись на уровне 6,0—7,2 мг/м 3 , сва-рочного аэрозоля (твердой и газовой составляющей) — 3,2—16,5 мг/м 3 , хромового ангидрида — 0,29—0,35 мг/м 3 , окислов марганца — 0,149—0,5 мг/м 3 (3.4 класс).

Для шахтеров Ростовской области основной вредный фактор — крупнодисперсная угольная и угольно-породная пыль с содержанием свободного диоксида кремния в пределах 5—10%, достигавшая на рабочих местах проходчиков и горнорабочих очистного забоя 49,3—54,6 мг/м 3 (3.3—3.4 класс). Отличительная черта шахты им. Губкина — охлаждающий микроклимат (3.2 класс) и высокофиброгенная пыль (с содержанием свободного диоксида кремния свыше 10%) в концентрациях, не превышающих предельно допустимых значений.

Оториноларингологическое обследование горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» позволило выявить патологические изменения ВДП воспалительно-дистрофического характера у 59,6% рабочих и 73,4% электросварщиков, представленные в 67,2% случаев изолированными (риниты, фарингиты, реже ларингиты) и в 32,8% случаев комбинированными (ринофарингиты, фаринголарингиты) формами. Комбинированные формы патологии слизистой оболочки ВДП имели место как у электросварщиков (40,6%), так и у горнорабочих (36,4%).

У горнорабочих шахты им. Губкина в 46,1% случаев обнаружены патологические изменения слизистой оболочки ВДП, причем преимущественно изолированного характера. Достаточно высокая распространенность воспалительно-дистрофических трансформаций слизистой оболочки у горнорабочих этого предприятия при отсутствии влияния пылевого фактора связана, по-видимому, с воздействием охлаждающего микроклимата, способствующего возникновению острых воспалительных процессов в ВДП с последующей их хронизацией.

Патологические изменения слизистой оболочки ВДП выявлены также у шахтеров Восточного Донбасса (74,6%). Комбинированные формы (ринофарингиты) зафиксированы в 37,1% случаев, причем их частота нарастала с увеличением стажа работы.

К особенностям развития патологических изменений со стороны ВДП воспалительно-дистрофического характера в производственно-стажевых группах следует отнести преобладание катаральных изменений слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у горнорабочих со стажем до 15 лет (35,6% горнорабочих и 40% электросварщиков ОАО «ГМК «Норильский никель»; 19,6% горнорабочих шахты им. Губкина; 37,2% шахтеров Восточного Донбасса). С увеличением стажа частота этих изменений достоверно (р<0,05) снижалась с одновременным достоверным (р<0,05) нарастанием частоты субатрофических изменений, достигающих при стаже более 15 лет в группе горнорабочих и электросварщиков «Норильского никеля» соответственно 50,9 и 66,2%, горнорабочих шахты им. Губкина 35,4%, шахтеров-угольщиков 49,7%.

Отличительной чертой дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП у шахтеров Ростовской области явилась высокая частота гипертрофических процессов (главным образом в виде гиперпластических ринитов): при стаже до 15 лет — 27,9%, более 15 лет — 19,5%. Данная особенность обусловливается не только высокой агрессивностью и крупными размерами частиц антрацитовой пыли, действующей на первичный защитный барьер организма — ВДП, но и наибольшими показателями запыленности воздуха рабочей зоны угольщиков. Полученные данные указывают на прогрессирование развития с увеличением стажа работы воспалительно-дистрофических трансформаций слизистой оболочки верхнего отдела дыхательного тракта и свидетельствуют о преобладании субатрофических процессов, что служит основанием для констатации глубины и тяжести выявленной патологии.

Оценка эндоскопической картины ВДП горнорабочих изучаемых предприятий дополнялась исследованием водородного показателя (рН) отделяемого носовой полости и транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ). Изменение рН, преимущественно в щелочную сторону, чаще отмечалось среди шахтеров Восточного Донбасса (83,3%) и электросварщиков ОАО «ГМК «Норильский никель» (78,6%). У горнорабочих Норильского промышленного района и шахты им. Губкина изменения рН зафиксированы соответственно в 68,8 и 59,7% случаев. Частота повышения рН в обследованных группах имела тенденцию к увеличению по мере нарастания стажа работы в подземных условиях. Наибольший процент отклонений этого показателя отмечен среди электросварщиков и угольщиков уже при стаже до 15 лет (71,4%).

