Показания, этапы, техника лапароскопической адреналэктомии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Удаление надпочечника — тотальная адреналэктомия — хирургическое вмешательство, назначаемое в тех случаях, когда органосохраняющая операция невозможна или оказалась неэффективной. Показанием к проведению адреналэктомии являются:

опухоль злокачественного характера с признаками поражения соседних структур;
неэффективность консервативной терапии при некоторых заболеваниях (например, болезнь Иценко-Кушинга, синдром Конна и др.)
наличие доброкачественной гормонально-активной опухоли, размеры которой превышают 6 см;
травма надпочечника, в том числе при проведении операции на других органах;
пороки развития надпочечников, сопровождающиеся избыточной выработкой гормонов;
мультифокальное поражение надпочечников, поскольку существует риск нерадикального удаления опухоли при органосохраняющем лечении;
опухоль в воротах надпочечника, где проходят сосуды, питающие орган; сохранить нормальный кровоток к оставшейся части надпочечника невозможно, что приведет к некрозу.

В нашей клинике тотальная операция по удалению надпочечника проводится не столь часто, как органосохраняющее вмешательство, поскольку в большинстве случаев мне удается сохранить орган. Чтобы подтвердить необходимость проведения тотальной адреналэктомии, операция назначается только после тщательного обследования.

Виды операций

Адреналэктомия может быть проведена тремя способами: открытым (лапаротомия), с помощью лапароскопии (доступ через проколы передней брюшной стенки) или люмбоскопии (доступ через поясницу). Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. Поэтому, выбирая тип доступа, учитываются особенности заболевания, например, поражение левого или правого надпочечника, необходимость двухстороннего удаления и др.

Лапаротомия показана при злокачественных образованиях с прорастанием в другие структуры, а также при образованиях, превышающих 10 см. Доступ к надпочечнику может осуществляться через боковой разрез, в области поясницы или передней брюшной стенки. При подобной методике возможен хороший обзор зоны операции, что важно при наличии метастазирования.

Лапароскопическое удаление надпочечника — малотравматичный метод, при котором используется видеоэндоскопическое оборудование. Если нет препятствий для проведения лапароскопии, то я всегда отдаю предпочтение этой методике.

Лапароскопическая адреналэктомия

Все действия выполняются через 3-4 небольших прокола на животе, каждый из которых не превышает 10 мм. Лапароскопическое вмешательство — сложная технология, оперирующий хирург должен не только в совершенстве владеть техникой проведения операции, но и иметь опыт работы со сложным оборудованием. Тем не менее, на сегодняшний день лапароскопия — один их эффективных методов.

Преимущества лапароскопической адреналэктомии

Малотравматичность: в отличие от открытой операции, при лапароскопии отсутствует обширное повреждение тканей;
Риск кровопотери во время операции минимален;
Отсутствие выраженных болей после оперативного вмешательства;
Короткий срок госпитализации;
Восстановление занимает меньше времени, чем при полостной операции;
Нет необходимости в наложении швов;
Отсутствие рубцов после заживления.

Оперативное вмешательство на надпочечниках отличается сложностью. Сверху они покрывают полюса почек, сзади расположена ножка диафрагмы. Правый надпочечник расположен в непосредственной близости от нижней полой вены, его передняя поверхность прилежит к печени. Левый надпочечник находится вблизи стенки аорты, прилегает к сосудам селезенки и поджелудочной железе. Также в этой зоне находятся множественные сосуды. Использование видеоэндоскпического оборудования дает возможность визуализации зоны операции, изображение в режиме реального времени передается на монитор с высоким разрешением. Поэтому все действия хирурга выполняются с высокой точностью, что исключает риск осложнений в ходе вмешательства.

Также преимуществом лапароскопии при адреналэктомии (в отличие от люмбоскопического доступа) является возможность выделить и лигировать сосуды до основного этапа операции на опухоли. Это имеет огромное значение при гормонально-активных образованиях. Например, при механическом воздействии на опухоль при удалении феохромоцитомы возможен выброс гормонов, что создает опасность для здоровья пациента. Целесообразнее вначале исключить опухоль из кровотока, перевязав сосуды, и лишь затем приступать к ее удалению.

Как проходит операция — авторская методика профессора Пучкова

После установки первого троакара накладывается пневмоперитонеум — в брюшную полость подается специальный газ для поднятия передней брюшной стенки, что необходимо для визуализации и манипуляций в зоне вмешательства.
Затем вводятся остальные троакары, выполняется осмотр и выделение надпочечника, пережатие и пересечение его сосудов, после чего железа удаляется.
Для предотвращения попадания частиц удаляемого материала в зону операции из брюшной полости надпочечник извлекается в специальном пластиковом контейнере.
На заключительном этапе выполняется ревизия места удаления органа, при необходимости — устанавливается дренаж.
Извлеченный материал отправляется на гистологическое исследование для окончательной расшифровки характера удаленных тканей. Такой анализ важен для назначения адекватного лечения и прогноза заболевания.

Ключевым моментом для успешного лечения является разработанная мною авторская методика установки троакаров, позволяющая в ходе операции разместить хирургические инструменты под оптимальным углом. Благодаря такому подходу операция выполняется максимально эффективно, возможные риски (повреждение селезенки, поджелудочной железы, печени, гипертензивный криз, массивное кровотечение и др.) практически исключены.

Также одной из особенностей методики является применение аппарата дозированного электротермическиго лигирования тканей «Liga Sure» (США). Оперативное вмешательство выполняется практически бескровно, нет необходимости использования хирургических клипс и нитей. К тому же такой подход сокращает время операции.