Замедление ТФМЭ, прогрессирующее с увеличением стажа работы, имело место у 86,1% шахтеров Восточного Донбасса, 85,7% электросварщиков, 76,3% горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» и 62,3% горнорабочих шахты им. Губкина. Следует подчеркнуть, что изменения показателей, отражающих функциональное состояние слизистой оболочки ВДП (рН, ТФМЭ), появлялись значительно раньше визуальных изменений и регистрировались у электросварщиков Заполярья и шахтеров Ростовской области достоверно чаще (р <0,05), чем в других производственных группах. К тому же наиболее выраженные изменения происходили со стороны мукоцилиарного транспорта (рис. 1). Рис. 1. Частота выявления клинико-функциональных изменений слизистой оболочки ВДП у обследованных горнорабочих.

Таким образом, высокая частота функциональных нарушений со стороны слизистой оболочки ВДП, предшествующих развитию воспалительно-дистрофических изменений и обусловленных как первичным раздражающим действием пылевого фактора (для шахт Восточного Донбасса и электросварщиков Норильского комбината), так и влиянием дискомфортного микроклимата (для шахты им. Губкина и горнорабочих Норильского комбината), подтверждает значимость проведения внутриносовых проб (рН-метрия, исследование ТФМЭ).

Применение методики расчета нормированных интенсивных показателей (НИП) для интегрированной оценки групп повышенного риска формирования патологии респираторного тракта (по нарушению ТФМЭ) позволило выявить, что у горнорабочих Заполярья и шахты им. Губкина при стаже до 15 лет риск возникновения таких изменений невысок — соответственно 0,79 и 0,61 ед. Однако в этой же стажевой группе он достигает порогового уровня у электросварщиков (НИП=1,2) и угольщиков (НИП=1,3). При увеличении стажа работы во всех производственных группах риск существенно возрастает, особенно у шахтеров Восточного Донбасса (НИП=1,42—1,87) и электросварщиков «Норильского никеля» (НИП=1,31—1,51) (рис. 2). Рис. 2. Риск развития функциональных изменений ВДП у горнорабочих (по величине НИП). Полученный результат объясняется условиями труда электросварщиков и угольщиков, когда воздействие и степень агрессивности промышленных аэрозолей значительно более выражены, нежели при добыче руды.

Для углубленной оценки функционального состояния барьера ВДП были проведены риноцитологические исследования полости носа. Так, в профессиональных группах рабочих Норильского промышленного района с меньшим стажем имело место преобладание процессов десквамации эпителия, преимущественно плоского (22,4—26,3%). У шахтеров Восточного Донбасса превалировали процессы миграции нейтрофилов (20,3%), более интенсивно и рано реагировавших на действие факторов рабочей среды. Причина тому — первичная реакция раздражения слизистой оболочки на действие пыли, когда в достаточной степени активны процессы фагоцитоза. Это подтверждается максимальным содержанием макрофагов и моноцитов в мазках-отпечатках рабочих всех производственных групп со стажем до 15 лет, причем оно главным образом доминирует у угольщиков (3,8%). При стаже работы свыше 15 лет отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение числа клеток поврежденного мерцательного эпителия во всех обследованных группах, наиболее выраженное у шахтеров Восточного Донбасса (41,8%).

Риск развития воспалительно-дистрофических изменений ВДП по величине показателя относительного риска (RR) характеризовался как высокий у электросварщиков «Норильского никеля» (RR=2,6), шахтеров Восточного Донбасса (RR=2,38) и горнорабочих (RR=1,94) «Норильского никеля», как средний у горнорабочих шахты им. Губкина (RR=1,66). Этиологическая доля факторов рабочей среды в формировании патологии ВДП у сварщиков и горнорабочих Заполярья составляла 61 и 48,4% соответственно, у угольщиков — 57,9%, у горнорабочих шахты им. Губкина — 39%. Полученные данные позволяют отнести выявленные изменения ВДП к профессионально обусловленной патологии.

Оценка типов адаптационных реакций по лейкоцитарной формуле [13] показала: во всех группах частота реакций повышенной активации (РПА) и хронического стресса (РХС) достигала в среднем 58,1%, что существенно превышало частоту выявления реакции спокойной активации (РСА) — 21,4% и реакции тренировки (РТ) — 24,3%. Максимальная частота РПА и РХС регистрировалась у шахтеров Восточного Донбасса (78,3%), минимальная — у горнорабочих шахты им. Губкина (41,7%). В большинстве случаев данный тип адаптационных реакций отмечался при стаже до 15 лет (41,7—87,5%) и свыше 25 лет (50—83,3%). Такие показатели свидетельствуют о максимальном напряжении адаптационных реакций на ранних этапах трудовой деятельности в неблагоприятных условиях, когда имеет место формирование приспособления человеческого организма к факторам рабочей среды. В дальнейшем на фоне сформированных в определенной степени адаптационных механизмов преобладали РСА и Р.Т. При длительном стаже работы возникал срыв адаптации, вследствие чего напряжение адаптационных механизмов вновь приводило к возрастанию частоты РПА и РХС. Анализ адаптационных реакций продемонстрировал, что факторы рабочей среды играют в формировании защитно-компенсаторных резервов организма негативную роль. Настоящее обстоятельство можно расценивать в качестве критерия риска развития патологических состояний дыхательного тракта.

Таким образом, к критериям ранней диагностики и риска развития патологии верхнего отрезка респираторной системы необходимо отнести сдвиг рН носового секрета в щелочную сторону, замедление ТФМЭ (более 25 мин), дисбаланс морфометрических показателей слизистой оболочки носовой полости с преобладанием процессов десквамации эпителия, высокую частоту воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП, преобладание в спектрах адаптационных реакций РПА.

Разработка системы управления профессиональным риском патологии верхнего отдела респираторного тракта у рабочих горнодобывающих предприятий включает в себя анализ заболеваемости, выявление факторов риска, определение профессиональных и стажевых групп риска и специфики развития патологии ВДП, оценку этиологической доли факторов рабочей среды, изучение функционального состояния организма горнорабочих на ранних стадиях формирования патологии. Данные компоненты служат основой для определения приоритетных направлений медико-профилактических мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов: все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Клиника «Ортодонт», Самара

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки "Институт цитологии и генетики" Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск

Влияние ротового типа дыхания на выраженность морфо­функцио­нальных изменений зубочелюстной системы у пациентов с ЛОР-патологией

Журнал: Стоматология. 2014;93(6): 68‑73

Проведен осмотр 282 пациентов в возрасте от 5 до 14 лет. Было проведено исследование морфофункционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с патологией глоточной миндалины, был представлен алгоритм диагностики. В итоге был разработан комплекс мероприятий по восстановлению носового дыхания и коррекции миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области (ЧЛО) с применением эластопозиционера Корректор.

Дефекты зубов и зубных рядов нередко являются причинами развития функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Не всегда можно установить, что вызывает патологию, чаще ряд причин воздействуют на формирование зубочелюстной системы. Алгоритм определения этиологических факторов облегчает выбор методов ортодонтической и комплексной терапии, последовательности применения лечебных мероприятий и определения прогноза [1]. Основные функции зубочелюстной системы: дыхание, жевание, речь, глотание. При патологии зубных рядов преобладает сужение челюстей. Многообразие клинических форм сужения зубных дуг зависит от индивидуальных особенностей строения челюстно-лицевой области (ЧЛО). Отклонение формы и размеров зубных дуг от нормы отражается на формировании прикуса [3, 6]. Аномалии прикуса в трансверсальном направлении характеризуются смещением боковых сегментов к серединной плоскости. Возникает сужение челюсти. При сужении зубной дуги верхней челюсти (ВЧ) может нарушаться форма лица, затрудняются движения нижней челюсти (НЧ), что приводит к неравномерному распределению жевательного давления, патологической окклюзии. У пациентов в возрасте 5-14 лет с сужением челюстей выявлено ухудшение функционального состояния ЧЛО, что проявляется снижением силы мышц, а также нарушением координации нервно-мышечного аппарата, вследствие чего у таких детей снижается статистическая выносливость мышц [2, 5]. Своевременная диагностика и лечение морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы у пациентов с ЛОР-патологией [4] - одна из актуальных проблем стоматологии. По данным отечественной и зарубежной литературы, частота зубочелюстных аномалий - от 40 до 89%. Раннее выявление этих нарушений предупреждает развитие многих заболеваний организма в целом в процессе развития и роста.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) «челюстно-лицевые аномалии и деформации, вызванные функциональными нарушениями» выделены как отдельная нозологическая форма.

Цель исследования - совершенствование методов диагностики и ортодонтического лечения пациентов с аденоидами.

Материал и методы

Нами проведено комплексное обследование пациентов с заболеванием глоточной миндалины. Выявлена распространенность деформации зубных рядов у таких пациентов. Выполнена ринопневмометрия, электромиография (ЭМГ) мышц ЧЛО (анализатор электронейромиографический Синапсис, НМФ «НЕЙРОТЕХ», Россия). Представлен комплекс мероприятий по восстановлению носового дыхания и коррекции миодинамического равновесия в ЧЛО с применением эластопозиционера Корректор (фирма «Ортодонт-Элит», Россия).