Последствия адреналэктомии

После удаления надпочечника последствия для организма зависят от объема операции. При односторонней адреналэктомии особых осложнений не возникает, поскольку функции удаленной железы возьмет на себя оставшийся надпочечник. В случае двухстороннего удаления наступают различные эндокринные нарушения, вызванные недостатком гормонов. Для устранения последствий пациенту показана заместительная гормональная терапия. Человек после выписки должен находиться под наблюдением эндокринолога.

Что касается прогноза, то он зависит от имеющегося заболевания, приведшего к операции. Если речь идет о доброкачественном процессе, то пациент полностью излечивается. Если же причиной адреналэктомии стала злокачественная опухоль, то прогноз зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание и начато лечение. В запущенных случаях выживаемость низкая. Если же патология обнаружена на начальных этапах болезни, и пациент приступит к лечению в ближайшее время, то пятилетняя выживаемость возможна у половины прооперированных пациентов.

Я всегда стремлюсь сохранить надпочечник, если же проведение органосохраняющей операции невозможно, то я подбираю максимально эффективную методику. Но для выбора наиболее адекватного лечения важна качественная диагностика, в том числе определение гормональной активности опухоли и оценка злокачественного потенциала. Каждый пациент, обратившийся ко мне за помощью, может рассчитывать на индивидуальный подход — тактика лечения подбирается только с учетом особенностей организма конкретного человека.

Больше информации по теме опухоль надпочечника:

Отзывы пациентов

17.01.2022 16:42:00 Инна Малахова

Огромное Вам Спасибо, Константин Викторович, за проведенную мне операцию, за сохраненный орган и высочайший профессионализм с Вашей стороны. Вы, действительно, Доктор с большой буквы, сразу же откликаетесь на чужую беду и помогаете людям.
Попав к Вам на прием, я не задавала вопросов на которые уже давно в Ваших постах в инстаграмм нашла ответы, а суть и исход данной операции Вы объяснили мне понятным языком.
От Вас и Вашей профессиональной уверенности в своих знаниях и опыте исходит аура, положительно влияющая на нас, Ваших пациентов. Еще раз спасибо Вам, всем врачам, у которых я проходила обследование и наблюдение, медсестрам и обслуживающему персоналу. Вы самые лучшие.

15.10.2019 09:29:00 Елена

Уважаемый Константин Викторович!
Выражаю Вам слова огромной благодарности за ваш высокий
профессионализм и золотые руки, за чуткость и внимание.
Уже на первой консультации получила подробную информацию о моей проблеме, а затем уже после
проведенной операции получала подробные ответы на все мои вопросы,
и это несмотря на вашу большую загруженность. Через год я прошла контрольное обследование, на Мрт ткань оперированного надпочечника в отличном состоянии, гормоны в норме.
Константин Викторович , огромное Вам человеческое спасибо за то, что вы есть, за то ,
что вселяете надежду на выздоровление и помогаете многим людям.
Крепкого здоровья Вам и вашим близким, процветания вашей клинике.

20.01.2017 Мустафаев Рашид

20.01.2017 Видео-отзыв пациентки

09.01.2017 10:22:00 Барчуков Феликс

Здравствуйте Константин Викторович!

Сильно болел 7 лет. Прошел десятки врачей и много клиник. Сдал сотни анализов. Прошел полное гастроэнтерологическое обследование в Германии (лежал в больнице в Германии 6 дней). В России проходил полное гастроэнтерологическое обследование много раз.

Вы первый врач, который мне помог. Вы удалили мне опухоль надпочечника. Состояние здоровье улучшилось в миллион раз. До этого в опухоль никто не верил (и это за 7 лет обследований в лучших клиниках Москвы). Как узнал про опухоль, сразу сделал операцию у Вас. Спасибо.

25.02.2015 23:12:00 Марина Халмурзаева

19.12.2014 Вера Легранд

Как я люблю тебя, Москва!
А руки доктора Пучкова!-
Я все ищу такое слово…
Нет! Все не то! Не те слова!

Простое русское «спасибо»
Не в силах смысла уместить.
Я не хочу Вам просто льстить -
Есть много слов у нас красивых,

Но «нет такого одного,
Чтоб охватить сполна все чувства,
Чтоб четко, емко, безискустно
Все выразить, сказав его.

Какой Вам дан талант от Бога!
Какое счастье, что Вы - есть!
Для нас - удача, радость, честь -
Что Вы пошли такой дорогой.

Вам все подвластно - и гранит,
И тропы тайные науки.
Благословляем Ваши руки!
Пусть Бог и дальше Вас хранит!

20.11.2013 Кулик Инна

08.06.2013 Ирина Колмыкова

Хочу выразить огромную благодарность Пучкову Константину Викторовичу и всему персоналу Швейцарской Университетской Клиники!

Вы выполнили настоящую уникальную высокотехнологическую операцию - убрали огромную опухоль и сохранили мне надпочечник.

Вот уже прошел месяц после проведенной у меня операции по удалению невриномы правого надпочечника - доброкачественной опухоли. Опухоль (невринома) была огромных размеров 12см х 7см х 4 см.