Проведен осмотр 282 пациентов в возрасте от 5 до 14 лет. Обследование включало в себя: осмотр полости рта у пациентов с ЛОР-патологией; регистрацию полученных данных; снятие оттисков; определение смыкания зубных рядов; измерение гипсовых моделей челюстей; расчет телерентгенограммы головы в боковой проекции; оценка заполнения просвета дыхательных путей; анализ данных ринопневмометрии измерения проходимости носовых ходов.

При ринопневмометрии струя воздуха подавалась с начальным давлением 40 мм рт.ст., после чего определилось время, за которое давление упадет до 0. При нормальной проходимости носовых ходов у детей это время не превышало 7 с. Чем значительнее была нарушена проходимость носовых ходов, тем больше времени требовалось для снижения давления.

Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечностью слизистой оболочки, хорошо регистрировалось в конце измерения, когда давление в баллоне минимальное (1-3 мм рт.ст.).

В исследуемую половину носа вводилась олива, другая половина носа закрывалась «глухой оливой». При закрытом кране нагнетался воздух в резиновый баллон до 40 мм рт.ст. Исследуемого просили дышать через рот. По сигналу «не дышать» открывался кран на резиновой трубке и засекалось время по секундомеру. При снижении давления до 0 подавался сигнал «дышать» и вновь засекалось время. О степени проходимости носовых ходов судили по количеству времени, прошедшего от 1-го сигнала до 2-го. Ринопневмометрия проведена у 40 детей (20 мальчиков, 20 девочек) с зубочелюстными аномалиями до и во время ортодонтического лечения (табл. 1, 2).

Результаты и обсуждение

Анализ функциональных исследований показал, что при использовании функционально действующих аппаратов и специального гнатотренинга в течение 6 мес улучшалось положение НЧ, языка, в результате чего увеличивался просвет воздухоносных путей (гортани). Поддержка языком свода ВЧ позволяла нормализовать ширину и высоту неба, устраняя мышечный дисбаланс. При этом дно полости носа опускалось и небо приобретало правильную куполообразную форму, что приводило к улучшению показателей проходимости носовых ходов.

В ходе нашего исследования мы выделили 2 группы пациентов: 1-я - в периоде раннего сменного прикуса (от 5 до 9 лет, n=20); 2-я - в периоде позднего сменного прикуса (от 10 до 14 лет, n=20).

При оценке результатов клинических функциональных проб, выполненных в ходе клинического обследования детей с патологией глоточной миндалины, были выявлены нарушения функции дыхания, речи, глотания (табл. 3).

Данные обследования свидетельствуют о том, что у детей с гиперплазией глоточной миндалины (аденоиды) часто выявляются клинические признаки ротового дыхания: симптом глоссоптоза, сухость красной каймы губ, нарушение смыкания губ.

При анализе диагностических моделей челюстей выявлено статистически достоверное (р≤0,05) сужение зубных рядов разной степени: сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 4,0±0,5 мм (р≤0,05); дефицит места для постоянных зубов ВЧ - 7,5±0,8 мм, НЧ - 6,5±0,5 мм (р≤0,05). По величине перпендикуляров, проведенных из маркированных точек на линии отсчета, судят о расположении зубов. Определяют общую длину зубных дуг (Lo и Lu) по размеру перпендикуляров, опущенных из срединных точек режущих краев резцов на линию, проведенную через точку Пона на первых постоянных молярах, вычисляют различия в длине зубных дуг верхней и нижней челюстей (Lo-Lu) (табл. 4).

Согласно результатам исследования диагностических моделей зубных рядов пациентов после ортодонтического лечения, сагиттальные размеры зубных рядов ВЧ и НЧ приблизились к нормальным значениям: средняя длина передних отрезков ВЧ и НЧ по Коркхаузу соответственно 18,2±0,22 и 16,5±0,55 (табл. 5).

Результаты ЭМГ жевательных, височных и мимических мышц у детей от 5 до 14 лет с аномалиями зубных рядов приведены в табл. 6.

У всех обследованных до лечения в покое регистрировали БЭА всех исследуемых мышц, кроме собственно жевательной мышцы справа. При сжатии зубных рядов БЭА височной мышцы справа выше, чем слева (Ка=1,2); 2329 мкВ справа, 1971 мкВ слева; БЭА собственно жевательной мышцы справа выше, чем слева (Ка=1,8); 1993 мкВ справа, 1191 мкВ слева. Отмечены дискоординация работы жевательных мышц, повышенный тонус собственно жевательной мышцы слева. БЭА круговой мышцы рта в покое больше справа при напряжении (2024 мкВ справа, 1640 мкВ слева).