В клинике, где диагностировали эту опухоль, ужасно напугали, отправили в Онкоцентр оттуда к эндокринологам, везде какие-то страшные очереди, записи и т.д. И когда я осталась один на один с этой проблемой начала шерстить Интернет (спасибо ему и всем тем людям, которые оставляют там свои отзывы). Вот так и нашла Константина Викторовича и его Клинику и записалась на прием! И все равно было страшно, думаешь про себя: «Ну как так, всего лишь по отзывам, не зная доктора, не зная Клинику идти на операцию. »
Но придя на прием, пообщавшись с Константином Викторовичем от сердца отлегло и я уже верила что все будет хорошо. Константин Викторович очень позитивный человек, вселяющий надежду и уверенность! Все вокруг говорили: «Сходи к другим врачам, проверься ещё где-нибудь!» Но я уже в первого посещения поняла, оперироваться буду только здесь!
Сначала шел разговор об удалении невриномы с надпочечником, лимфатических узлов и всей клетчатки вокруг. Буквально за три дня было проведено все обследование (за всю свою жизнь наверно не сделала сколько анализов и исследований) и я легла на операцию. После операции проснулась в палате, спасибо всем тем, кто ухаживал послеоперационный период, доктору-анестезиологу, медсестрам. После операции пришел Константин Викторович и сказал мне радостную новость - удалена только опухоль, надпочечник и все вокруг осталось при мне. Конечно все болело и тянуло, но после 4-х дней в больнице выписали уже полноценным человеком.
Сейчас уже на работе, об операции напоминают только небольшие шрамики , которые надеюсь скоро совсем будут не заметными!

Показания, этапы, техника лапароскопической адреналэктомии

Методика выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) правосторонней адреналэктомии.

a.Показание к гибридной адреналэктомии. Опухоль надпочечника более 7 см в диаметре, что является относительным противопоказанием для лапароскопической адреналэктомии.

b.Положение больного. Больной укладывается на левый бок угол наклона 45° или 60° по вертикали, в позицию «бегущего человека» и фиксируется мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик и операционный стол «разламывается» (боковая латеропозиция) ( рис. 7).

c.Эргономика операционной бригады. Операционная бригада должна состоять из хирурга, ассистента-оператора видеокамеры (АОВ) и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается слева от операционного стола, АОВ справа от оперирующего хирурга, операционная сестра - справа от пациента, напротив оперирующего хирурга. Монитор располагается в правом верхнем углу операционного стола.

Рис.181. Расположение хирургической

бригады в операционной во время выполнения

гибридной операции на правом надпочечнике.

d. Набор инструментов: Устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°. Два троакара 10мм (оптика), 10мм (рабочий троакар) с переходником на 5мм. Ультразвуковые ножницы. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Аспиратор-ирригатор.

e.Выбор места установки устройства для ручного ассистирования, оптических и рабочих троакаров. Устройство для ручного ассистирования располагается в правой подвздошной области (см. рис. 8). Переменный разрез Волковича-Дьяконова на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см). Троакар 10 мм на 3см от пупка по условной линии к правой подмышечной впадине. Троакар 10 мм (рабочий) по среднеключичной линии в правом подреберье.d.Набор инструментов: Устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°. Два троакара 10мм (оптика), 10мм (рабочий троакар) с переходником на 5мм. Ультразвуковые ножницы. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Аспиратор-ирригатор.

Рис.182. Типичное расположение устройства

для ручного ассистирования и троакарных портов

при операциях на правом надпочечнике и правой

f.Последовательность операции.

- Операция начинается с установки устройства для ручного ассистирования. В правой подвздошной области, аналогично доступу для аппендэктомии, послойно вскрывается брюшная полость. Разрез должен быть на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см). Устанавливается устройство для ручного ассистирования.

- В брюшную полость вводится метровая салфетка в правое поддиафрагмальное пространство над печенью. Подушечками пятью пальцев кисти без инсуффляции в зоне предполагаемого стояния оптического троакара приподнимается брюшная стенка (правильное положение пальцев - «выкручивание лампочки»). В центре поднявшегося круга делается разрез кожи и вводится 10мм троакар с ориентировкой в центр ладони, раскрытой кистью хирург изолирует внутренние органы от введения троакара (безопасное введение первого троакара).

- Производится инсуффляция углекислого газа до уровня 6-10 мм (в зависимости от соматического состояния пациента).

- Под визуальным контролем устанавливается рабочий порт 10мм. Ориентиром к его установке является средняя ключичная линия и правое подреберье.

- Средним и указательным пальцами поднимается нижняя поверхность печени. Мизинцем почка отводится латерально, безымянным и большим пальцами нисходящая порция двенадцатиперстной кишки отводится медиально. Целью манёвра является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнажение передней поверхности нижней полой вены. Ультразвуковыми ножницами рассекается брюшина по латеральной поверхности двенадцатиперстной кишки, последняя отводится медиально и обнажается передняя поверхность нижней полой вены и правая почечная вена.

- Продвигаясь проксимально по латеральному краю нижней полой вены рассекают брюшину до нижнего края печени. Средним и указательным пальцами поднимается край печени. Мизинцем, безымянным и большим пальцами осуществляется тракция надпочечника вниз. Рассекается Указательным и средним пальцами отводится печень вверх. Мизинцем и безымянным пальцами надпочечник с опухолью отводятся латерально. Большим пальцем нижняя полая вена отводится медиально. Выделяется, клипируется и пересекается центральная вена правого надпочечника, впадающая в нижнюю полую вену выше (краниальнее) правой почечной вены.

- Указательным и средним пальцами проводится ретракция печени. Большим, мизинцем и безымянным пальцами - тракция надпочечника вниз и медиально. Целью манёвра является экспозиция латеральной поверхности надпочечника с опухолью.