У 63% обследованных обнаружили гипертонус височной мышцы справа, у 37% - слева.

Комплекс миогимнастики с аппаратом ОЭ Корректор

При применении Корректора определяется только размер, так как эластопозиционер моделирует оптимальную окклюзию без увеличения разобщения зубных рядов по оклюзионной плоскости в разных участках. Эластичная каппа для коррекции прикуса Корректор выпускается 8 типоразмеров. Каждый типоразмер соответствует длине 4 резцов, измеренной по экватору вестибулярной поверхности ВЧ и НЧ (рис. 1). Рис. 1. Подбор Корректора (а); в полости рта (б).

Показания к применению эластопозиционера Корректор:

- привычка сосать палец, пустышку, посторонние предметы;

- слабая круговая мышца рта;

- затрудненное смыкание губ;

- дисфункция языка (прокладывание его между зубами при глотании и речи);

- протрузия верхних резцов, открытый прикус, тремы, диастема между зубами фронтального отдела;

- миофункциональная тренировка мышц ЧЛО.

Тренировка правильного способа дыхания:

- воздушный массаж слизистой носа, вдох поочередно каждой ноздрей(10-15 раз или 2-3 мин);

- выработка навыков полного удлиненного вдоха (1-3 мин);

- звуковые подражания: паровозный гудок «ту-у-у-у» произносить на выдохе «ох».

Тренировка круговой мышцы рта (выполнять с Корректором):

- надуть щеки при сомкнутых губах, медленно выдавить воздух через сжатые губы (3-5 раз в течение 1-2 мин);

- губы в трубочку, как при свисте, а затем их растягивать, как при широкой улыбке (4-8 раз 1-3 мин);

- губы смыкают при препятствии мизинцами в углах рта (3-5 раз в течение 1 мин).

Упражнения для мышц языка (обязательно после пластики уздечки языка):

- облизать нижнюю и верхнюю губу, достать нос, подбородок (10-15 мин 2 раза в день);

- сосчитать зубы, не размыкая челюстей (2-3 мес);

- поглаживать языком твердое небо (как маляр красит потолок);

- полоскание горла теплой водой.

Упражнения для мышц, выдвигающих НЧ:

- НЧ медленно переместить вперед до резцового перекрытия (удерживать 10 с);

- то же с поворотом головы (повторить 10 раз);

- нижними резцами захватить и оттягивать книзу верхнюю губу (10-15 раз).

Таким образом, исходя из результатов исследования (рис. 2-4) Рис. 2. Пациент С., 10 лет, до лечения. Проведена аденэктомия по поводу аденоидов 3-й степени; нижняя ретрогнатия; дистальная окклюзия, сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель 11 мм); сужение и деформация верхней зубоальвеолярной дуги; протрузия верхних резцов; диастема. Нарушение носового дыхания, смыкания губ, функции откусывания и жевания; фото пациента (фас, профиль, ортопантомограмма, аномалия окклюзии зубных рядов, форма зубных рядов, сагиттальная щель). Рис. 3. Тот же пациент на этапе лечения через 6 мес: использование съемных ортодонтических аппаратов, пластинки на ВЧ и НЧ для нормализации положения НЧ, расширения верхней зубоальвеолярной дуги. Рис. 4. Тот же пациент через 12 мес лечения. Нормализовано положение НЧ, устранена протрузия верхних резцов, использование Корректора, миогимнастики; фото пациента (фас, профиль); нормализовано смыкание губ, улучшены профиль, гармония лица; использование Корректора для оптимизации роста НЧ в пубертатный период. оценены состояние зубочелюстной системы, антропометрические данные, проходимость дыхательных путей у пациентов с патологией глоточной миндалины, изучено функциональное состояние жевательных и мимических мышц.

Предложен комплекс лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и сопутствующей ЛОР-патологией (совместно с врачами оториноларингологами). Выявлен симптомокомплекс нарушений в зубочелюстной системе, имеющий связующее звено с патологией ЛОР-органов и непосредственно влияющий на организм в целом. Предложена определенная методика лечения, включающая применение эластопозиционера Корректор с комплексом миогимнастики и дыхательных упражнений, разработанных совместно с оториноларингологами.

Читайте также:

  
• Показания, подготовка к тотальному эндопротезированию коленного сустава в условиях варусной деформации
  
• Баротравма легких при декомпрессии. Патогенез баротравмы легких
  
• Гипокалиемия у онкологических больных
  
• Техника реконструкции повреждений кости Банкарта с фиксацией к анкеру при передней нестабильности плечевого сустава
  
• Бронхит курильщика: причины, симптомы и лечение