- Ультразвуковыми ножницами проводится диссекция брюшины и тканей по правому краю надпочечника с опухолью до обнажения поясничной мышцы. Указательным пальцем проводится ретракция печени кверху. Мизинец, безымянный и средний пальцы проводятся по поясничной мышце сзади надпочечника с опухолью. Большой палец располагается по переднемедиальной поверхности надпочечника. Проводится тракция надпочечника вниз. Целью манёвра является диссекция верхнемедиальной части надпочечника. Ультразвуковыми ножницами верхняя часть надпочечника отделяется от нижнего края печени до обнажения поясничной мышцы. Диссекция продолжается по латеральному краю нижней полой вены до верхнего полюса почки.

- Указательным и средним пальцами надпочечник с опухолью фиксируется, мизинец и безымянный пальцы осуществляют тракцию верхнего полюса почки вниз. Большой палец располагается в углу между почечной и нижней полой венами, тракция вниз и медиально. Манёвр позволяет осуществить диссекцию между верхним полюсом почки и нижнем краем надпочечника.

- Ультразвуковыми ножницами надпочечник с опухолью отделяется от верхнего полюса почки. Препарат помещается в контейнер и эвакуируется через устройства для ручного ассистирования. Метровая салфетка удаляется вместе с препаратом.

- Контроль гемостаза. Дренаж к ложу надпочечника через 10мм рабочий порт в правом подреберье.

Этапы правосторонней лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) адреналэктомии представлены на серии стоп-кадров из цифрового видеопротокола вмешательства. Рис. …

Рис. 183-184. Создание доступа к правому надпочечнику

Рис. 185-186. Выделение правого надпочечника

Рис. 187-188. Выделение и пересечение аппаратом Liga-Shure медиальной группы сосудов надпочечника

Методика выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) правосторонней гемиколэктомии.

a.Положение больного: горизонтальное положение на спине (рис. 189).

b.Эргономика операционной бригады.

Монитор справа от пациента (см. рис. 189). Операционная бригада должна состоять из хирурга, ассистента-оператора видеокамеры (АОВ) и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается слева от больного. Ассистент-оператор справа от оперирующего хирурга и слева от больного. Операционная сестра - на уровне ног больного справа с тем условием, чтобы не перекрывать оперирующему хирургу и АОВ обзор монитора и доступ к стойке.

Рис.189. Расположение хирургической бригады в

операционной во время выполнения гибридной

операции на толстой кишке.

d.Выбор места установки устройства для ручного ассистирования, оптических и рабочих троакаров. Устройство для ручного ассистирования располагается в правой подвздошной области, либо по средней линии ниже пупка (см. рис.190). Повлиять на выбор хирурга может существующий рубец после предыдущей операции или наличие вентральной грыжи. Мы опишем переменный доступ Волковича-Дьяконова, который обеспечивается через разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см). Троакар 10 мм устанавливается на 1см выше и правее пупка. Троакар 12 мм (рабочий) по парастернальной линии в эпигастрии.c.Набор инструментов: устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°, два троакара 10мм (оптика), 12мм (рабочий троакар) с переходниками на 10 и 5мм. Ультразвуковые ножницы. Аппарат биполярной коагуляции типа Ligasure. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Линейный степлер с длиной рабочей части 45-60мм с синими кассетами. Иглодержатель. Аспиратор-ирригатор.

e.Последовательность операции.

- В брюшную полость вводится метровая салфетка в правое подпечёночное пространство. Подушечками пятью пальцев кисти без инсуффляции в зоне предполагаемого стояния оптического троакара приподнимается брюшная стенка (правильное положение пальцев - «выкручивание лампочки»). В центре поднявшегося круга делается разрез кожи и вводится 10мм троакар с ориентировкой в центр ладони, раскрытой кистью хирург изолирует внутренние органы от введения троакара (безопасное введение первого троакара).

- Под визуальным контролем устанавливается рабочий порт 12мм. Ориентиром к его установке является парастернальная линия в эпигастрии.

Рис.190. Типичное расположение устройства

при правосторонней гемиколэктомии.

- Указательным и средним пальцами производится ретракция печени. Печёночный угол толстой кишки захватывается большим, безымянным пальцами и мизинцем. Производится рассечение брюшины ультразвуковыми ножницами в области печёночного угла ободочной кишки.

- Мизинец, безымянный и средний пальцы вводятся в пространство между параколон и паранефрон в области печёночного угла восходящей ободочной кишки. Большой палец располагается на толстой кишке. Указательный палец производит тракцию нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки медиально и вверх. При этом манёвре освобождается подкова двенадцатиперстной кишки.

- Все четыре пальца кисти накрывают кишку сверху, отводят медиально. Ультразвуковыми ножницами хирург рассекает брюшину по линии Тольди до илиоцекального угла. Обнажается правый мочеточник, правые гонадные сосуды, поясничная мышца, передняя поверхность нижней полой вены.

- Илеоцекальный угол захватывается кистью, производится тракция вверх. Ультразвуковыми ножницами рассекается брюшина латеральнее и ниже купола слепой кишки. Обнажаются правые подвздошные сосуды. Этап латеральной мобилизации завершен.

- Илиоцекальный угол кистью поднимается вверх, рассекается брюшина, отступя 15см от илеоцекального угла. Разрез продолжается по корню брыжейки тонкой кишки по медиальному краю нижней полой вены до подковы двенадцатиперстной кишки.

- Подвздошно-толстокишечные сосуды выделяются, лимфоузлы вдоль сосудов смещаются к препарату. Сосуды клипируются и пересекаются.

- Правая ободочная артерия выделяется и клипируется у места отхождения от верхней брыжеечной артерии.

- Краевая артерия Драммонда клипируется и пересекается правее средней ободочной артерии.

- Большой сальник ультразвуковыми ножницами (или аппаратом типа LigaSure) пересекается на уровне предполагаемого пересечения толстой кишки.

- Толстая кишка пересекается сшивающим аппаратом правее средней ободочной артерии. Тонкая кишка пересекается сшивающим аппаратом на уровне 15см.

- Препарат в блоке с лимфатическими узлами помещается в контейнер и эвакуируется через устройство для ручного ассистирования. Метровая салфетка удаляется вместе с препаратом.

- При достаточной мобильности концов резецированной кишки этап реконструкции может быть выполнен экстракорпорально или полностью лапароскопически сшивающим аппаратом интракорпорально (двойным прошиванием).

В статье представлена разработанная методология выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Сформулированы показания и общие принципы выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств. Приводится подробное описание методики выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке в модификации нашей клиники.

С этой статьи мы начинаем цикл лекций посвящённых лапароскопическим мануально-ассистированным (гибридным) вмешательствам. За последнее десятилетие гибридные операции приковали к себе внимание большого количества хирургов. Объяснений этому несколько.

Во-первых, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются компромиссной методикой, которая с успехом применяется при широком спектре хирургических заболеваний. По мнению Lee S.E. этот метод является мостом между открытой и лапароскопической хирургией.

Во вторых, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства минимизируют недостатки и сохраняют преимущества малоинвазивной хирургии, обеспечивая связь между лапароскопическими и открытыми операциями.

В третьих, применение лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам и может быть использован как этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема

Указанная методика заключается во введении не доминантной руки хирурга в операционное поле при помощи устройства для доступа руки ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) через мини-лапаротомический разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см), при сохранении карбоксиперитонеума.

Доминантная рука используется для манипуляции стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через стандартные троакары. Определениями для подобного рода операций в англоязычной литературе являются HALS ( hand-assisted laparoscopic procedure) и Hybrid laparoscopic procedure. В русскоязычной литературе используются термины (мануально-ассистированные операции, лапароскопически-ассистированные операции, введение «руки помощи» в брюшную полость и т.д.). Отсутствие единообразия взгляда на принципы подобных вмешательств и значительный опыт собственных наблюдений побудили нас к введению новой терминологии - лапароскопические мануально-ассистированные сокращенно - гибридные вмешательства.

Благодаря наличию «руки помощи» в брюшной полости, хирург обладает тактильной чувствительностью, трехмерной ориентацией в пространстве, имеет возможность идентификации анатомических ориентиров, пальпации интраабдоминальных органов и тканей, их ретракции и диссекции, а также способен контролировать гемостаз. В связи с этим, стандартные лапароскопические инструменты более адекватно применяются для острой диссекции, электрокоагуляции или использования ультразвука, что также может снижать риск случайных ятрогенных повреждений. Кроме того, через порт для доступа руки могут быть введены дополнительные инструменты, способствующие любому этапу операции.

Использование лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам, предоставляя возможность выполнения эндохирургических операций большого объема и сложности даже специалистам, начинающим осваивать лапароскопические технологии, при наличии опыта открытой хирургии. Для опытных эндохирургов, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции, вследствие технической упрощенности, дают возможность расширения сферы применения эндохирургических методик, например, выделения более крупных или более экстенсивных опухолей, или проведение комплексных вмешательств, которые не могут быть выполнены с помощью традиционных лапароскопических методик.

Таким образом, были сформулированы показания и общие принципы выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств.

Показания к использованию гибридной операции:

- сочетанные операции с предполагаемым грыжесечением (вентральные, пупочные с грыжевым дефектом более 5 см);

- предполагаемые технические и технологические сложности операции;

- рациональное использование разреза, планируемого для извлечения удаленного органа;

- необходимость сокращения времени вмешательства и снижения давления карбоксиперитонеума;

- коррекция возникших интраоперационных осложнений, альтернатива конверсии;

- этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема.

Рекомендуемые правила, общие для гибридных вмешательств

1.При гибридной операции основное рабочее пространство формируется внутри ассистирующей ладони.
2.При работе с хрупкими анатомическими образованиями вводимая через устройство для ручного ассистирования рука осуществляет только тракцию и ретракцию, диссекция осуществляется только эндоскопическим инструментом.
3.При работе с прочными анатомическими образованиями, в частности в межфасциальных пространствах, рука должна работать как диссектор.
4.Визуальная картина должна постоянно сопровождаться мануальными ощущениями - пальпацией структур, что обеспечивает клинически значимые наблюдения (нормальная структура, не очевидные уплотнения, изменения консистенции, пульсация, флюктуация, крепитация, затёки и скрытые полости и пр.).

Разработана методология выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В этой статье мы описываем методику выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке в модификации нашей клиники

Методика выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке

Разработаны и предложены мануально-ассистированные (гибридные) лапароскопические операции на желудке. Нами выполняются гибридные субтотальные резекции желудка и гибридные гастрэктомии.

Этапы лапароскопической гибридной субтотальной резекции желудка при местно-распространенном раке антрального отдела желудка состоят в следующем.

Положение больного: горизонтальное на спине с разведёнными ногами.

Эргономика операционной бригады. Монитор у головы пациента. Операционная бригада включала хирурга, ассистента-оператора видеокамеры и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается между ног больного. Ассистент-оператор и операционная сестра - слева от пациента, при этом ассистент-оператор - справа от оперирующего хирурга, операционная сестра - справа от ассистента-оператора. Слева от оперирующего хирурга оставляется свободное место для перемещения при необходимости ассистента-оператора. При необходимости включения в бригаду хирурга-стажера он располагался справа от пациента на месте ассистента-оператора, для него устанавливался дополнительный 5мм порт в эпигастрии.

Зона анестезиолога, анестезистки и наркозной аппаратуры располагаеся за правым плечом пациента (см. рис. 1).

Для операции использовался стандартный набор эндохирургических инструментов дополненный, устройством для ручного ассистирования.Рис. 1. Расположение хирургической бригады в операционной (слева) и позиции троакаров (справа) во время выполнения лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) субтотальной резекции и гастрэктомии:

А↔Б - позиции перемещения оператора видеокамеры.

1. первый оптический порт (10мм);

2. основной инструментальный порт (12мм);

3. дополнительный «ученический» порт (5мм);

4. типичное место установки устройства для ручн. ассистирования.

Последовательность субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

- В околопупочной области устанавливается 10мм оптический порт и формируется карбоксиперитонеум.

- Проведение обзорной ревизии брюшной полости.

- Установка 12мм порта в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. При установке троакара необходимо учитывать особенности вводимого через него в брюшную полость инструмента (ротикулярный сшивающий аппарат должен иметь достаточно места между рабочей частью аппарата и пересекаемым органом).

- Проведение инструментальной ревизии для определения операбельности и возможной коррекции плана операции.

- Установка устройства для ручного ассистирования ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) в правой подвздошной области.(рис 2-3) Длина попеременного доступа на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см).


Рис. 2-3. Этапы формирования доступа при установке устройства для ручного ассистирования через область рубца в правой подвздошной области.

- Через устройство для ручного ассистирования «ручной порт» вводится левая рука оперирующего хирурга (рис.4) и метровая салфетка (располагается в подпечёночном пространстве), в правой руке через рабочий троакар вводятся ультразвуковые ножницы. Рассекается малый сальник в бессосудистой зоне от печёночно-двенадцатиперстной связки до пищевода.

Рис. 4. Установка устройства для ручного

- Этап лимфаденэктомии и лигирования желудочных сосудов. Используя принцип Pringle-манёвра проводится экспозиция печёночно-двенадцатиперстной связки и лимфаденэктомия по ходу печёночно-двенадцатиперстной связки (12 группа лимфоузлов по классификации 2 ой редакции JCGC-Японское Общество по изучению рака желудка (JCGC 12)). Выделяется, клипируется и пересекается правая желудочная артерия от места отхождения от собственной печёночной артерии; надпривратниковые лимфатические узлы (JCGC 5) смещаются книзу от печёночной связки к препарату. Тыльной стороной левой кисти, проводя ретракцию печени, большим пальцем отводится малая кривизна желудка вниз, а указательным поднимаются левые желудочные сосуды. Продолжается лимфаденэктомия ультразвуковыми ножницами по ходу общей печёночной артерии до чревного ствола (JCGC 8).


Рис. 6-7. Этапы лимфаденэктомии в области гепато-дуоденальной связки.

Раздельно выделяются, клипируются и пересекаются левые желудочные вена и артерия; при этом лимфоузлы чревного ствола (JCGC 9) вдоль левой желудочной артерии (JCGC 7) смещаются к препарату.

Рис.8. Выделение левых желудочных сосудов.

После пересечения желудочно-диафрагмальной связки, указательным пальцем формируется тоннель в ретроэзофагеальном пространстве. В сформированный тоннель вводится средний палец, указательным пальцем поднимается верхняя треть малой кривизны желудка. Угол желудка отводится вниз большим пальцем. Продолжается лимфаденэктомия по ходу селезёночной артерии (JCGC 11). Паракардиальные лимфатические узлы (JCGC 1 и 2) смещаются книзу к препарату. Область, где уже выполнена лимфаденэктомия и лигирование сосудов целесообразно тампонировать салфеткой из подпечёночного пространства. Пациент переводится в положение Трендельенбурга, стол поворачивается на 15° на правый бок. Рассекается селезёночно-ободочная связка, большой сальник отводится рукой вправо и вверх, средний палец вводится в сальниковую сумку, мизинцем и средним пальцем проводится тракция желудка вверх и вправо, указательным и большим пальцем отводится селезёночный угол толстой кишки вниз и ультразвуковыми ножницами сальник отсекается до середины ободочной кишки. Левые желудочно-сальниковые сосуды клипируются и пересекаются у места впадения в селезёночные сосуды. Короткие желудочные сосуды клипируются и пересекаются в воротах селезёнки до необходимого проксимального уровня резекции.


Рис.9-10. Этапы отсечения большого сальника от ободочной кишки.

Операционный стол поворачивается на 30° влево. Осуществляется тракция печёночного угла ободочной кишки вниз. Ультразвуковыми ножницами мобилизуется и низводится печёночный угол толстой кишки. Указательным и большим пальцами проводится тракция двенадцатиперстной кишки медиально с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Обнажается нижняя полая вена, передняя поверхность аорты. Проводится лимфаденэктомия в аортокавальном промежутке от устья левой почечной вены до бифуркации аорты (JCGC 16). Удалённые лимфоузлы этой группы помещаются в контейнер. Лимфаденэктомия и лигирование желудочных сосудов завершены.Операционный стол поворачивается на 15° на левый бок. Сальник смещается в левое поддиафрагмальное пространство. Развёрнутой к брюшной стенке кистью проводится тракция указательным и большим пальцами за большую кривизну и большой сальник кверху, безымянный и мизинец осуществляют тракцию середины ободочной кишки вниз, продолжается отсечение большого сальника от ободочной кишки до верхней брыжеечной вены. Передний листок брыжейки поперечноободочной кишки смещается к двенадцатиперстной кишке. Выделяется правая желудочно-сальниковая вена у места слияния вены брыжейки со средней ободочной веной; лимфаденэктомия (JCGC 14v и 15). Продолжается мобилизация большого сальника от печёночного угла ободочной кишки. Блок лимфоузлов, мобилизованный сальник, двенадцатиперстная кишка отхватываются кистью руки. Осуществляется тракция наверх большим и указательным пальцами. Клипируется и пересекается правая желудочно-сальниковая артерия у места отхождения от гастродуоденальной артерии, лимфоузлы смещаются к препарату (JCGC 6).

- Этап пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка с суб- и супрапилорическими лимфатическими узлами обхватывается указательным и большим пальцами. Средний палец осуществляет ретракцию печени в области печёночно-двенадцатиперстной связки. Безымянным пальцем и мизинцем головка поджелудочной железы и брыжейка поперечноободочной кишки отводятся вниз. Через 12мм инструментальный порт вводится ротикулярный сшивающий аппарат с синей кассетой и длиной рабочей части 45мм. Двенадцатиперстная кишка пересекается на уровне постбульбарного отдела.

Рис.11-12. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки.


Рис.11-12. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки.

- Операционный стол ротируется направо на 15°, большой сальник перемещается вправо и вниз. По намеченной линии проксимальной резекции проводится прошивание желудка ротикулярным сшивающим аппаратом синей кассетой, двумя прошиваниями 60 мм или тремя по 45 мм.


Рис.-13-14. Этапы пересечения желудка тремя прошиваниями 45 мм линейным степлером с синей кассетой.

- Этап реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от предпочтений хирурга. Наиболее часто (в 12 случаях) мы выполняли реконструкцию на отключённой по Ру петле. Для чего на расстоянии 30см от связки Трейтца петля тонкой кишки пересекается сшивающим аппаратом синей кассетой длиной 30 мм. Брыжейка мобилизуется с пересечением аркадного сосуда.


Рис.15-16. Этапы формирования отключённой по Ру петли тонкой кишки.

- Препарат единым блоком помещается в пластиковый контейнер и удаляется через устройство для ручного ассистирования (конструкция устройства предупреждает контакт удаляемых препаратов из брюшной полости и тем самым - имплантационных метастазов).

- Приводящий конец анастомозируется с отводящим бок в бок с использованием сшивающего аппарата синей кассетой длинной 30 мм на расстоянии 30 см от места пересечения. Проксимальный конец отводящей кишки анастомозируется впереди ободочной с задней поверхностью культи желудка бок в бок синей кассетой длиной 45 мм. Зоны стояния бранш сшивающего аппарата ушиваются интракорпоральным швом. Игла и нить перехватываются большим и указательным пальцами левой руки с использованием эндоскопического иглодержателя (правая рука).

Лапароскопическая операция в лечении опухолей (аденома, феохромоцитома, кортикостерома, альдостерома) надпочечника

Вести-Кузбасс: видеорепортаж о мастер-классе: «Эндоскопические операции в хирургии, урологии и гинекологии»

Хирургическое лечение опухоли (образования) надпочечника

При обнаружении опухоли надпочечника и перечисленных выше показаниях к операции требуется плановое хирургическое лечение при котором используется три доступа: лапаротомия, лапароскопия, люмбоскопия. Во всех случаях оперативное вмешательство может быть органсохраняющим (парциальная адреналэктомия с опухолью или кистой), так и сопровождаться удалением органа ( адреналэктомия).

В последние годы все больше американских и европейских хирургов стали использовать органосохраняющие лапароскопические оперативные вмешательства на надпочечниках. Это связано с желанием пациентов сохранить резерв ткани надпочечника, что обеспечивает более высокое качество жизни — реакция на стресс и т. д., а также отсутствие заместительной гормональной терапии при двухстороннем поражении органов и более легкое течение послеоперационного периода. При этом отмечаются и некоторые минусы — риск оставления опухоли при мультифокальном (множественном) поражении ( менее 1%), вероятность развития рецидива кисты или опухоли в остающейся ткани ( менее 2%) и более сложный гемостаз в зоне резекции во время операции. Эти отрицательные моменты сводятся к нулю следующими мероприятиями: тщательное обследование и отбор пациентов на дооперационном этапе (ЯМР, КТ, гормональный скрининг и т. д.), применение современных электрохирургических систем (Liga Sure) и ультразвуковых ножниц для выполнения более безопасной резекции надпочечника, применение дополнительных методов гемостаза поверхности надпочечника, гемостатические средства - PerClot (Италия). Немаловажная роль в уменьшении интраоперационных осложнений отводится совершенствованию мануальных навыков оперирующего хирурга.

Таким образом, парциальная лапароскопическая адреналэктомия показана при доброкачественных гормонально активных и неактивных образованиях надпочечников без признаков инвазии в окружающие ткани, диаметром от 1,5 до 6,0 см, с расположением в центральной и латеральной части надпочечника. Противопоказанием к органосохраняющей операции является мультифокальное поражение органа (до 8% — при альдостерон-продуцирующих опухолях и 15-20% у пациентов с наследственными синдромами — множественная эндокринная неоплазия (MEN-2) и болезнь фон Хиппель- Ландау (VHL)), а также при раке надпочечника.

Очень важно!

Я всегда стремлюсь сохранить ткань надпочечника во время оперативного вмешательства, если эту задачу позволяет решить топическое расположение опухоли по отношению к питающим сосудам и нет противопоказаний для органосохраняющей операции.

Посмотреть видео операций при кистах надпочечника в исполнении профессора Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".

Рис.1. Расположение опухоли в латеральной ножке надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением органа.

Самым современным способом лечения заболеваний надпочечников является лапароскопическая операция. Она проводится через небольшие проколы на брюшной стенке. Лапароскопическая операция позволяет под большим увеличением визуализировать надпочечники, сосуды в зоне вмешательства и само патологическое образование. Важным преимуществом лапароскопического доступа ( через живот) является возможность быстро выделить и лигировать сосуды до основного этапа на опухоли, что делает операцию безопасной и быстрой. При этом доступе хирург "выходит" сначала на сосуды, а потом работает с опухолью (особенно важно при гормонопродуцирующих образованиях), а не наоборот, как это выглядит при люмбоскопическом доступе (через поясницу).

Этапы порциальной органосохраняющей правосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта (5-10 мм):

ретрактором поднимается правая доля печени,
двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру,
обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены,
визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом "Liga Sure" (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства,
по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Этапы порциальной органосохраняющей левосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта ( 5-10 мм):

ободочная кишка мобилизуется и натягивается в медиальную сторону,
обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены,
визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом "Liga Sure" (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства, по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Длительность операции составляет 25-60 минут и проводится под общим обезболиванием, под постоянным мониторингом артериального давления и глубины наркоза.

Одним из наших ноу-хау является использование аппарата дозированного элекротермическиго лигирования тканей «Liga sure» (США) в ходе операции, что позволяет провести операцию практически бескровно, без использования хирургических нитей и клипс. Другим ключевым фактором успешности проведенного нами лечения является разработанная мной авторская методика установки троакаров при лапароскопических операциях на забрюшинном пространстве. Эта методика позволяет располагать хирургические инструменты в ходе операции под оптимальным манипуляционным углом для максимально эффективного иссечения опухолевидных и кистозных образований надпочечников.

Рис.2. Локализация опухоли в центре надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением части органа.

Рис.3. Расположение опухоли в медиальной ножке надпочечника. Выполняется адреналэктомия (удаления надпочечника).

На представленных рисунках схематично показана методика лапароскопической органосохраняющей операции при удалении опухоли надпочечника. При расположении патологического образования в латеральной ножке надпочечника (в дали от питающих сосудов), как правило не возникает проблем с оставлением ткани надпочечника, так как линия резекции органа (обозначена пунктирной линией) проходи между опухолью и неизмененной тканью (Рис. 1). При расположении образования в центре надпочечника мне удается также сохранить орган и выполнить резекцию с оставлением до 40% здоровой ткани (линия резекции обозначена пунктирной линией) (Рис. 2). При локализации патологического образования в воротах надпочечника (где проходят основные сосуды питающие орган) я вынужден выполнять адреналэктомию - удаление всего органа, так как оставленная латеральная часть не сможет получать адекватный кровоток и произойдет некроз оставленного участка (Рис. 3).

В связи с достаточно высоким риском наличия одиночных, выявляемых лишь при гистологическом обследовании, островков злокачественных клеток, в нашей клинике все операция на надпочечниках выполняются со строгим соблюдением правил абластики. Препарат всегда извлекается из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере.

В некоторых случаях, например большом размере опухоли, при ее расположении в воротах надпочечников, проводится не парциальная, а тотальная адреналэктомия (удаление всего надпочечника).

На следующие сутки после операции разрешается пить и есть в соответствии с рекомендациями диетического стола № 1а, а начиная с третьего дня — питаться обычным образом. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели. Эффект обезболивания заканчивается у большинства пациентов через 5-6 часов после операции, после чего возможно ощущение небольшого дискомфорта в области операции, что в большинстве случаев не требует применения обезболивающих препаратов.

После операции по удалению опухоли или кисты надпочечника обязательно проводится гистологическое исследование материала для окончательного понимания характера удаленного образования.

Операции по поводу опухоли надпочечника сопровождаются отличным косметическим эффектом, поскольку при использовании лапароскопической техники на коже живота остаются 3-4 прокола длиной 5-10 мм, а в ходе самой операции применяются технологии пластической хирургии, включая использование косметических швов.

Заключение:

лапароскопическая хирургия надпочечников имеет целый ряд преимуществ (снижение инвазивности операции, болевого синдрома и количества осложнений, быструю реабилитацию, лучший косметический эффект, более высокое качество жизни и т. д.),
парциальная адреналэктомия заняла достойное место в лечении доброкачественных поражений надпочечников, повышая качество жизни пациентов в послеоперационном периоде,
для снижения количества рецидивов необходимо более тщательно проводить обследование и отбор пациентов в предоперационном периоде,
во время оперативного вмешательства необходимо использовать современные электрохирургические системы и дополнительные способы гемостаза.

Отзыв после операции по удалению опухоли надпочечника

Читайте также: